Миастения

Классификация [Б.М. Гехт 1965г]

По характеру течения:
•             миастенические эпизоды (однократный или ремитирующее течение);
•             миастенические состояния (т.е. стационарное течение);
•             прогрессирующее течение;
•             злокачественная форма.

По локализации
Локальные (ограниченные) процессы:
•             глазные;
•             бульбарные;
•             лицевые;
•             краниальные;
•             туловищные.

Генерализованные процессы:
•             генерализованные без бульбарных нарушений;
•             генерализованные и генерализованные с нарушениями дыхания.

По степени тяжести двигательных расстройств:
•             легкая;
•             средней тяжести;
•             тяжелая.

По степени компенсации двигательных нарушений на фоне АХЭР препаратов:
•             полная;
•             достаточная;
•             недостаточная (плохая).

В зависимости от динамики клинической картины выделяют несколько форм миастении:
•             миастенические эпизоды – представляющие из себя преходящие двигательные расстройства с полным восстановлением функции вне эпизода.
•             миастеническое состояние – форма миастении, при которой клиника сохраняется на протяжении многих лет без изменений.
•             прогрессирующая форма – форма миастении, при которой клинические проявления необратимо прогрессируют, без эпизодов восстановления сниженных двигательных функций.
•             злокачественная форма – форма миастении, остро начинающаяся и неуклонно прогрессирующая весьма быстрыми темпами с неуклонным нарушением функций нервно-мышечного аппарата.

Классификации Американской Ассоциации неврологов, основанной на оценке тяжесть клинических проявлений миастении по пятибалльной шкале MGFA и распространенности патологического процесса:

·             1 - изолированная слабость только окулярных мышц, во всех других мышцах сила нормальная.

·             2А - преобладание умеренной слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.

·             2В - преобладание умеренной слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.

·             3А - преобладание средней степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.

·             3В - преобладание средней степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры, либо и того и другого. Также возможны умеренное или средней степени тяжести вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.

·             4А - преобладание тяжёлой степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.

·             4В - преобладание тяжёлой степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры. Также возможны умеренное, среднее или тяжёлое вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.

·             5 -интубация (с механической вентиляцией/без таковой), кроме случаев обычных послеоперационных вмешательств.

NB! Использование шкалы существенно облегчает формулировку диагноза (например, миастения (1) - миастения, глазная форма или миастения (3А) - миастения, генерализованная форма средней степени тяжести с преимущественным поражением мышц туловища и конечностей).

Диагностический алгоритм:

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·             оценка общего состояния и жизненно важных функций пациента:  сознания, дыхания, кровообращения (осмотр кожных покровов и видимых слизистых, измерение артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания, температуры тела, и др.); визуальная оценка: положение больного, наличие асимметрии лица, птоза век.
·             наличие очаговых неврологических симптомов: нарушение движений (в одной или нескольких конечностях с одной стороны, с двух сторон);
нарушение болевой и температурной чувствительности (на лице, туловище, в одной или нескольких конечностях с одной стороны, с двух сторон); наличие координаторных расстройств (испытывает затруднения при ходьбе, выполнении мелких движений, пользовании предметами, чувствует сильное головокружение в покое или при движениях и др.); нарушение зрения (двоение, слепота).
·             установление или исключение критического состояния – миастенического криза.

NB! Каждый пациент с признаками миастении должен рассматриваться как пациент с потенциально возможной острой дыхательной недостаточностью. Обращают внимание на нарушения частоты, глубины и ритма дыхания, участие «вспомогательной» мускулатуры, обычно не участвующей в акте дыхания.
Поэтому в первую очередь оцениваются следующие признаки:
•              одышка;
•              ограниченная экскурсия грудной клетки и живота при вдохе;
•              парадоксальное движение грудной клетки при дыхании;
•              западание межреберных мышц на вдохе;
•              попытка опираться руками при вдохе.
  
 
Смешанный криз в клинической практике наблюдают чаще всего. Трудность его диагностики заключается в том, что он сочетает в себе все клинические черты миастенического и холинергического кризов, описанные выше. Это самый тяжёлый вариант витальных нарушений у больных миастенией.
Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе подразумевает проведение мероприятий по поддержанию витальных функций и срочную госпитализацию.
При наличии дыхательных нарушений выполняют следующие мероприятия:
·             поддержание проходимости верхних дыхательных путей.
·             во время криза следует обеспечить проходимость дыхательных путей, удалить слизь из глотки с помощью отсоса или другим методом  (см. протокол  «острая дыхательная недостаточность»).
·             при наличии показаний перевод больного на ИВЛ.
·             начать ИВЛ любым доступным методом, с последующим переводом больного на стационарное аппаратное дыхание.
·             использование маски для подачи кислорода неприемлемо из-за избыточной саливации и нарушенного глотания.
·             интубация должна проводиться с осторожностью.
·             предупреждение осложнений (аспирация, травмы конечностей и суставов)
·             нарушения функции сердечно-сосудистой системы купируются симптоматическими средствами.
·             в качестве иммунодепрессанта назначается преднизолон 90-120 мг/сут.
·             симптоматическая терапия осуществляется по общепринятым методикам.
·             показания к интубации на догоспитальном этапе:
·             выраженные формы нарушений дыхания вне зависимости от состояния сознания;
·             тахипноэ — частота дыхания свыше 40 в мин;
·             брадипноэ — частота дыхания менее 10 в мин;
·             наличие патологических форм дыхания. 

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.
NB! При сборе анамнеза обращается внимание на изменчивость симптомов в течение суток, связь их с нагрузкой, наличие частичных/полных ремиссий, обратимость симптомов на фоне приема АХЭ препаратов (на время их действия) и на фоне адекватной иммуносупрессивной терапии. Исключатся в анамнезе прием лекарственных препаратов, усиливающих  мышечную слабость.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
·             общий анализ крови – определение основных показателей крови (возможны анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз/лейкопения, тромбоцитоз/тромбоцитопения)
·             общий анализ мочи - для диагностики воспалительных изменений (возможны протеинурия, лейкоцитурия, гематурия при онкопатологии мочеполовой системы);
·             биохимический анализ крови – для уточнения показателей шлаков, электролитов, печеночных проб, воспалительных маркеров (определение глюкозы, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы (АЛаТ), аспартатаминотрансферазы (АСаТ), общего билирубина, калия, натрия, кальция,  С-реактивного белка, общего белка);
·             гормоны щитовидной железы – для исключения патологии щитовидной железы;
·             кровь на иммуноглобулины G,M,A – определение уровня иммуноглобулинов в периферической крови (терапия в стационаре подразумевает введение иммуноглобулина под контролем показателей в сыворотке крови больного).

Инструментальные исследования:
·             КТ/МРТ органов средостения – для определения тимомы или гиперплазии вилочковой железы.
·             электронейромиография – для определения нарушения нейро-мышечной проводимости (снижение амплитуды М-ответа (больше чем на 10-15%) во время ритмической стимуляции нерва с частотой 2-3 Гц).  

Диагностический алгоритм:
Современные представления о патогенезе болезни позволяют выделить 4 группы основных критериев диагностики миастении: клинические, фармакологические, электромиографические (ЭМГ) и иммунологические критерии диагностики (см. амбулаторный уровень).
Диагноз миастении является несомненным при ее подтверждении по всем 4 критериям диагностики; достоверным - при 3 критериях; вероятным - при 2 и сомнительным – при наличиии 1 критерия.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
·             тесты на выявление патологической утомляемости;
·             фармакологическая проба с неостигмина метилсульфатом/пиридостигмина бромидом;
·             электронейромиография;
·             исследование антител к ацетилхолиновым рецепторам;
·             КТ/МРТ органов средостения.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·             кровь на иммуноглобулины;
·             УЗИ щитовидной железы;
·             гормоны щитовидной железы;
·             электролиты крови.
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азатиоприн (Azathioprine)

Атропин (Atropine)

Галантамин (Galantamine)

Галоперидол (Haloperidol)

Декстроза (Dextrose)

Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Микофеноловая кислота (Микофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil))

Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)

Оротовая кислота (Orotic acid)

Пиридостигмина бромид (Pyridostigmine)

Преднизолон (Prednisolone)

Спиронолактон (Spironolactone)

Циклоспорин (Cyclosporine)

Циклофосфамид (Cyclophosphamide)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Тактика лечения миастении определяются такими направлениями:
•             компенсация нервно-мышечной передачи (препараты калия, систематический прием антихолинэстеразных препаратов);
•             коррекция аутоиммунных нарушений (глюкокортикоидных препаратов, цитостатиков и плазмафереза);
•             влияние на вилочковую железу.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
•             противопоказаны чрезмерные физические нагрузки, инсоляции.
Диета:
•             диета богатая калием (печеный картофель, курага, бананы и др.).
 
Медикаментозное лечение:
В основу стратегии лекарственной терапии миастении положены следующие принципы:
•             этапность лечебных мероприятий;
•             сочетания компенсирующей, патогенетической и неспецифической терапии.
Учёт фазы течения заболевания (хроническая/острая (кризы)).
NB! Противопоказаны лекарственные препараты, содержащие магний/хинин; нельзя употреблять миорелаксанты, транквилизаторы, нейролептики, мочегонные препараты, аминогликозиды, фторхинолины, тетрациклин.
 
Первый этап
Компенсирующая терапия предполагает назначение следующих препаратов:
Антихолинэстеразные средства (отличаются они в основном длительностью действия).
 
 
Иньекционная форма неостигмина метилсульфат используется для оказания быстрого действия. Принцип дозирования – следующая доза принимается за 30 минут до окончания действия предыдущей. При переводе больных на парентеральное введение препаратов учитывается, что 1 таблетка пиридостигмина бромида (60 мг) равноценна 1 мл 0,05% раствора неостигмина метилсульфат. В некоторых ситуациях (mensis, инфекции, ремиссия) – чувствительность к АХЭ препаратам повышается. В этом случае доза препаратов уменьшается. Больных нужно обучать коррегировать дозу индивидуально в зависимости от течения болезни.

Относительные противопоказания к применению АХЭП:
•             бронхиальная астма;
•             тяжелый атеросклероз;
•             ИБС, стенокардия;
•             эпилепсия.

Препараты калия. Препараты калия улучшают синтез ацетилхолина и синаптическую передачу, пролонгируют действие АХЭП. Они показаны на всех этапах лечения. У больных с локальными формами заболевания и при стабильной длительной ремиссии их применяют в виде монотерапии, в других случаях – в составе комбинированного лечения. Назначают калия оротат (после регистрации в РК) в таблетках по 0,5 г 3 раза в сут;  калия хлорид в порошке или таблетках по 0,5 – 1 г или 1 г или по 50 мл 4% раствора (10 мл 10% раствора) внутрь 2–3 раза в сут.
Противопоказания для использования больших доз калия - полная поперечная блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функции почек.
Калийсберегающие диуретики. Применяют, в частности, спиронолактон  в таблетках по 25 мг 3—4 раза в день.
Спиронолактон противопоказан при мастопатии, гинекомастии, беременности, атриовентиркулярной блокаде и почечной недостаточности.

Второй этап
Лечение глюкокортикоидами назначается:
·             при недостаточной эффективности препаратов, используемых на первом этапе;
·             для создания своеобразного запаса прочности в компенсации миастенических расстройств перед подготовкой к операции (тимэктомии);
·             больным миастенией с витальными нарушениями;
·             при дебюте заболевания с бульбарных нарушений.
Применяемые чаще схемы – прием ГКС ежедневно или через день.

Дозу преднизолона (метилпреднизолона) подбирают индивидуально, ориентируясь на тяжесть состояния больного. В среднем она составляет 1 мг/кг/сут., но не менее 50 мг. Преднизолон 1 таблетка – 5 мг. При выраженном обострении назначают 60-150 мг/сутки утром ежедневно,  через 5-7 дней (до терапевтического эффекта) переходят на схему через день. С больших доз следует уходить быстро. Эффект оценивают через 6-8 приёмов. В первые несколько дней некоторые пациенты могут отмечать эпизоды ухудшения состояния в виде нарастания мышечной слабости и утомляемости. Возможно, эти эпизоды связаны с прямым действием глюкокортикоидов на процессы освобождения синаптического медиатора и десенситизацией рецепторов. Это обстоятельство обусловливает необходимость временного уменьшения дозы антихолинэстеразных препаратов. По мере достижения эффекта и улучшения состояния больных дозу преднизолона постепенно уменьшают до поддерживающей. Длительно применяется поддерживающая доза через день 20-30 мг в сутки, возможно в течение нескольких месяцев или даже лет. При ухудшении состояния доза может быть увеличена. Используется так же ступенчатая схема приема ГКС. В разработанной схеме предлагается увеличение начальной дозы препарата до 25-30 мг в один прием утром. Каждый последующий прием гормонов увеличивается на 25-30 мг до достижения максимальной дозы 100 мг.

Третий этап
При недостаточной эффективности глюкокортикоидов/развитии выраженных побочных эффектов целесообразно назначение цитостатических препаратов.
•             Азатиоприн  можно использовать в качестве монотерапии/в сочетании с глюкокортикоидами, если они не оказывают достаточного эффекта/если из-за побочных эффектов необходимо снижение их дозы. Азатиоприн назначают перорально ежедневно по 50 мг/cyт с последующим увеличением дозы до 150-200 мг/cyт.
•             Микофенолата мофетил назначают в дополнение к глюкокортикоидам в случаях, когда необходимо снижение их дозы. Микофенолата мофетил назначают перорально ежедневно по 2 г/cyт с последующей коррекцией дозы в зависимости от эффективности лечения.
•             Циклоспорин успешно применяют при лечении тяжёлых форм миастении в случаях резистентности к другим препаратам. Препарат назначают перорально в дозе 3 мг/кг. При отсутствии токсических реакций дозу можно увеличить до 5 мг/кг 2 раза в день. После достижения стойкого терапевтического эффекта дозу циклоспорина можно снизить до минимальной поддерживающей.
•             Циклофосфамид используют при отсутствии эффекта от других иммунодепрессантов как в виде монотерапии, так и в сочетании с азатиоприном. Препарат вводят внутримышечно ежедневно в дозе 200 мг/через день в дозе 400 мг. Терапию начинают в условиях стационара, и только убедившись в хорошей переносимости препарата, можно переводить больных на амбулаторное лечение.

NB! Следует отметить, что беременность не является противопоказанием к назначению основных препаратов лечения миастении. На время беременности желательно воздержаться от поддерживающей гормональной терапии, сеансов плазмафереза, использования больших доз калийсодержащих препаратов. Также следует строго придерживаться особых подходов терапии других заболеваний. Существует перечень препаратов, которые нельзя использовать при миастении.

Применение лекарств при миастении (по С. А. Мальбергу, 2001)
 

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
Кризы при миастении:
·             миастенические
·             холинергические
·             смешанные.
 
Характеристика симптомов при миастеническом и холинергическом кризах
 
Важнейший метод дифференциации кризов при миастении - оценка эффективности пробы с введением адекватной дозы антихолинэстеразного препарата:
•             при миастеническом кризе проба позитивная;
•             при холинергическом кризе проба негативная, возможна частичная компенсация;
•             при смешанном характере криза наиболее часто отмечают частичную/ неполную компенсацию.

Алгоритм действий при миастеническом и/или холинергическом кризах



Другие виды лечения:

При хорошей эффективности препаратов первого этапа, но сохраняющихся лёгких бульбарных нарушениях на фоне отмены пиридостигмина бромида показано проведение тимэктомии.
Показания к тимэктомии у взрослых:
•             опухоль вилочковой железы (тимома);
•             вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры;
•             прогрессирующее течение миастении.
Показания к тимэктомии у детей:
•             генерализованная форма миастении;
•             прогрессирование заболевания при плохой лекарственной компенсации нарушенных функций.
Противопоказания к тимэктомии:
•             тяжёлые соматические заболевания;
•             острая фаза миастении (выраженные некомпенсированные бульбарные нарушения, а также нахождение больного в кризе);
•             пациенты длительно страдающих миастенией при стабильном её течении, а также при локальной глазной форме миастении.
NB! Результатом операции могут стать полное клиническое выздоровление (эффект А), стойкая ремиссия при значительном уменьшении дозы антихолинэстеразных препаратов (эффект В), значительное улучшение состояния на фоне сохранения потребности в антихолинэстеразных препаратах (эффект С), отсутствие улучшения (эффект D).
 
Показания для консультации специалистов:
·             консультация торакального хирурга – установление/исключения объемного образования средостения (тимома);
·             консультация терапевта – установление/исключение терапевтического заболевания, онкопатологии внутренних органов (артериальная гипертензия, злокачественное новообразование, пневмония);
·             консультация эндокринолога – установление/исключение заболевания щитовидной железы;
·             консультация онколога – установления онкологического заболевания, проявлении паранеопластического синдрома.
·             консультация офтальмолога – осмотр глазного дна для исключения патологии глаза, признаков внутричерепной гипертензии, застоя дисков зрительных нервов;

Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика:
Постоянное лечение и регулярное посещение врача невролога является обязательным для больного миастенией, только так можно добиться улучшений и повысить качество жизни. Но также очень важно придерживаться следующих рекомендаций:
•             нельзя загорать;
•             нельзя заниматься тяжелым физическим трудом;
•             избегать утомляемости и больше отдыхать;
•             нельзя производить лечение самостоятельно или принимать лекарственные травы;
•             нельзя употреблять лекарственные препараты, содержащие магний или хинин;
•             нельзя употреблять миорелаксанты, транквилизаторы, нейролептики, мочегонные препараты, аминогликозиды, фторхинолины, тетрациклин.
Вторичная профилактика направлена на профилактику осложнений:
•             тенденция к нарастанию веса требует систематического использования ограничения калорийности употребляемой пищи, в особенности углеводов;
•             тенденция к снижению толерантности к углеводам и периодическое повышение сахара в крови, требует  назначения препаратов, способствующих увеличению толерантности к углеводам, нормализации перекисного окисления липидов и сокращению переносимости к углеводным нагрузкам.

Мониторинг состояния пациента:  
•             оценка жизнеобеспечивающих функций – дыхания, гемодинамики;
•             оценка неврологического статуса для выявления и мониторинга динамичности мышечной слабости и реакции на введение антихолинэстеразных препаратов (полная, неполная частичная компенсация, проба позитивная, сомнительная, негативная).
 
Индикаторы эффективности лечения:
•             стойкая/частичная ремиссия на фоне приема медикаментозных средств/без них у больных миастенией.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение
Алгоритм экстренных мероприятий при любом варианте кризов:
·             купирование нарушений дыхания: санация ротоглотки и трахеобронхиального дерева во избежание аспирационного трахеобронхита и пневмонии;
·             интубация трахеи или перевод на ИВЛ — в зависимости от степени тяжести состояния больного.
·             назначение антибактериальной терапии (класс цефалоспоринов) с учетом высокого риска возникновения аспирационной пневмонии.
·             адекватное энтеральное или — при бульбарных нарушениях — парентеральное питание.

Алгоритм экстренных мероприятий при миастеническом кризе:
·             неостигмина метилсульфат в/в по 1–2 мл 0,05% раствора;  при необходимости 2–3 раза в сутки.
·             иммуноглобулин в/в в суточной дозе 400 мг.
·             при неэффективности перечисленных мероприятий дополнительно назначается преднизолон в суточной дозе 100 мг.
·             для купирования возбуждения — в/в или в/м 1 мл 0,5% раствора галоперидола (до 20 мг/сут).

Алгоритм экстренных мероприятий при холинергическом кризе:
·             немедленная отмена антихолинэстеразных препаратов.
·             внутримышечное или подкожное – в зависимости от тяжести состояния больного – введение 0,5–1,0 мл 0,1% раствора атропина. Инъекции могут при необходимости повторяться с интервалом в 1–2 ч до появления сухости во рту.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
На стационарном этапе в карте наблюдения за пациентом (история болезни) ежедневно отмечаются показатели гемодинамики  (А/Д, пульс, ЧСС), оценивается дыхание  и ЧДД, в неврологическом статусе определяется динамика синдрома патологической мышечной утомляемости, отмечается проводимая коррекция и переносимость медикаментозной терапии, уровень компенсации мышечной слабости после  приема антихолинэстезаного препарата.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим:
•             противопоказаны чрезмерные физические нагрузки, инсоляции.
Диета:
•             диета богатая калием (печеный картофель, курага, бананы и др.).
 
Искусственная вентиляция лёгких
В качестве первого мероприятия предполагает необходимость адекватного дыхания с помощью принудительной ИВЛ.
Показания к переводу на ИВЛ:
•             нарушение ритма дыхания;
•             цианоз;
•             возбуждение;
•             потеря сознания;
•             участие вспомогательной мускулатуры;
•             изменение величины зрачков отсутствие реакции на введение АХЭ препаратов.
 
Перевод пациента на самостоятельное дыхание после ИВЛ:
•             отсутствия цианоза;
•             тахипноэ;
•             тахикардии;
•             сохранности мышечного тонуса;
•             достаточного дыхательного объёма (>300 мл), p.Oz более 80 мм рт.ст. при дыхании смесью с 50% кислорода;
•             способности больного создать разрежение вдоха не менее 20 см вод.ст., полного восстановления сознания.

NB! В период проведения искусственной вентиляции полностью исключается введение антихолинэстеразных препаратов, проводится интенсивное лечение интеркуррентных заболеваний и патогенетическое лечение миастении.

NB! Введение АХЭП и использование ИВЛ одновременно недопустимо.

NB! Через 16-24 часа после начала ИВЛ, при условии ликвидации клинических черт холинергического или смешанного кризов, следует провести пробу с введением АХЭП (неостигмина метилсульфат) с учетом начала действия препарата и отключить от аппарата ИВЛ (не экстубируя!), затем оценить эффективность самостоятельного дыхания. Если в течение 1,5-2 часов больной самостоятельно дышит, процедуру повторить в течение суток 3-4 раза с АХЭП. В случае положительного результата больного экстубируют. Убедившись в возможности адекватного дыхания, перевести больного на прием пероральных антихолинэстеразных препаратов.
Если функция дыхания остается недостаточной и эффект от введения АХЭП непродолжительный, больного подключают к аппарату ИВЛ. До следующих суток неостигмина метилсульфат не вводить! Вышеуказанные действия повторить на следующие сутки. Если в течение 3-4 суток не наблюдается положительного эффекта (самостоятельное дыхание) больному необходимо наложить трахеостому для исключения пролежня трахеи. По мере восстановления жизненно важных функций дыхания и глотания больного отключают от аппарата ИВЛ и назначают прием АХЭП.
 
Медикаментозное лечение:
Лечение миастенических кризов должно быть направлено на компенсацию нарушений нервно-мышечной передачи и коррекцию иммунных расстройств.

Иммуноглобулины G:
•             общепринятым режимом терапии считают короткие 5-дневные курсы внутривенного введения препарата Человеческий Ig в доза 400 мг/кг ежедневно. В среднем клинический эффект отмечается на 4 день терапии и продолжается в течение 50-100 дней.

Антихолинэстеразные препараты:
•             чаще применяют парентеральное введение. Применение АХЭп в количестве диагностической пробы показаны при любой форме криза (наиболее эффективно их введение при миастеническом кризе). Неостигмина метилсульфат вводится п/к от 1,5 до 2,5 мл, для уменьшения нежелательных эффектов вводят атропин 0,2-0,5 мл 01% раствора. Результат оценивается как при неостигмина метилсульфатной пробе.
При назначении антихолинэстеразных препаратов должен соблюдаться определенный временной режим: применение каждой последующей дозы не чаще, чем через 3-4 часа для неостигмина метилсульфат и 5-6 часов для пиридостигмина бромида, в связи с опасностью возникновения холинергической интоксикации. В период максимальной выраженности клинических симптомов криза целесообразно парентеральное введение антихолинэстеразных препаратов. Препарат вводят под кожу, а при остановке дыхания внутривенно в дозе 20 мг при весе больного до 80 кг, в дозе 30 мг при весе более 80 кг. Для уменьшения нежелательных мускариновых эффектов антихолинэстеразных препаратов их вводят с атропином в виде 0,2 – 0,5 мл 0,1% раствора.
Своевременно и в правильной дозировке произведенное введение антихолинэстеразных препаратов, как правило, помогает восстановлению функции дыхания и бульбарной мускулатуры. По мере достижения стабильного клинического эффекта, восстановления жизненно важных функций дыхания и глотания, вместо парентерального введения назначается прием препаратов внутрь.
Для определения времени приема последующих доз пероральных препаратов следует ориентироваться на длительность и эффективность действия применяемой дозы. Вместе с тем необходимо помнить, что в различных состояниях длительность и эффективность действия каждого препарата может меняться.

Глюкокортикостероидные препараты.
В период развития кризов наиболее эффективным является метод “пульстерапии” - внутривенного введения больших доз преднизолона (1000 - 2000 мг), который является одним из вариантов хронотерапевтической регуляции стимуляции тропных гормонов гипофизарно-диенцефально-надпочечниковой системы. После проведения “пульстерапии” рекомендуется использовать ежедневный прием преднизолона в неравных дозах, например, один день 100 мг, другой день 50 мг. По мере улучшения состояния больных они переводятся на прием преднизолона по схеме через день. Для этого постепенно уменьшается доза препарата в день приема меньшей дозы по 5 мг на прием.
Необходимо отметить следующее обстоятельство: нередко развитие кризов (особенно холинергических и смешанных) при миастении иногда совпадает с проведением “пульстерапии” или началом назначения высоких доз преднизолона.  Это обстоятельство диктует необходимость осторожного назначения или изменения дозы преднизолона у больных миастенией.

Введение хлористого калия. Обычно назначается хлорид калия по 1,0 г 3 раза в сутки. При миастенических кризах хлорид калия вводят внутривенно (70 мл 4% раствора) на 400 мл 5% раствора глюкозы капельно медленно (со скоростью 20-30 капель в минуту) с уколом 4 - 7 ед. инсулина короткого действия в конце капельницы.

Спиронолактон  является антагонистом минералкортикоидного гормона альдостерона, необходимого для регуляции обмена электролитов в организме. Способность спиронолактона задерживать калий в клетках служит основанием для широкого его применения при лечении миастении. Препарат принимают внутрь в дозе 0,025 – 0,05 г 3-4 раза в день. Побочные явления: в отдельных случаях тошнота, головокружение, сонливость, кожные сыпи, обратимая форма гинекомастии.

Профилактика пневмонии (не применять аминогликозиды).
Проведение симптоматической терапии.
Специальный уход.
Некоторые лекарственные препараты могут сами по себе провоцировать обострение миастении (смотрите таблицу 2).
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
- Определение электролитов крови
- Проведение неостигмина метилсульфатной пробы
- ЭНМГ
- КТ/МРТ органов средостения
- ЭКГ

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- Определение гормонов щитовидной железы
- Определение уровня КФК
- МРТ головного мозга – для проведения дифференциального диагноза миастении с заболеваниями, при которых локализация патологического процесса определяется в стволе мозга: стволовым энцефалитом, опухолью ствола головного мозга, наруше­нием мозгового кровообращения в системе вертебрально-базилярных сосу­дов;
- УЗИ щитовидной железы – для исключения патологии щитовидной железы (обязательно надо проводить при подозрении на миастению. И тиреотоксикоз, и гипотиреоз могут усиливать слабость при миастении). 
- КТ/МРТ органов грудной клетки, брюшной полости, органов малога таза.
- УЗИ органов брюшной полости, малого таза.
- глазное дно
 
Хирургическое вмешательство:
Тимэктомия:
Показанием к оперативному лечению:
•             злокачественные формы;
•             прогрессирующая форма;
•             миастеническое состояние в зависимости от степени выраженности дефекта.
При локальных формах подходят избирательно.
Противопоказания к тимэктомии:
•             тяжелые декомпенсированные соматические заболевания;
•             старческий возраст.
До оперативного лечения обязательна предоперационная подготовка:
•             общеукрепляющая терапия;
•             проведение лечебного плазмафереза;
•             при необходимости – курс глюкокортикостероидов.

Другие виды лечения:
Рентгеновское облучение вилочковой железы, когда противопоказана тимэктомия (как альтернатива тимэктомии).
Гамма-терапия на область тимуса. Данный метод применяют у пациентов, которым в силу тех/иных обстоятельств невозможно провести тимэктомию, а также как метод комплексной терапии после удалении тимомы (особенно в случаях инфильтрации опухоли в расположенные рядом органы). Суммарную дозу гамма-облучения подбирают индивидуально (в среднем 40-60 Грей).

Противопоказания гамма-терапии:
•             дети пубертатного периода.

Методы экстракорпоральной иммунокоррекции (гемосорбция и плазмаферез – смотрите клинический протокол диагностики и лечения «Лечение кризов»). Можно использовать такие методы, как гемосорбция/энтеросорбция (угольные сорбенты СУМС 15-30 мг/кг веса 3 раза в сутки в течение 2-3 недель).
 
Проведение плазмафереза/плазмасорбции:
Основные показания для проведения плазмафереза:
·             миастенический криз;
·             острое течение миастении;
·             начальная стадия стероидной терапии в связи с возможным обострением заболевания.
Обследование больного перед плазмаферезом включает:
·             оценку состояния жизненно важных функций;
·             полный клинический анализ крови (в том числе тромбоциты, гематокрит);
·             определение группы крови и резус-фактора;
·             серологические тесты на сифилис, ВИЧ, вирус гепатита В;
·             определение концентрации общего белка, белковых фракций;
·             определение основных показателей свёртываемости крови;
·             клинический анализ мочи.
Как правило, плазмаферез проводится курсом на протяжении 1-2 недель с кратностью 2-5 операций. Прерывистый плазмаферез приводит к улучшению после проведения 3 – 4 сеансов.  
Противопоказаний к применению плазмафереза нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·             консультация терапевта – при необходимости/в случае отсутствия специалиста на догоспитальном уровне – установление/исключение терапевтического заболевания (артериальная гипертензия, пневмония), коррекция показателей гемодинамики, электролитного баланса в ходе проводимой терапии;
·             консультация эндокринолога – при необходимости/в случае отсутствия  специалиста на догоспитальном уровне с целью коррекции терапии гормональных и электролитных нарушений;
·             консультация торакального хирурга – при решении вопроса об оперативном лечении;
·             консультация реаниматолога – для решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·             появление и нарастание симптомов миастенического криза;
·             нестабильность гемодинамики;
·             нарушение функции дыхания.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·             компенсация витальных нарушений;
·             устранение метаболических нарушений, возникающих вследствие гипоксии и оксидантного стресса;
·             снятие обострения миастенического процесса;
·             полная или достаточная компенсации двигательных нарушений на фоне АХЭ препаратов.
 
Дальнейшее ведение.
·             диспансерное наблюдение в поликлинике по месту жительства.  Проведение первичной и вторичной профилактики при миастении (см.амбулаторный уровень).

проводится согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2013 года №759.

Диетотерапия – пища богатая калием (томаты, бананы, курага, изюм, вареная картофель), белковая пища (мясные продукты).  
Психологическая поддержка больного и родственников (разъяснительные беседы по улучшению качества жизни пациентов.

Показания для плановой госпитализации:
·             пациенты с неполной компенсации двигательных нарушений;
·             пациенты с частичной компенсации двигательных нарушений.

Показания для экстренной госпитализации:
·             миастенический криз.

1. ( Миастения.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.