Войти

Миастения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Myasthenia gravis и другие нарушения нервно-мышечного синапса (G70)
Неврология

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «29» ноября 2016 года
Протокол № 16

Миастения (болезнь Эрба – Гольдфлама – Жолли) – аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, клинически характеризующееся патологической слабостью и утомляемостью произвольной мускулатуры, и связанное с повреждением ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны поперечно-полосатых мышц специфическими комплементфиксирующими антителами. [Кузин М.И., Гехт Б.М.]

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9


КодМКБ-10 Код МКБ-9
Код Название Код Название
G70.
Myasthenia gravis и другие нарушения нервно мышечного синапса.
G70.
Myasthenia gravis и другие нарушения нервно мышечного синапса.
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, врачи скорой медицинской помощи, анестезиологи-реаниматологи, эндокринологи, онкологи, клинические фармакологи, невропатологи.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация


Классификация [Б.М. Гехт 1965г]

По характеру течения:
•             миастенические эпизоды (однократный или ремитирующее течение);
•             миастенические состояния (т.е. стационарное течение);
•             прогрессирующее течение;
•             злокачественная форма.

По локализации
Локальные (ограниченные) процессы:
•             глазные;
•             бульбарные;
•             лицевые;
•             краниальные;
•             туловищные.

Генерализованные процессы:
•             генерализованные без бульбарных нарушений;
•             генерализованные и генерализованные с нарушениями дыхания.

По степени тяжести двигательных расстройств:
•             легкая;
•             средней тяжести;
•             тяжелая.

По степени компенсации двигательных нарушений на фоне АХЭР препаратов:
•             полная;
•             достаточная;
•             недостаточная (плохая).

В зависимости от динамики клинической картины выделяют несколько форм миастении:
•             миастенические эпизоды – представляющие из себя преходящие двигательные расстройства с полным восстановлением функции вне эпизода.
•             миастеническое состояние – форма миастении, при которой клиника сохраняется на протяжении многих лет без изменений.
•             прогрессирующая форма – форма миастении, при которой клинические проявления необратимо прогрессируют, без эпизодов восстановления сниженных двигательных функций.
•             злокачественная форма – форма миастении, остро начинающаяся и неуклонно прогрессирующая весьма быстрыми темпами с неуклонным нарушением функций нервно-мышечного аппарата.


Классификации Американской Ассоциации неврологов, основанной на оценке тяжесть клинических проявлений миастении по пятибалльной шкале MGFA и распространенности патологического процесса:

·             1 - изолированная слабость только окулярных мышц, во всех других мышцах сила нормальная.

·             2А - преобладание умеренной слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.

·             2В - преобладание умеренной слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.

·             3А - преобладание средней степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.

·             3В - преобладание средней степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры, либо и того и другого. Также возможны умеренное или средней степени тяжести вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.

·             4А - преобладание тяжёлой степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.

·             4В - преобладание тяжёлой степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры. Также возможны умеренное, среднее или тяжёлое вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.

·             5 -интубация (с механической вентиляцией/без таковой), кроме случаев обычных послеоперационных вмешательств.

NB! Использование шкалы существенно облегчает формулировку диагноза (например, миастения (1) - миастения, глазная форма или миастения (3А) - миастения, генерализованная форма средней степени тяжести с преимущественным поражением мышц туловища и конечностей).

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии
Жалобы:
•             слабость, патологическая утомляемость мышц, которая возникает после физической нагрузки;
•             патологическая слабость мышц конечностей, туловища, невозможность подняться по ступенькам городского транспорта;
•             невозможность удержать голову, нижнюю челюсть;
•             опущение век;
•             двоение предметов;
•             утомляемость жевательных мышц при пережевывании твердой пищи, разговоре;
•             осиплость голоса, «носовой» оттенок голоса, его «затухание»;
•             нечеткость речи, на затрудненное глотание.
NB! Предположение о миастении должно возникнуть в каждом случае глазодвигательных и бульбарных расстройств.

Анамнез:  
•             наличие в прошлом кратковременных эпизодов слабости и утомляемости, полностью/частично регрессировавших самопроизвольно/на фоне неспецифического лечения;
•             семейный анамнез, наличие у родственников нервномышечных, аутоиммунных и онкологических заболеваний.
NB Наиболее высокая заболеваемость встречается в двух возрастных категориях: 20-40 лет (в этот период чаще болеют женщины) и 65-75 лет (в этот период женщины и мужчины поражаются одинаково часто). При расспросе больного нужно уточнить: Когда началось заболевание? – сколько времени назад (дни, недели, месяцы, годы). Нарастают ли слабость в ногах и руках к вечеру? Имеется ли двоение в глазах, нарушение глотания, изменения голоса? Если болезнь прогрессирует, то с чего она началась? Какими хроническими заболеваниями болеет и что постоянно принимает?
 
Физикальное обследование:
неврологический статус:
•             нарушение зрения (двоение, слепота);
•             нарушение речи и глотания (плохо говорит, не понимает обращенную речь); нарушение движений (в одной или нескольких конечностях с одной стороны, с двух сторон);
•             нарушение болевой и температурной чувствительности (на лице, туловище, в одной или нескольких конечностях с одной стороны, с двух сторон);
•             наличие координаторных расстройств (испытывает затруднения при ходьбе, выполнении мелких движений, пользовании предметами, чувствует сильное головокружение в покое или при движениях и др);
•             мышечная слабость (при повторении стереотипных движений она резко усиливается и может достичь степени пареза/полного паралича), после отдыха объем движений увеличивется;
•             характерна динамичность симптомов: интенсивность птоза может изменяться на протяжении суток в зависимости от физической нагрузки. Зрачковые реакции преимущественно живые, иногда встречается анизокория или истощение зрачковых реакций во время повторных обследований (например, усиление дисфагии во время еды/дисфонии во время разговора – так называемый феномен патологической мышечной утомляемости) и феномен генерализации мышечной слабости (например усиление птоза после нагрузки на мышцы руки);
•             при вовлечении в патологический процесс глазодвигательных, мимических и жевательных мышц при внешнем осмотре у пациента наблюдается характерное маскообразное лицо, с отсутствием морщин, бедной мимикой, с опущением век. Во время улыбки поднимается лишь верхняя губа, в то же время нижняя губа и углы рта остаются неподвижными. Чаще всего наблюдается слабость круговой мышцы рта, что приводит к невозможности произнести звук «Р», губные звуки «Б», «П».
•             поражение бульбарной группы мышц вызывает нарушения функции мягкого неба и надгортанника. Из-за нарушения акта глотания могут развиваться аспирационная пневмония/алиментарное истощение.
•             при наличии генерализированных форм миастении – наличие слабость дыхательных мышц и сердечной деятельности. Мышечная слабость, которая доходит иногда до состояния тетраплегии, сопровождается выраженными вегетативными нарушениями: тахикардией, вялым пульсом, мидриазом.


NB! В клинической практике для оценки степени выраженности двигательных расстройств используют шкалу силы мышц конечностей, предложенную А. Szobor (1976):

•             0 баллов - движения в мышце отсутствуют;

•             1 балл - минимальные движения в мышце, но вес конечности пациент не удерживает;

•             2 балла - пациент удерживает вес конечности, но сопротивление, оказываемое исследователю, минимально;

•             3 балла - пациент оказывает сопротивление усилиям изменить положение конечности, но оно незначительно;

•             4 балла - пациент хорошо сопротивляется усилиям изменить положение конечности, но имеется некоторое снижение силы;

•             5 баллов - сила мышцы соответствует возрастной и конституциональной норме обследуемого.


Фармакологические тесты:

Одним из наиболее значимых критериев диагностики миастении считают фармакологический тест с введением антихолинэстеразных препаратов.
Методика пробы с введением неостигмина метилсульфата: 0.05 % раствор неостигмина метилсульфат 1.5 мл вводят подкожно при весе больного 50-60 кг, при весе 60-80 кг доза препарата соответствует 2.0 мл и при весе 80-100 кг 2.5 мл соответственно. В детской практике вводится 1.0 мл препарата. Оценка проводится во временном интервале от 40 минут до 90 минут после введения препарата. В основе оценки теста лежит колебания выраженности клинических симптомов. Проба оценивается как позитивная при полной и неполной компенсации клинических симптомов, сомнительной – при частичной компенсации и негативной при отсутствии каких либо изменений. При возникновении  мускариновых эффектов антихолинстеразных препаратов после оценки эффективности теста вводят 0.1 % раствор атропина 0.2-0.5 мл.
 
Лабораторные исследования:
•             исследование сыворотки крови на уровень аутоантител к мышечному ацетилхолиновому рецептору – важное значение имеет динамика этого показателя для оценки эффективности патогенетической терапии;
•             определение электролитов крови – снижение показателей калия крови;
•             гормоны щитовидной железы: и тиреотоксикоз, и гипотиреоз могут усиливать слабость при миастении;
 
Инструментальные исследования
Электронейромиография (декремент тест):
•             повторная ритмическая стимуляция нерва низкой (3 имп/с) и высокой (50 имп/с) частотой с использованием функциональных (постактивационные облегчение и истощение) и фармакологических (введение антихолинэстеразных препаратов) проб. При миастении ЭНМГ-исследование проводится именно на «клинически пораженной мышце».
•             дополнительный метод диагностики – ЭНМГ с использованием концентрических игольчатых электродов (для выявления степени возможного вовлечения мышечного субстрата в патологический процесс, например, для выявления сопутствующего воспалительного процесса при полимиозите).
•             электронейромиографическое исследование – для выявления нарушения нервно-мышечной передачи. В мышцах больных миастенией при стимуляции частотами 3 и 40 имп/с выявляется декремент амплитуды М-ответа в серии последовательных импульсов, который определяет степень нарушения нервно-мышечной передачи. Большое значение для диагностики имеет обратимость электрофизиологических феноменов на фоне АХЭП – нарастание амплитуды М-ответа и уменьшение декремента.
КТ/МРТ органов средостения: для исключения/подтверждения патологии вилочковой железы (тимома, гиперплазия вилочковой железы) с целью определения дальнейшей тактики лечения.

Сбор жалоб и анамнеза
Диагностический алгоритм:



Диагностика (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
·             оценка общего состояния и жизненно важных функций пациента:  сознания, дыхания, кровообращения (осмотр кожных покровов и видимых слизистых, измерение артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания, температуры тела, и др.); визуальная оценка: положение больного, наличие асимметрии лица, птоза век.
·             наличие очаговых неврологических симптомов: нарушение движений (в одной или нескольких конечностях с одной стороны, с двух сторон);
нарушение болевой и температурной чувствительности (на лице, туловище, в одной или нескольких конечностях с одной стороны, с двух сторон); наличие координаторных расстройств (испытывает затруднения при ходьбе, выполнении мелких движений, пользовании предметами, чувствует сильное головокружение в покое или при движениях и др.); нарушение зрения (двоение, слепота).
·             установление или исключение критического состояния – миастенического криза.

NB! Каждый пациент с признаками миастении должен рассматриваться как пациент с потенциально возможной острой дыхательной недостаточностью. Обращают внимание на нарушения частоты, глубины и ритма дыхания, участие «вспомогательной» мускулатуры, обычно не участвующей в акте дыхания.
Поэтому в первую очередь оцениваются следующие признаки:
•              одышка;
•              ограниченная экскурсия грудной клетки и живота при вдохе;
•              парадоксальное движение грудной клетки при дыхании;
•              западание межреберных мышц на вдохе;
•              попытка опираться руками при вдохе.
  

Миастенический криз Холинергический криз
Быстрое развитие (часы, минуты) Медленное развитие (сутки и более)
Выраженная слабость произвольной мускулатуры с нарушением дыхания, сердечной деятельности, бульбарным синдромом, психомоторное возбуждение, нарушение сознания (сопор, кома)
М-холинергические (вегетативные) симптомы
·      сухость слизистых
 
·      густая слюна
·      мидриаз
·      тахикардия
·      повышение АД
·      задержка при мочеиспускании
 
·      парез кишечника
·     гипергидроз, слезотечение, бронхорея, ринорея
·     жидкая слюна
·     миоз
·     брадикардия
·     снижение АД
·     учащенное мочеиспускание, полиурия
·     усиление перистальтики, диарея
тошнота, рвота, кишечная колика
Н-холинергические симптомы
·      положительная реакция на введение АХЭпрепаратов
·      отсутствие фасцикуляций
·     ухудшение состояния после введения АХЭпрепаратов
·     наличие фасцикуляторных подергиваний мышц, крампи, тремор конечностей и тела
 
Смешанный криз в клинической практике наблюдают чаще всего. Трудность его диагностики заключается в том, что он сочетает в себе все клинические черты миастенического и холинергического кризов, описанные выше. Это самый тяжёлый вариант витальных нарушений у больных миастенией.
Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе подразумевает проведение мероприятий по поддержанию витальных функций и срочную госпитализацию.
При наличии дыхательных нарушений выполняют следующие мероприятия:
·             поддержание проходимости верхних дыхательных путей.
·             во время криза следует обеспечить проходимость дыхательных путей, удалить слизь из глотки с помощью отсоса или другим методом  (см. протокол  «острая дыхательная недостаточность»).
·             при наличии показаний перевод больного на ИВЛ.
·             начать ИВЛ любым доступным методом, с последующим переводом больного на стационарное аппаратное дыхание.
·             использование маски для подачи кислорода неприемлемо из-за избыточной саливации и нарушенного глотания.
·             интубация должна проводиться с осторожностью.
·             предупреждение осложнений (аспирация, травмы конечностей и суставов)
·             нарушения функции сердечно-сосудистой системы купируются симптоматическими средствами.
·             в качестве иммунодепрессанта назначается преднизолон 90-120 мг/сут.
·             симптоматическая терапия осуществляется по общепринятым методикам.
·             показания к интубации на догоспитальном этапе:
·             выраженные формы нарушений дыхания вне зависимости от состояния сознания;
·             тахипноэ — частота дыхания свыше 40 в мин;
·             брадипноэ — частота дыхания менее 10 в мин;
·             наличие патологических форм дыхания. 

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.
NB! При сборе анамнеза обращается внимание на изменчивость симптомов в течение суток, связь их с нагрузкой, наличие частичных/полных ремиссий, обратимость симптомов на фоне приема АХЭ препаратов (на время их действия) и на фоне адекватной иммуносупрессивной терапии. Исключатся в анамнезе прием лекарственных препаратов, усиливающих  мышечную слабость.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
·             общий анализ крови – определение основных показателей крови (возможны анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз/лейкопения, тромбоцитоз/тромбоцитопения)
·             общий анализ мочи - для диагностики воспалительных изменений (возможны протеинурия, лейкоцитурия, гематурия при онкопатологии мочеполовой системы);
·             биохимический анализ крови – для уточнения показателей шлаков, электролитов, печеночных проб, воспалительных маркеров (определение глюкозы, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы (АЛаТ), аспартатаминотрансферазы (АСаТ), общего билирубина, калия, натрия, кальция,  С-реактивного белка, общего белка);
·             гормоны щитовидной железы – для исключения патологии щитовидной железы;
·             кровь на иммуноглобулины G,M,A – определение уровня иммуноглобулинов в периферической крови (терапия в стационаре подразумевает введение иммуноглобулина под контролем показателей в сыворотке крови больного).

Инструментальные исследования:
·             КТ/МРТ органов средостения – для определения тимомы или гиперплазии вилочковой железы.
·             электронейромиография – для определения нарушения нейро-мышечной проводимости (снижение амплитуды М-ответа (больше чем на 10-15%) во время ритмической стимуляции нерва с частотой 2-3 Гц).  

Диагностический алгоритм:
Современные представления о патогенезе болезни позволяют выделить 4 группы основных критериев диагностики миастении: клинические, фармакологические, электромиографические (ЭМГ) и иммунологические критерии диагностики (см. амбулаторный уровень).
Диагноз миастении является несомненным при ее подтверждении по всем 4 критериям диагностики; достоверным - при 3 критериях; вероятным - при 2 и сомнительным – при наличиии 1 критерия.
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
·             тесты на выявление патологической утомляемости;
·             фармакологическая проба с неостигмина метилсульфатом/пиридостигмина бромидом;
·             электронейромиография;
·             исследование антител к ацетилхолиновым рецепторам;
·             КТ/МРТ органов средостения.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·             кровь на иммуноглобулины;
·             УЗИ щитовидной железы;
·             гормоны щитовидной железы;
·             электролиты крови.
 

Дифференциальный диагноз


Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Миопатии (мышечные дистрофии, врожденные миопатии, воспалительные, метаболические, токсические миопатии) Прогрессирующая мышечная слабость Повышение активности КФК в крови; возможно увеличение СОЭ; биопсия мышц. Мышечная слабость при миопатиях более выражена в проксимальных отделах и носит симметричный характер, характерны затруднения при поднимании рук, вставании со стула, подъеме по лестнице; возможны мышечные боли, мышечная гипотрофия или псевдогипертрофии; миотонический феномен;
Полинейропатии (идиопатические воспалительные; наследственные; полинейропатии при метаболических расстройствах, экзогенных интоксикациях, системных и инфекционных заболеваниях, вакцинациях, злокачественных новообразованиях) Мышечная слабость, быстрая утомляемость В спинномозговой жидкости белково-клеточная диссоциация (в определенные сроки заболевания); при ЭНМГ – признаки демиелинизациии аксонопатии. Характерны периферические тетрапарезы, арефлексия, нарушения чувствительности по типу «носков» и «перчаток», вегетативные проявления.
Миастенический синдром Ламберта-Итона (МСЛИ) при бронхогенной карциноме (реже при раке предстательной железы, лимфоме, лейкозе). Мышечная слабость, утомляемость Детальный сбор анамнеза;
КТ органов грудной клетки; специфические онкомаркеры;
Типичным признаком МСЛИ является слабость и утомляемость проксимальных отделов ног и тазового пояса, в меньшей степени характерны слабость в проксимальных отделах рук, также редки глазодвигательные нарушения, расстройства глотания и речи. Характерно развитие «сухого» синдрома в связи с дисфункцией автономной вегетативной нервной системы (нарушения саливации, потоотделения, ортостатическая гипотензия). Своеобразным проявлением МСЛИ является снижение или отсутствие сухожильных рефлексов и несоответствие жалоб больных на мышечную слабость и отсутствия снижения мышечной силы в исследуемых мышцах.
Митохондриаль-ные энцефаломио-патии, синдром Кирнса Сейра 2-х сторонний птоз, наружный офтальмопарез,  мышечная утомляемость в проксимальных отделах конечностей Повышение уровня белка в ЦСЖ;
ЭКГ – атриовентрикулярная блокада различной степени.
Заболевание обычно проявляется в детском возрасте, не позднее 2-го десятилетия жизни,  типична пигментная ретинопатия, мозжечковая атаксия, нарушения проводимости сердца. Течение медленно прогрессирующее.
Конгенитальные миастенические синдромы Мышечная слабость Слабость в окулярных, бульбарных и туловищных мышцах проявляются в младенчестве или раннего детства, положительного семейного анамнеза.
Негатативный тест на антитела к ацетилхолиновым рецепторам.
Группа наследственных нейро-мышечных заболеваний, обусловленных мутацией генов, ответственных за образование и функциональное состояние ацетилхолиновых рецепторов, ионных каналов, энзимов, обеспечивающих надёжность проведения возбуждения с нерва на мышцу.
Нарушение мозгового кровообращения в вербтебро-базилярной системе Бульбарный синдром, офтальмоплегия Магнитно резонансная  томография головного мозга, осмотр глазного дна, консультация терапевта, инфекциониста. ·             острое начало, обусловленное физическим и/или эмоциональным перенапряжением на фоне высокого артериального давления;
·             наличие предшествующего сосудистого анамнеза;
·             наличие на МРТ-сканах  признаков сосудистого заболевания  головного мозга
·             на глазном дне – ангиопатия сосудов сетчатки, гиперемия;
·             подтверждение терапевтом артериальной гипертензии;
·             отсутствие динамичности бульбарных нарушений и реакции на введение антихолинэстеразных препаратов
Стволовой энцефалит Бульбарные проявления, диплопия Магнитно резонансная  томография головного мозга, осмотр глазного дна, исследование ликвора ·             Для клинического течения стволового энцефалита характерно острое начало.
·             Определяются очаговые неврологические симптомы, альтерни­рующие синдромы
·             При  исследовании глаз­ного дна –признаки внутричерепной гипертензии, застоя дисков зрительных невров
·             В анализах  спинномозговой жидкости – воспалительные изменения
·             МРТ головного мозга – очаговое поражение головного мозга воспалительного характера
Объемный процесс головного мозга Опухоли головного мозга стволовой локализации некоторое время могут иметь латентный период и проявляться мышечной слабостью. Магнитно резонансная  томография головного мозга с котрастривоанием, осмотр глазного дна, консультация нейрохирурга. ·             подострое развитие общемозгового цефалгического синдрома
·             на МРТ-сканах наличие объемного образования головного мозга;
·             на глазном дне – признаки внутричерепной гипертензии, явления застойных дисков зрительных нервов;
·             подтверждение наличия объемного образования головного мозга нейрохирургом;
·             отсутствие динамичности бульбарных нарушений и реакции на введение антихолинэстеразных препаратов
Миопатии
 
Слабость мышц туловища и конечностей ЭНМГ ·             при миопатиях отсутствуют признаки поражения экстраокулярной и бульбарной мускулатуры, дыхательных нарушений;
·              снижаются или отсутствуют сухожильные рефлексы,
·              отмечаются различной степени выраженности мышечные атрофии
·             На ЭНМГ нет признаков нарушения нервно-мышечной передачи
Миастенический синдром Итона-Ламберта (чаще связан с раком легкого, реже с раком предстательной железы, лимфомой, тимомой, лейкозом) Мышечная слабость, птоз, диплопия Консультация терапевта, онколога ·             сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют ,
·             имеются вегетативные расстройства (сухость во рту, импотенция),
·             при ритмической электростимуляции двигательного нерва амплитуда М-ответа не уменьшается, а увеличивается (феномен врабатывания).
·             при синдроме Итона - Ламберта вырабатываются антитела к кальциевым каналам P/Q-типа пресинаптических окончаний двигательных нервов.
·              Эффект от введения антихолинэстеразных препаратов минимальный, но имеется лечебный ответ на иммуносупрессию и плазмаферез
Боковой амиотрофический склероз (БАС) признаки центрального и/или периферического паралича, отсутствие чувствительных и тазовых расстройств, клинические симптомы миастении, нарушения нервно-мышечной передачи и реакции на введение антихолинэстеразных препаратов. Электронейро -
миография (ЭНМГ)
- при  ЭНМГ исследовании
выявляются характерные для БАС признаки денервации  и реиннервации, а также наличие большого количества потенциалов фасцикуляций

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Тактика лечения миастении определяются такими направлениями:
•             компенсация нервно-мышечной передачи (препараты калия, систематический прием антихолинэстеразных препаратов);
•             коррекция аутоиммунных нарушений (глюкокортикоидных препаратов, цитостатиков и плазмафереза);
•             влияние на вилочковую железу.

Немедикаментозное лечение:
Режим:
•             противопоказаны чрезмерные физические нагрузки, инсоляции.
Диета:
•             диета богатая калием (печеный картофель, курага, бананы и др.).
 
Медикаментозное лечение:
В основу стратегии лекарственной терапии миастении положены следующие принципы:
•             этапность лечебных мероприятий;
•             сочетания компенсирующей, патогенетической и неспецифической терапии.
Учёт фазы течения заболевания (хроническая/острая (кризы)).
NB! Противопоказаны лекарственные препараты, содержащие магний/хинин; нельзя употреблять миорелаксанты, транквилизаторы, нейролептики, мочегонные препараты, аминогликозиды, фторхинолины, тетрациклин.
 
Первый этап
Компенсирующая терапия предполагает назначение следующих препаратов:
Антихолинэстеразные средства (отличаются они в основном длительностью действия).
 

Препарат и его синонимы Лекарственная форма Начало дейтсвия, минуты Продолжительность действия, часы
Неостигмина метилсульфат Таблетки по 15мг, 0,05% раствор по 1мл (0,5мг) в ампулах 20-40 2-4
Пиридостигмина  бромид Таблетки по 60мг, 0, 5% раствор по 1мл (5мг) в ампулах 60 4-6
Галантамина гидрохлорид Растворы 0,1%, 0,25%:, 0,5% по 1мл в ампулах 60 8-12
 
Иньекционная форма неостигмина метилсульфат используется для оказания быстрого действия. Принцип дозирования – следующая доза принимается за 30 минут до окончания действия предыдущей. При переводе больных на парентеральное введение препаратов учитывается, что 1 таблетка пиридостигмина бромида (60 мг) равноценна 1 мл 0,05% раствора неостигмина метилсульфат. В некоторых ситуациях (mensis, инфекции, ремиссия) – чувствительность к АХЭ препаратам повышается. В этом случае доза препаратов уменьшается. Больных нужно обучать коррегировать дозу индивидуально в зависимости от течения болезни.

Относительные противопоказания к применению АХЭП:
•             бронхиальная астма;
•             тяжелый атеросклероз;
•             ИБС, стенокардия;
•             эпилепсия.

Препараты калия. Препараты калия улучшают синтез ацетилхолина и синаптическую передачу, пролонгируют действие АХЭП. Они показаны на всех этапах лечения. У больных с локальными формами заболевания и при стабильной длительной ремиссии их применяют в виде монотерапии, в других случаях – в составе комбинированного лечения. Назначают калия оротат (после регистрации в РК) в таблетках по 0,5 г 3 раза в сут;  калия хлорид в порошке или таблетках по 0,5 – 1 г или 1 г или по 50 мл 4% раствора (10 мл 10% раствора) внутрь 2–3 раза в сут.
Противопоказания для использования больших доз калия - полная поперечная блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функции почек.
Калийсберегающие диуретики. Применяют, в частности, спиронолактон  в таблетках по 25 мг 3—4 раза в день.
Спиронолактон противопоказан при мастопатии, гинекомастии, беременности, атриовентиркулярной блокаде и почечной недостаточности.

Второй этап
Лечение глюкокортикоидами назначается:
·             при недостаточной эффективности препаратов, используемых на первом этапе;
·             для создания своеобразного запаса прочности в компенсации миастенических расстройств перед подготовкой к операции (тимэктомии);
·             больным миастенией с витальными нарушениями;
·             при дебюте заболевания с бульбарных нарушений.
Применяемые чаще схемы – прием ГКС ежедневно или через день.

Дозу преднизолона (метилпреднизолона) подбирают индивидуально, ориентируясь на тяжесть состояния больного. В среднем она составляет 1 мг/кг/сут., но не менее 50 мг. Преднизолон 1 таблетка – 5 мг. При выраженном обострении назначают 60-150 мг/сутки утром ежедневно,  через 5-7 дней (до терапевтического эффекта) переходят на схему через день. С больших доз следует уходить быстро. Эффект оценивают через 6-8 приёмов. В первые несколько дней некоторые пациенты могут отмечать эпизоды ухудшения состояния в виде нарастания мышечной слабости и утомляемости. Возможно, эти эпизоды связаны с прямым действием глюкокортикоидов на процессы освобождения синаптического медиатора и десенситизацией рецепторов. Это обстоятельство обусловливает необходимость временного уменьшения дозы антихолинэстеразных препаратов. По мере достижения эффекта и улучшения состояния больных дозу преднизолона постепенно уменьшают до поддерживающей. Длительно применяется поддерживающая доза через день 20-30 мг в сутки, возможно в течение нескольких месяцев или даже лет. При ухудшении состояния доза может быть увеличена. Используется так же ступенчатая схема приема ГКС. В разработанной схеме предлагается увеличение начальной дозы препарата до 25-30 мг в один прием утром. Каждый последующий прием гормонов увеличивается на 25-30 мг до достижения максимальной дозы 100 мг.

Третий этап
При недостаточной эффективности глюкокортикоидов/развитии выраженных побочных эффектов целесообразно назначение цитостатических препаратов.
•             Азатиоприн  можно использовать в качестве монотерапии/в сочетании с глюкокортикоидами, если они не оказывают достаточного эффекта/если из-за побочных эффектов необходимо снижение их дозы. Азатиоприн назначают перорально ежедневно по 50 мг/cyт с последующим увеличением дозы до 150-200 мг/cyт.
•             Микофенолата мофетил назначают в дополнение к глюкокортикоидам в случаях, когда необходимо снижение их дозы. Микофенолата мофетил назначают перорально ежедневно по 2 г/cyт с последующей коррекцией дозы в зависимости от эффективности лечения.
•             Циклоспорин успешно применяют при лечении тяжёлых форм миастении в случаях резистентности к другим препаратам. Препарат назначают перорально в дозе 3 мг/кг. При отсутствии токсических реакций дозу можно увеличить до 5 мг/кг 2 раза в день. После достижения стойкого терапевтического эффекта дозу циклоспорина можно снизить до минимальной поддерживающей.
•             Циклофосфамид используют при отсутствии эффекта от других иммунодепрессантов как в виде монотерапии, так и в сочетании с азатиоприном. Препарат вводят внутримышечно ежедневно в дозе 200 мг/через день в дозе 400 мг. Терапию начинают в условиях стационара, и только убедившись в хорошей переносимости препарата, можно переводить больных на амбулаторное лечение.

NB! Следует отметить, что беременность не является противопоказанием к назначению основных препаратов лечения миастении. На время беременности желательно воздержаться от поддерживающей гормональной терапии, сеансов плазмафереза, использования больших доз калийсодержащих препаратов. Также следует строго придерживаться особых подходов терапии других заболеваний. Существует перечень препаратов, которые нельзя использовать при миастении.

Применение лекарств при миастении (по С. А. Мальбергу, 2001)
 

Группа лекарственных препаратов Препараты, усиливающие мышечную слабость Безопасные препараты
Антибактериальные препараты Стрептомицин, гентамицин и др., аминогликозиды, полимиксин В, колистин, тетрациклин, линкомицин, клиндамицин, пенициллин, ампициллин, ципрфлоксацин, сульфаниламиды Цефалоспорины, хлорамфеникол, рифампицин, нитрофураны, налидиксовая к-та, изониазид
Антиэпилептические препараты Триметин, дифенин, барбитураты, карбамазепин, бензодиазепины в высокой дозе Препараты вальпроевой к-ты, примидон*
Гормональные препараты Кортикостероиды, препараты АКТГ, оральные контрацептивы, окситоцин, гормоны щитовидной железы
Кардиологические препараты В-блокаторы, хинидин, лидокаин, новокаинамид, антагонисты кальция, ганглиоблокаторы, гуанетедин Дигоксин, метилдопа, спиронолактон, триамтерен
Анальгетики, противовоспалительные препараты Производные морфина, хинин, хлорохин, D-пеницилламин, Ацетилсалициловая к-та, НПВП, соли золота
Другие препараты Миорелаксанты, соли магния, йосодержащие контрастирующие средства, анатациды, слабительные, в/в токолитики  

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
Кризы при миастении:
·             миастенические
·             холинергические
·             смешанные.
 
Характеристика симптомов при миастеническом и холинергическом кризах

Симптомы При миастеническом кризе При холинергическом кризе
Величина зрачков широкие узкие; парез аккомодации
Пульс  тахикардия брадикардия
Артериальное давление Нормально или нерезко снижено быстро резко снижается
Мышечные фасцикуляции не характерны резко выражены
Боли в животе; бурная перистальтика кишечника; понос; рвота не наблюдаются резко выражены
Одышка, афония, невозможность отхаркивания содержимого ротоглотки очень характерны не характерны
 
Важнейший метод дифференциации кризов при миастении - оценка эффективности пробы с введением адекватной дозы антихолинэстеразного препарата:
•             при миастеническом кризе проба позитивная;
•             при холинергическом кризе проба негативная, возможна частичная компенсация;
•             при смешанном характере криза наиболее часто отмечают частичную/ неполную компенсацию.


Алгоритм действий при миастеническом и/или холинергическом кризах



Другие виды лечения:

При хорошей эффективности препаратов первого этапа, но сохраняющихся лёгких бульбарных нарушениях на фоне отмены пиридостигмина бромида показано проведение тимэктомии.
Показания к тимэктомии у взрослых:
•             опухоль вилочковой железы (тимома);
•             вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры;
•             прогрессирующее течение миастении.
Показания к тимэктомии у детей:
•             генерализованная форма миастении;
•             прогрессирование заболевания при плохой лекарственной компенсации нарушенных функций.
Противопоказания к тимэктомии:
•             тяжёлые соматические заболевания;
•             острая фаза миастении (выраженные некомпенсированные бульбарные нарушения, а также нахождение больного в кризе);
•             пациенты длительно страдающих миастенией при стабильном её течении, а также при локальной глазной форме миастении.
NB! Результатом операции могут стать полное клиническое выздоровление (эффект А), стойкая ремиссия при значительном уменьшении дозы антихолинэстеразных препаратов (эффект В), значительное улучшение состояния на фоне сохранения потребности в антихолинэстеразных препаратах (эффект С), отсутствие улучшения (эффект D).
 
Показания для консультации специалистов:
·             консультация торакального хирурга – установление/исключения объемного образования средостения (тимома);
·             консультация терапевта – установление/исключение терапевтического заболевания, онкопатологии внутренних органов (артериальная гипертензия, злокачественное новообразование, пневмония);
·             консультация эндокринолога – установление/исключение заболевания щитовидной железы;
·             консультация онколога – установления онкологического заболевания, проявлении паранеопластического синдрома.
·             консультация офтальмолога – осмотр глазного дна для исключения патологии глаза, признаков внутричерепной гипертензии, застоя дисков зрительных нервов;

Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика:
Постоянное лечение и регулярное посещение врача невролога является обязательным для больного миастенией, только так можно добиться улучшений и повысить качество жизни. Но также очень важно придерживаться следующих рекомендаций:
•             нельзя загорать;
•             нельзя заниматься тяжелым физическим трудом;
•             избегать утомляемости и больше отдыхать;
•             нельзя производить лечение самостоятельно или принимать лекарственные травы;
•             нельзя употреблять лекарственные препараты, содержащие магний или хинин;
•             нельзя употреблять миорелаксанты, транквилизаторы, нейролептики, мочегонные препараты, аминогликозиды, фторхинолины, тетрациклин.
Вторичная профилактика направлена на профилактику осложнений:
•             тенденция к нарастанию веса требует систематического использования ограничения калорийности употребляемой пищи, в особенности углеводов;
•             тенденция к снижению толерантности к углеводам и периодическое повышение сахара в крови, требует  назначения препаратов, способствующих увеличению толерантности к углеводам, нормализации перекисного окисления липидов и сокращению переносимости к углеводным нагрузкам.

Мониторинг состояния пациента:  
•             оценка жизнеобеспечивающих функций – дыхания, гемодинамики;
•             оценка неврологического статуса для выявления и мониторинга динамичности мышечной слабости и реакции на введение антихолинэстеразных препаратов (полная, неполная частичная компенсация, проба позитивная, сомнительная, негативная).
 
Индикаторы эффективности лечения:
•             стойкая/частичная ремиссия на фоне приема медикаментозных средств/без них у больных миастенией.

Лечение (скорая помощь)


ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение
Алгоритм экстренных мероприятий при любом варианте кризов:
·             купирование нарушений дыхания: санация ротоглотки и трахеобронхиального дерева во избежание аспирационного трахеобронхита и пневмонии;
·             интубация трахеи или перевод на ИВЛ — в зависимости от степени тяжести состояния больного.
·             назначение антибактериальной терапии (класс цефалоспоринов) с учетом высокого риска возникновения аспирационной пневмонии.
·             адекватное энтеральное или — при бульбарных нарушениях — парентеральное питание.

Алгоритм экстренных мероприятий при миастеническом кризе:
·             неостигмина метилсульфат в/в по 1–2 мл 0,05% раствора;  при необходимости 2–3 раза в сутки.
·             иммуноглобулин в/в в суточной дозе 400 мг.
·             при неэффективности перечисленных мероприятий дополнительно назначается преднизолон в суточной дозе 100 мг.
·             для купирования возбуждения — в/в или в/м 1 мл 0,5% раствора галоперидола (до 20 мг/сут).

Алгоритм экстренных мероприятий при холинергическом кризе:
·             немедленная отмена антихолинэстеразных препаратов.
·             внутримышечное или подкожное – в зависимости от тяжести состояния больного – введение 0,5–1,0 мл 0,1% раствора атропина. Инъекции могут при необходимости повторяться с интервалом в 1–2 ч до появления сухости во рту.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
На стационарном этапе в карте наблюдения за пациентом (история болезни) ежедневно отмечаются показатели гемодинамики  (А/Д, пульс, ЧСС), оценивается дыхание  и ЧДД, в неврологическом статусе определяется динамика синдрома патологической мышечной утомляемости, отмечается проводимая коррекция и переносимость медикаментозной терапии, уровень компенсации мышечной слабости после  приема антихолинэстезаного препарата.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим:
•             противопоказаны чрезмерные физические нагрузки, инсоляции.
Диета:
•             диета богатая калием (печеный картофель, курага, бананы и др.).
 
Искусственная вентиляция лёгких
В качестве первого мероприятия предполагает необходимость адекватного дыхания с помощью принудительной ИВЛ.
Показания к переводу на ИВЛ:
•             нарушение ритма дыхания;
•             цианоз;
•             возбуждение;
•             потеря сознания;
•             участие вспомогательной мускулатуры;
•             изменение величины зрачков отсутствие реакции на введение АХЭ препаратов.
 
Перевод пациента на самостоятельное дыхание после ИВЛ:
•             отсутствия цианоза;
•             тахипноэ;
•             тахикардии;
•             сохранности мышечного тонуса;
•             достаточного дыхательного объёма (>300 мл), p.Oz более 80 мм рт.ст. при дыхании смесью с 50% кислорода;
•             способности больного создать разрежение вдоха не менее 20 см вод.ст., полного восстановления сознания.

NB! В период проведения искусственной вентиляции полностью исключается введение антихолинэстеразных препаратов, проводится интенсивное лечение интеркуррентных заболеваний и патогенетическое лечение миастении.

NB! Введение АХЭП и использование ИВЛ одновременно недопустимо.

NB! Через 16-24 часа после начала ИВЛ, при условии ликвидации клинических черт холинергического или смешанного кризов, следует провести пробу с введением АХЭП (неостигмина метилсульфат) с учетом начала действия препарата и отключить от аппарата ИВЛ (не экстубируя!), затем оценить эффективность самостоятельного дыхания. Если в течение 1,5-2 часов больной самостоятельно дышит, процедуру повторить в течение суток 3-4 раза с АХЭП. В случае положительного результата больного экстубируют. Убедившись в возможности адекватного дыхания, перевести больного на прием пероральных антихолинэстеразных препаратов.
Если функция дыхания остается недостаточной и эффект от введения АХЭП непродолжительный, больного подключают к аппарату ИВЛ. До следующих суток неостигмина метилсульфат не вводить! Вышеуказанные действия повторить на следующие сутки. Если в течение 3-4 суток не наблюдается положительного эффекта (самостоятельное дыхание) больному необходимо наложить трахеостому для исключения пролежня трахеи. По мере восстановления жизненно важных функций дыхания и глотания больного отключают от аппарата ИВЛ и назначают прием АХЭП.
 
Медикаментозное лечение:
Лечение миастенических кризов должно быть направлено на компенсацию нарушений нервно-мышечной передачи и коррекцию иммунных расстройств.

Иммуноглобулины G:
•             общепринятым режимом терапии считают короткие 5-дневные курсы внутривенного введения препарата Человеческий Ig в доза 400 мг/кг ежедневно. В среднем клинический эффект отмечается на 4 день терапии и продолжается в течение 50-100 дней.

Антихолинэстеразные препараты:
•             чаще применяют парентеральное введение. Применение АХЭп в количестве диагностической пробы показаны при любой форме криза (наиболее эффективно их введение при миастеническом кризе). Неостигмина метилсульфат вводится п/к от 1,5 до 2,5 мл, для уменьшения нежелательных эффектов вводят атропин 0,2-0,5 мл 01% раствора. Результат оценивается как при неостигмина метилсульфатной пробе.
При назначении антихолинэстеразных препаратов должен соблюдаться определенный временной режим: применение каждой последующей дозы не чаще, чем через 3-4 часа для неостигмина метилсульфат и 5-6 часов для пиридостигмина бромида, в связи с опасностью возникновения холинергической интоксикации. В период максимальной выраженности клинических симптомов криза целесообразно парентеральное введение антихолинэстеразных препаратов. Препарат вводят под кожу, а при остановке дыхания внутривенно в дозе 20 мг при весе больного до 80 кг, в дозе 30 мг при весе более 80 кг. Для уменьшения нежелательных мускариновых эффектов антихолинэстеразных препаратов их вводят с атропином в виде 0,2 – 0,5 мл 0,1% раствора.
Своевременно и в правильной дозировке произведенное введение антихолинэстеразных препаратов, как правило, помогает восстановлению функции дыхания и бульбарной мускулатуры. По мере достижения стабильного клинического эффекта, восстановления жизненно важных функций дыхания и глотания, вместо парентерального введения назначается прием препаратов внутрь.
Для определения времени приема последующих доз пероральных препаратов следует ориентироваться на длительность и эффективность действия применяемой дозы. Вместе с тем необходимо помнить, что в различных состояниях длительность и эффективность действия каждого препарата может меняться.

Глюкокортикостероидные препараты.
В период развития кризов наиболее эффективным является метод “пульстерапии” - внутривенного введения больших доз преднизолона (1000 - 2000 мг), который является одним из вариантов хронотерапевтической регуляции стимуляции тропных гормонов гипофизарно-диенцефально-надпочечниковой системы. После проведения “пульстерапии” рекомендуется использовать ежедневный прием преднизолона в неравных дозах, например, один день 100 мг, другой день 50 мг. По мере улучшения состояния больных они переводятся на прием преднизолона по схеме через день. Для этого постепенно уменьшается доза препарата в день приема меньшей дозы по 5 мг на прием.
Необходимо отметить следующее обстоятельство: нередко развитие кризов (особенно холинергических и смешанных) при миастении иногда совпадает с проведением “пульстерапии” или началом назначения высоких доз преднизолона.  Это обстоятельство диктует необходимость осторожного назначения или изменения дозы преднизолона у больных миастенией.

Введение хлористого калия. Обычно назначается хлорид калия по 1,0 г 3 раза в сутки. При миастенических кризах хлорид калия вводят внутривенно (70 мл 4% раствора) на 400 мл 5% раствора глюкозы капельно медленно (со скоростью 20-30 капель в минуту) с уколом 4 - 7 ед. инсулина короткого действия в конце капельницы.

Спиронолактон  является антагонистом минералкортикоидного гормона альдостерона, необходимого для регуляции обмена электролитов в организме. Способность спиронолактона задерживать калий в клетках служит основанием для широкого его применения при лечении миастении. Препарат принимают внутрь в дозе 0,025 – 0,05 г 3-4 раза в день. Побочные явления: в отдельных случаях тошнота, головокружение, сонливость, кожные сыпи, обратимая форма гинекомастии.

Профилактика пневмонии (не применять аминогликозиды).
Проведение симптоматической терапии.
Специальный уход.
Некоторые лекарственные препараты могут сами по себе провоцировать обострение миастении (смотрите таблицу 2).
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
- Определение электролитов крови
- Проведение неостигмина метилсульфатной пробы
- ЭНМГ
- КТ/МРТ органов средостения
- ЭКГ

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- Определение гормонов щитовидной железы
- Определение уровня КФК
- МРТ головного мозга – для проведения дифференциального диагноза миастении с заболеваниями, при которых локализация патологического процесса определяется в стволе мозга: стволовым энцефалитом, опухолью ствола головного мозга, наруше­нием мозгового кровообращения в системе вертебрально-базилярных сосу­дов;
- УЗИ щитовидной железы – для исключения патологии щитовидной железы (обязательно надо проводить при подозрении на миастению. И тиреотоксикоз, и гипотиреоз могут усиливать слабость при миастении). 
- КТ/МРТ органов грудной клетки, брюшной полости, органов малога таза.
- УЗИ органов брюшной полости, малого таза.
- глазное дно
 
Хирургическое вмешательство:
Тимэктомия:
Показанием к оперативному лечению:
•             злокачественные формы;
•             прогрессирующая форма;
•             миастеническое состояние в зависимости от степени выраженности дефекта.
При локальных формах подходят избирательно.
Противопоказания к тимэктомии:
•             тяжелые декомпенсированные соматические заболевания;
•             старческий возраст.
До оперативного лечения обязательна предоперационная подготовка:
•             общеукрепляющая терапия;
•             проведение лечебного плазмафереза;
•             при необходимости – курс глюкокортикостероидов.

Другие виды лечения:
Рентгеновское облучение вилочковой железы, когда противопоказана тимэктомия (как альтернатива тимэктомии).
Гамма-терапия на область тимуса. Данный метод применяют у пациентов, которым в силу тех/иных обстоятельств невозможно провести тимэктомию, а также как метод комплексной терапии после удалении тимомы (особенно в случаях инфильтрации опухоли в расположенные рядом органы). Суммарную дозу гамма-облучения подбирают индивидуально (в среднем 40-60 Грей).

Противопоказания гамма-терапии:
•             дети пубертатного периода.

Методы экстракорпоральной иммунокоррекции (гемосорбция и плазмаферез – смотрите клинический протокол диагностики и лечения «Лечение кризов»). Можно использовать такие методы, как гемосорбция/энтеросорбция (угольные сорбенты СУМС 15-30 мг/кг веса 3 раза в сутки в течение 2-3 недель).
 
Проведение плазмафереза/плазмасорбции:
Основные показания для проведения плазмафереза:
·             миастенический криз;
·             острое течение миастении;
·             начальная стадия стероидной терапии в связи с возможным обострением заболевания.
Обследование больного перед плазмаферезом включает:
·             оценку состояния жизненно важных функций;
·             полный клинический анализ крови (в том числе тромбоциты, гематокрит);
·             определение группы крови и резус-фактора;
·             серологические тесты на сифилис, ВИЧ, вирус гепатита В;
·             определение концентрации общего белка, белковых фракций;
·             определение основных показателей свёртываемости крови;
·             клинический анализ мочи.
Как правило, плазмаферез проводится курсом на протяжении 1-2 недель с кратностью 2-5 операций. Прерывистый плазмаферез приводит к улучшению после проведения 3 – 4 сеансов.  
Противопоказаний к применению плазмафереза нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·             консультация терапевта – при необходимости/в случае отсутствия специалиста на догоспитальном уровне – установление/исключение терапевтического заболевания (артериальная гипертензия, пневмония), коррекция показателей гемодинамики, электролитного баланса в ходе проводимой терапии;
·             консультация эндокринолога – при необходимости/в случае отсутствия  специалиста на догоспитальном уровне с целью коррекции терапии гормональных и электролитных нарушений;
·             консультация торакального хирурга – при решении вопроса об оперативном лечении;
·             консультация реаниматолога – для решения вопроса о переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·             появление и нарастание симптомов миастенического криза;
·             нестабильность гемодинамики;
·             нарушение функции дыхания.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·             компенсация витальных нарушений;
·             устранение метаболических нарушений, возникающих вследствие гипоксии и оксидантного стресса;
·             снятие обострения миастенического процесса;
·             полная или достаточная компенсации двигательных нарушений на фоне АХЭ препаратов.
 
Дальнейшее ведение.
·             диспансерное наблюдение в поликлинике по месту жительства.  Проведение первичной и вторичной профилактики при миастении (см.амбулаторный уровень).

Медицинская реабилитация


проводится согласно Стандарту организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан, утвержденной приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27.12.2013 года №759.

Паллиативная помощь


Диетотерапия – пища богатая калием (томаты, бананы, курага, изюм, вареная картофель), белковая пища (мясные продукты).  
Психологическая поддержка больного и родственников (разъяснительные беседы по улучшению качества жизни пациентов.

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации:
·             пациенты с неполной компенсации двигательных нарушений;
·             пациенты с частичной компенсации двигательных нарушений.

Показания для экстренной госпитализации:
·             миастенический криз.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения. – М.: Медицина. – 1996. – 224 с. 2) Beekman R., Kuks J.B.M., Oosterhuis H.J.G.H. Myasthenia gravis: diagnosis and follow-up of 100 consecutive patients // J Neurol. – 1997. – Vol. 244. – P. 112-118. 3) Kalb B., Matell G., Pirskanen R., Lambe M. Epidemiology of myasthenia gravis: A population-based study in Stockholm, Sweden // Neuroepidemiology. – 2002. – Vol. 21 (5). – P. 221-225. 4) Mantegazza R., Baggi F., Antozzi C., Confalonieri P., Morandi L., Bernasconi P., Andreetta F., Simoncini O., Campanella A., Beghi E., Cornelio F. Myasthenia gravis (MG): epidemiological data and prognostic factors // Ann NY Acad Sci. – 2003. – Vol. 998. – P. 413-423. 5) Phillips L.H. 2nd. The epidemiology of myasthenia gravis // Ann NY Acad Sci. – 2003. – Vol. 998. – P. 407-412. 6) Phillips L.H. The epidemiology of myasthenia gravis // Semin Neurol. – 2004. – Vol. 24. – P. 17-20. 7) Somnier F.E. Increasing incidence of late-onset anti-AChR antibody-seropositive myasthenia gravis // Neurology. – 2005. – Vol. 65. – P. 928-930. 8) Pekmezoviс T., Lavrniс D., Jarebinski M., Apostolski S. Epidemiology of myasthenia gravis // Srp Arh Celok Lek. – 2006. – Vol. 134 (9-10) . – P. 453-456. 9) DeChiara T.M., Bowen D.C., Valenzuela D.M., Simmons M.V., Poueymirou W.T., Thomas S., Kinetz E., Compton D.L., Rojas E., Park J.S., Smith C., DiStefano P.S., Glass D.J., Burden S.J., Yancopoulos G.D. The receptor tyrosine kinase MuSK is required for neuromuscular junction formation in vivo // Cell. – 1996. – Vol. 85 (4). – P. 501-512. 10) Источник: http://medbe.ru/materials/farmakoterapiya-v-nevrologii/farmakoterapiya-pri-miastenii-i-miastenicheskikh-sindromakh 11) Клиника, диагностика и лечение миастении http://www.thoracoscopy.ru/aboutmiastenia 12) Источник: http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/226.html MedUniver 13) Источник: http://nardar.ru/lechenie-i-simptomy-miastenii.html

Информация


СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ

IgG иммуноглобулин G
NB обратить внимание
А/Д артериальная гипертония
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АТ к АХР аутоантитела к мышечному ацетилхолиновому рецептору
АХР ацетилхолиновые рецепторы
АХЭП антихолинэстеразные препараты.
ГКС глюкокортикостероиды
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
ЧСС число сердечных сокращений
ЭНМГ электронейромиография
 
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)         Жумагулова К. Г. – кандидат медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», доцент кафедры неврологии, член «Всемирной Ассоциации неврологов», член «Ассоциации неврологов РК», член Лиги неврологов РК;
2)         Жаркинбекова Н. А. – кандидат медицинских наук, врач невропатолог высшей категории Южно-Казахстанская областная клиническая больница, заведующая неврологическим отделением, член «Ассоциации неврологов южного Казахстана»
3)         Кожаканова С. Т. – ассистент кафедры невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «Медицинский университет Астана», член ОЮЛ «Ассоциация неврологов РК»;
4)         Жусупова А. С. – доктор медицинских наук, профессор, врач невропатолог высшей категории, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии, главный внештатный невропатолог МЗСР РК, председатель ОЮЛ «Ассоциации неврологов
5)         Тулеутаева Р. Е. – кандидат медицинских наук,  заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г. Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля».
 
Указание на отсутствие конфликта интересов:  нет.
 
Список рецензентов: Нургужаев Еркен Смагулович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней РГП на ПХВ «КазНМУ».
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх