Кератит
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Кератит (H16)
Офтальмология
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Кератит – воспаление роговой оболочки глазного яблока в результате воздействия экзогенных (предшествующая травматизация, местное инфицирование) либо эндогенных факторов (общие инфекционные, системные заболевания). Сопровождается роговичным синдромом [1].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Кератит.
Код протокола:
Код по МКБ 10:
Н16 Кератит
H16.0 Язва роговицы
H16.1 Другие поверхностные кератиты без конъюнктивита
H16.2 Кератоконъюнктивит
H16.3 Интерстициальный (стромальный) и глубокий кератит
H16.4 Неоваскуляризация роговицы
H16.8 Другие формы кератита
H16.9 Кератит неуточненный
Сокращения, используемые в протоколе:
ИФА – иммуно-ферментный анализ
ВПГ – вирус простого герпеса
ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: офтальмологи.
Классификация
Клиническая классификация кератитов [2]:
I. Экзогенные кератиты
II. Эндогенные кератиты
III. Нейропаралитические кератиты
IV. Кератиты при общих инфекционных заболеваниях
V. Авитаминозные кератиты
VI. Кератиты невыясненной этиологии
VII. Прочие
Классификация кератитов по этиологии:
• вирусные
• инфекционно-аллергические
• обменные
• прочие
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (в случае обращения пациента в поликлинику):
• сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (глюкоза, АСТ, АЛТ);
• определение остроты зрения;
• биомикроскопия глаза;
• альгезиметрия.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• тест Ширмера;
• определение Ig G к вирусам простого герпеса методом ИФА;
• кровь на ревмопробу;
• рентгенография орбиты.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводятся.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (глюкоза, АСТ, АЛТ);
• реакция Вассермана;
• кровь на ВИЧ методом ИФА;
• определение маркеров гепатитов «В, С» методом ИФА;
• промывание слезных путей;
• проба с красителем.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• биомикроскопия глаза;
• оптическая когерентная компьютерная резонансная томография переднего отрезка (профильный снимок, толщина роговицы);
• бесконтактная кератопахиметрия.
Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома):
Анамнез заболевания:
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома):
Жалобы:
• слезотечение;
• светобоязнь;
• чувство инородного тела;
• снижение зрения;
• болевой синдром.
Анамнез заболевания:
• указания на предшествующую травматизацию;
• попадание/удаление инородного тела;
• пользование контактными линзами;
• перенесенные инфекционные и другие заболевания;
• несоблюдение гигиены.
Инструментальные исследования:
Показания для консультации узких специалистов:
Лабораторные исследования:
• бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам.
Инструментальные исследования:
Биомикроскопия:
• наличие или отсутствие отделяемого в конъюнктивальной полости;
• наличие, размер деэпителизации;
• наличие, интенсивность отека роговицы;
• наличие, локализация, глубина, характер края, цвет инфильтрата;
• наличие/отсутствие изъязвления;
• отсутствие/наличие новообразованных сосудов – глубина, локализация;
• наличие, размер, влага передней камеры;
• состояние зрачка, размер, фотореакция*;
• состояние хрусталика, стекловидного тела*;
• рефлекс с глазного дна*;
* при периферической локализации процесса с возможностью визуализации зрачковой зоны и глублежащих сред.
Показания для консультации узких специалистов:
• консультация инфекциониста - при положительных результатах анализов крови на инфекции;
• консультация ревматолога - при положительных ревмопробах;
• консультация фтизиатра - при торпидном, рецидивирующем течении процесса, резистентном к стандартной терапии; указании на перенесенный туберкулезный процесс в анамнезе.
Дифференциальный диагноз
Таблица 1 Дифференциальная диагностика кератитов
| Анамнез | Экзогенные кератиты | Эндогенные кератиты |
Нейротрофи- ческие кератиты |
|||
| Грибковые | Акантамебные | Герпетические |
Бактериаль- ные |
|||
| попадание в глаз дерева, земли; пребывание пациента в бане. Гормональные нарушения у женщин. | ношение контактных линз |
предшествую- щая ОРВИ, переохлажде- ние, стресс, перемена климата, общее снижение иммунитета |
инфицирова- ние при несоблюдении гигиены, травматизация, попадание/удаление инородного тела |
перенесенные или имеющиеся инфекционные заболевания, общесомати- ческие заболевания |
перенесенные ОНМК, невриты, поражения лицевого, тройничного нерва | |
| Выраженность роговичного синдрома | умеренно выражен | резко выражен | может отсутствовать | резко выражен | умеренно выражен | может отсутствовать |
|
Характерис- тики инфильтрата |
белый, с разлитым краем, нечеткими границами | кольцевидный |
дисковидный
древовидный
ландкарто-
образный |
- | глубокий | - |
|
Чувствитель- ность роговицы |
сохранена | может быть снижена | отсутствует | сохранена | сохранена | отсутствует |
| Лабораторные исследования | положительный бак.посев на среде Сабуро | - |
положитель- ные анализы ИФА на ВПГ |
положитель- ный бак.посев на стандартных средах |
положитель- ные анализы крови на спец.инфекции |
- |
Лечение
Цели лечения: купирование воспалительного процесса, отека роговицы, резорбция инфильтрата, достижение полной эпителизации, повышение зрения, устранение угрозы перфорации роговицы.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: режим общий.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Мидриатики и циклоплегики для расширения зрачка:
• фенилэфрина гидрохлорид глазные капли;
• тропикамид 1% глазные капли;
• атропина сульфат 1,0%,10мг/мл глазные капли.
Антибиотики:
фторхинолоны:
• ципрофлоксацин 0,3% глазные капли;
• левофлоксацин глазные капли;
• моксифлоксацин глазные капли.
аминогликозиды:
• тобрамицин 0,3% глазные капли.
сульфаниламиды:
• сульфацетамид 30% глазные капли.
Кератопротекторы:
• дезоксирибонуклеат натрия 0,25% глазные капли;
• декспантенол – гель глазной 5%/ глазные капли.
Заменители слезы:
• натрия гиалуронат глазные капли.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Антибиотики:
Кератопротекторы:
Заменители слезы:
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Противогрибковые:
Кортикостероиды:
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Мидриатики и циклоплегики для расширения зрачка:
• фенилэфрина гидрохлорид глазные капли;
• тропикамид 1% глазные капли;
• атропина сульфат 10мг/мл глазные капли.
Антибиотики:
фторхинолоны:
• ципрофлоксацин 0,3 %, капли глазные;
• левофлоксацин глазные капли;
• моксифлоксацин глазные капли.
аминогликозиды:
• тобрамицин 0,3 % глазные капли.
сульфаниламиды:
• сульфацетамид 30% глазные капли.
Кератопротекторы:
• дезоксирибонуклеат натрия 0,25% глазные капли;
• декспантенол – гель глазной 5% глазные капли.
Заменители слезы:
• натрия гиалуронат по 2 капли 4 раза в день.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Противовирусные:
• интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный глазные капли;
• ганцикловир – гель глазной;
• меглюмина акридонацетат, раствор для инъекций;
• ацикловир, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 400 мг.
Противогрибковые:
• флуконазол 150 мг, таблетки.
Кортикостероиды:
• дексаметазон 4мг/мл парабульбарно.
Другие виды лечения
Дальнейшее ведение
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Другие виды лечения
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Физиолечение: He-Ne лазер.
Хирургическое вмешательство: не проводится.
Профилактические мероприятия:
• предотвращение травматизации;
• соблюдение гигиены органа зрения;
• своевременное выявление и санация очагов хронической инфекции.
Дальнейшее ведение
Амбулаторное наблюдение окулиста по месту жительства после стационарного лечения:
1 раз в неделю – первый месяц;
1 раз в месяц – первые 3 месяца;
1 раз в 6 мес. – в течение 2 лет.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• выраженность и купирование роговичного синдрома;
• эпителизация;
• выраженность и купирование отека роговицы;
• резорбция инфильтрата: глубина, протяженность, характер края, повышение остроты зрения.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Атропин (Atropine) |
| Ацикловир (Acyclovir) |
| Ганцикловир (Ganciclovir) |
| Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate) |
| Дезоксирибонуклеат натрия (Sodium deoxyribonucleate) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декспантенол (Dexpanthenol) |
| Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Меглюмин (Meglumine) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Сульфацетамид (Sulfacetamide) |
| Тобрамицин (Tobramycin) |
| Тропикамид (Tropikamid) |
| Фенилэфрин (Phenylephrine) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
Показания для экстренной госпитализации:
• неэффективность амбулаторного лечения, отрицательная динамика на фоне проводимой терапии;
• угроза перфорации роговицы.
Показания для плановой госпитализации: не проводится.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- 1) Егоров Е.А., Басинский С.Н. Заболевания роговой оболочки //Клинические лекции по офтальмологии. Уч.пос. М. 2007. С. 118-147. 2) Г.В. Ситник. Лечение язвенных кератитов: учебно-методическое пособие. Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра офтальмологии, 2010. – 37с. 3) Майчук Д.Ю. Заболевания глазной поверхности, индуцированные контактными линзами // Новое в офтальмологии. 2012.-N 3.-С.49-53. 4) Noorjahan Panjwani. Pathogenesis of Acanthamoeba Keratitis// The Ocular Surface. V. 8. N 2. P. 70-79. 5) E. Pearlman, S. Leal, A. Tarabishy, Y. Sun, L. Szczotka-Flynn, Y. Imamura, P. Mukherjee, J. Chandra, M. Momany, S. Hastings-Cowden, M. Ghannoum. Pathogenesis of Fungal Keratitis// Encyclopedia of the Eye. 2010. P. 268-272. 6) Майчук Д.Ю., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., Чилингарян Л.Б. Хирургическое лечение акантамебного кератита методом фототерапевтической кератоэктомии. Анализ проблемы и клинический случай // Офтальмохирургия. 2010.-N 6.-С.51-54. 7) A.M. Rowe, A.J. St. Leger, S. Jeon, D.K. Dhaliwal, J.E. Knickelbein, R.L. Hendricks. Herpes keratitis// Progress in Retinal and Eye Research. V. 32. P. 88-101. 8) Чернакова Г.М., Аржиматова Г.Ш., Клещева Е.А., Семенова Т.Б. Герпес-вирусы в офтальмологии //Вестник офтальмологии. 2014.-N 4.-С.127-131. 9) Sharma A., Nottage J.M., Mirchia K. Хронический отек роговицы после кросс-линкинга, проведенного по поводу кератоконуса // Новое в офтальмологии. 2013.-N 3.-С.8-9. 10) Weiyun Shi, Ting Wang, Lixin Xie, Suxia Li, Hua Gao, Juncai Liu, Huiping Li. Risk Factors, Clinical Features, and Outcomes of Recurrent Fungal Keratitis after Corneal Transplantation// Ophthalmology. V.117. N 5 P. 890-896 11) John K.G. Dart, Valerie P.J. Saw, Simon Kilvington. Acanthamoeba Keratitis: Diagnosis and Treatment Update 2009// American Journal of Ophthalmology. V. 148.N 4 P. 487-499. 12) Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., Кобзова М.В., Митичкина Т.С., Рогова А.Я. Клиническое значение современных методов исследования роговицы// Вестник офтальмологии. 2013.-N 5.-С.22-31. 13) Ковалевская М.А., Сергеева М.И., Черникова И.В., Ныркова Е.А. Методы медикаментозной коррекции состояния глазной поверхности при вирусных заболеваниях глаз // Лечащий врач. 2012.-N 10.-С.103-106. 14) Nuwan Niyadurupola, Christopher D. Illingworth. Acanthamoeba keratitis associated with misuse of daily disposable contact lenses// Contact Lens and Anterior Eye. 2006 . V 29. N 5. P. 269-271 15) Шаршкова М.А., Деев Л.А. Результаты бактериологического исследования у пациентов с кератитом // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012.-N 3.-С.260-264. 16) Elisabeth M Messmer, C.Stephen Foster.Vasculitic Peripheral Ulcerative Keratitis// Survey of Ophthalmology. V. 43. N 5. 1999. P. 379-396 17) Атьков О.Ю., Леонова Е.С. Кератит // Планы ведения больных. М С.54-65. 18) Кириченко И.М. Фармакотерапия инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза // Офтальмохирургия. 2012.-N 4.-С.10-10. 19) J. Gueudry, D. Boutolleau, M. Gueudin, S. Burrel, A. Miri, B. Bodaghi, M. Muraine. Acyclovir-resistant varicella-zoster virus keratitis in an immunocompetent patient// Journal of Clinical Virology. V. 58. N 1. P. 318-320. 20) Ahmed Hamroush, James Welch. Herpes Simplex epithelial keratitis associated with daily disposable contact lens wear// Contact Lens and Anterior Eye. V.37. N 3. P. 228-229. 21) E. Pearlman, S. Leal, A. Tarabishy, Y. Sun, L. Szczotka-Flynn, Y. Imamura, P. Mukherjee, J. Chandra, M. Momany, S. Hastings-Cowden, M. Ghannoum. Pathogenesis of Fungal Keratitis// Encyclopedia of the Eye. 2010. P. 268-272 22) Каспарова Е.А., Каспаров А.А., Марченко Н.Р., Пур-Акбариан Ниаз А., Макарова М.А., Бородина Н.В., Смиренная Е.В. Диагностика и лечение герпетической рецидивирующей эрозии роговицы// Вестник офтальмологии/ 2010.-N 5.-С.3-8.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Исергепова Ботагоз Искаковна – к.м.н., врач высшей категории, АО «КазНИИ глазных болезней», заведующая дневным стационаром (Алматы).
2) Махамбетов Дастан Жакенович –II отделене АО «КазНИИ глазных болезней» врач офтальмолог (Алматы).
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.
Рецензенты:
Утельбаева З.Т. - д.м.н., профессор кафедры офтальмологии АО «КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова»
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 лет после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.