Кератит > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Кератит – воспаление роговой оболочки глазного яблока в результате воздействия экзогенных (предшествующая травматизация, местное инфицирование) либо эндогенных факторов (общие инфекционные, системные заболевания). Сопровождается роговичным синдромом [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Кератит.

Код протокола:

Код по МКБ 10:

Н16 Кератит

H16.0 Язва роговицы

H16.1 Другие поверхностные кератиты без конъюнктивита

H16.2 Кератоконъюнктивит

H16.3 Интерстициальный (стромальный) и глубокий кератит

H16.4 Неоваскуляризация роговицы

H16.8 Другие формы кератита

H16.9 Кератит неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:

ИФА – иммуно-ферментный анализ

ВПГ – вирус простого герпеса

ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: офтальмологи.

Классификация

Клиническая классификация кератитов [2]:

I. Экзогенные кератиты

II. Эндогенные кератиты

III. Нейропаралитические кератиты

IV. Кератиты при общих инфекционных заболеваниях

V. Авитаминозные кератиты

VI. Кератиты невыясненной этиологии

VII. Прочие

Классификация кератитов по этиологии:

• вирусные

• инфекционно-аллергические

• обменные

• прочие

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (в случае обращения пациента в поликлинику):

• сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови (глюкоза, АСТ, АЛТ);

• определение остроты зрения;

• биомикроскопия глаза;

• альгезиметрия.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• тест Ширмера;

• определение Ig G к вирусам простого герпеса методом ИФА;

• кровь на ревмопробу;

• рентгенография орбиты.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводятся.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови (глюкоза, АСТ, АЛТ);

• реакция Вассермана;

• кровь на ВИЧ методом ИФА;

• определение маркеров гепатитов «В, С» методом ИФА;

• промывание слезных путей;

• проба с красителем.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• биомикроскопия глаза;

• оптическая когерентная компьютерная резонансная томография переднего отрезка (профильный снимок, толщина роговицы);

• бесконтактная кератопахиметрия.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома):

Жалобы:

• слезотечение;

• светобоязнь;

• чувство инородного тела;

• снижение зрения;

• болевой синдром.

Анамнез заболевания:

• указания на предшествующую травматизацию;

• попадание/удаление инородного тела;

• пользование контактными линзами;

• перенесенные инфекционные и другие заболевания;

• несоблюдение гигиены.

Лабораторные исследования:

• бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные исследования:

Биомикроскопия:

• наличие или отсутствие отделяемого в конъюнктивальной полости;

• наличие, размер деэпителизации;

• наличие, интенсивность отека роговицы;

• наличие, локализация, глубина, характер края, цвет инфильтрата;

• наличие/отсутствие изъязвления;

• отсутствие/наличие новообразованных сосудов – глубина, локализация;

• наличие, размер, влага передней камеры;

• состояние зрачка, размер, фотореакция*;

• состояние хрусталика, стекловидного тела*;

• рефлекс с глазного дна*;

* при периферической локализации процесса с возможностью визуализации зрачковой зоны и глублежащих сред.

Показания для консультации узких специалистов:

• консультация инфекциониста - при положительных результатах анализов крови на инфекции;

• консультация ревматолога - при положительных ревмопробах;

• консультация фтизиатра - при торпидном, рецидивирующем течении процесса, резистентном к стандартной терапии; указании на перенесенный туберкулезный процесс в анамнезе.

Дифференциальный диагноз

Таблица 1 Дифференциальная диагностика кератитов

Анамнез	Экзогенные кератиты				Эндогенные кератиты	Нейротрофи- ческие кератиты
	Грибковые	Акантамебные	Герпетические	Бактериаль- ные	Эндогенные кератиты	Нейротрофи- ческие кератиты
	попадание в глаз дерева, земли; пребывание пациента в бане. Гормональные нарушения у женщин.	ношение контактных линз	предшествую- щая ОРВИ, переохлажде- ние, стресс, перемена климата, общее снижение иммунитета	инфицирова- ние при несоблюдении гигиены, травматизация, попадание/удаление инородного тела	перенесенные или имеющиеся инфекционные заболевания, общесомати- ческие заболевания	перенесенные ОНМК, невриты, поражения лицевого, тройничного нерва
Выраженность роговичного синдрома	умеренно выражен	резко выражен	может отсутствовать	резко выражен	умеренно выражен	может отсутствовать
Характерис- тики инфильтрата	белый, с разлитым краем, нечеткими границами	кольцевидный	дисковидный древовидный ландкарто- образный	-	глубокий	-
Чувствитель- ность роговицы	сохранена	может быть снижена	отсутствует	сохранена	сохранена	отсутствует
Лабораторные исследования	положительный бак.посев на среде Сабуро	-	положитель- ные анализы ИФА на ВПГ	положитель- ный бак.посев на стандартных средах	положитель- ные анализы крови на спец.инфекции	-

Лечение

Цели лечения: купирование воспалительного процесса, отека роговицы, резорбция инфильтрата, достижение полной эпителизации, повышение зрения, устранение угрозы перфорации роговицы.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: режим общий.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Мидриатики и циклоплегики для расширения зрачка:

• фенилэфрина гидрохлорид глазные капли;

• тропикамид 1% глазные капли;

• атропина сульфат 1,0%,10мг/мл глазные капли.

Антибиотики:

фторхинолоны:

• ципрофлоксацин 0,3% глазные капли;

• левофлоксацин глазные капли;

• моксифлоксацин глазные капли.

аминогликозиды:

• тобрамицин 0,3% глазные капли.

сульфаниламиды:

• сульфацетамид 30% глазные капли.

Кератопротекторы:

• дезоксирибонуклеат натрия 0,25% глазные капли;

• декспантенол – гель глазной 5%/ глазные капли.

Заменители слезы:

• натрия гиалуронат глазные капли.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Мидриатики и циклоплегики для расширения зрачка:

• фенилэфрина гидрохлорид глазные капли;

• тропикамид 1% глазные капли;

• атропина сульфат 10мг/мл глазные капли.

Антибиотики:

фторхинолоны:

• ципрофлоксацин 0,3 %, капли глазные;

• левофлоксацин глазные капли;

• моксифлоксацин глазные капли.

аминогликозиды:

• тобрамицин 0,3 % глазные капли.

сульфаниламиды:

• сульфацетамид 30% глазные капли.

Кератопротекторы:

• дезоксирибонуклеат натрия 0,25% глазные капли;

• декспантенол – гель глазной 5% глазные капли.

Заменители слезы:

• натрия гиалуронат по 2 капли 4 раза в день.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Противовирусные:

• интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный глазные капли;

• ганцикловир – гель глазной;

• меглюмина акридонацетат, раствор для инъекций;

• ацикловир, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 400 мг.

Противогрибковые:

• флуконазол 150 мг, таблетки.

Кортикостероиды:

• дексаметазон 4мг/мл парабульбарно.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:

Физиолечение: He-Ne лазер.

Хирургическое вмешательство: не проводится.

Профилактические мероприятия:

• предотвращение травматизации;

• соблюдение гигиены органа зрения;

• своевременное выявление и санация очагов хронической инфекции.

Дальнейшее ведение

Амбулаторное наблюдение окулиста по месту жительства после стационарного лечения:

1 раз в неделю – первый месяц;

1 раз в месяц – первые 3 месяца;

1 раз в 6 мес. – в течение 2 лет.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

• выраженность и купирование роговичного синдрома;

• эпителизация;

• выраженность и купирование отека роговицы;

• резорбция инфильтрата: глубина, протяженность, характер края, повышение остроты зрения.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Атропин (Atropine)
Ацикловир (Acyclovir)
Ганцикловир (Ganciclovir)
Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate)
Дезоксирибонуклеат натрия (Sodium deoxyribonucleate)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декспантенол (Dexpanthenol)
Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Меглюмин (Meglumine)
Моксифлоксацин (Moxifloxacin)
Сульфацетамид (Sulfacetamide)
Тобрамицин (Tobramycin)
Тропикамид (Tropikamid)
Фенилэфрин (Phenylephrine)
Флуконазол (Fluconazole)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:

• неэффективность амбулаторного лечения, отрицательная динамика на фоне проводимой терапии;

• угроза перфорации роговицы.

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1. 1) Егоров Е.А., Басинский С.Н. Заболевания роговой оболочки //Клинические лекции по офтальмологии. Уч.пос. М. 2007. С. 118-147. 2) Г.В. Ситник. Лечение язвенных кератитов: учебно-методическое пособие. Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра офтальмологии, 2010. – 37с. 3) Майчук Д.Ю. Заболевания глазной поверхности, индуцированные контактными линзами // Новое в офтальмологии. 2012.-N 3.-С.49-53. 4) Noorjahan Panjwani. Pathogenesis of Acanthamoeba Keratitis// The Ocular Surface. V. 8. N 2. P. 70-79. 5) E. Pearlman, S. Leal, A. Tarabishy, Y. Sun, L. Szczotka-Flynn, Y. Imamura, P. Mukherjee, J. Chandra, M. Momany, S. Hastings-Cowden, M. Ghannoum. Pathogenesis of Fungal Keratitis// Encyclopedia of the Eye. 2010. P. 268-272. 6) Майчук Д.Ю., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., Чилингарян Л.Б. Хирургическое лечение акантамебного кератита методом фототерапевтической кератоэктомии. Анализ проблемы и клинический случай // Офтальмохирургия. 2010.-N 6.-С.51-54. 7) A.M. Rowe, A.J. St. Leger, S. Jeon, D.K. Dhaliwal, J.E. Knickelbein, R.L. Hendricks. Herpes keratitis// Progress in Retinal and Eye Research. V. 32. P. 88-101. 8) Чернакова Г.М., Аржиматова Г.Ш., Клещева Е.А., Семенова Т.Б. Герпес-вирусы в офтальмологии //Вестник офтальмологии. 2014.-N 4.-С.127-131. 9) Sharma A., Nottage J.M., Mirchia K. Хронический отек роговицы после кросс-линкинга, проведенного по поводу кератоконуса // Новое в офтальмологии. 2013.-N 3.-С.8-9. 10) Weiyun Shi, Ting Wang, Lixin Xie, Suxia Li, Hua Gao, Juncai Liu, Huiping Li. Risk Factors, Clinical Features, and Outcomes of Recurrent Fungal Keratitis after Corneal Transplantation// Ophthalmology. V.117. N 5 P. 890-896 11) John K.G. Dart, Valerie P.J. Saw, Simon Kilvington. Acanthamoeba Keratitis: Diagnosis and Treatment Update 2009// American Journal of Ophthalmology. V. 148.N 4 P. 487-499. 12) Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., Кобзова М.В., Митичкина Т.С., Рогова А.Я. Клиническое значение современных методов исследования роговицы// Вестник офтальмологии. 2013.-N 5.-С.22-31. 13) Ковалевская М.А., Сергеева М.И., Черникова И.В., Ныркова Е.А. Методы медикаментозной коррекции состояния глазной поверхности при вирусных заболеваниях глаз // Лечащий врач. 2012.-N 10.-С.103-106. 14) Nuwan Niyadurupola, Christopher D. Illingworth. Acanthamoeba keratitis associated with misuse of daily disposable contact lenses// Contact Lens and Anterior Eye. 2006 . V 29. N 5. P. 269-271 15) Шаршкова М.А., Деев Л.А. Результаты бактериологического исследования у пациентов с кератитом // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012.-N 3.-С.260-264. 16) Elisabeth M Messmer, C.Stephen Foster.Vasculitic Peripheral Ulcerative Keratitis// Survey of Ophthalmology. V. 43. N 5. 1999. P. 379-396 17) Атьков О.Ю., Леонова Е.С. Кератит // Планы ведения больных. М С.54-65. 18) Кириченко И.М. Фармакотерапия инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза // Офтальмохирургия. 2012.-N 4.-С.10-10. 19) J. Gueudry, D. Boutolleau, M. Gueudin, S. Burrel, A. Miri, B. Bodaghi, M. Muraine. Acyclovir-resistant varicella-zoster virus keratitis in an immunocompetent patient// Journal of Clinical Virology. V. 58. N 1. P. 318-320. 20) Ahmed Hamroush, James Welch. Herpes Simplex epithelial keratitis associated with daily disposable contact lens wear// Contact Lens and Anterior Eye. V.37. N 3. P. 228-229. 21) E. Pearlman, S. Leal, A. Tarabishy, Y. Sun, L. Szczotka-Flynn, Y. Imamura, P. Mukherjee, J. Chandra, M. Momany, S. Hastings-Cowden, M. Ghannoum. Pathogenesis of Fungal Keratitis// Encyclopedia of the Eye. 2010. P. 268-272 22) Каспарова Е.А., Каспаров А.А., Марченко Н.Р., Пур-Акбариан Ниаз А., Макарова М.А., Бородина Н.В., Смиренная Е.В. Диагностика и лечение герпетической рецидивирующей эрозии роговицы// Вестник офтальмологии/ 2010.-N 5.-С.3-8.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Исергепова Ботагоз Искаковна – к.м.н., врач высшей категории, АО «КазНИИ глазных болезней», заведующая дневным стационаром (Алматы).

2) Махамбетов Дастан Жакенович –II отделене АО «КазНИИ глазных болезней» врач офтальмолог (Алматы).

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

Рецензенты:

Утельбаева З.Т. - д.м.н., профессор кафедры офтальмологии АО «КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова»

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 лет после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Кератит.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.