Другой геморрой (K64.8)

внутренний геморрой без указания стадии; пролабирующий геморрой без уточнения степени; internal hemorrhoids, without mention of degree; prolapsed hemorrhoids, degree not specified

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Другой геморрой (K64.8)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Геморрой - заболевание, связанное с тромбозом, воспалением, патологическим расширением и извитостью геморроидальных вен, образующих узлы вокруг прямой кишки.


Примечания
1. До редакции МКБ-10 2014 г. данное заболевание кодировалось в  рубрике I84.- "Геморрой".
2. Из всей рубрики К64 и ее подрубрик исключены подрубрики O87.2 "Геморрой в послеродовом периоде", O22.4 "Геморрой во время беременности".
3. В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
- внутренний геморрой без упоминания о степени;
- выпадение геморроидальных узлов без указания степени.

Период протекания


Геморрой может протекать в двух клинических формах: хронической и острой.
Для хронического геморроя характерно волнообразное течение, которое без проведения лечебных мероприятий приводит к развитию острых форм.
Под острой формой геморроя большинство авторов объединяют тромбоз геморроидальных узлов, выпадение узлов и их ущемление, а также профузное геморроидальное кровотечение. 

Классификация


Приведенные ниже классификации не могут быть отнесены к данной подрубрике и отражены здесь для полноты картины. К данной подрубрике относятся только внутренний геморрой и пролапс геморроидальных узлов без уточнения стадии и степени. Любой другой случай заболевания, определенный по степени, локализации или иным признакам, должен быть кодирован в соответствующих подрубриках рубрики К64. 

Ни одна из существующих классификаций не является всеобъемлющей и одинаково приемлемой для всех медицинских школ, направлений и специальностей. Приводимые ниже примеры отражают наиболее упоминаемые варианты.  

 В Российской Федерации принята классификация Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ, отражающая  патогенез заболевания:

По течению заболевания выделяют:
- хроническое; 
- острое.

По форме заболевания:
- внутренний;
- наружный; 
- комбинированный.

Хроническое течение подразделено на 4 стадии:
- 1-я стадия клинически определяется выделением крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов;
- 2-я стадия характеризуется выпадением узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без);
- 3-я стадия характеризуется периодическим выпадением узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без него);
- 4-я стадия характеризуется постоянным выпадением геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки и невозможностью вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).
 
Острый геморрой является осложнением хронического течения и подразделяется по выраженности тромбоза и воспаления на 3 степени:
- 1-я степень характеризуется развитием небольших болезненных образований тугоэластичной консистенции в перианальной области или в анальном канале;
- 2-я степень  характеризуется значительным увеличением интенсивности болевого синдрома, отмечаются уплотнение геморроидальных узлов и гиперемия перианальной области;
- 3-я степень характеризуется воспалительным процессом, переходящим с геморроидальных узлов на окружающие ткани.


Классификация хронического геморроя по Banov L.Jr. (1985 г.):
- I степень - выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов;
- II степень - геморроидальные узлы выпадают во время дефекации, а по ее окончании вправляются самостоятельно;
- III степень - выпадающие во время дефекации узлы самостоятельно не вправляются, их приходится вправлять руками;
- IV степень - геморроидальные узлы выпадают при малейшем повышении внутрибрюшного давления – чихании, кашле, физической нагрузке; вправить их в анальный канал не удается.


Классификация геморроя по Goligher (1991 г.):
- стадия I - кровоточащий геморрой;
- стадия II -  геморрой с кровотечением и протрузией, с самопроизвольным вправлением;
- стадия III - геморрой с кровотечением и протрузией, которая требует мануального вправления;
- стадия IV - геморрой с пролапсом, который не поддается вправлению.
Многие хирурги разделяют  стадию IV еще на:
- IVА - вправляемый под наркозом;
- IVB - невправляемый под наркозом.
 

Этиология и патогенез


Существует две теории, объясняющие развитие геморроя, – сосудистая и механическая.
Согласно первой, причиной развития геморроя является рефлюкс крови в верхнюю прямокишечную вену при повышении внутрибрюшного давления. 
Механическая теория связывает развитие гипертрофии геморроидальных узлов с возникновением дегенеративных изменений соединительной ткани. Дегенеративные изменения со временем прогрессируют, что приводит к смещению "анальных подушек" в аборальном направлении при натуживании и к пролапсу геморроидальных узлов.

Вероятно обе теории верны: в начальных стадиях геморроя превалирует значимость гемодинамического фактора, а со временем развиваются дистрофические изменения в общей продольной мышце прямой кишки, связке Паркса, что ведет к прогрессированию заболевания.
Геморроидальный узел представлен гиперпластически измененной кавернозной тканью. Эти изменения связаны с усилением притока артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затруднением оттока крови по отводящим венулам. Улитковые артерии располагаются в стенках кавернозных вен и трабекулах кавернозных лакун и впадают в кавернозные тельца, не распадаясь на капилляры. Кавернозные вены прямой кишки соединяют систему воротной вены с бассейном нижней полой вены и принимают участие в регулировании артериального давления за счет изменения кровонаполнения кавернозных лакун. Считается, что у большинства больных имеется 3 геморроидальных узла, ориентированных согласно расположению концевых ветвей верхней прямокишечной артерии на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату (в положении больного на спине).
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно 45-65 лет

Признак распространенности: Очень распространено

Соотношение полов(м/ж): 1.4


Распространенность. Во всем мире распространенность симптомов геморроя оценивается как 4,4% среди населения в целом. В отдельных популяциях заболеваемость может доходить до 12,5%. В некоторых скрининговых эндоскопических исследованиях пациентов с симптомами, похожими на геморрой, заболеванием выявлялось в 38-47%.

Пол. Разница по полам в целом отсутствует, хотя мужчины обращаются за помощью чаще. На территроии РФ у мужчин, по сравнению с женщинами, частота заболеваемости несколько выше и составляет 1,4 : 1. Эта тенденция наиболее выражена в трудоспособном возрасте от 40 до 60  лет, поскольку мужчины больше заняты в профессиях, связанных с физическим трудом. Кроме того, у них чаще, чем у женщин, имеются вредные привычки, способствующие развитию геморроя.

Возраст. Хотя было заявлено, что 50% населения будут испытывать симптомы геморроя в какой-то момент их жизни, пик обращаемости в целом в мире приходится на возраст 45-65 лет. 
Заболевание, диагностируемое в возрасте до 20 лет, патогенетически не связанное с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, аномалиями сосудов или другими заболеваниями, считается казуистическим. 
Если геморрой выявляется у младенцев, то в первую очередь должны быть рассмотрены такие вероятные причины, как обструкция полой вены, брыжеечных вен, цирроз печени или портальная гипертензия.

Факторы и группы риска


- склонность к запорам (в том числе - бедная клетчаткой диета) и сильные потуги при дефекации иной природы;
- старческие и дегенеративные изменения тканей другой природы (отмечаются у некоторых уже после 30 лет);
- отсутствие вертикального положения длительное время (например, сидячая работа);
- семейный анамнез;
- высокий социально-экономический статус;
- хроническая диарея;
- злокачественная патология толстого кишечника;
- болезни печени;
- ожирение;
- повышенное давление в прямой кишке вне дефекации;
- травма спинного мозга;
- потеря прямой кишкой мышечного тонуса;
- хирургические вмешательства на прямой кишке;
- эпизиотомия;
- анальный секс;
- воспалительные заболевания кишечника, в том числе - язвенный колит и болезнь Крона.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

примесь крови в стуле; кровотечение из прямой кишки, связанное с дефекацией; боль после дефекации в прямой кишке; выделение слизи из прямой кишки, отек перианальной области; анальный зуд; чувство неполного опорожнения прямой кишки; выпадение узлов

Cимптомы, течение


Анамнез и жалобы

Наиболее распространенные симптомы геморроя:
- кровотечение из прямой кишки;
- боль;
- зуд;
- пролапс.
Все эти симптомы являются чрезвычайно неспецифическими и могут встречаться при ряде других аноректальных заболеваний.
Адекватно собранный анамнез должен включать в себя описание начала и продолжительности симптомов. В дополнение к характеризующему любую боль кровотечению, особое внимание должно быть уделено оценке симптомов, указывающих на вероятную коагулопатию и иммунный статус.

Кровотечение из прямой кишки является наиболее распространенным симптомом и отмечается у 76% пациентов. Кровь, как правило, ярко-красного цвета и может капать в унитаз  или обнаруживаться в виде полосы крови на туалетной бумаге.
Врач должен узнать о количестве, цвете и сроках любого ректального кровотечения. Темная кровь или в кровь, смешанная со стулом, должна вызвать подозрение о  причине кровотечения, локализованной более проксимально.

Внутренний геморрой чаще всего вызывает безболезненное кровотечение при дефекации. Эпителий при этом повреждается жесткими каловыми массами и поврежденные  вены кровоточат. Спазм сфинктера также обуславливает подъем давления в венах, что может вызвать кровотечение. Кровь, как правило, ярко-красного цвета, вследстве особенностей кровоснабжения данной зоны.


Внутренний геморрой не может вызвать кожную (перианальную) боль, потому что в этом случае геморроидальные узлы расположены выше зубчатой ​​линии и не иннервируются кожными нервами. Однако они могут кровоточить, выпадать и, в результате воздействия раздражителей на чувствительную кожу перианальной области, вызывать перианальный зуд и раздражение. Выпадение геморроидальных узлов наблюдается у 39-44% пациентов.

Внутренний геморрой может производить перианальную боль, пролабируя и вызывая спазм сфинктера вокруг выпавших узлов. Этот спазм приводит к дискомфорту, исчезающему во время сокращения сфинктера и самопроизвольного вправления. У пациентов с большим размером пролабирующих узлов может возникать чувство неполного опрожнения.

Внутренний геморрой может также вызвать острую боль, когда выпавшие узлы ущемляются без возможности вправления. Эта боль связана со спазмом сфинктера. Ущемление узлов с некрозом может привести к более глубокой боли. Когда происходит ущемление, спазм сфинктера часто вызывает сопутствующий внешний тромбоз. Внешний тромбоз вызывает острую кожную боль. Эта совокупность симптомов называется острым геморроидальным кризом и обычно требует немедленного лечения. 


Внутренний геморрой при выпадении может внести слизь из прямой кишки на перианальные ткани. Эта слизь с микроскопическими количествами каловых масс может привести к локализованному дерматиту, который называется анальным зудом. В то же время в этой области может развиться контактный дерматит в результате применения анальных свечей или мазей, содержащих раздражающие компоненты.



Медицинский осмотр

В дополнение к общему осмотру, врач должен также выполнять визуальный осмотр прямой кишки, пальцевое ректальное исследование. Аноскопия или ректороманоскопия, или другие методы инструментальной диагностики выполняются только тогда, когда это необходимо (см. раздел "Диагностика").
 
Удобной позицией для пальцевого ректального исследования является положение пациента лежа на левом боку с согнутыми коленями, приведенными к груди. Местные анестетики (например, 20% бензокаин или 5% лидокаин мазь) могут помочь уменьшить дискомфорт, вызванный осмотром.
 
Следует осматривать и исследовать всю перианальную область. До начала пальпации необходимо предупредить о планируемых действиях и успокоить пациента, поскольку большинство пациентов испытывают страх перед осмотром анальной области и имеют искаженное восприятие самого факта анального осмотра.
Раздвигание ягодиц позволяет легко визуализировать большую часть эпителиальной выстилки дистальной части анального канала. Анальные трещины и перианальный дерматит обычно хорошо видны без внутреннего эндосокпического осмотра. Обратите внимание на расположение и размер кожных знаков (мацерация, рубцы, деформация) и наличие тромбозов.
При пальцевом исследовании прямой кишки важно определить тоническое состояние анальных сфинктеров, выраженность и силу волевых сокращений, болезненность при исследовании, наличие полипов, рубцов и дефектов слизистой оболочки анального канала. Рекомендуется оценивать наличие и выраженность анальных рефлексов, особенно при зиянии ануса и нарушениях дефекации.
Геморроидальная ткань в анальном канале достаточно эластичная и мягкая, эти образования при пальпации уменьшаются в размерах и чаще всего не выявляются.
Не всегда четко можно определить расположение и размеры геморроидальных узлов. Отличительным признаком при пальпации должна служить повышенная смещаемость слизистой.
Более четко степень выпадения геморроидальных узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал можно определить при натуживании пациента. Часто для выбора тактики малоинвазивного вмешательства имеет значение стадия выпадения геморроидальных узлов. Однако не у всех пациентов удается добиться пролабирования узлов наружу. Для того, чтобы оценить реальные размеры выпадающих узлов, пациенту предлагается сесть на специальный стульчак и, удерживаясь руками, сильно натужиться. Так возможно оценить реальную массу выпадающих узлов, что не всегда удается при аноскопии, когда узлы удерживаются в анальном канале и выглядят менее массивными.

Диагностика


1. Аноскопия. Является одним из важнейших методов, так как позволяет оценить наличие и степень увеличения внутренних узлов, определить их локализацию, а также степень смещения узлов относительно анального сфинктера. По сути является определяющим методом в выборе лечебной тактики при внутреннем геморрое.


2. Ректороманоскопия. Информативность для диагностики состояния внутренних узлов при ректороманоскопии минимальна, однако исследование является обязательным, так как позволяет исключить  все возможные причины выделений крови из ануса в неизмененном виде, характерных не только для геморроя, но и для более опасных заболеваний прямой и дистальной трети сигмовидной кишки.
Если есть подозрения на патологические изменения вышележащих отделов ободочной кишки, пациентам назначают колоноскопию или ирригоскопию. Проведение такого комплексного обследования позволяет, помимо диагностики геморроя, выявить сопутствующие заболевания органов желудочно-кишечного тракта и других органов и систем, а также, при необходимости, провести соответствующую терапию.

3. УЗИ. Принципиальной роли эндоанальное УЗИ (с ректальным датчиком) в диагностике не играет, но позволяет определить ряд важных факторов, таких как толщина подслизистой анального канала,  которая достаточно хорошо коррелирует с  классификацией геморроя. 

Лабораторная диагностика


Специфические изменения лабораторных показателей отсутствуют.

Обязательными является общий анализ крови, исследование кала на скрытую кровь и паразитарные инвазии на этапе диагностике. 
При выявлении анемии обследование проводится по стандартной схеме для диагностики анемии. Чаще всего встречаются железодефицитные анемии вследствие хронической кровопотери. 
Положительный результат исследования кала на скрытую кровь или выявленная анемия не должны связываться с геморроем, пока кишечник не будет надлежащим образом исследован. Это положение особенно важно, если ректальное кровотечение не является типичным для геморроя, если отсутствует внешний источник кровотечения при проведении аноскопии или когда пациент имеет значительные факторы риска развития колоректальной неоплазии.

В обязательном порядке исследуют кровь на RW, ВИЧ-инфекцию, сывороточные гепатиты.


У пациентов, которым планируют малоинвазивное и хирургическое лечение, изучают лабораторные показатели (общий и биохимический анализ крови, изучение свертывающей системы крови, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови на сахар и другие).
 

Дифференциальный диагноз


1. Аноректальное кровотечение
 
Аноректальное кровотечение, помимо основного признака геморроя, является характерным симптомом и других заболеваний толстой кишки. Проявление этого симптома возможно при дивертикулезе, неспецифическом язвенном колите, злокачественных опухолях толстой кишки. Поэтому для исключения этих заболеваний при появлении крови из прямой кишки необходимо полное обследование толстой кишки, включая колоноскопию.


Ректальное кровотечение может указывать на наличие следующих заболеваний:
- анальная трещина;
- злокачественные и доброкачественные опухоли прямой кишки и анального канала;
- выпадение слизистой оболочки прямой кишки;
- выпадение прямой кишки;
- неспецифический язвенный колит;
- гранулематозный колит (болезнь Крона);
- гемангиома;
- эндометриоз;
- травма прямой кишки;
- солитарная язва прямой кишки.


2. Выпадение из анального канала


Слизистая оболочка прямой кишки или сама прямая кишка могут выпадать постоянно или при натуживании. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки является результатом ее отслойки от подслизистого слоя. Анальные сосочки могут увеличиваться в размерах, воспаляться и выпадать из анального канала. Ворсинчатые аденомы прямой кишки на ножке могут быть ошибочно приняты за выпадающие геморроидальные узлы, хотя при внимательном осмотре можно увидеть их дольчатое строение. Поэтому подобные "диагностические ловушки" не должны маскировать тот факт, что чаще всего диагноз выпадения узлов очевиден. Нужно следовать всегда одному правилу: брать биопсию при малейшем подозрении на опухоль и полностью обследовать толстую кишку.


Выпадение из анального канала может указывать на наличие следующих заболеваний:
- выпадение слизистой оболочки прямой кишки;
- выпадение прямой кишки;
- гипертрофированные анальные сосочки;
- ворсинчатые аденомы прямой кишки;
- полипы прямой кишки.


3. Аноректальная боль


Обычно болевой синдром не характерен для хронического геморроя. Если главной жалобой является болевой синдром, следует искать другие причины. При этом необходимо определить тип боли, то есть выяснить, является она хронической или острой, и как меняется при опорожнении прямой кишки.

Геморрой может сопровождаться болью, если его течение осложнено тромбозом наружных геморроидальных узлов с перианальным отеком, трещиной анального канала, тромбозом и выпадением внутренних геморроидальных узлов. Причиной выраженного болевого синдрома могут быть острый или хронический парапроктит, опухоль прямой кишки с перифокальным воспалением или болезнь Крона с перианальными осложнениями.


Болевой синдром в анальном канале может указывать на наличие следующих заболеваний:
- трещина анального канала;
- тромбоз наружных геморроидальных узлов;
- тромбоз внутренних геморроидальных узлов;
- острый и хронический парапроктит;
- опухоли анального канала;
- осложненные каудальные тератомы;
- болезнь Крона с перианальным поражением;
- идиопатический анокопчиковый болевой синдром;
- эндометриоз;
- прокталгия.


4. Анальный зуд


Анальный зуд является достаточно распространенным симптомом. Важно четко выяснить его причину, время проявления и наличие зуда у других членов семьи. Более чем в одной трети случаев при анальном зуде обнаруживается то или иное поражение кожи перианальной области. Конечно, зуд может развиться при геморрое. Обычно он связан с частым выпадением геморроидальных узлов при поздних стадиях и выделениями, которые способствуют местной мацерации. В то же время он может развиться вследствие сахарного диабета, контактного дерматита, возникшего в результате применения суппозиториев или мазей с раздражающими компонентами.


Анальный зуд может указывать на наличие следующих заболеваний:
- выпадение прямой кишки;
- недержание анального сфинктера;
- сахарный диабет;
- ворсинчатая опухоль прямой кишки;
- хронический парапроктит;
- идиопатический зуд анального канала;
- злокачественная опухоль прямой кишки;
- болезнь Крона;
- грибковые заболевания анального канала и промежности;
- гельминтоз;
- аллергический дерматит;
- контактный дерматит (на местные препараты);
- псориаз;
- недостаточная гигиена заднего прохода.


5. Слизистые или гнойные выделения


Слизистые или гнойные выделения характерны для воспалительных и опухолевых заболеваний прямой кишки. Могут указывать на наличие следующих заболеваний:

- выпадение прямой кишки;
- солитарная язва прямой кишки при ее выпадении;
- остроконечные перианальные кондиломы;
- анальная трещина;
- злокачественная опухоль анального канала и прямой кишки;
- ворсинчатая опухоль прямой кишки;
- синдром раздраженной толстой кишки;
- неспецифические воспалительные заболевания толстой кишки (НЯК, болезнь Крона).


6. Отек перианальной области


Отек перианальной области характерен для воспалительных заболеваний анального канала и промежности и практически не встречается при хроническом течении болезни. Отек нередко сопровождается чувством дискомфорта, которое ощущается как желание опорожнить толстую кишку, чувство тяжести в промежности или заднем проходе. Чаще всего отек встречается при обострении геморроя, остром парапроктите или при опухолях прямой кишки с перифокальным воспалением.


Перианальный отек может указывать на наличие следующих заболеваний:
- острый тромбоз геморроидальных узлов;
- острый парапроктит;
- остроконечные кондиломы;
- опухоли анального канала и прямой кишки с перифокальным воспалением;
- диарея;
- пиодермия промежности.
 

Осложнения


- перианальный тромбоз;
- ущемление выпавшего узла с его тромбозом и некрозом (так называемый "геморроидальный криз");
- образование трещины;
- значительное кровотечение, которое возникает редко (в зависимости от стадии и развития других осложнений) и кодируется для геморроя в подрубрике K64.9;
- постгеморрагическая анемия.

Лечение


Лечение геморроя зависит от стадии процесса, наличия осложнений. Лечение геморроя разной степени описано более подробно в соответствующих рубриках (см. рубрику K64 "Геморрой и перианальный венозный тромбоз").


Краткий обзор лечения внутреннего геморроя


I стадия (класс)
Лечение начинается и проводится с помощью консервативной медикаментозной терапии. Обязательными мерами являются коррекция приема НПВС и диета. Возможно применение некоторых малоинвазивных методик (инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, дезартеризация геморроидальных узлов ("шовное лигирование").  

II-III стадия: для пациентов с умеренно выраженными симптомами и отсутствием осложнений рекомендованный начальный подход - малоинвазивные нехирургические процедуры.

III-IV стадия: пациенты с выраженными симптомами должны быть рассмотрены для проведения хирургической геморроидэктомии.

IV стадия внутреннего геморроя с ущемлением или гангренозным воспалением требует срочной хирургической консультации.


Общие подходы

1. Консервативная терапия

Показана в I стадии для внутреннего геморроя при отсутствии признаков тромбоза наружных узлов. Многие пациенты отмечают улучшение или полное исчезновение симптомов при применении консервативных мер. 
Агрессивная терапия (малоинвазивные или полноценные хирургические вмешательства) предназначена для пациентов, у которых сохраняются стойкие симптомы после 1 месяца консервативной терапии. Лечение направлено исключительно на симптомы, а не на уменьшение геморроидальных узлов и носит временный характер (для купирования обострения и/или выраженных симптомов). В силу ряда причин консервативная терапия может быть единственным методом лечения для ограниченного числа пациентов.

1.1 Теплые ванны 2-3 раза в день. Ванны облегчают боль, связанную с поражением перианальной области, вероятно за счет релаксации сфинктера и уменьшения спазмов. Особые конструкции (в виде сидячих ванн) не имеют преимуществ, так как конструктивно напоминают унитаз и рекомендованы в основном пожилым пациентам, для которых принятие обычной ванны может быть невыполнимой задачей.

1.2 Диета с высоким содержанием клетчатки (в том числе -  добавки с метилцеллюлозой до 25 г/су.т или растительные семена), размягчители стула, адекватный прием жидкости.

1.3 Местные анестетики и системные анальгетики.  В некоторых случаях показан короткий курс топических стероидов. Важно помнить, что при длительном применении, стероиды вызывают атрофию слизистой.  

1.4. Некоторые исследования указывают на потенциальную выгоду применения флеботоников в лечении геморроя. Флеботоники (растительные экстракты, содержащие флавоноиды и синтетические соединения - добезилат кальция) могут использоваться как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде для облегчения симптомов.
В эксперименте для облегчения симптомов у пожилых людей были исследованы также нитроглицерин и нифедипин в форме ректальных свечей. Однако их применение, несмотря на удовлетворительный результат,  не рекомендовано в связи с потенциальной опасностью развития побочных эффектов. 

1.5. Соблюдение гигиены анальной области.

1.6. Обучение пациентов акту правильной дефекации в условиях геморроя. Категорически не рекомендуется задерживаться больше, чем это необходимо для акта дефекации.

1.7. Этиотропное лечение запоров и диарей.


2. Малоинвазивные (нехирургические вмешательства)

Успешному лечению большинства больных геморроем способствует применение современных малоинвазивных методов лечения и их комбинаций: инфракрасная коагуляция, склеротерапия, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, перевязка геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии, лазерная хирургия, криодеструкция, радиочастотная абляция и другие.
 
Противопоказания для выполнения нехирургических процедур:
- СПИД (ВИЧ часто сопутствует различным проктологическим заболеваниям; в этом случае предполагается консервативная терапия, особенно при выраженной иммуносупрессии); поводом отказа служит плохое заживление, особенно при  низком количестве CD4 (менее 200 клеток/мм3);
- другие выраженные иммунодефициты;
- коагулопатия;
- болезнь Крона, НЯК и другие колиты;
- беременность и ранний послеродовой период;
- выпадение прямой кишки или ее стенки;
- большая аноректальная трещина или инфекционный процесс аноректальной зоны, свищ, криптит и другие;
- опухоль прямой кишки или аноректальной зоны;
- обострение процесса. 


2.1 Склерозирующее лечение (I-III стадии):
- эффективность I-III стадия - 75-89%;
- рецидив симптомов I стадии - 15%; II стадии - 38%; III стадии - 9%;
- недостатки метода: необходимость повторных процедур.

Возможные осложнения:
- болевой синдром;
- тромбоз наружных геморроидальных узлов;
- некроз слизистой;
- азооспермия;
- острый простатит.

2.2 Инфракрасная коагуляция (I-II стадии):
- эффективность I-II стадия - 78%;
- рецидив симптомов - 20%;
- недостатки метода: необходимость повторных процедур.

2.3. Латексное лигирование геморроидальных узлов на II-III стадии:
- эффективность II стадия - 90,4%, III стадия - 87,9%, IV стадия - 84,5%;
- рецидив симптомов - 20-40%.

Недостатки метода:

- болевой синдром (умеренно выражен) - 1-50%; 
- самопроизвольное удаление латексной лигатуры;
- необходимость повторных процедур;
- неконтролируемое отторжение латексной лигатуры на 8-15 день.

Возможные осложнения:
- тромбоз наружных геморроидальных узлов; 
- кровотечение в 2-6% случаев;
- тазовый сепсис (сильная боль, лихорадка и задержка мочи развиваются через 1-2 недели после перевязки, часто у больных с ослабленным иммунитетом, и требуют срочного хирургического вмешательства.


3. Хирургические вмешательства

Примечание. Подробное описание вариантов хирургических вмешательств, применяемых для лечения геморроя, выходит за рамки информации о лечении данной патологии, необходимой для врача первичного звена. Поэтому информация о хирургических вмешательствах представлена в виде кратких тезисов.

3.1 Пациенты с язвенным колитом могут переносить хирургические вмешательства, если они показаны. Однако следует купировать острый процесс прежде, чем прибегнуть к любому из методов аноректальной хирургии. Следует избегать агрессивного хирургического вмешательства у пациентов с болезнью Крона, особенно если имеется острое воспаление слизистой оболочки прямой кишки. Имеющиеся абсцессы прямой кишки следует дренировать в первую очередь, временно игнорируя проявления болезни в других местах.

3.2 Хирургическая геморроидэктомия безопасна у беременных женщин.

3.3 Оперативное вмешательство, как правило, производится с использованием местной анестезии в сочетании с внутривенной седацией. Также используются региональная  или общая анестезия. Никакой особой подготовки не требуется. Назначение солевых клизм небольшого объема и ограничение приема пищи, как правило, являются достаточными методами подготовки прямой кишки.

3.4 Около 5-10% пациентов, нуждаются в конечном счете в хирургическом вмешательстве. Их, как правило, относят к одной из следующих групп: 
- геморрой III стадии, не реагирующий на нехирургические методы лечения;
- геморрой IV стадии;
- большой наружный геморрой или комбинированный геморрой внутренних и внешних узлов;
- сопутствующая аноректальная патология.

3.5. Хирургические методы лечения делятся на несколько категорий:

3.5.1 Классическая эксцизионная геморроидэктомия. Метод  имеет несколько технических модификаций и инструментов для выполнения. Эксцизионная геморроидэктомия является весьма эффективной и сопряжена с низкой частотой рецидивов, но в послеоаперационном периоде ассоциируется со значительной болью и длительным периодом восстановления.
Частота описанных осложнений вариабельна для различных клиник, но в целом представлена следующими:
- задержка мочи (2-36%);
- кровотечения (0,03-6%);
- инфекции (0,5-5,5%);
- анальный стеноз (0-6%);
- нарушения дефекации (2-12%).
Сроки восстановления описаны в среднем как 2-4 недели.

3.5.2. Использование лазера, который, по некоторым данным, не имеет преимуществ перед использованием скальпеля или биполярной коагуляции при удалении узлов.

3.5.3. Применение степлера (procedure for prolapsing hemorrhoids) практикуется в основном для лечения внутреннего геморроя, который не поддается иным методам лечения у пациентов с большими внутренними геморроидальными узлами и минимальным увеличением наружных. Эта процедура может быть проведена в амбулаторных условиях под местной анестезией.

3.5.4. Перевязка геморроидальных артерий под контролем допплерографии (doppler-guided hemorrhoid artery ligation) считается наиболее перспективным методом вмешательства, но также не лишен недостатков. Вмешательство может быть проведено под местной анестезией в амбулаторных условиях, при наличии опыта у хирурга и хороших институциональных возможностей клиники.
 

Прогноз


Прогноз геморроя напрямую зависит от многих факторов (стадия, наличие сопутствующих заболеваний, возраст, приверженность к лечению и прочие), включая выбор правильной методики вмешательства, опыт хирурга, институциональные возможности клиники.
В целом прогноз благоприятен у 95-98% пациентов, однако при наиболее тяжелых вариантах течения и в случае применения устаревших методик вмешательства описаны отдаленные рецидивы (через 3-5 лет) почти у трети пациентов. 

Ориентировочно прогноз может быть разделен на 3 большие группы:
- рецидив заболевания;
- прогрессирование заболевания при полном или частичном отказе от лечения и/или развитие осложнений;
- развитие осложнений от вмешательств.

Госпитализация


Лечение проводится как амбулаторно (хирургия одного дня), так и стационарно (чаще всего). Сроки определяются методикой, степенью геморроя, наличием осложнений и сопутствующей патологии. 

Профилактика


Основные профилактические меры по предупреждению геморроя и его обострений:

- своевременное лечение запоров и диарей (поносов), нормализация деятельности пищеварительного тракта, регулярное и правильное питание (богатое растительной клетчаткой); 
- ограничение или отказ от употребления спиртных напитков, сильно острой и соленой пищи;
- привитие с детства гигиенических навыков; тщательный туалет анальной области после каждой дефекации (при необходимости - отказ от использования туалетной бумаги и переход на обмывание прохладной водой с мылом после дефекации);
- лицам с начальными признаками геморроя необходимо заменить тяжелый физический труд на более легкие виды работы;
- лица, ведущие сидячий образ жизни, должны заниматься гимнастикой, плаванием, больше гулять пешком.

Информация

Источники и литература

  1. "Минимальная стандартная терминология версия 3.0", Всемирная организация эндоскопии пищеварительной системы (OMED) / русс. изд. Музыка С.В., Винницкая А.Б., Патрашкова М.В., Киев, 2009
  2. "A New Method of Evaluating Hemorrhoids with Endoanal Ultrasonography" Yurika Satoh, Tatsuya Abe, Yoshikazu Hachiro, Masao Kunimoto, "Nippon Daicho Komonbyo Gakkai Zasshi" journal, №8, aug 2009
  3. "Hemorrhoids" Peter Cataldo, The American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS)
    1. www.fascrs.org -
  4. "Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management" Varut Lohsiriwat, "World Journal of Gastroenterology", №18(17), 2012
  5. "The Evaluation and Treatment of Hemorrhoids. A Guide for the Gastroenterologist" Robert A. Ganz, "Clinical Gastroenterology and Hepatology" journal, №11(6), 2013
  6. "Геморрой - старая проблема и новые пути ее решения (обзор современных подходов к лечению геморроя)" Ананко А.А., журнал "Український медичний часопис", №2(58), 2007
  7. "Патогенетическое обоснование эффективности применения детралекса у больных острыми формами геморроя" Стойко Ю.М., Сотникова В.А., журнал "Колопроктология", №4 (26), 2008
  8. Долгих О.Ю., Соловьев О.Л., Столяров С.А., Супильников А.А. Геморрой. Учебное пособие, Самара: Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2013
  9. http://proctolog.org

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх