Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты (педиатрия)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный (K52.9)
Педиатрия
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол №10 от «04» июля 2014 года
Хронический энтерит – воспалительно-дистрофическое заболевание тонкой кишки. При этой патологии наряду с дистрофическими изменениями наступают дегенеративные и атрофические изменения.
Аллергический гастроэнтерит (эозинофильный гастроэнтерит) - хроническое заболевание, характеризующееся инфильтрацией преимущественно эозинофилами собственной пластинки слизистой оболочки антрального отдела желудка, эпителия, ямочных желез с формированием эозинофильных абсцессов; характерно поражение тонкой и толстой кишок, пищевода; часто сопутствует аллергическим заболеваниям, а так же реакциям на пищевые продукты.
Колит —это воспалительное заболевание внутренней (слизистой) оболочки толстого кишечника.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола - Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты
Код протокола-
Код(ы) по МКБ-10:
К52.0 Радиационный гастроэнтерит и колит
К52.1 Токсический гастроэнтерит и колит
К52.2 Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит
К52.8 Другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты
К52.9 Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный
Сокращения, используемые в протоколе
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ–компьютерная томография
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПВ – протромбиновое время
ПТИ – протромбиновый индекс
ПМСП–первичная медико-санитарная помощь
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ –С-реактивный белок
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГДС –фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ – электрокардиография
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола – педиатры, детские гастроэнтерологи, врачи общей практики, скорой медицинской помощи фельдшеры.
Классификация
Клиническая классификация
Классификация других неинфекционных гастроэнтеритов и колитов [5]
1) Первичные нарушения пищеварения и всасывания в кишечнике;
2) Воспалительные и дистрофические заболевания кишечника:
• Хронический неспецифический энтерит
• Эозинофильный гастроэнтерит
• Радиационный энтерит
• Синдром экссудативнойэнтеропатии
• Туберкулез кишечника
• Уиппла болезнь
• Хронический неспецифический язвенный колит
• Болезнь Крона
• Псевдомембранозный колит (энтероколит)
3) Заболевания кишечника при иммунодефицитных состояниях;
4) Послеоперационные заболевания кишечника;
5) Функциональные заболевания кишечника;
6) Дивертикулез толстой кишки;
7) Сосудистые заболевания кишечника;
8) Диффузный полипоз толстой и прямой кишки;
9) Опухоли кишечника;
10) Аномалии развития кишечника;
11) Аноректальные заболевания;
12) Редкие заболевания кишечника.
Классификация хронических неспецифических энтеритов [5]:
По этиологии:
- Инфекционные (постинфекционные)
- Паразитарные
- Токсические
- Медикаментозные
- Алиментарные
- Вторичные
По анатомо-морфологическим признакам:
По локализации:
- Хронический еюнит
- Хронический илеит
- Хронический тотальный энтерит
По характеру морфологических изменений тонкой кишки:
- Еюнит без атрофии
- Еюнит с умеренной парциальной ворсинчатой атрофией
- Еюнит с выраженной парциальной ворсинчатой атрофией
- Еюнит с субтотальной ворсинчатой атрофией
По клиническому течению:
- легкое течение
- средней тяжести
- тяжелое течение
- фаза обострения или ремиссии
По характеру функциональных нарушений тонкой кишки:
- синдром недостаточности пищеварения (мальдигестия)
- синдром недостаточности кишечного всасывания (мальабсорбция)
- синдром экссудативнойэнтеропатии
- синдром многофункциональной недостаточности (энтеральная недостаточность)
По степени вовлечения толстой кишки:
- без сопутствующего колита
- с сопутствующим колитом (учитывается распространенность поражения толстой кишки, характер морфологических изменений толстой кишки).
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ОАК (6 параметров);
• Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, тимоловая проба, билирубин);
• ОАМ;
• Исследование кала на гельминты и простейшие;
• Обнаружение скрытой крови в кале;
• Бактериологическое исследование кала на патогенную и условно-патогенную микрофлору;
• Исследование кала (копрограмма);
• ФГДС;
• УЗИ органов брюшной полости.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• Биохимический анализ крови (определение холестерина, общего белка, белковых фракций, глюкозы, СРБ, сывороточного железа);
• Определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
• Исследование кала на гельминты и простейшие;
• Бактериологическое исследование биологического материала на грибы рода Candida;
• ЭКГ.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• ОАК(6 параметров);
• ОАМ;
• Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, тимоловая проба, билирубин);
• Коагулограмма (ПВ-ПТИ-МНО);
• Исследование кала на простейшие и гельминты;
• Исследование кала (копрограмма);
• Исследование кала на скрытую кровь;
• ФГДС.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, непроведенные на амбулаторном уровне):
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, непроведенные на амбулаторном уровне):
• ОАК (6 параметров);
• ОАМ;
• Биохимический анализ крови (определение общего белка, белковых фракций, СРБ, сывороточного железа, калия, натрия, кальция);
• Исследование кала на скрытую кровь;
• ФГДС с гистологическим исследованием биоптатов;
• УЗИ органов брюшной полости;
• КТ брюшной полости (показание у тяжелых и ослабленных больных);
• Фиброректосигмоидоскопия;
• Фиброколоноскопия.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
• биохимия крови (определение холестерина, глюкозы);
• определение Ig E (общий) в сыворотке крови ИФА-методом;
• определение антител к кальпротектину в сыворотке крови ИФА-методом;
• исследование кала на простейшие и гельминты;
• рентгеноскопия органов брюшной полости;
• фиброректосигмоидоскопияс гистологическим исследованием биоптатов;
• ЭКГ.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы:
• боль в животе;
• тошнота;
• рвота;
• хроническая диарея,жидкий стул, содержащий непереваренную пищу, иногда кровь;
• похудание;
• тенезмы, схваткообразные боли в животе, не исчезают после дефекации;
• урчание в животе;
• при колите – запоры, стул в виде «овечьего» кала.
Анамнез: при аллергическом гастроэнтерите и колите в анамнезе:
• отягощенныйаллергологическийанамнез;
• связь возникновения гастроинтестинальных симптомов с приемом определенных пищевых продуктов (коровье молоко, зерновые, овощи, фрукты, орехи, грибы и т.д.);
• исчезновение симптомов после прекращения приема аллергенных продуктов.[5,7]
при токсических гастроэнтеритах и колитах:
• употребление некачественных продуктов.
Физикальное обследование [2,3,5,7]:
Физикальное обследование [2,3,5,7]:
• боль в околопупочной области; болезненность при пальпации живота и сильном давлении (несколько левее и выше пупка- симптом Поргеса), по ходу брыжейки тонкой кишки (по направлению от пупка к правому крестцово-подвздошному сочленению –симптом Штернберга). Боль при сотрясении тела, ходьбе может быть признаком перивисцерита.
• урчание и плеск при пальпации слепой кишки (симптом Образцова);
• увеличение печени;
• урчание и отхождение большого количества газов при пальпации слепой кишки;
• частый (до 15- 20 раз в сутки) кашицеобразный, с непереваренными частицами пищи, но без видимой слизи, часто зловонный, с пузырьками газа стул.
Лабораторные исследования:
• ОАК: анемия, эозинофилия до 30-80%;
• биохимический анализ крови: гипопротеинемия;
• кал на скрытую кровь: положительный;
• копрограмма: слизь, неизмененные мышечные волокна, нейтральный жир и жирные кислоты в большом количестве, кристаллы Шарко-Лейдена.
Инструментальные исследования [2, 3,5,7]:
• ФГДС: изменения слизистой (гиперемия и отек слизистой кишечника при длительном течения могут быть видны участки эрозии);
• Рентгеноскопия с барием: изменение рельефа слизистой оболочки тонкой и толстой кишок (грубый или нежный, сглаженный рельеф, нарушение моторно-эвакуатоной функции);
• Ректороманоскопия: бледность и атрофические изменения,гиперемия слизистой прямой кишки, эрозии, геморрагии;
• Колонофиброскопия: картина катарального, реже катарально-эрозивного колита.
• Гистология: признаки воспалительной реакции (инфильтрация клеток и скопление эозинофилов в криптах);
• КТ: истонченность слизистых оболочек;
• УЗИ: выявления функциональной и органической патологии органов брюшной полости.
Показания для консультации специалистов:
• консультация ЛОРа – с целью санации хронических очагов инфекции;
• консультация стоматолога – с целью санация хронических очагов инфекции;
• аллерголог – с целью подтверждения аллергического генеза патологии.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз [3,5,7]:
Таблица 1 Дифференциальный диагноз неинфекционных гастроэнтеритов и колитов
Лечение
Цели лечения:
• противовоспалительная терапия;
• устранение болевого синдрома;
• нормализация моторной функции кишечника;
• селективнаядеконтаминацияусловно-патогенной, патогенной флоры (по показаниям) и коррекция нарушений микробиоценоза.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение
Режим охранительный.
Диета № 4: пища должна быть свежеприготовленной, механически и химически щадящей с повышенным количеством белков, ограничением углеводов и исключением продуктов богатых клетчаткой, пряностей, острых, соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока;
Диета №4Б, 4В:через 3-5 дней диету постепенно расширяют и назначают ее на 4-6 недель.
Диета №15 (общий стол):в дальнейшем переходят на общий стол, но при этом щадящий принцип диеты сохраняется длительно, с исключением индивидуально непереносимых продуктов.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
• Триметоприм+Сульфаметоксазол 240-480 мг, таблетки;
• Производные 8-оксихинолина 50 мг, таблетки;
• Производные налидиксовой кислоты 500 мг, таблетки;
• Дротаверин, 40 мг, таблетки;
• Домперидон, 10 мг, 20 мг, таблетки;
• Метоклопрамид 10 мг, таблетки;
• Смектит 3,0 пак., порошок для суспензий внутрь;
• Омепразол 20 мг, таблетки;
• Гиосцинабутилбромид 10 мг, таблетки;
• Клемастин 1 мг, таблетки;
• Лоратидин 10 мг, таблетка;
• Цетиризин 10 мг, таблетки;
• Фексофенамид 30 мг, таблетки;
• Эбастин 10 мг, 20 мг, таблетки;
• Преднизалон 1 мл (25 мг) ампулы.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).
• Препарат группы нитроимидазолов 250-500 мг, таблетки;
• Флуконазол 10 мг, капсулы;
• Лансопразол 30 мг,капсулы;
• Эзомеразол 20 мг, капсулы;
• Лоперамид 2 мг, капсула, таблетки;
• Симетикон капли для приема внутрь 40 мг/мл;.
• Панкреатин 250, 125 мг, таблетки;.
• Активированный уголь 250, таблетки;
• Пантопрозол 40 мг, капсулы;
• Альфа-токоферилацетат 100 мг, капсулы;
• Пиридоксина гидрохлорид 0,01; 0,02 г, таблетки;
• Тиаминабромид 40 мг, таблетки;
• Токоферола ацетат в капсуле 100 тыс. МЕ.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
• Изотонический раствор хлорида натрия 0,9%, - 20-30 мл/кг
• Декстроза 5%, раствор;
• Триметоприм+Сульфаметоксазол 240-480 мг, таблетки;
• Производные 8-оксихинолина 50 мг таблетки;
• Производные налидиксовой кислоты 500 мг, таблетки;
• Дротаверин 40 мг ампулы;
• Домперидон 10 мг, 20 мг, таблетки;
• Метоклопрамид 10 мг, таблетки;
• Смектит 3,0 пак, порошок для суспензий внутрь;
• Омепразол 20 мг, таблетки;
• Гиосцинабутилбромид 10 мг, таблетки;
• Преднизолон 2,5% и 3,0% растворы для инъекций в ампулах по 1 мл;
• Клемастин 1 мг, таблетки;
• Лоратидин 10 мг, таблетки;
• Цетиризин 10 мг, таблетки, капли;
• Фексофенамид 30 мг, таблетки;
• Эбастин 10 мг, 20 мг, таблетки.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
• Препарат группы нитроимидазолов 250-500 мг, таблетки;
• Флуконазол 10 мг, капсулы;
• Лансопразол 30 мг, капсулы;
• Эзомеразол 20 мг, капсулы;
• Лоперамид 2 мг, капсулы;
• Метронидазол 250-500 мг, таблетки;
• Симетикон капли для приема внутрь 40 мг/мл; эмульсия для приема внутрь 40 мг/мл; капсулы 40 мг;
• Панкреатин 250, 125 мг, таблетки;
• Пантопрозол 40 мг, капсулы;
• Диметинден капли для приема внутрь, 1 мл – 1 мг;
• Активированный уголь 250, таблетки;
• Токоферол ацетат в капсуле 0,2 г;
• Альфа-токоферил ацетат 100 мг, капсулы;
• Пиридоксина гидрохлорид 0,01 г, 0,002 г, таблетки;
• Тиаминабромид 40 мг, таблетки.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
• Изотоническийрастворхлориданатрия 0,9%, раствор;
• Гиосцинабутил бромид 10 мг, драже;
• Дротаверин 40 мг, ампула;
• Преднизолон 2,5% и 3,0% растворы для инъекций в ампулах по 1 мл.
Другие виды лечения: не проводятся.
Хирургическое вмешательство: не проводится.
Профилактическиемероприятия
Профилактика и своевременное лечение острых колитов:
• диспансеризация реконвалесцентов;
• рациональный режим питания;
• своевременная санация полости рта.
Дальнейшее ведение
После выписки из стационара рекомендуется наблюдение в поликлинике в течение первого года 1 раз в 3 мес., затем 1 раз в 6 мес. Гастроэнтерологом 1 раз в год, ЛОР-врачом и стоматологом 2 раза в год, другими специалистами – по показаниям. 2 раза в год целесообразно провести в стационаре (при невозможности - в условиях поликлиники) курсы противорецидивного лечения. Особое значение придается диетотерапии при развитии синдрома нарушенного кишечного всасывания.
Занятия физкультурой 6 месяцев в специальной группе, далее до 2 лет – в подготовительной группе. Снятие с диспансерного учета возможно при условии стойкой ремиссии продолжительность не менее 2 лет.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• Нормализация стула;
• купирование болевого, диспепсического синдрома, системных проявлений.
Госпитализация
Показания для экстренной госпитализации:
• токсикоз с эксикозом III степени.
Показания к плановой госпитализации:
• Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии;
• Наличие осложнений: анемия, синдром мальабсорбции, мальдигестии.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1) Побочная реакция на пищу. Аллергическая ли это реакция? Wesley Burks, MD It's an adverse food reaction--but is it allergy? Wesley Burks. It's an adverse food reaction- but is it allergy? Contemporary Pediatrics 2002;5:71. (перевод с английского). 2)Gastrointestinal food allergy: New insights into pathphysiology and clinical perspectives. Gastroenterology.The American gastroenterological association.Volume 128, Issue 4, Pages 1089-1113 (April 2005) 3) Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. Douglas A. Drossman (Editor). Degnon Associates, Inc.; 3 rd edition.2006. - 1048 p. 4) Мельникова И.Ю., Новикова В.П.Диспансеризация детей и подростков с патологией пищеварительной системы:учебно-методическое пособие//Санкт-Петербург, 2011 г., с.26-36. 5) Авдеева Т.Г., Рябухин Ю.В., Парменова Л.И. и др. Детская гастроэнтерология: руководство. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 210с. 6) Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практических врачей //под общей ред. В.Т. Ивашкина. – М., Литтерра. 2003. – 1046с. 7) Практическое руководство по детским болезням. Под общей редакцией проф. В. Ф. Коколиной и А. Г. Румянцева. Том II. Гастроэнтерология детского возраста. Под ред. С. В. Бельмера, А. И. Хавкина, П. Л. Щербакова. Изд. 2-е, перераб. и доп. М.:Медпрактика-М. 2010.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Разработчики:
1. Орынбасарова К.К., д.м.н., РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой детских болезней;
2. Смагулова А.Б., к.м.н., РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», доцент кафедры амбулаторно-поликлинической педиатрии
3. Худайберегенова М.С. – АО «Национальный научный медицинский центр», клинический фармаколог.
Рецензент:
Уразова С.Н., д.м.н., АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой общеврачебной практики № 2
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.