Диагностика и лечение пролактином
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013 (Казахстан)
Гиперпролактинемия (E22.1)
Эндокринология
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013
Пролактинома – опухоль гипофиза, вырабатывающая пролактин [2].
Название протокола:
Диагностика и лечение пролактином
Код МКБ-10: Е22.1
Сокращения, используемые в протоколе:
ПРЛ – пролактин
ГП – Гиперпролактинемия
ОГТТ – оральный тест толерантности к глюкозе
СПКЯ – синдром поликистозных яичников
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
ЛГ– лютеинизирующий гормон
АКТГ – адренокортикотропный гормон
Ca- кальций
Na - натрий
Cl - хлор
Дата разработки протокола: 19.04.2013
Категория пациентов: пациенты с различными формами гипепролактинемии
Пользователи протокола: врачи-эндокринологи поликлиник и стационаров, нейрохирурги, врачи ПМСП, гинекологи, невропатологи, окулисты, врачи других специальностей, выявившие гиперпролактинемию впервые
Указание на конфликт интересов – отсутствует
Классификация
Клиническая классификация.
Классификация [2]
1. Пролактиномы
1.1. Макроаденомы (более 10 мм.)
1.2. Микроаденомы (менее 10 мм.)
11. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
1. Оперативное лечение в учреждениях, оказывающих ВСМП: плановая госпитализация в профильные нейрохирургические отделения для трансназальной аденомэктомии под контролем нейронавигации
2. Подозрение на прогрессирующий рост пролактиномы: плановая госпитализация в специализированное региональное нейрохирургическое отделение*
3. Необходимость изменения схемы лечения: плановая госпитализация в специализированное региональное эндокринологическое отделение*
4. Кровоизлияние в аденому гипофиза: экстренная госпитализация в региональное нейрохирургическое отделение
*Для пациентов, проживающих в региональных центрах, где имеются оснащенные медицинские диагностические центры, возможно обследование и консервативное лечение в амбулаторных условиях.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия
Амбулаторно
- Определение ПРЛ в сыворотке крови производится трижды в отдельных или объединенных порциях крови, особенно при пограничных его уровнях (для исключения спонтанных или связанных со стрессом колебаний уровня ПРЛ)
В случаях резкого увеличения уровня гормона целесообразно провести его определение с разведением.
У женщин с сохраненными mensеs пролактин исследуется на 5-7 дни менструального цикла.
Забор крови следует производить с 9 до 11 часов утра.
Концентрацию пролактина выражают в нг/мл или в мкЕд/мл (1нг/мл соответствует 30,3 мкЕд/мл). Уровень ПРЛ в сыворотке крови здоровых женщин репродуктивного возраста не превышает 20 нг/мл (600 мкЕд/мл), у - мужчин - 15 нг/мл (450 мкЕд/мл).
При повышенной концентрацией ПРЛ без клинических проявлений гиперпролактинемии, при резистентности к агонистам дофамина необходимо определение молекулярной гетерогенности ПРЛ методом гель-фильтрации для исключения Big-пролактинемии (преобладание в крови неактивного ПРЛ с большим молекулярным весом – от 50 до 100 кДа).
- Определение в крови уровней ТТГ, св. Т4.
- КТ или МРТ гипофиза, головного мозга с контрастным усилением
- УЗИ молочных желез
- Ультразвуковое исследование яичников и матки у женщин; предстательной железы у мужчин
В стационаре
- Определение в крови уровня ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола.
Дополнительные исследования
Амбулаторно
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Коагулограмма
- Липидный спектр крови (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП)
- Время свертывания крови
Исследование:
- гликемия натощак
- кровь на ВИЧ
- кровь на маркеры гепатита «В» и «С»
- кровь на RW
- креатинин крови
- АЛТ, АСТ
В стационаре
- ОГТТ (по показаниям)
- Определение уровня Ca++, Na+, Cl- , фосфора, щелочной фосфатазы
- МРТ или КТ грудной клетки, легких, органов брюшной полости при подозрении на эктопическую секрецию пролактина
Диагностические критерии пролактином
- Уровень Пролактина в крови выше 2000 мкМЕ/мл
- Наличие микро- или макроаденомы гипофиза
Жалобы и анамнез
Жалобы: на нарушение mensеs, прибавку веса, головные боли, рост волос на теле.
Анамнез
Выяснить наличие:
- нарушения менструальной функции; возраст в котором оно возникло, связь заболевания с началом половой жизни, беременностью, абортами, приемом комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, циклической гормонотерапией
- Нарушения репродуктивной функции
- Головных болей, не прекращающихся при приеме анальгетиков
- Нарушений сна, раздражительности, слабости, утомляемости
- Снижение либидо
- Изменения массы тела, особенно после начала половой жизни
- Выделений из молочных желез
- Зрительных нарушений.
Основные клинические проявления гиперпролактинемии
Клинические проявления ГП широко варьируют, начиная от отсутствия каких-либо клинических нарушений и жалоб, когда гиперпролактинемия выявляется случайно, до наличия всех симптомов заболевания.
- Позднее менархе
– Первичная или вторичная аменорея, опсоменорея, олигоменорея, ановуляция укорочение лютеиновой фазы
- Гипоплазия матки, поликистоз яичников
- Бесплодие, как у женщин, так и у мужчин
- Галакторея у женщин и мужчин различной степени выраженности:
(+) - единичные капли при сильном надавливании
(++) – обильные капли при сильном надавливании
(+++) - спонтанное отделение молока
- Снижение либидо у женщин и мужчин
- Снижение потенции у мужчин
- Гинекомастия у мужчин
Эндокринно-обменные нарушения
- Нарушение жирового и углеводного обмена, часто ожирение
- Патология метаболизма костной ткани
- Гирсутизм различной степени выраженности у женщин
Психоэмоциональные расстройства
- Астения
- Частые изменения настроения, склонность к депрессии
- Сужение круга интересов
- Нарушения внимания и памяти
Неврологическая симптоматика (при наличии аденомы гипофиза).
- Головные боли, частые, реже постоянные
- Битемпоральная гемианопсия
- Паралич III, IV, V, VI пар черепно-мозговых нервов
- Назальная ликворея
Физикальное обследование
Ожирение, нечистота кожи, гирсутизм у женщин и рост волос по женскому типу у мужчин, гинекомастия у мужчин, галакторея у мужчин и женщин.
Лабораторные исследования
Для опухолей гипофиза характерно повышение концентрации пролактина - выше 2000 - 3000 мкЕд/мл. При значениях ниже 2000 мкЕд/мл более вероятна функциональная ГП.
- Исследование гормонов щитовидной железы – свободного Т4 и ТТГ.
- ЛГ, ФСГ
- по показаниям - тестостерон, эстрадиол в сыворотке крови.
Инструментальные исследования
-Косвенные признаки аденомы гипофиза при обзорной боковой рентгенография черепа
- Визуализация аденомы при КТ или МРТ гипофиза, головного мозга с контрастным усилением
-Признаки поликистоза яичников, гипоплазия матки при ультразвуковом исследовании у женщин, изменения в предстательной железе у мужчин.
- Признаки мастопатии при УЗИ молочных желез.
Показания для консультации специалистов
- Офтальмолог - проведение офтальмоскопии и периметрии
- Гинеколог - для исключения СПКЯ
- Нейрохирург - для подтверждения наличия опухоли и определения тактики лечения
Дифференциальный диагноз
В начале обследования следует исключить физиологическую и симптоматическую гиперпролактинемию, вызванную соматическими заболеваниями. Алгоритм диагностики опухолей гипоталамо- гипофизарной области предстален ниже [3], стр. 8.
Физиологические причины гиперпролактинемии [2]
- Медицинские манипуляции
- Физические упражнения
- Сон
- Гипогликемия
- Психологический стресс
- Период беременности
- Кормление грудью (акт сосания)
- Раздражение соска молочной железы
- Половой акт (у женщин)
- Прием белковой пищи
Причины патологической симптоматической гиперпролактинемии [2]
Заболевания гипоталамуса
- Опухоли (краниофарингиома, герминома, гамартома, глиома, опухоль III желудочка мозга, метастазы)
- Инфильтративные заболевания (гистиоцитоз X, саркоидоз, туберкулез)
- Псевдоопухоль мозга
- Артерио венозные пороки
- Облучение гипоталамической области
- Повреждение ножки гипофиза (синдром перерезки ножки гипофиза)
Заболевания гипофиза
- Смешанная аденома (СТГ, ПРЛ-секретирующая)
-Аденомы гипофиза (СТГ- или АКТГ- или 1 I Г- или гона-дотропин-секретирующая, клинически гормонально-неактивная аденома)
- Синдром «пустого» турецкого седла
- Краниофарингиома
- Интраселлярная киста
- Киста кармана Ратке
- Интраселлярная герминома
- Интраселлярная мснингиом
Другие заболевания
- Первичный гипотиреоз
- Синдром поликистозных яичников
- Хронический простатит
- Хроническая почечная недостаточность
- Цирроз печени
- Недостаточность коры надпочечников
- Врожденная дисфункция коры надпочечников
- Опухоли, продуцирующие эстрогены
- Повреждения грудной клетки: herpes zoster и пр.
-Эктопированная секреция гормонов (апудомами, лимфоцитами, эндометрием)
- Идиопатическая гипериролактинемия
Медикаментозная гиперпролактинемия
- Анестетики
- Противосудорожные
- Антидепрессанты
- Антигистаминные
- Холинергические агонисты
- Блокаторы дофаминовых рецепторов
- Эстрогены, оральные контрацептивы
- Опиаты и антагонисты опиатов
Лечение
Цели лечения
2) Уменьшение опухолевой массы и предотвращение дальнейшего роста аденомы
3) Борьба с последствиями ГП: бесплодием, гипогонадизмом, гипопитуитпризмом, нарушением зрения, остеопорозом и др. [2].
Тактика лечения
Выбор тактики лечения зависит от размеров опухоли, особенностей ее строения, состояния зрения, чувствительности к медикаментозному лечению. Лечение пролактином может быть длительным с применением всех методов лечения [2].
Немедикаментозные методы лечения
- Диета общая (стол 15) или гипокалорийная (стол 8) для больных с избыточным весом
- Больным с аденомами гипофиза противопоказано пребывание на солнце, избыточные физические нагрузки
Медикаментозное лечение
Основной метод лечения ГП - медикаментозный, который при наличии пролактиномы, конкурирует с хирургическим, лучевым и комбинированным методами терапии.
Препараты, снижающие секрецию ПРЛ
Агонисты дофамина
- 2-бром-а-эргокриптин – 2,5 – 7,5 – 10,0 мг/сутки
- Каберголин - 0,5 – 1,0 мг 2 раза в неделю
Продолжительность медикаментозного лечения 2, реже - более лет. Часть пациентов с пролактиномами резистентна к действию обоих препаратов [1,2, 4.5,6].
Лучевая терапия
Поскольку положительные эффекты после облучения аденомы гипофиза развиваются постепенно, и до развития полного эффекта проходит 12-18 месяцев, лучевая терапия пролактином применяется в исключительных случаях [1,2].
Показания к лучевой терапии при пролактиномах [1,2,3]
- В качестве дополнительного воздействия после операции у больных с оставшимся большим объемом опухолевой ткани
- При неэффективности и непереносимости медикаментозной терапии;
- При наличии противопоказаний к аденомэктомии или отказе пациента от оперативного лечения.
За 2 месяца до проведения лучевой терапии агонисты дофамина отменяются.
Хирургическое лечение
Показания к оперативному лечению ПРЛ-секретирующих аденом гипофиза [1,2,3]:
- Микроаденомы и макроаденомы, рефрактерные к терапии агонистами дофамина (доза бромокриптина более 20 мг/сут, каберголина более 3,5 мг)
- Непереносимость агонистов дофамина
- Опухоли, прорастающие в сфеноидальный синус или сопровождающиеся ликвореей
- Аденомы со значительным супраселлярным распространением и признаками компрессии хиазмы зрительных нервов.
При подготовке к оперативному лечению при макроаденомах можно назначить агонисты дофамина.
Возможны рецидивы после оперативного лечения.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
-Наступление ремиссии.
- Уменьшение опухолевой массы и/или без дальнейшего роста аденом.
Профилактика
Профилактические мероприятия
- Методы первичной профилактики неизвестны
- Для раннего выявления пролактином всем пациентам с нарушениями репродуктивной системы и с зафиксированными повторными повышениями ПРЛ показана МРТ головного мозга.
Дальнейшее ведение
Ведение больного должно осуществляться бригадой врачей: эндокринолог, окулист, гинеколог, нейрохирург. Показателем долговременного эффекта операции служит снижение или нормализация ПРЛ (через 10-15 дней после операции). В случае отсутствия положительной динамики, можно думать о неполном удалении аденомы или возможности рецидива в будущем.
В случае частичного удаления аденомы показано комбинированное лечение: назначение агонистов дофамина, либо лучевой терапии.
При микроаденомах: контроль ПРЛ в сыворотке крови в период подбора дозы препарата 1 раз в месяц, затем 2 - 4 раза в год, контрольная МРТ гипофиза с контрастированием 1 раз в год.
В случаях эффективного медикаментозногом лечения макроаденомах - ня: контроль ПРЛ в сыворотке крови в период подбора дозы препарата 1 раз в месяц, затем каждые 3 месяца. Контрольная МРТ гипофиза с контрастированием 1-2 раза в год.
При макроаденомах с неконтролируемым уровнем ПРЛ: контроль ПРЛ в сыворотке крови в период подбора дозы препарата 1 раз в месяц. Контрольная МРТ гипофиза с контрастированием - 1 раз в 3 месяца.
- После лучевой терапии и/или хирургического лечения - обследование 1 раз в год на предмет выявления гипопитуитаризма. При необходимости проведение заместительной гормональной терапии.
- При аденомах гипофиза - 1 раз в год консультация нейрохирурга и МРТ области гипофиза.
- При микро- и макропролактиномах в случаях нормализации уровня ПРЛ в крови - 1 раз в год контроль полей зрения, картины глазного дна и хиазмальных нарушений. При макропролактиномах и сохранении повышенного содержания пролактина на фоне терапии - каждые 3 – 6 месяцев.
- Осмотр гинекологом 1 раз в год
- Для подтверждения ремиссии заболевания следует прервать лечение на 1-2 месяца, после чего определить уровень ПРЛ в крови. В случае повышения уровня ПРЛ – лечение продолжить. При наступлении ремиссии – наблюдение 2-3 года (контроль пролактина каждые пол года).
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- Список использованной литературы: 1.Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Эндокринология национальное руководство, Г.А.,Москва, «ГЭОТАР – Медиа», 2012, 589-595, 633 – 646.. 2.Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед,Кеннет С., Полонски К., П.Рид Ларсен. Эндокринология по Вильямсу. Нейроэндокринология,Москва, Рид Элсивер, 2010, 220 – 225, 226-237. 3.Алгоритмы диагностики и лечения гипоталамо-гипофизарных заболеваний. Под. Ред. Дедова И.И.,Мельниченко, Москва, 2011 г., 4,9. 4. Hon P., Takano K. Prospective study oi high-dose cabergoline treatment of prolactinomas in 150 patients // f. Clin. Endocrinol Metab. 2008. Vol. 93. № 12. P 4721-4727. 5.Verhelst /.. Abs R.. Mailer /)., van den Bruel A.. Vandeweghe M., Velkeniers В., Mockel /., Lamberigts G., Petrossians P., Coremans P., Mahler C„ Stevenaert A., Verlooy ]., Raftopoulos С Beckers A. Cabergoline in the treatment of hyperprolactinemia: a study in 455 patients /.•' ]. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. Vol. 84. N&7. P. 2518-2522. 6.Molitch ME., EltonR.P, BlackwellR.E., CaldwellB.} ChangR.f.tJaffeR.,JoplinG., Rabbins R.J., Tyson /., Thorner M.O. Bromocriptine as primary therapy for prolactin -secreting macroadenomas: results of a prospective multicenter study // I. Clin. Endocrinol. Metab. 1985. Vol. 60. N* 4. P. 698--705. Дедов ИМ., Мельниченко Г.А.
Информация
Список разработчиков протокола
- Базарбекова Р.Б. – д.м.н, профессор, зав. каф. эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
- Косенко Т.Ф. – кмн, доцент кафедры эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
- Досанова А.К. - кмн, ассистент кафедры эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
Рецензенты:
А.А. Нурбекова - .д.м.н, профессор кафедры эндокринологии КазНМУ им С.Д. Асфендиярова
Указание условий пересмотра протокола: отклонение от протокола допустимо при наличии сопутствующей патологии, индивидуальных противопоказаний к лечению. Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, либо при появлении новых доказанных данных по проведению процедуры реабилитации.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.