Войти

Диагностика и лечение пролактином

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Гиперпролактинемия (E22.1)
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание


Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013 
 

Пролактинома – опухоль гипофиза, вырабатывающая пролактин [2].


Название протокола:  

Диагностика и лечение пролактином

Код МКБ-10: Е22.1

Сокращения, используемые в протоколе:
ПРЛ – пролактин 
ГП – Гиперпролактинемия
ОГТТ – оральный тест толерантности к глюкозе
СПКЯ – синдром поликистозных  яичников
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
ЛГ– лютеинизирующий гормон
АКТГ – адренокортикотропный гормон
Ca- кальций
Na - натрий
Cl - хлор

Дата разработки протокола: 19.04.2013

Категория пациентов:  пациенты с различными формами гипепролактинемии

Пользователи протокола: врачи-эндокринологи поликлиник и стационаров, нейрохирурги, врачи ПМСП, гинекологи, невропатологи, окулисты, врачи других специальностей, выявившие  гиперпролактинемию  впервые

Указание на конфликт интересов – отсутствует

Классификация


Клиническая классификация.
Классификация [2]

1. Пролактиномы
1.1. Макроаденомы (более 10 мм.)
1.2. Микроаденомы (менее 10 мм.)
11. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
1. Оперативное лечение в учреждениях, оказывающих ВСМП: плановая госпитализация в профильные нейрохирургические отделения для трансназальной аденомэктомии под контролем нейронавигации
2. Подозрение  на прогрессирующий рост пролактиномы: плановая госпитализация в специализированное региональное  нейрохирургическое  отделение*
3. Необходимость изменения схемы лечения: плановая госпитализация в специализированное региональное эндокринологическое отделение*
4. Кровоизлияние в аденому гипофиза: экстренная госпитализация в региональное нейрохирургическое отделение
 
*Для пациентов, проживающих в региональных центрах, где имеются оснащенные медицинские диагностические центры, возможно обследование и  консервативное лечение в амбулаторных условиях.

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия
Амбулаторно
- Определение ПРЛ в сыворотке крови производится трижды в отдельных или объединенных порциях крови, особенно при пограничных его уровнях (для исключения спонтанных или связанных со стрессом колеба­ний уровня ПРЛ)
В случаях  резкого увеличения уровня гормона  целесооб­разно провести его определение с разведением.
У женщин с сохраненными  mensеs  пролактин исследуется на 5-7 дни менструального цикла.
Забор крови следует производить с 9 до 11 часов утра.
Концентрацию пролактина выражают в нг/мл или в мкЕд/мл (1нг/мл соответствует  30,3 мкЕд/мл). Уровень ПРЛ в сыворотке крови здоровых женщин репродуктивного возраста не превышает  20 нг/мл (600 мкЕд/мл), у -  мужчин - 15 нг/мл (450 мкЕд/мл).
При повышенной концентрацией ПРЛ без клиничес­ких проявлений гиперпролактинемии, при резистентности к агонистам дофамина необходимо определение молекулярной гетероген­ности ПРЛ методом гель-фильтрации для исключения Big-пролактинемии (преобладание в крови  неактивного ПРЛ с большим молекулярным весом – от 50 до 100 кДа).
 
- Определение в крови уровней ТТГ, св. Т4.
- КТ или МРТ гипофиза, головного мозга с контрастным усилением
- УЗИ молочных желез
- Ультразвуковое исследование яичников и  матки у женщин; пред­стательной железы у мужчин
 
В стационаре
- Определение в крови уровня ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола.
 
Дополнительные исследования
Амбулаторно
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Коагулограмма
- Липидный спектр крови (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП)
- Время свертывания крови
Исследование:
- гликемия натощак
- кровь на ВИЧ
- кровь на  маркеры гепатита  «В» и  «С»
- кровь на RW
- креатинин крови
- АЛТ, АСТ
 В стационаре
- ОГТТ (по показаниям)
- Определение уровня Ca++, Na+, Cl- , фосфора, щелочной фосфатазы
- МРТ или КТ грудной клетки, легких, органов брюшной полости при подозрении на эктопическую секрецию пролактина
 
Диагностические критерии пролактином
- Уровень Пролактина в крови выше 2000 мкМЕ/мл
- Наличие микро- или макроаденомы гипофиза
 
Жалобы и анамнез
Жалобы:  на нарушение mensеs, прибавку веса, головные боли, рост волос на теле.
Анамнез
Выяснить наличие:
- нарушения менструальной функции; возраст в котором оно возникло, связь заболевания с началом половой жизни, беременностью, абортами, приемом комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, циклической гормонотерапией
- Нарушения репродуктивной функции
-  Головных болей, не прекращающихся при приеме анальгетиков
- Нарушений сна, раздражительности, слабости, утомляемости
- Снижение либидо
- Изменения  массы тела, особенно после начала половой жизни
- Выде­лений из молочных желез
- Зрительных нарушений.
Основные клинические проявления гиперпролактинемии
Клинические проявления ГП широко варьируют, начиная от отсутствия каких-либо клинических нарушений и жалоб, ког­да гиперпролактинемия выявляется случайно, до наличия всех симп­томов заболевания.
 
- Позднее менархе
– Первичная или вторичная аменорея, опсоменорея,  олигоменорея, ановуляция укорочение лютеиновой фазы
- Гипоплазия матки, поликистоз яичников
- Бесплодие, как у женщин, так и у мужчин
- Галакторея у женщин и мужчин различной степени выраженности:
(+) -  единичные капли при сильном надавливании
(++) – обильные капли при сильном надавливании
(+++) -  спонтанное отделение молока
- Снижение либидо у женщин и мужчин
- Снижение потенции у мужчин
- Гинекомастия у мужчин
Эндокринно-обменные нарушения
-  Нарушение жирового и углеводного обмена, часто  ожирение
-  Патология метаболизма костной ткани
-  Гирсутизм различной степени выраженности у женщин
Психоэмоциональные расстройства
-  Астения
-  Частые изменения настроения, склонность к депрессии
-  Сужение круга интересов
-  Нарушения внимания и памяти
Неврологическая симптоматика (при наличии аденомы гипофиза).
-  Головные боли,  частые, реже  постоянные
-  Битемпоральная гемианопсия
-  Паралич III, IV, V, VI  пар черепно-мозговых нервов
-  Назальная ликворея
 
Физикальное обследование
Ожирение, нечистота кожи, гирсутизм у женщин и рост волос по женскому типу у мужчин, гинекомастия у мужчин, галакторея у мужчин и женщин.

Лабораторные исследования
Для опухолей гипофиза характерно повышение концентрации пролактина - выше 2000 - 3000 мкЕд/мл. При значениях ниже 2000 мкЕд/мл более вероятна  функциональная ГП.
- Исследование гормонов щитовидной железы – свободного Т4 и ТТГ.
- ЛГ, ФСГ
- по показаниям - тестостерон, эстрадиол в сыворотке крови.

Инструментальные исследования
-Косвенные признаки  аденомы  гипофиза  при  обзорной боковой рентгенография черепа
- Визуализация  аденомы  при КТ или МРТ гипофиза, головного мозга с контрастным усилением
-Признаки поликистоза яичников, гипоплазия матки при ультразвуковом исследовании у женщин, изменения в предстательной железе  у мужчин.
-  Признаки мастопатии при УЗИ молочных желез.
 
Показания для консультации специалистов
- Офтальмолог - проведение  офтальмоско­пии и  периметрии
- Гинеколог - для исключения СПКЯ
- Нейрохирург - для подтверждения наличия опухоли и определения тактики лечения

Дифференциальный диагноз


В начале обследования следует исключить физиологическую и симптоматическую гиперпролактинемию, вызванную соматическими  заболеваниями. Алгоритм диагностики опухолей гипоталамо- гипофизарной области предстален ниже [3], стр. 8.
Физиологические причины гиперпролактинемии [2]
- Медицинские манипуляции
- Физические упражнения
- Сон
 - Гипогликемия
- Психологический стресс
- Период беременности
- Кормление грудью (акт сосания)
- Раздражение соска молочной железы
- Половой акт (у женщин)
- Прием белковой пищи
Причины  патологической симптоматической гиперпролактинемии [2]
Заболевания гипоталамуса
- Опухоли (краниофарингиома, герминома, гамартома, глиома, опухоль III желудочка мозга, метастазы)
- Инфильтративные заболевания (гистиоцитоз X, саркоидоз, ту­беркулез)
- Псевдоопухоль мозга
- Артерио венозные пороки
- Облучение гипоталамической области
- Повреждение ножки гипофиза (синдром перерезки ножки ги­пофиза)
Заболевания гипофиза
- Смешанная аденома (СТГ, ПРЛ-секретирующая)
-Аденомы гипофиза (СТГ- или АКТГ- или 1 I Г- или гона-дотропин-секретирующая, клинически гормонально-неактивная аде­нома)
- Синдром «пустого» турецкого седла
- Краниофарингиома
- Интраселлярная киста
- Киста кармана Ратке
- Интраселлярная герминома
- Интраселлярная мснингиом
Другие заболевания
- Первичный гипотиреоз
- Синдром поликистозных яичников
- Хронический простатит
- Хроническая почечная недостаточность
- Цирроз печени
- Недостаточность коры надпочечников
- Врожденная дисфункция коры надпочечников
 - Опухоли, продуцирующие эстрогены
- Повреждения грудной клетки: herpes zoster и пр.
-Эктопированная секреция гормонов (апудомами, лимфоцита­ми, эндометрием)
- Идиопатическая гипериролактинемия
Медикаментозная  гиперпролактинемия
- Анестетики
- Противосудорожные
- Антидепрессанты
- Антигистаминные
- Холинергические агонисты
- Блокаторы дофаминовых рецепторов
- Эстрогены, оральные контрацептивы
- Опиаты и антагонисты опиатов

Лечение


Цели лечения
1) Нормализация  уровня пролактина в сыворотке крови, направленная на ликвидацию основных клинических симптомов заболевания
2) Уменьшение опухолевой массы и предотвращение дальнейшего роста аденомы
3) Борьба с последствиями ГП: бесплодием, гипогонадизмом, гипопитуитпризмом, нарушением зрения,  остеопорозом и др. [2].
 
Тактика лечения
Выбор тактики лечения  зависит от размеров опухоли,  особенностей ее строения, состояния зрения, чувствительности к медикаментозному лечению. Лечение пролактином может быть длительным с применением всех методов лечения [2].
 
Немедикаментозные методы лечения
- Диета общая (стол 15) или гипокалорийная  (стол 8) для больных с избыточным весом
-  Больным с аденомами гипофиза противопоказано пребывание на солнце, избыточные физические нагрузки
 
Медикаментозное лечение
Основной метод лечения ГП -  медикаментозный, который при наличии пролактиномы, конкурирует с хирургическим, лучевым и комбинированным методами терапии.
Препараты, снижающие секрецию ПРЛ
Агонисты дофамина
- 2-бром-а-эргокриптин – 2,5 – 7,5 – 10,0 мг/сутки
- Каберголин  - 0,5 – 1,0 мг 2 раза в неделю
Продолжительность медикаментозного лечения 2, реже - более лет. Часть пациентов с пролактиномами резистентна к действию обоих препаратов [1,2, 4.5,6].
 
Лучевая терапия
Поскольку положительные эффекты после облучения аденомы гипофиза развиваются постепенно, и до развития полного эффекта про­ходит 12-18 месяцев, лучевая терапия пролактином применяется в ис­ключительных случаях [1,2].
Показания к лучевой терапии при  пролактиномах [1,2,3]
- В качестве дополнительного воздействия после операции у боль­ных с оставшимся  большим  объемом  опухолевой ткани
- При неэффективности и непереносимости медикаментозной те­рапии;
- При наличии противопоказаний к аденомэктомии или  отказе пациента от оперативного лечения.
За 2 месяца до проведения лучевой терапии  агонисты дофамина отменяются.
 
 


Хирургическое лечение
Показания к оперативному лечению ПРЛ-секретирующих аденом гипофиза [1,2,3]:
- Микроаденомы и макроаденомы, рефрактерные к терапии агонистами дофамина (доза бромокриптина более 20 мг/сут, каберголина более 3,5 мг)
-  Непереносимость агонистов дофамина
- Опухоли, прорастающие в сфеноидальный синус или сопровож­дающиеся ликвореей
- Аденомы со значительным супраселлярным распростра­нением и признаками компрессии хиазмы зрительных нервов.
При подготовке к оперативному лечению при макроаденомах можно назначить агонисты дофамина.
Возможны рецидивы после оперативного лечения.




Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
-Наступление ремиссии.
- Уменьшение  опухолевой массы и/или   без дальнейшего роста аденом.

Профилактика


Профилактические мероприятия
- Методы первичной профилактики неизвестны
- Для раннего выявления пролактином  всем пациентам с нарушениями репродуктивной системы и с зафиксированными повторными повышениями ПРЛ показана МРТ головного мозга.
 
Дальнейшее ведение
Ведение больного должно осуществляться бригадой врачей: эндокринолог, окулист, гинеколог, нейрохирург. Показателем долговременного эффекта операции служит снижение или нормализация ПРЛ (через 10-15 дней после операции). В случае отсутствия положительной динамики, можно думать о неполном удалении аденомы или возможности рецидива в будущем.
В случае частичного удаления аденомы показано комбинированное лечение: назначение агонистов дофамина, либо лучевой тера­пии.
При микроаденомах: контроль ПРЛ в сыворотке крови в период подбора дозы препарата 1 раз в месяц, затем 2 - 4 раза  в год, контрольная МРТ гипофиза с контрастированием 1 раз в год.
В случаях эффективного медикаментозногом лечения макроаденомах - ня: контроль ПРЛ в сыворотке крови в период подбора дозы препарата 1 раз в месяц, затем каждые 3 месяца. Контрольная МРТ гипофиза с контрастированием 1-2 раза в год.
При макроаденомах с неконтролируемым уровнем ПРЛ: контроль ПРЛ в сыворотке крови в период подбора дозы препарата 1 раз в месяц. Контрольная МРТ гипофиза с контрастированием - 1 раз в 3 месяца.
- После лучевой терапии и/или хирургического лечения - обследование 1 раз в год на предмет  выявления гипопитуитаризма. При необходимости проведение заместительной гормональной терапии.
- При аденомах гипофиза - 1 раз в год консультация нейрохирурга и МРТ  области гипофиза.
-  При микро- и макропролактиномах в случаях нормализации уровня ПРЛ в крови - 1 раз в год   контроль полей зрения, картины глазного дна и хиазмальных нарушений. При макропролактиномах и сохранении повышенного содержания пролактина на фоне терапии  - каждые 3 – 6 месяцев.
- Осмотр гинекологом 1 раз в год
- Для подтверждения  ремиссии заболевания следует   прервать лечение на 1-2 месяца, после чего определить уровень ПРЛ в крови. В случае повышения уровня ПРЛ – лечение продолжить. При наступлении ремиссии – наблюдение 2-3 года (контроль пролактина каждые пол года).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. Список использованной литературы: 1.Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Эндокринология национальное руководство, Г.А.,Москва, «ГЭОТАР – Медиа», 2012, 589-595, 633 – 646.. 2.Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед,Кеннет С., Полонски К., П.Рид Ларсен. Эндокринология по Вильямсу. Нейроэндокринология,Москва, Рид Элсивер, 2010, 220 – 225, 226-237. 3.Алгоритмы диагностики и лечения гипоталамо-гипофизарных заболеваний. Под. Ред. Дедова И.И.,Мельниченко, Москва, 2011 г., 4,9. 4. Hon P., Takano K. Prospective study oi high-dose cabergoline treatment of prolactinomas in 150 patients // f. Clin. Endocrinol Metab. 2008. Vol. 93. № 12. P 4721-4727. 5.Verhelst /.. Abs R.. Mailer /)., van den Bruel A.. Vandeweghe M., Velkeniers В., Mockel /., Lamberigts G., Petrossians P., Coremans P., Mahler C„ Stevenaert A., Verlooy ]., Raftopoulos С Beckers A. Cabergoline in the treatment of hyperprolactinemia: a study in 455 patients /.•' ]. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. Vol. 84. N&7. P. 2518-2522. 6.Molitch ME., EltonR.P, BlackwellR.E., CaldwellB.} ChangR.f.tJaffeR.,JoplinG., Rabbins R.J., Tyson /., Thorner M.O. Bromocriptine as primary therapy for prolactin -secreting macroadenomas: results of a prospective multicenter study // I. Clin. Endocrinol. Metab. 1985. Vol. 60. N* 4. P. 698--705. Дедов ИМ., Мельниченко Г.А.

Информация


Список разработчиков протокола
  1. Базарбекова Р.Б. – д.м.н, профессор, зав. каф. эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
  2. Косенко Т.Ф. – кмн, доцент кафедры эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
  3. Досанова А.К. - кмн, ассистент кафедры эндокринологии РГКП «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей»
 
Рецензенты:
А.А. Нурбекова - .д.м.н, профессор кафедры эндокринологии КазНМУ им С.Д. Асфендиярова
 
Указание условий пересмотра протокола: отклонение от протокола допустимо при наличии сопутствующей патологии, индивидуальных противопоказаний к лечению. Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, либо при появлении новых доказанных данных по проведению процедуры реабилитации.



Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх