Дерматомикозы

 

Классификация (по Ариевичу, переработанная Н.Д. Шеклаковым):
1. Кератомикозы - разноцветный лишай; трихоспория узловатая (пьедра), эритразма, подмышечный трихомикоз.

2. Дерматомикозы - эпидермомикоз, рубромикоз, трихофития, микроспория, фавус.

3. Кандидозы кожи, слизистых оболочек и внутренних органов.

4. Глубокие микозы с системным поражением кожи и внутренних органов (бластомикоз, споротрихоз, хромомикоз) и условно - актиномикоз.

 

Нарушение целостности кожного покрова (микротравмы); повышенная влажность(потливость) кожи и связанная с ней мацерация рогового слоя эпидермиса; сухость кожи; переохлаждение и перегревание организма; некоторые анатомические особенности (плоскостопие, узость межпальцевых складок); нарушения периферического кровообращения и трофические расстройства; возрастная динамика кислотно-щелочного баланса кожного покрова и химизма кожного сала; нейроэндокринные расстройства; метаболические нарушения; иммунные нарушения; прием некоторых лекарственных средств (напр.: антибиотики, сульфаниламиды, глюкокортикостероиды); непосредственный контакт с больным человеком или животным.

 

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

1. Жалобы - на высыпания, зуд, распространение сыпи, зуда, изменение ногтевых пластинок.

2. Анамнез заболевания - начало заболевания часто связано с контактом с больным человеком, посещением бань, саун, ношением обезличенной обуви.

Физикальное обследование

1. Разноцветный лишай - невоспалительные пятна от бледно-желтого до коричневого цвета, расположенные вокруг волосяных фолликулов, склонные к слиянию с образованием очагов с мелкофестончатыми очертаниями, с умеренным шелушением на поверхности; положительная проба Бальзера с 5% р-ром йода.; обнаружение в чешуйках элементов гриба.

2. Трихоспория узловатая (пьедра) - наличие на поверхности волос узелков овальной, веретенообразной или неправильной формы; цвет варьирует от белого до светло-коричневого (белая пьедра) и черного цвета (черная пьедра); микроскопическое обнаружение спор грибка.

3. Эпидермофития паховая - типичная локализация кожа паховых и межъягодичной складок, под молочными железами, реже в подмышечной области; округлые пятна розового цвета с четкими границами; очаги полициклических очертаний с выраженным сплошным отечным периферическим валиком; пузырьки, микропустулы, эрозии, корочки, чешуйки; обнаружение септированного ветвящегося короткого мицелия.

4. Микоз стоп и кистей - кожа застойно гиперемирована, умеренно лихенифицирована; гиперкератоз, кожный рисунок усилен, муковидное шелушение; поражение может захватывать межпальцевые складки, пальцы, боковые поверхности стоп и кистей, тыл; мацерации, обрывки отслаивающегося эпидермиса; нередко присоединяются эрозии, трещины; субъективно - умеренный зуд, жжение, иногда болезненность.

5. Онихомикоз (три типа) - нормотрофический: изменяется окраска ногтей, в толще ногтя  желтоватые пятна и полосы, блеск и толщина ногтей не изменяются; гипертрофический тип - ногти буровато-серые, тусклые, утолщаются и деформируются вплоть до образования онихогрифоза, частично разрушаются (особенно с боков); онихолитический тип характеризуется тусклой буровато-серой окраской пораженной части ногтя, ее атрофией и отторжением от ногтевого ложа, обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкеротическими наслоениями.

6. Микоз гладкой кожи - розовые или розово-красные с синюшным оттенком пятна округлых очертаний, четкие границы, поверхность пятен покрыта мелкими чешуйками, по периферии прерывистый валик из сочных папул; обширные очаги с фестончатыми контурами.

7. Микоз волосистой части головы - округлые очаги, резко отграниченные (диаметром до 2-3 см и более); плотно сидящие отрубевидные чешуйки серовато-белого цвета; обламывание волос на одном уровне (3-4 мм над кожей); «пеньки» волос.
Трихофития инфильтративно-нагноительная (волосистая часть головы, область бороды и усов): резко отграниченные полушаровидные или уплощенные узлы синюшно-красного цвета с бугристой поверхностью; остеофолликулиты, эрозии, корки, чешуйки; резко расширенные устья волосяных фолликулов, заполненные гноем; волосы расшатаны, легко удаляются; увеличенные и болезненные регионарные лимфатические узлы. Для диагностики микроспории волосистой части головы используется метод флюоресценции.

8. Кандидоз гладкой кожи и складок - мелкие пузырьки с тонкой дряблой покрышкой, которые легко вскрываются и образуют эрозии, эрозивные участки имеют малиновый цвет с фиолетовым или ликвидным оттенком; влажная поверхность имеет характерный лаковый блеск. Кандидоз ногтевых валиков и ногтей: отечность, гиперемия околоногтевого валика; ногтевая пластинка коричневая, бугристая, с полосами и вдавливаниями.

Лабораторные исследования: обнаружение нитей мицелия, спор при микроскопическом исследовании, рост колоний патогенных грибов при бактериологическом исследовании.

Инструментальные исследования: не специфичны.

Показания для консультации специалистов

При наличии показаний (сопутствующей патологии):

- терапевт;

- невропатолог;

 

Тактика лечения

Цели лечения:

1. Регресс кожного процесса.
2. Отрицательные результаты микроскопического и микробиологического исследований.

Немедикаментозное лечение:

1. Режим 2.

2. Стол №15.

Медикаментозное лечение

Системные антимикотики (итраконазол, тербинафин, гризеофульвин) применяются: при сочетании грибкового поражения кожи и волос; при поражении многих и всех ногтевых пластинок; при безуспешном лечении местными препаратами; при сахарном диабете, включая синдром диабетической стопы; признаках Т-клеточного иммунодефицита; при несогласии пациента на длительную местную терапию.

1. Итраконазол (оральный раствор 10 мг\мл, капс.100 мг): 100 мг/сут. - 2 нед. или 200 мг/сут. - 7 дней.
При поражении ногтевых пластинок кистей: 200 мг каждые 12 часов - 7 дней, с 3-х недельным перерывом (2 пульс-терапии).
При поражении ногтевых пластинок стоп: 200 мг каждые 12 часов - 7 дней, с 3-х недельным перерывом (3 пульс-терапии).

2. Тербинафин (таб. 250 мг): 250 мг/сут. - 1 месяц, при онихомикозах - 3 месяца.
Детям (с 3-х лет) назначают в дозе: при весе менее 20 кг - 62,5 мг; от 20 до 40 кг - 125 мг в сутки.

 

3. Наружная терапия: тербинафин (1% гель, эмульсия), 5% серно-дегтярная мазь, салициловая кислота (5% спиртовый раствор) - при лечении отрубевидного лишая, клотримазол (1% крем, 1% раствор), миконазол (2% крем), 5% раствор йода.

Показания к госпитализации

Выраженные воспалительные явления: аллергиды (микиды); неэффективность амбулаторного лечения; присоединение вторичной инфекции, поражение волосистой части головы и пушковых волос; дети из организованных коллективов и многодетных семей.

Профилактические мероприятия

Профилактические мероприятия, в том числе и обработка обуви 25% раствором формалина или уксусной эссенцией.

Проводить периодические осмотры всех детей и обслуживающего персонала в детских учреждениях с кратностью 1 раз в 7 дней, в течение 40 дней (при микроспории в/ч головы) и 2-х недель (при трихофитии гладкой кожи) - совместный приказ №81 ДЗ, №37 Управления санитарно-эпидемиологического надзора, №304 Департамента образования от 2004 г. «О проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий по снижению дерматомикозов».

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации

При наиболее контагиозных заболеваниях, чаще выявляемых в детских коллективах (микроспория, трихофития), необходима регистрация всех больных с заполнением экстренного извещения.

При эффективности лечения: диспансерное наблюдение больных с микозом волосистой части головы в течение 3-х месяцев с 3-х кратным отрицательным анализом на грибы; диспансерное наблюдение больных с микозом гладкой кожи в течение 1,5 месяца с 2-х кратным отрицательным анализом на грибы; диспансерное наблюдение больных с онихомикозом 1 раз в 3 месяца, в течение 1 года.

 

Перечень основных медикаментов:

1. *Интраконазол 100мг, капс.

2. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл

3. Тербинафин 250 мг,125 мг, табл.

4. Тербинафин дермгель 1% для наружного применения

5. Миконазол 2%, крем

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Серно-дегтярная мазь, 5%

2. *Раствор йода 5%

3. *Салициловая кислота спиртовый раствор,2%, 5%

4. *Клотримазол крем, 1%, раствор, 1%

Индикаторы эффективности лечения: полное разрешение остро-воспалительных явлений, уменьшение гиперкератотических явлений, элиминация возбудителя.

 

Первичная профилактика: своевременное и эффективное лечение заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения и трофические расстройства.