Внезапная смерть

Классификация:[2].

ВС может быть кардиогенного и не кардиогенного генеза.

Основными (в более 90% случаях) являются кардиальные причины:
·     фибрилляция желудочков;
·     желудочковая тахикардия без пульса;
·     электромеханическая  диссоциация;
·     асистолия.
 
В зависимости от вида ритма они делятся:
·     на шоковые (дефибриллируемые);
·     не шоковые (не дефибриллируемые).
 
Шоковый ритм:

Фибрилляция желудочков. Дискоординированные и дезинтегрированные сокращения волокон миокарда, приводящие к невозможности формирования СВ. Составляет 60-70% всех случаев ВС. ФЖ чаще наблюдается при острой коронарной недостаточности, утоплении в пресной воде, гипотермии, поражении электротоком. Предвестники ФЖ: ранние, спаренные и политопные желудочковые экстрасистолы. Предфибрилляторные формы ЖТ: альтернирующие и пируэтные ЖТ, полиморфные ЖТ.

Желудочковая тахикардия без пульса. Частота желудочковой тахикардии настолько высокая, что во время диастолы полости желудочков не в состоянии заполниться достаточным количеством крови, что приводит к резкому снижению сердечного выброса (отсутствию пульса) и, следовательно, к неадекватному кровообращению. Желудочковая тахикардия без пульса по прогнозам приравнивается к фибрилляции желудочков.

Не шоковый ритм:

Асистолия. Отсутствие сердечных сокращений и признаков электрической активности, подтвержденных в трех отведениях на ЭКГ. Составляет 20-25% всех случаев остановки эффективного кровообращения. Подразделяют на внезапную (особо неблагоприятную в прогностическом плане) и отсроченную (возникающую после предшествующих нарушений ритма).

Электромеханическая диссоциация (ЭМД). Тяжелое угнетение сократимости миокарда с падением сердечного выброса и АД, но при сохраняющихся сердечных комплексах на ЭКГ. Составляет около 10% всех случаев ВС.

Первичная ЭМД– миокард теряет возможность выполнять эффективную контракцию при наличии источника электрических импульсов. Сердце быстро переходит на идиовентрикулярный ритм, который вскоре сменяется асистолией. К первичной ЭМД относятся:
острый инфаркт миокарда (особенно его нижней стенки);
состояние после неоднократных, истощающих миокард, эпизодов фибрилляции, устраняемых при СЛР;
конечная стадия тяжелого заболевания сердца;
угнетение миокарда эндотоксинами и лекарствами при передозировке (бета-блокаторы, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, сердечные гликозиды).
тромбоз предсердий, опухоль сердца.

Вторичная ЭМД – резкое сокращение сердечного выброса, не связанное с непосредственным нарушением процессов возбудимости и сократимости миокарда. Причины вторичной ЭМД:
тампонада перикарда;
тромбоэмболия легочной артерии;
напряженный пневмоторакс;
выраженная гиповолемия;
окклюзия тромбом протезированного клапана. Причиной ЭМД могут быть: синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада, медленный идиовентрикулярный ритм.

Смешанные формы ЭМД. Отмечаются при прогрессировании токсико-метаболических процессов:
тяжелой эндотоксемии;
гипогликемии;
гипо- и гиперкальциемии;
выраженном метаболическом ацидозе [3].

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Жалобы: выяснить невозможно из-за тяжести сознания.

Анамнез: по возможности выясняем от окружающих.

Осмотр и физикальное обследование:
·     сознание отсутствует;
·     пульсация на крупных магистральных артериях не определяется;
·     дыхание агональное или отсутствует;
·     зрачки расширены, на свет не реагируют;
·     кожные покровы бледно-серые, изредка с цианотичным оттенком.
Первые три диагностических критерия считаются приоритетными и используются как основные  при первичной оценке состояния пациента.

Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм [4]

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**: см. амбулаторный уровень.

Диагностические критерии на стационарном уровне**: см.п. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см.амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий: см. амбулаторный уровень., дополнительно: УЗИ сердца, коронарная ангиография, другие – по показаниям.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: см. амбулаторный уровень.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амиодарон (Amiodarone)

Атропин (Atropine)

Декстроза (Dextrose)

Кислород (Oxygen)

Лидокаин (Lidocaine)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Эпинефрин (Epinephrine)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Основные задачи первой реанимационной помощи:
·          восстановление эффективной гемодинамики;
·          восстановление дыхания.

Принципы лечения:
Эффективность восстановления эффективной работы сердца зависит от времени начала СЛР и от адекватности проводимых мероприятий.
Проведение СЛР только на твердой основе с целью повысить эффективность массажа сердца.
Приподнимание ног на 30-40° увеличивает пассивный возврат крови к сердцу – повышает преднагрузку.

Порядок оказания помощи при шоковых ритмах:

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса:
·     СЛР проводят по схеме C-A-B в соответствии с международными стандартами (2015,AmericanHeartAssociation).
·     Необходимо при первой же возможности произвести дефибрилляцию, т.е. как только дефибриллятор готов к работе прекратить СЛР и нанести разряд.
·     Компрессия грудной клетки (100-120 в 1 мин), соотношение  «сжатие-вдох» 30:2 (вне зависимости от количества реаниматологов).У детей – 100/мин на глубину 4-5см (младенцам – 4 см).
·     Глубина компрессии грудной клетки 5см.
·     ИВЛ мешком Амбу с подачей 100% кислорода (вне зависимости от количества реаниматологов), (по возможности интубация трахеи или установка ларингеальной маски – на этапе СМП, на стационарном уровне).
·     Венепункция или венокатетеризация (периферические сосуды).
·     Мониторинг состояния (сердечный ритм, сатурация и капнография – на этапе СМП, на стационарном уровне).
·     Разряд дефибриллятора наносится как можно быстрее. При монофазном дефибрилляторе: 200 Дж - 300 Дж - 360 Дж; при бифазном (согласно рекомендациям производителей): 120-200 Дж.У детей дефибрилляция – 4 Дж/кг.
·     При неудаче: эпинефрин (каждые 3-5 минут) (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора NaCl, после чего производят СЛР и повторяют ЭИТ - 360 Дж. У детей эпинефрин в дозе 0,01мг/кг[A].
·     При неудаче: струйно в/в амиодарон (кордарон) 300 мг на 20 мл 5% глюкозы; при недоступности амиодарона - лидокаин 1,5 мг/кг в/в струйно кг (уровень доказательности А). СЛР - ЭИТ (360 Дж).У детей амиодарон в дозе 5мг/кг, последующая инфузия со скоростю 5-15мкг/кг/мин, лидокаин - в дозе 1 мг/кг.
·     При неудаче: эпинефрин 1,0 мг в/в, амиодарон 150 мг на 20 мл 5% глюкозы (лидокаин 1,5 мг/кг в/в) кг [А]. СЛР - ЭИТ (360 Дж).
·     При определении ритма Torsadedepointes: сульфат магния 10 мл 25% раствора в/в СЛР - ЭИТ (360 Дж) кг [А]. У детей 250 мг/кг или 1 мл/год жизни.
 
Порядок оказания помощи при не шоковых ритмах:

Асистолия и ЭМД:
·     СЛР проводят по схеме C-A-B в соответствии с международными стандартами (2015г,AmericanHeartAssociation).
·     Дефибрилляция не проводится.
·     Компрессия грудной клетки (100-120 в 1 мин), соотношение  «сжатие-вдох» 30:2 (вне зависимости от количества реаниматологов). Детям компрессия грудной клетки – 100/мин на глубину 4-5см (младенцам - 4 см).
·     Глубина компрессии грудной клетки 5 см.
·     ИВЛ мешком Амбу с подачей 100% кислорода (уменьшает гипоксию), (по возможности интубация трахеи или установка ларингеальной маски – на этапе СМП, на стационарном уровне).
·     Венепункция или венокатетеризация (периферические сосуды).
·     Мониторинг состояния (сердечный ритм, сатурация и капнография – на этапе СМП, на стационарном уровне).
·     Эпинефрин (каждые 3-5 минут) (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора NaCl, СЛР. У детей эпинефрин в дозе 0,01мг/кг.
·     Атропин (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг), повторяют каждые 3 мин. Дозу можно увеличить до 3 мг, если стандартная не дает эффекта до суммарной дозы 0,04 мг/кг. СЛР. У детей атропин в дозе 0,02 мг/кг [5-9].

Противопоказания к СЛР:
·     Терминальные стадии неизлечимого заболевания;
·     Значительное травматическое разрушение головного мозга;
·     Ранние (высыхание и помутнение роговицы, симптом «кошачьего глаза») и признаки биологической смерти (трупные пятна и трупное окоченение);
·     Документированный отказ больного от реанимации;
·     Пребывание в состоянии клинической смерти более 20 минут до прибытия квалифицированной помощи.

Показания к прекращению СЛР: неэффективность реанимационных мероприятий в течение 30 минут после зафиксированной асистолии. При невозможности определения ритма сердца реанимационные мероприятия прекращаются через 30 минут при отсутствии признаков её эффективности:
 
Перечень основных лекарственных средств:
·          эпинефрин0,18%
·          атропин 0,1%
·          амиодарон (кордарон)
·          натрия хлорид 0,9%
·          лидокаин 10%
·          сульфат магния 25%
·          глюкоза 5%
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·          натрия бикарбонат 4% 1 ммоль/кг в/в (2 мл на 1 кг массы тела), а затем по 0,5 ммоль/кг каждые 7-10 мин: при затянувшейся СЛР (10 минут и более), развитии внезапной смерти на фоне ацидоза, гиперкалиемии, передозировке трициклических антидепрессантов. У детей натрия бикарбоната в дозе 1 ммоль/кг (1 мл 4% раствора содержит 0,5 ммоль соды).
 
Показания для консультации специалистов:нет.
 
Профилактические мероприятия:
Выявление важнейших факторов риска ВС: злокачественных аритмий,  дисфункции левого желудочка, эпизодов острой ишемии миокарда возможно с помощью клинического и инструментальных исследований (суточное ЭКГ-мониторирование, эхокардиография и др.). Особенно неблагоприятно сочетание этих факторов. Необходимо их лечение.
 
Мониторинг состояния пациента**: нет.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·     пульс на сонных артериях (свидетельствует о правильности выполнения массажа сердца и сохранения тонуса миокарда);
·     изменение окраски кожных покровов (порозовение);
·     сужение зрачка (улучшение оксигенации в области среднего мозга);
·     высокие «артефакт-комплексы» на ЭКГ;
·     восстановление сознания во время проведения реанимации.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Диагностические мероприятия: см.амбулаторный уровень, дополнительно определить вид остановки кровообращения по монитору дефибриллятора (ЭКГ), определение сатурации кислорода крови.

Лечение: см.амбулаторный уровень, дополнительно интубация трахеи или установка ларингеальной маски.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**: см. амбулаторный уровень.

Тактика лечения **
Немедикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение:см. амбулаторный уровень.
Перечень основных лекарственных средств: см. амбулаторный уровень.
Перечень дополнительных лекарственных средств: нет

Хирургическое вмешательство: по показаниям.

Показания для консультации специалистов: после успешной СЛР при необходимости консультация невропатолога, кардиохирурга или других специалистов.

Индикаторы эффективности лечения: смотрите амбулаторный уровень.

Показания для плановой госпитализации:нет.

Показания для экстренной госпитализации: в реанимационное отделение.

1. ( Внезапная_смерть.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.