Войти

Внезапная смерть

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Мгновенная смерть (R96.0)
Неотложная медицина

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития
Республики Казахстан
от «23» июня 2016 года
Протокол № 5

Внезапная смерть (ВС) –это прекращение сердечной деятельности, наступающее внезапно или в течение одного часа после возникновения острых симптомов ухудшения самочувствия у лиц, находившихся до этого в стабильном состоянии при отсутствии признаков конкретного заболевания или других причин (насильственная смерть, травмы) [1]).


Код МКБ-10
R96.0- Внезапная сердечная смерть

Дата разработки/пересмотра протокола: 2007 год/2016 год.

Пользователи протокола: врачи, средний медицинский персонал.

Категория пациентов: взрослые, дети, беременные.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
 

Классификация


Классификация:[2].

ВС может быть кардиогенного и не кардиогенного генеза.

Основными (в более 90% случаях) являются кардиальные причины:
·     фибрилляция желудочков;
·     желудочковая тахикардия без пульса;
·     электромеханическая  диссоциация;
·     асистолия.
 
В зависимости от вида ритма они делятся:
·     на шоковые (дефибриллируемые);
·     не шоковые (не дефибриллируемые).
 
Шоковый ритм:

Фибрилляция желудочков. Дискоординированные и дезинтегрированные сокращения волокон миокарда, приводящие к невозможности формирования СВ. Составляет 60-70% всех случаев ВС. ФЖ чаще наблюдается при острой коронарной недостаточности, утоплении в пресной воде, гипотермии, поражении электротоком. Предвестники ФЖ: ранние, спаренные и политопные желудочковые экстрасистолы. Предфибрилляторные формы ЖТ: альтернирующие и пируэтные ЖТ, полиморфные ЖТ.

Желудочковая тахикардия без пульса. Частота желудочковой тахикардии настолько высокая, что во время диастолы полости желудочков не в состоянии заполниться достаточным количеством крови, что приводит к резкому снижению сердечного выброса (отсутствию пульса) и, следовательно, к неадекватному кровообращению. Желудочковая тахикардия без пульса по прогнозам приравнивается к фибрилляции желудочков.

Не шоковый ритм:

Асистолия. Отсутствие сердечных сокращений и признаков электрической активности, подтвержденных в трех отведениях на ЭКГ. Составляет 20-25% всех случаев остановки эффективного кровообращения. Подразделяют на внезапную (особо неблагоприятную в прогностическом плане) и отсроченную (возникающую после предшествующих нарушений ритма).

Электромеханическая диссоциация (ЭМД). Тяжелое угнетение сократимости миокарда с падением сердечного выброса и АД, но при сохраняющихся сердечных комплексах на ЭКГ. Составляет около 10% всех случаев ВС.

Первичная ЭМД– миокард теряет возможность выполнять эффективную контракцию при наличии источника электрических импульсов. Сердце быстро переходит на идиовентрикулярный ритм, который вскоре сменяется асистолией. К первичной ЭМД относятся:
острый инфаркт миокарда (особенно его нижней стенки);
состояние после неоднократных, истощающих миокард, эпизодов фибрилляции, устраняемых при СЛР;
конечная стадия тяжелого заболевания сердца;
угнетение миокарда эндотоксинами и лекарствами при передозировке (бета-блокаторы, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, сердечные гликозиды).
тромбоз предсердий, опухоль сердца.

Вторичная ЭМД – резкое сокращение сердечного выброса, не связанное с непосредственным нарушением процессов возбудимости и сократимости миокарда. Причины вторичной ЭМД:
тампонада перикарда;
тромбоэмболия легочной артерии;
напряженный пневмоторакс;
выраженная гиповолемия;
окклюзия тромбом протезированного клапана. Причиной ЭМД могут быть: синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада, медленный идиовентрикулярный ритм.

Смешанные формы ЭМД. Отмечаются при прогрессировании токсико-метаболических процессов:
тяжелой эндотоксемии;
гипогликемии;
гипо- и гиперкальциемии;
выраженном метаболическом ацидозе [3].

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Жалобы: выяснить невозможно из-за тяжести сознания.

Анамнез: по возможности выясняем от окружающих.

Осмотр и физикальное обследование:
·     сознание отсутствует;
·     пульсация на крупных магистральных артериях не определяется;
·     дыхание агональное или отсутствует;
·     зрачки расширены, на свет не реагируют;
·     кожные покровы бледно-серые, изредка с цианотичным оттенком.
Первые три диагностических критерия считаются приоритетными и используются как основные  при первичной оценке состояния пациента.

Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: нет.

Диагностический алгоритм [4]

Диагностический алгоритм при внезапной смерти


Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**: см. амбулаторный уровень.

Диагностические критерии на стационарном уровне**: см.п. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см.амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий: см. амбулаторный уровень., дополнительно: УЗИ сердца, коронарная ангиография, другие – по показаниям.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: см. амбулаторный уровень.

Дифференциальный диагноз


Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Синкопальные состояния другого происхождения Внезапная потеря сознания, общемозговая и/или очаговая неврологическая симптоматика Сбор анамнеза, физикальное обсле­дование и регистрация ЭКГ. В большинстве случаев диагноз можно установить на основании:
-подробного анамнеза,
-наличия пульса на крупных сосудах, в частности на сонных артериях.

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Основные задачи первой реанимационной помощи:
·          восстановление эффективной гемодинамики;
·          восстановление дыхания.

Принципы лечения:
Эффективность восстановления эффективной работы сердца зависит от времени начала СЛР и от адекватности проводимых мероприятий.
Проведение СЛР только на твердой основе с целью повысить эффективность массажа сердца.
Приподнимание ног на 30-40° увеличивает пассивный возврат крови к сердцу – повышает преднагрузку.

Порядок оказания помощи при шоковых ритмах:

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса:
·     СЛР проводят по схеме C-A-B в соответствии с международными стандартами (2015,AmericanHeartAssociation).
·     Необходимо при первой же возможности произвести дефибрилляцию, т.е. как только дефибриллятор готов к работе прекратить СЛР и нанести разряд.
·     Компрессия грудной клетки (100-120 в 1 мин), соотношение  «сжатие-вдох» 30:2 (вне зависимости от количества реаниматологов).У детей – 100/мин на глубину 4-5см (младенцам – 4 см).
·     Глубина компрессии грудной клетки 5см.
·     ИВЛ мешком Амбу с подачей 100% кислорода (вне зависимости от количества реаниматологов), (по возможности интубация трахеи или установка ларингеальной маски – на этапе СМП, на стационарном уровне).
·     Венепункция или венокатетеризация (периферические сосуды).
·     Мониторинг состояния (сердечный ритм, сатурация и капнография – на этапе СМП, на стационарном уровне).
·     Разряд дефибриллятора наносится как можно быстрее. При монофазном дефибрилляторе: 200 Дж - 300 Дж - 360 Дж; при бифазном (согласно рекомендациям производителей): 120-200 Дж.У детей дефибрилляция – 4 Дж/кг.
·     При неудаче: эпинефрин (каждые 3-5 минут) (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора NaCl, после чего производят СЛР и повторяют ЭИТ - 360 Дж. У детей эпинефрин в дозе 0,01мг/кг[A].
·     При неудаче: струйно в/в амиодарон (кордарон) 300 мг на 20 мл 5% глюкозы; при недоступности амиодарона - лидокаин 1,5 мг/кг в/в струйно кг (уровень доказательности А). СЛР - ЭИТ (360 Дж).У детей амиодарон в дозе 5мг/кг, последующая инфузия со скоростю 5-15мкг/кг/мин, лидокаин - в дозе 1 мг/кг.
·     При неудаче: эпинефрин 1,0 мг в/в, амиодарон 150 мг на 20 мл 5% глюкозы (лидокаин 1,5 мг/кг в/в) кг [А]. СЛР - ЭИТ (360 Дж).
·     При определении ритма Torsadedepointes: сульфат магния 10 мл 25% раствора в/в СЛР - ЭИТ (360 Дж) кг [А]. У детей 250 мг/кг или 1 мл/год жизни.
 
Порядок оказания помощи при не шоковых ритмах:

Асистолия и ЭМД:
·     СЛР проводят по схеме C-A-B в соответствии с международными стандартами (2015г,AmericanHeartAssociation).
·     Дефибрилляция не проводится.
·     Компрессия грудной клетки (100-120 в 1 мин), соотношение  «сжатие-вдох» 30:2 (вне зависимости от количества реаниматологов). Детям компрессия грудной клетки – 100/мин на глубину 4-5см (младенцам - 4 см).
·     Глубина компрессии грудной клетки 5 см.
·     ИВЛ мешком Амбу с подачей 100% кислорода (уменьшает гипоксию), (по возможности интубация трахеи или установка ларингеальной маски – на этапе СМП, на стационарном уровне).
·     Венепункция или венокатетеризация (периферические сосуды).
·     Мониторинг состояния (сердечный ритм, сатурация и капнография – на этапе СМП, на стационарном уровне).
·     Эпинефрин (каждые 3-5 минут) (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора NaCl, СЛР. У детей эпинефрин в дозе 0,01мг/кг.
·     Атропин (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг), повторяют каждые 3 мин. Дозу можно увеличить до 3 мг, если стандартная не дает эффекта до суммарной дозы 0,04 мг/кг. СЛР. У детей атропин в дозе 0,02 мг/кг [5-9].

Противопоказания к СЛР:
·     Терминальные стадии неизлечимого заболевания;
·     Значительное травматическое разрушение головного мозга;
·     Ранние (высыхание и помутнение роговицы, симптом «кошачьего глаза») и признаки биологической смерти (трупные пятна и трупное окоченение);
·     Документированный отказ больного от реанимации;
·     Пребывание в состоянии клинической смерти более 20 минут до прибытия квалифицированной помощи.

Показания к прекращению СЛР: неэффективность реанимационных мероприятий в течение 30 минут после зафиксированной асистолии. При невозможности определения ритма сердца реанимационные мероприятия прекращаются через 30 минут при отсутствии признаков её эффективности:
 
Перечень основных лекарственных средств:
·          эпинефрин0,18%
·          атропин 0,1%
·          амиодарон (кордарон)
·          натрия хлорид 0,9%
·          лидокаин 10%
·          сульфат магния 25%
·          глюкоза 5%
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·          натрия бикарбонат 4% 1 ммоль/кг в/в (2 мл на 1 кг массы тела), а затем по 0,5 ммоль/кг каждые 7-10 мин: при затянувшейся СЛР (10 минут и более), развитии внезапной смерти на фоне ацидоза, гиперкалиемии, передозировке трициклических антидепрессантов. У детей натрия бикарбоната в дозе 1 ммоль/кг (1 мл 4% раствора содержит 0,5 ммоль соды).
 
Показания для консультации специалистов:нет.
 
Профилактические мероприятия:
Выявление важнейших факторов риска ВС: злокачественных аритмий,  дисфункции левого желудочка, эпизодов острой ишемии миокарда возможно с помощью клинического и инструментальных исследований (суточное ЭКГ-мониторирование, эхокардиография и др.). Особенно неблагоприятно сочетание этих факторов. Необходимо их лечение.
 
Мониторинг состояния пациента**: нет.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·     пульс на сонных артериях (свидетельствует о правильности выполнения массажа сердца и сохранения тонуса миокарда);
·     изменение окраски кожных покровов (порозовение);
·     сужение зрачка (улучшение оксигенации в области среднего мозга);
·     высокие «артефакт-комплексы» на ЭКГ;
·     восстановление сознания во время проведения реанимации.

Лечение (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Диагностические мероприятия: см.амбулаторный уровень, дополнительно определить вид остановки кровообращения по монитору дефибриллятора (ЭКГ), определение сатурации кислорода крови.

Лечение: см.амбулаторный уровень, дополнительно интубация трахеи или установка ларингеальной маски.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**: см. амбулаторный уровень.

Тактика лечения **
Немедикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение:см. амбулаторный уровень.
Перечень основных лекарственных средств: см. амбулаторный уровень.
Перечень дополнительных лекарственных средств: нет

Хирургическое вмешательство: по показаниям.

Показания для консультации специалистов: после успешной СЛР при необходимости консультация невропатолога, кардиохирурга или других специалистов.

Индикаторы эффективности лечения: смотрите амбулаторный уровень.

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации:нет.

Показания для экстренной госпитализации: в реанимационное отделение.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Руководство по скорой медицинской помощи. Багненко С.Ф., Верткин А.Л, 2) Мирошниченко А.Г., Хабутия М.Ш. ГЭОТАР-Медиа, 2006 г. 3) Ишемическая болезнь сердца. Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Самара, 2010г. 4) Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические рекомендации. Алматы, 2006 г. 5) Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. / Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - 2008. - Т. 1. - 672 с. 6) Обзор обновленных рекомендаций AmericanHeartAssociation по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2015 г. 7) Clinical Practice Guidelines: Cardiac/Cardiac arrest, Version February 2015, Queensland Government. 8) European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. 9) Neumar RW, Shuster M, Callaway CW, et al. Part 1: executive summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18) (suppl2).InPress. Hazinski MF, Nolan JP, Aicken R, et al. Part 1: executive summary: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency CardiovascularCareScienceWithTreatmentRecommendations.Circulation. 2015;132(16)(suppl1).InPress.

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:
ВС внезапная смерть
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ЛЖ левый желудочек
СВ сердечный выброс
СЛР сердечно-легочная реанимация
СМП скорая медицинская помощь
ФЖ фибрилляция желудочков
ЭИТ электроимпульсная терапия
ЭКГ электрокардиограмма
ЭМД электромеханическая диссоциация
 
Список разработчиков протокола:
1)           Малтабарова Нурила Амангалиевна – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
2)           Саркулова Жанслу Нукиновна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующая кафедры скорой неотложной медицинской помощи, анестезиологии и реаниматологии с нейрохирургией, председатель филиала Федерации анестезиологов-реаниматологов РК по Актюбинской области
3)           Алпысова Айгуль Рахманберлиновна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедры скорой и неотложной медицинской помощи №1, доцент, член «Союз независимых экспертов».
4)           Кокошко Алексей Иванович - кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
5)           Ахильбеков Нурлан Салимович - РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» заместитель директора по стратегическому развитию.
6)           Граб Александр   Васильевич - ГКП на ПХВ «Городская детская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
7)           Сартаев Борис Валерьевич – РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» врач мобильной бригады санитарной авиации.
8)           Дюсембаева Назигуль Куандыковна – кандидат медицинских наук,АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедры общей и клинической фармакологии.
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Список рецензентов: Сагимбаев Аскар Алимжанович – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный центр нейрохирургии», начальник отдела менеджмента качества и безопасности пациентов Управления контроля качества.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх