Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром

Клиническая классификация [1]:
По течению:
·     острый тромбофлебит (продолжительность патологического процесса до 14 дней);
·     подострый тромбофлебит (продолжительность клинических проявлений от 14 до 30 дней);
·     хронический тромбофлебит, или посттромбофлебитический синдром (длительный патологический процесс в венозной системе вследствие перенесенного тромбофлебита, который развиваются в сроки более месяца).
По локализации патологического процесса различают:
·     тромбофлебит поверхностных вен;
·     тромбоз глубоких вен.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               УЗАС;
·               коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО)
·               ОАК.
 
 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет
 
 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               ОАК;
·               ОАМ;
·               Б/х крови;
·               ЭКГ;
·               флюорография и/или рентгенография грудной клетки.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               D-димер;
·               КТ.
 
 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·               ЭКГ.
 
 Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):
 Жалобы:
·               отек конечностей;
·               появление болезненного плотного инфильтрата в проекции вен;
·               усиление венозного рисунка;
·               цианоз конечности;
·               болезненность при нагрузке;
·               боли при прикосновении.
Анамнез:
·               чаще начало острое;
·               длительное неудобное положение;
·               наличие внутривенных инъекций;
·               наличие оперативных вмешательств;
·               коагулопатии;
·               прием гормональных препаратов;
·               наличие травм конечностей;
·               малоподвижный образ жизни;
·               варикозное расширение вен;
·               резкая непривычная нагрузка;
·               ранее перенесенный тромбоз;
·               беременность.
 
 Физикальное обследование:
общий осмотр:
·               усиление венозного рисунка;
·               отек;
·               наличие расширенных вен;
·               эритема над пораженным участком;
пальпация:
·        боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса);
·               боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);
·               напряжение мягких тканей;
·               болезненность по ходу воспаленного инфильтрата;
·               локальная гипертермия;        
 
Лабораторные исследовании:
ОАК:
·        Лейкоцитоз
·        Повышение СОЭ
Коагулограмма:
·               гиперкоагулция.
·               Появление D-димера
 
 Инструментальные исследования.
УЗАС:
·               наличие тромбов;
·               утолщение стенки вен;
·               ригидность участка вен;
·               отсутствие кровотока в просвете вены (окклюзия);
·               наличие вертикального рефлюкса в следствие дисфункции венозных клапанов;
·               патологическое расширение, увеличение вен.
 
Флебография, каваграфия:
·               отсутствие контрастирования сосуда;
·               появление коллатералей;
·               наличие пристеночных тромбов.
 
Показания для консультации узких специалистов:
·               консультация узких специалистов при наличии показаний.

Дифференциальный диагноз:
Тромбофлебит поверхностных вен дифференцируют с болезнью Винивартера-Бюргера, лимфангитом, узелковым периартериитом.
Острый тромбофлебит глубоких вен, сопровождающийся рефлекторным спазмом артерий, напоминает острую артериальную непроходимость вследствие тромбоза или эмболии, которая чаще возникает у больных, страдающих атеросклерозом, заболеваниями сердца. У этих больных, в отличие от больных тромбофлебитом, с самого начала отмечаются явления острой артериальной непроходимости и нарушения кровообращения. Заболевание возникает внезапно и характеризуется резкой и быстрой прогрессирующей болью, бледностью, сменяющейся мраморной окраской кожи, похолоданием и оцепенением поражённой конечности. Кожные и подкожные вены спавшиеся. Рефлексы, кожная чувствительность и пульс на артериях конечности ниже уровня закупорки отсутствуют. Наступает омертвение конечности с чёткой границей на уровне места закупорки артерии.
Посттромботическую болезнь нужно дифференцировать со слоновостью (лимфостаз). 

Цели лечении:
·        фиксация и рассасывание тромбов;
·        профилактика жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, синяя флегмазия);
·        улучшение качества жизни.
 
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния);
В случае признаков острого тромбоза, до исключения флотации тромба, подтвержденной инструментально, пациенту требуется постельный режим.
После исключения флотации назначается общий режим.
Диета – №10.
 
Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.
 
Таблица №1. Выбор класса компрессионного изделия
 
 Медикаментозное лечение:
Противовоспалительные средства, при наличии показаний [УД-С, 2]:
·          НПВС;
Антикоагулянтная терапия [УД-А, 2,3]:
·        гепарин и/или его фракционированные аналоги, парентерально или подкожно;
Новые оральные антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
·        ривароксабан – 15 мг два раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня – 20 мг в день (3 месяца), или до получения желаемого клинического эффекта;
·        дабигатран - после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5ти дней - 110 мг либо 150 мг два раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев;
·        апиксабан – 10 мг два раза в сутки, начиная с 8го дня – 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев.
Непрямые антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
·        варфарин, режим дозирования делается под контролем МНО
Назначаются в целях улучшения реологических свойств крови либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации  тромба.
Тромболизисная терапия:
·          урокиназа - в/в за 20 мин вводят насыщающую дозу 250000 ЕД, затем непрерывно за 12 ч — еще 750000 ЕД;
·          стрептокиназа - в случае кратковременного тромболизиса — в/в капельно, в начальной дозе 250000 МЕ в течение 30 мин, в поддерживающей — 1500000 МЕ/ч в течение 6 ч, при необходимости курс повторяют (но не позднее пятого дня с момента проведения первого курса); [УД – С, 5].
         Применяется при угрозе появления жизнеугрожающих осложнений, прогрессировании тромбоза. Эффективен только в острую стадию заболевания (до 7 дней).
 
Другие виды лечения: нет;
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
«Традиционная» хирургия:
·               кроссэктомия;
·               флебоцентез;
·               тромбэктомия;
·               стриппинг;
·               пликация вен;
·               диссекция перфорантных вен;
Эндоваскулярная хирургия:
·        механическая тромбэктомия;
·        катетерный тромболизис и/или тромбэкстракция;
·        имплантация кава-фильтра;
·        стентирование вен;
Гибридная хирургия:
Сочетание вышеуказанных методов.
 
Показания к операции:
·               подтвержденная флотация тромба;
·               угроза развития «синей» флегмазия;
·               восходящий тромбофлебит;
·               рецидивирующая ТЭЛА;
 
Противопоказания к операции:
·               агональное  состояние пациента.
 
 Хирургические вмешательства выполняемые в амбулаторных условиях: нет.
 
 Дальнейшее ведение:
·               наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;
·               ультразвуковое обследование раз в год.
 
 Индикаторы эффективности лечения:
·               регрессия клинических проявлений;
·               подтвержденный инструментально лизис тромба, фиксация тромба к венозной стенке;
·               предотвращение риска развития ТЭЛА.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Апиксабан (Apixaban)

Варфарин (Warfarin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate)

Ривароксабан (Rivaroxaban)

Стрептокиназа (Streptokinase)

Урокиназа (Urokinase)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(B01AB) Гепарин и его производные

(M01A) Нестероидные противовоспалительные препараты

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
·          распространение тромбоза из дистальных отделов (подколенная вена и дистальнее) в общую бедренную вену, несмотря на проводи­мую терапию (восходящий тромбоз);
·          флотирующий тромб (имеющий единственную точку фиксацию);
·          восходящий тромбофлебит подкожных вен с возможным распространением тромбоза через соустья на глубокую венозную систему;
·          симультанное поражение поверхностных и глубоких вен.

Показания для плановой госпитализации:
·          посттромботическая  болезнь.

Профилактические мероприятия:
·               своевременное лечение варикозной болезни;
·               внутривенные инъекции в разные вены/установка периферического венозного катетера (PICC Line);
·               активный образ жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек;
·               компрессионное белье при статических нагрузках, при оперативных вмешательствах, во время беременности;
·               контроль свертываемости крови при беременности;
·               ранняя активизация после оперативных вмешательств.

1. ( 06_Тромбофлебит.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.