Войти

Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением (I83.1), Постфлебитический синдром (I87.0), Флебит и тромбофлебит бедренной вены (I80.1), Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей (I80.2), Флебит и тромбофлебит других локализаций (I80.8), Флебит и тромбофлебит неуточненной локализации (I80.9), Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный (I80.3), Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей (I80.0)
Ангиохирургия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол № 18
 
Определение [1]: 
Тромбоз глубоких вен конечностей – формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки, что приводит к нарушению венозного оттока и является предиктором трофических расстройств.

Тромбофлебит – воспаление стенок вен с образованием в них тромба.
Синдром Мей-Тернера или синдром компрессии левой общей подвздошной вены – результат сдавления указанного сосуда правой общей подвздошной артерией, в связи с чем происходит нарушение оттока крови из левой нижней конечности и малого таза. 

 
Название протокола: Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром.
 
Код протокола:

 Код (ы) МКБ-10:
I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены
I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей
Тромбоз глубоких вен БДУ
I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный
Эмболия или тромбоз нижних конечностей БДУ
I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций
I80.9 Флебит и тромбофлебит неуточненной локализации
I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением
I87.0 Постфлебитический синдром
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТаланинаминотрансфераза
АСТаспартатаминотрансфераза
АЧТВактивированное частичное тромбопластиновое время
ВБварикозная болезнь
ВРВНКварикозное расширение вен нижних конечностей
ДБКдобезилат кальция
ЖКТжелудочно-кишечный тракт
ИВЛискусственная вентиляция легких
ИФАиммуноферментный анализ
КТкомпьютерная томография
КТА – КТангиография
КФКкреатинфосфокиназа
ЛДГлактатдегидрогеназа
ЛФКлечебная физкультура
МКБмеждународная классификация болезней
МНОмеждународное нормализованное отношение
МРАмагнитно-резонансная ангиография
МРТмагнитно-резонансная томография
МФФмикронизированная флавоноидная фракция
ОАКобщий анализ крови
ПГпростагландины
ПТБпосттромботическая болезнь/синдром
РКИрандомизированные контролируемые исследования
УДуровень доказательности
УЗДГультразвуковая допплерография
ФГДСфиброгастродуоденоскопия
ФЛПфлеботропные лекарственные препараты
ХВНхроническая венозная недостаточность
ХЗВхронические заболевания вен
ЭКГэлектрокардиография
 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые, дети.
 
Пользователи протокола: ангиохирурги, врачи общей практики.
 



Классификация


Клиническая классификация [1]:
По течению:
·     острый тромбофлебит (продолжительность патологического процесса до 14 дней);
·     подострый тромбофлебит (продолжительность клинических проявлений от 14 до 30 дней);
·     хронический тромбофлебит, или посттромбофлебитический синдром (длительный патологический процесс в венозной системе вследствие перенесенного тромбофлебита, который развиваются в сроки более месяца).
По локализации патологического процесса различают:
·     тромбофлебит поверхностных вен;
·     тромбоз глубоких вен.

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·               УЗАС;
·               коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО)
·               ОАК.
 
 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет
 
 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               ОАК;
·               ОАМ;
·               Б/х крови;
·               ЭКГ;
·               флюорография и/или рентгенография грудной клетки.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
·               D-димер;
·               КТ.
 
 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·               ЭКГ.
 
 Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):
 Жалобы:
·               отек конечностей;
·               появление болезненного плотного инфильтрата в проекции вен;
·               усиление венозного рисунка;
·               цианоз конечности;
·               болезненность при нагрузке;
·               боли при прикосновении.
Анамнез:
·               чаще начало острое;
·               длительное неудобное положение;
·               наличие внутривенных инъекций;
·               наличие оперативных вмешательств;
·               коагулопатии;
·               прием гормональных препаратов;
·               наличие травм конечностей;
·               малоподвижный образ жизни;
·               варикозное расширение вен;
·               резкая непривычная нагрузка;
·               ранее перенесенный тромбоз;
·               беременность.
 
 Физикальное обследование:
общий осмотр:
·               усиление венозного рисунка;
·               отек;
·               наличие расширенных вен;
·               эритема над пораженным участком;
пальпация:
·        боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса);
·               боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);
·               напряжение мягких тканей;
·               болезненность по ходу воспаленного инфильтрата;
·               локальная гипертермия;        
 
Лабораторные исследовании:
ОАК:
·        Лейкоцитоз
·        Повышение СОЭ
Коагулограмма:
·               гиперкоагулция.
·               Появление D-димера
 
 Инструментальные исследования.
УЗАС:
·               наличие тромбов;
·               утолщение стенки вен;
·               ригидность участка вен;
·               отсутствие кровотока в просвете вены (окклюзия);
·               наличие вертикального рефлюкса в следствие дисфункции венозных клапанов;
·               патологическое расширение, увеличение вен.
 
Флебография, каваграфия:
·               отсутствие контрастирования сосуда;
·               появление коллатералей;
·               наличие пристеночных тромбов.
 
Показания для консультации узких специалистов:
·               консультация узких специалистов при наличии показаний.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз:
Тромбофлебит поверхностных вен дифференцируют с болезнью Винивартера-Бюргера, лимфангитом, узелковым периартериитом.
Острый тромбофлебит глубоких вен, сопровождающийся рефлекторным спазмом артерий, напоминает острую артериальную непроходимость вследствие тромбоза или эмболии, которая чаще возникает у больных, страдающих атеросклерозом, заболеваниями сердца. У этих больных, в отличие от больных тромбофлебитом, с самого начала отмечаются явления острой артериальной непроходимости и нарушения кровообращения. Заболевание возникает внезапно и характеризуется резкой и быстрой прогрессирующей болью, бледностью, сменяющейся мраморной окраской кожи, похолоданием и оцепенением поражённой конечности. Кожные и подкожные вены спавшиеся. Рефлексы, кожная чувствительность и пульс на артериях конечности ниже уровня закупорки отсутствуют. Наступает омертвение конечности с чёткой границей на уровне места закупорки артерии.
Посттромботическую болезнь нужно дифференцировать со слоновостью (лимфостаз). 
Медицинский туризм

Пройти лечение в Израиле, Корее, Турции, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику. 

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! 

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


Цели лечении:
·        фиксация и рассасывание тромбов;
·        профилактика жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, синяя флегмазия);
·        улучшение качества жизни.
 
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния);
В случае признаков острого тромбоза, до исключения флотации тромба, подтвержденной инструментально, пациенту требуется постельный режим.
После исключения флотации назначается общий режим.
Диета – №10.
 
Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.
 
Таблица №1. Выбор класса компрессионного изделия

1 класс компрессии
18-21 мм.рт.ст
- ретикулярный варикоз, телеангиэктазии
- функциональные флебопатии, синдром "тяжелых ног"
- профилактика варикоза у беременных
2 класс компрессии
23-32 мм.рт.ст
- ХВН без трофических расстройств (2–3 классов по СЕАР), в том числе у беременных
- состояния после флебэктомии или склерооблитерации
- для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных
3 класс компрессии
34-36 мм.рт.ст
- ХВН с трофическими расстройствами (4–5 классов по СЕАР)
- острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни
- тромбоз глубоких вен
- посттромбофлебитическая болезнь
- лимфовенозная недостаточность
4 класс компрессии
>46 мм.рт.ст
- Лимфедема
- Врожденные ангиодисплазии
 
 Медикаментозное лечение:
Противовоспалительные средства, при наличии показаний [УД-С, 2]:
·          НПВС;
Антикоагулянтная терапия [УД-А, 2,3]:
·        гепарин и/или его фракционированные аналоги, парентерально или подкожно;
Новые оральные антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
·        ривароксабан – 15 мг два раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня – 20 мг в день (3 месяца), или до получения желаемого клинического эффекта;
·        дабигатран - после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5ти дней - 110 мг либо 150 мг два раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев;
·        апиксабан – 10 мг два раза в сутки, начиная с 8го дня – 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев.
Непрямые антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
·        варфарин, режим дозирования делается под контролем МНО
Назначаются в целях улучшения реологических свойств крови либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации  тромба.
Тромболизисная терапия:
·          урокиназа - в/в за 20 мин вводят насыщающую дозу 250000 ЕД, затем непрерывно за 12 ч — еще 750000 ЕД;
·          стрептокиназа - в случае кратковременного тромболизиса — в/в капельно, в начальной дозе 250000 МЕ в течение 30 мин, в поддерживающей — 1500000 МЕ/ч в течение 6 ч, при необходимости курс повторяют (но не позднее пятого дня с момента проведения первого курса); [УД – С, 5].
         Применяется при угрозе появления жизнеугрожающих осложнений, прогрессировании тромбоза. Эффективен только в острую стадию заболевания (до 7 дней).
 
Другие виды лечения: нет;
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
«Традиционная» хирургия:
·               кроссэктомия;
·               флебоцентез;
·               тромбэктомия;
·               стриппинг;
·               пликация вен;
·               диссекция перфорантных вен;
Эндоваскулярная хирургия:
·        механическая тромбэктомия;
·        катетерный тромболизис и/или тромбэкстракция;
·        имплантация кава-фильтра;
·        стентирование вен;
Гибридная хирургия:
Сочетание вышеуказанных методов.
 
Показания к операции:
·               подтвержденная флотация тромба;
·               угроза развития «синей» флегмазия;
·               восходящий тромбофлебит;
·               рецидивирующая ТЭЛА;
 
Противопоказания к операции:
·               агональное  состояние пациента.
 
 Хирургические вмешательства выполняемые в амбулаторных условиях: нет.
 
 Дальнейшее ведение:
·               наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;
·               ультразвуковое обследование раз в год.
 
 Индикаторы эффективности лечения:
·               регрессия клинических проявлений;
·               подтвержденный инструментально лизис тромба, фиксация тромба к венозной стенке;
·               предотвращение риска развития ТЭЛА.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Апиксабан (Apixaban)
Варфарин (Warfarin)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate)
Ривароксабан (Rivaroxaban)
Стрептокиназа (Streptokinase)
Урокиназа (Urokinase)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(B01AB) Гепарин и его производные
(M01A) Нестероидные противовоспалительные препараты

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
·          распространение тромбоза из дистальных отделов (подколенная вена и дистальнее) в общую бедренную вену, несмотря на проводи­мую терапию (восходящий тромбоз);
·          флотирующий тромб (имеющий единственную точку фиксацию);
·          восходящий тромбофлебит подкожных вен с возможным распространением тромбоза через соустья на глубокую венозную систему;
·          симультанное поражение поверхностных и глубоких вен.

Показания для плановой госпитализации:
·          посттромботическая  болезнь.

Профилактика


Профилактические мероприятия:
·               своевременное лечение варикозной болезни;
·               внутривенные инъекции в разные вены/установка периферического венозного катетера (PICC Line);
·               активный образ жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек;
·               компрессионное белье при статических нагрузках, при оперативных вмешательствах, во время беременности;
·               контроль свертываемости крови при беременности;
·               ранняя активизация после оперативных вмешательств.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) Савельев В.С. Флебология - Руководство для врачей - Москва. Медицина. 2001 2) Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD004982. DOI: 10.1002/14651858.CD004982.pub5. 3) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 Dec. 101 p. (SIGN publication; no. 122). 4) Ng C M, Rivera J O. Meta-analysis of streptokinase and heparin in deep vein thrombosis. American Journal of Health-System Pharmacy 1998; 55(19): 1995-2001 5) Wells PS, Forster AJ. Thrombolysis in deep vein thrombosis: is there still an indication? Thromb Haemost. 2001 Jul;86(1):499-508. PubMed PMID: 11487040.

Информация


Список разработчиков протокола:

1)        Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО  «Научный национальный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ  и СР РК.
2)           Турсынбаев Серик Еришович – доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного обучения», профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии.
3)           Жусупов Сабит Муталяпович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области.
4)           Азимбаев Галимжан Сайдулаевич – докторант PhD, АО  «Научный Национальный Центр Хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии.
5)           Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Рецензенты: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.
 
 Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх