Астма
asthma, приступы удушья, удушье, асфиксия вследствие болезни, затрудненное дыхание
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Астма (J45)
Общая информация
Краткое описание
Астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов,
обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением – приступы удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.
Код протокола: H-Т-002 "Астма"
Для стационаров терапевтического профиля
Код протокола: H-Т-002 "Астма"
Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10:
J45.0 – Астма с преобладанием аллергического компонента, включая астму с ринитом;
J45.1 – Неаллергическая астма;
J45.8 – Смешанная астма;
J45.9 – Астма неуточненная;
J46 – Астматический статус.
Классификация
Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких:
1. По этиологии:
– аллергическая;
– неаллергическая;
– смешанная.
2. По тяжести заболевания:
2.1 Астма эпизодическая, когда кратковременные обострения астмы с ежесуточными эпизодами и редкими ночными приступами удушья (обычно бывают только в течение 2-4 недель и один раз в год, напр. астма, обусловленная пыльцой растений), вне обострения ОФВ1 или ПСВ > 80% от нормы и разброс показателей ПСВ меньше 20%.
2.2 Астма непрерывно-рецидивирующая легкой степени тяжести, когда число симптомов днем - 1 или более раз в неделю и не каждый день; ночные симптомы - больше 2 раз в месяц, вне обострения ОФВ1 или ПСВ свыше 80% от нормы и разброс показателей ПСВ от 20 до 30%, обострения астмы могут нарушать физическую активность и сон.
2.3 Астма непрерывно-рецидивирующая средней степени тяжести, когда симптомы ежедневные, ночные симптомы - больше 1 раза в неделю, вне эпизодов ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от нормы и разброс показателей ПСВ больше 30%, обострения астмы нарушают физическую активность и сон.
2.4 Тяжелая непрерывно-рецидивирующая астма, когда симптомы постоянные и круглосуточно, частые обострения, ОФВ1 или ПСВ менее 60% от нормы, разброс показателей ПСВ свыше 30%, физическая активность больного ограничена.
2.5 Тяжелая непрерывно-рецидивирующая гормонозависимая астма.
2.6 Астматический статус - это тяжелый затянувшийся приступ удушья, характеризующийся остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью вследствие бронхиальной обструкции и формированием резистентности больного к проводимой терапии.
Факторы и группы риска
Специфические провоцирующие факторы: контакт с животными и с изделиями из натуральных материалов (пух, шерсть, кожа и т.д.), контакт с растениями, старыми бумагами и предметами косметики и бытовой химии, пребывание в пыльном и сыром помещении, уборка постели и помещения, прием "определенных" пищевых продуктов и лекарственных средств и т.д..
Неспецифические провоцирующие факторы: резкие запахи, смена погоды, эмоции, физическая нагрузка, смена температуры вдыхаемого воздуха, ОРВИ.
Диагностика
Диагностческие критерии
Наиболее характерными симптомами астмы являются:
– кашель, который может быть частым и постоянным;
– ощущение затрудненного дыхания;
– чувство тяжести в грудной клетке;
– хрипы в груди, включая и дистанционные;
– приступ удушья;
– симптомы возникают или ухудшаются ночью.
Жалобы и анамнез
В анамнезе любое из следующих проявлений: кашель, повторяющиеся хрипы, повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство тяжести в грудной клетке; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; симптомы облегчаются после применения бронхолитиков.
В анамнезе любое из следующих проявлений: кашель, повторяющиеся хрипы, повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство тяжести в грудной клетке; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; симптомы облегчаются после применения бронхолитиков.
Физикальное обследование
Период предвестников: вазомоторная реакция со стороны слизистой оболочки носа (обильное отделение водянистого секрета), чихание, зуд глаз и кожи, приступообразный кашель, одышка, нередко изменения настроения (раздражительность, психическая депрессия).
Период разгара (удушья): ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными хрипами. Больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени или оперевшись о край стола, кровати, ловя ртом воздух.
Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Во время приступа наблюдается кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. После отхождения мокроты дыхание становится более легким. Над легким - перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опущены. Пульс учащен, слабого наполнения.
Инструментальные исследования
Спирография:
- снижение форсированной жизненной ёмкости легких и объема форсированного выдоха за первую секунду;
- снижение индекса Тиффно (менее 75%).
Пикфлоуметрия:
- увеличение ПСВ более, чем на 15% через 15-20 минут после ингаляции β2-стимуляторов короткого действия;
- суточные колебания ПСВ составляют 20% и более у больных, получающих бронхолитики, и 10% и более у пациентов без бронхолитической терапии;
- уменьшение ПСВ на 15% и более после физической нагрузки или после воздействия других триггеров.
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Спирография и/или пикфлоуметрия.
2. Спирография и/или пикфлоуметрия с бета-2-агонистами быстрого действия (сальбутамол, беротек, ипратропиум бромид) и при необходимости с физической нагрузкой.
3. Цитологическое исследование мокроты.
4.Риноскопия.
5. Электрокардиография.
5. Консультация оториноларинголога.
6. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография органов грудной клетки.
2. Рентгенография придаточных пазух носа.
3. Цитологическое исследование носового содержимого.
4. Консультация пульмонолога.
5. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам.
6. Иммунограмма крови.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования:
- ОАК: эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ в периоде обострения бронхиальной астмы;
- общий анализ (ОА) мокроты – много эозинофилов, определяются кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана;
- БАК – возможно увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобулина.
Дифференциальный диагноз
|
Признаки |
Бронхиальная астма |
Хронический обструктивный бронхит |
|
Возраст, в котором начинается заболевание |
Обычно молодой |
Обычно пожилой или средний |
|
Внезапное начало заболевания |
Часто |
Редко |
|
Курение в анамнезе |
Редко |
Очень часто (практически всегда) |
|
Признаки аллергии |
Присутствуют часто |
Присутствуют редко |
|
Одышка |
Приступообразная |
Присутствует редко |
|
Кашель |
Приступообразный во время обострения |
Постоянный, без резких колебаний |
|
Продуктивность кашля |
Редко |
Очень характерна |
|
Вариабельность (спонтанная изменчивость) пиковой скорости выдоха в течение суток |
Практически всегда (более 10-15% у больных, не получавших на момент обследования бронхолитической или противовоспалительной терапии) |
Отсутствует или бывает редко и слабо выражена |
|
Обратимость бронхиальной обструкции (увеличение ОФВ, или пиковой скорости выдоха после ингаляции β2- агонистов) |
Выраженная (увеличение ПСВ более 15% через 15-20 мин. после ингаляции β2-агонистов короткого действия) |
Частичная или необратимая |
|
Эозинофилия крови и мокроты |
Характерна |
Не характерна |
|
Бронхиальная гиперреактивность |
Выражена |
Мало выражена или отсутствует |
|
Хроническое легочное сердце |
Формируется реже и позже, чем при хроническом обструктивном бронхите |
Формируется раньше и чаще, чем при бронхиальной астме |
|
Прогрессирование заболевания |
Эпизодическое |
Постоянное |
|
Увеличение СОЭ и лейкоцитоз |
Не характерно |
Характерно при обострении |
|
Рентгенологические изменения в легких |
Эмфизема легких |
Перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация, сетчатый пневмосклероз |
|
Аускультативные изменения в легких |
Характерны сухие свистящие, "музыкальные" хрипы; влажные хрипы не характерны |
Часто сухие и влажные хрипы |
|
Мокрота |
Слизистая, много эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена |
Слизисто-гнойная, эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена нет |
|
Кожные пробы с аллергенами |
Положительные |
Отрицательные |
Лечение
Тактика лечения зависит от состояния больного и целей госпитализации.
Цели лечения:
- установление и поддержание контроля над проявлениями бронхиальной астмы;
- предупреждение обострений заболевания;
- поддержание дыхательной функции на уровне максимально близком к нормальному;
- поддержание нормальной жизнедеятельности;
- предотвращение побочных эффектов при лечении;
- предотвращение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции;
- предотвращение летального исхода заболевания.
Немедикаментозное лечение: диета, физиотерапия, лечебный массаж, дыхательная гимнастика.
Медикаментозное лечение
Глюкокортикостероиды: в 1-е и 2-е сутки в/венно капельно двухкратно вводится 180 мг (по преднизолону) – по 90 мг утром и 90 мг вечером. На 3-е и 4-е сутки двухкратно 120 мг – по 60 мг утром и 60 мг вечером. На 5-е сутки однократно 30 мг вечером.
В/венное введение системных глюкокортикостероидов можно заменить специальными аэрозольными формами ГКС (спейсер или легкое дыхание) по 2 дозы 4 раза в сутки в суточной дозе до 1000 мг с последующим снижением дозы препаратов.
При постоянном приеме СГКС надо отставить "обычную" суточную их дозу и на этом фоне проводить инфузии ГКС или аэрозольтерапию ГКС до стабилизации состояния.
Ксантины: введение системных глюкокортикостероидов проводят совместно с эуфиллином и дигоксином. По необходимости в дальнейшем можно перевести на пролонгированные формы теофиллина.
Бета-2-миметики: в первые трое суток назначаются строго по 2 дозы 4 раза в сутки. На 4-е и 5-е сутки - по 2 дозы 3 раза, 6-е сутки - по 2 дозы 2 раза и с 7-х суток - по необходимости. Лечение бета-2-миметиками можно проводить с помощью небулайзерной терапии. С 7-х суток можно перейти на их пролонгированные формы.
Антигистаминные средства: препараты в первые 5 суток вводятся в/мышечно дважды/трижды в сутки.
Муколики: препараты назначаются по 1 табл. 3 раза в сутки, в течение 10 суток.
Антиаллергические средства: препараты кромоглициевой кислоты начинают применятся с 7-х суток с последующим продолжением лечения амбулаторно. Кетотифен дается с первых суток и его прием продолжается амбулаторно.
При наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ назначают курс антибактериальной терапии учетом антибиотикограмм.
Профилактические мероприятия:
1. Борьба с запыленностью помещений, использование систем фильтрации.
2. При аллергии к домашним клещам – тщательное их уничтожение.
Дальнейшее ведение: Осмотр терапевтом 2-3 раза в год, пульмонологом, аллергологом – 1 раз в год.
В плане диспансерного наблюдения при любой форме и степени тяжести бронхиальной астмы (БА) необходимо предусмотреть обучение больного. Пациент должен знать суть БА; способы самостоятельного купирования приступа удушья; ситуации, когда необходимо вызвать врача; индивидуальные триггеры астмы, которых следует избегать; признаки ухудшения состояния и бронхиальной проходимости; индивидуальную ежедневную дозу профилактических препаратов для контроля астмы.
Перечень основных медикаментов:
1. *Преднизолон 30 мг/мл или дексаметазон 4 мг/мл.
2. *Преднизолон, 5 мг/табл. или триамцинолон 4 мг/табл.
3. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз, (беклазон Эко, беклазон Эко легкое дыхание)
4. *Флютиказон, аэрозоль, 250 мкг/доза
5. *Сальметерол/флютиказон (серетид), аэрозоль, 25 мкг/125-250 мкг/доза
6. *Аминофиллин, 2.4% 10 мл/амп.
7. *Теофиллин, таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг
8. *Дигоксин, 250 мкг/мл/амп.
9. *Натрия хлорид, 0,9% - 200 мл/фл.
10. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл
11. *Фенотерол аэрозоль 200 доз
12. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз
13. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг
14. *Дифенгидрамин, 1% 1мл/амп., хлорпирамина гидрохлорид, 20мг/мл/амп. или клемастин, 0.1% - 1 мг/2 мл/амп.
15. *Лоратадин, 10 мг/табл. или цетиризин, 10 мг/табл.
16. Кромоглициевая кислота, аэрозоль, 1-5 мг/доза
17. *Кетотифен, 1 мг/табл.
18. *Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл или бромгексин, 8 мг/ табл.
19. * Амоксициллин+клавулановая кислота табл. 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг
20. *Азитромицин 500 мг, капсулы
21. Метронидазол 100 мл, фл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Нафазолин, назальные капли, 0.1%, 10 мл/фл. или ксилометазолин, капли назальные, 0,1%, 10 мл/фл.
2. Беклометазон, назальный спрей, 50 мкг/доза или мометозона фуроат, назальный спрей,
50 мкг/доза.
3. Аскорбиновая кислота, 0,15 мг/табл.
4. Активированный уголь, 0,25 г/табл.
5. *Кларитромицин 500 мг, табл.
6. *Спирамицин гранулы для суспензии 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД порошок для инфузий 1,5 млн ЕД
Индикаторы эффективности лечения:
- установление и поддержание контроля над проявлениями бронхиальной астмы;
- предупреждение обострений заболевания;
- поддержание дыхательной функции на уровне максимально близком к нормальному;
- поддержание нормальной жизнедеятельности;
- предотвращение побочных эффектов при лечении;
- предотвращение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции;
- предотвращение летального исхода заболевания.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Показания к госпитализации:
1. Затяжной приступ удушья.
2. Частые обострения астмы и наличие сопутствующего аллергического ринита в стадии обострения.
3. Отсутствие эффекта от терапии в амбулаторных условиях.
4. Экспертная оценка состояния больного.
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Спирография и/или пикфлоуметрия.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
5. Анализ мокроты общий и при необходимости 3-х кратное исследование на БК.
6. Электрокардиография.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Вып.2. 4.1. Медиа Сфера. 2003
- Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) под редакцией А.Г. Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В. Яснецова. Выпуск VI. М., 2005
Информация
Список разработчиков Семенова Р.И., кафедра пульмонологии КазНМУ
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.