Войти

Астма

asthma, приступы удушья, удушье, асфиксия вследствие болезни, затрудненное дыхание

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Астма (J45)

Общая информация

Краткое описание


Астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов,
обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением – приступы удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.


Код протокола: H-Т-002 "Астма"
Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10:
J45.0 – Астма с преобладанием аллергического компонента, включая астму с ринитом;
J45.1 – Неаллергическая астма;
J45.8 – Смешанная астма;
J45.9 – Астма неуточненная;
J46 – Астматический статус.
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

 
Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких:

1. По этиологии:
– аллергическая;
– неаллергическая;
– смешанная.

2. По тяжести заболевания:

2.1 Астма эпизодическая, когда кратковременные обострения астмы с ежесуточными эпизодами и редкими ночными приступами удушья (обычно бывают только в течение 2-4 недель и один раз в год, напр. астма, обусловленная пыльцой растений), вне обострения ОФВ1 или ПСВ > 80% от нормы и разброс показателей ПСВ меньше 20%.
 
2.2 Астма непрерывно-рецидивирующая легкой степени тяжести, когда число симптомов днем - 1 или более раз в неделю и не каждый день; ночные симптомы - больше 2 раз в месяц, вне обострения ОФВ1 или ПСВ свыше 80% от нормы и разброс показателей ПСВ от 20 до 30%, обострения астмы могут нарушать физическую активность и сон.
 
2.3 Астма непрерывно-рецидивирующая средней степени тяжести, когда симптомы ежедневные, ночные симптомы - больше 1 раза в неделю, вне эпизодов ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от нормы и разброс показателей ПСВ больше 30%, обострения астмы нарушают физическую активность и сон.
 
2.4 Тяжелая непрерывно-рецидивирующая астма, когда симптомы постоянные и круглосуточно, частые обострения, ОФВ1 или ПСВ менее 60% от нормы, разброс показателей ПСВ свыше 30%, физическая активность больного ограничена.
 
2.5 Тяжелая непрерывно-рецидивирующая гормонозависимая астма.
 
2.6 Астматический статус - это тяжелый затянувшийся приступ удушья, характеризующийся остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью вследствие бронхиальной обструкции и формированием резистентности больного к проводимой терапии.

Факторы и группы риска

 
Специфические провоцирующие факторы: контакт с животными и с изделиями из натуральных материалов (пух, шерсть, кожа и т.д.), контакт с растениями, старыми бумагами и предметами косметики и бытовой химии, пребывание в пыльном и сыром помещении, уборка постели и помещения, прием "определенных" пищевых продуктов и лекарственных средств и т.д..
 
Неспецифические провоцирующие факторы: резкие запахи, смена погоды, эмоции, физическая нагрузка, смена температуры вдыхаемого воздуха, ОРВИ.

Диагностика

 
Диагностческие критерии
 
Наиболее характерными симптомами астмы являются:
– кашель, который может быть частым и постоянным;
– ощущение затрудненного дыхания;
– чувство тяжести в грудной клетке;
– хрипы в груди, включая и дистанционные;
– приступ удушья;
– симптомы возникают или ухудшаются ночью.
 
Жалобы и анамнез
В анамнезе любое из следующих проявлений: кашель, повторяющиеся хрипы, повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство тяжести в грудной клетке; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; симптомы облегчаются после применения бронхолитиков.

Физикальное обследование

Период предвестников: вазомоторная реакция со стороны слизистой оболочки носа (обильное отделение водянистого секрета), чихание, зуд глаз и кожи, приступообразный кашель, одышка, нередко изменения настроения (раздражительность, психическая депрессия).

Период разгара (удушья): ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными хрипами. Больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени или оперевшись о край стола, кровати, ловя ртом воздух.
Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Во время приступа наблюдается кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. После отхождения мокроты дыхание становится более легким. Над легким - перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опущены. Пульс учащен, слабого наполнения.

Инструментальные исследования

Спирография:
- снижение форсированной жизненной ёмкости легких и объема форсированного выдоха за первую секунду;
- снижение индекса Тиффно (менее 75%).

Пикфлоуметрия:
- увеличение ПСВ более, чем на 15% через 15-20 минут после ингаляции β2-стимуляторов короткого действия;
- суточные колебания ПСВ составляют 20% и более у больных, получающих бронхолитики, и 10% и более у пациентов без бронхолитической терапии;
- уменьшение ПСВ на 15% и более после физической нагрузки или после воздействия других триггеров.

Показания для консультации специалистов: по показаниям.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Спирография и/или пикфлоуметрия.
2. Спирография и/или пикфлоуметрия с бета-2-агонистами быстрого действия (сальбутамол, беротек, ипратропиум бромид) и при необходимости с физической нагрузкой.
3. Цитологическое исследование мокроты.
4.Риноскопия.
5. Электрокардиография.
5. Консультация оториноларинголога.
6. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография органов грудной клетки.
2. Рентгенография придаточных пазух носа.
3. Цитологическое исследование носового содержимого.
4. Консультация пульмонолога.
5. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам.
6. Иммунограмма крови.

Лабораторная диагностика


Лабораторные исследования:
- ОАК: эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ в периоде обострения бронхиальной астмы;
- общий анализ (ОА) мокроты – много эозинофилов, определяются кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана;
- БАК – возможно увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобулина.

Дифференциальный диагноз

 

Признаки

Бронхиальная астма

Хронический обструктивный бронхит

Возраст, в котором начинается заболевание

Обычно молодой

Обычно пожилой или средний

Внезапное начало заболевания

Часто

Редко

Курение в анамнезе

Редко

Очень часто (практически всегда)

Признаки аллергии

Присутствуют часто

Присутствуют редко

Одышка

Приступообразная

Присутствует редко

Кашель

Приступообразный во время обострения

Постоянный, без резких колебаний

Продуктивность кашля

Редко

Очень характерна

Вариабельность (спонтанная изменчивость) пиковой скорости выдоха в течение суток

Практически всегда (более 10-15% у больных, не получавших на момент обследования бронхолитической или

противовоспалительной терапии)

Отсутствует или бывает редко и слабо выражена

Обратимость

бронхиальной обструкции

(увеличение ОФВ, или

пиковой скорости выдоха

после ингаляции β2-

агонистов)

Выраженная (увеличение ПСВ более 15% через 15-20 мин. после ингаляции β2-агонистов короткого действия)

Частичная или необратимая

Эозинофилия крови и

мокроты

Характерна

Не характерна

Бронхиальная гиперреактивность

Выражена

Мало выражена или отсутствует

Хроническое легочное сердце

Формируется реже и позже, чем при хроническом обструктивном бронхите

Формируется раньше и чаще, чем при бронхиальной астме

Прогрессирование заболевания

Эпизодическое

Постоянное

Увеличение СОЭ и лейкоцитоз

Не характерно

Характерно при обострении

Рентгенологические изменения в легких

Эмфизема легких

Перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация, сетчатый пневмосклероз

Аускультативные изменения в легких

Характерны сухие свистящие,

"музыкальные" хрипы; влажные хрипы не характерны

Часто сухие и влажные хрипы

Мокрота

Слизистая, много эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена

Слизисто-гнойная, эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена нет

Кожные пробы с аллергенами

Положительные

Отрицательные

 


Лечение

 
Тактика лечения зависит от состояния больного и целей госпитализации.
 
Цели лечения:
- установление и поддержание контроля над проявлениями бронхиальной астмы;
- предупреждение обострений заболевания;
- поддержание дыхательной функции на уровне максимально близком к нормальному;
- поддержание нормальной жизнедеятельности;
- предотвращение побочных эффектов при лечении;
- предотвращение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции;
- предотвращение летального исхода заболевания.

Немедикаментозное лечение: диета, физиотерапия, лечебный массаж, дыхательная гимнастика.

Медикаментозное лечение

Глюкокортикостероиды: в 1-е и 2-е сутки в/венно капельно двухкратно вводится 180 мг (по преднизолону) – по 90 мг утром и 90 мг вечером. На 3-е и 4-е сутки двухкратно 120 мг – по 60 мг утром и 60 мг вечером. На 5-е сутки однократно 30 мг вечером.
В/венное введение системных глюкокортикостероидов можно заменить специальными аэрозольными формами ГКС (спейсер или легкое дыхание) по 2 дозы 4 раза в сутки в суточной дозе до 1000 мг с последующим снижением дозы препаратов.
При постоянном приеме СГКС надо отставить "обычную" суточную их дозу и на этом фоне проводить инфузии ГКС или аэрозольтерапию ГКС до стабилизации состояния.

Ксантины: введение системных глюкокортикостероидов проводят совместно с эуфиллином и дигоксином. По необходимости в дальнейшем можно перевести на пролонгированные формы теофиллина.

Бета-2-миметики: в первые трое суток назначаются строго по 2 дозы 4 раза в сутки. На 4-е и 5-е сутки - по 2 дозы 3 раза, 6-е сутки - по 2 дозы 2 раза и с 7-х суток - по необходимости. Лечение бета-2-миметиками можно проводить с помощью небулайзерной терапии. С 7-х суток можно перейти на их пролонгированные формы.

Антигистаминные средства: препараты в первые 5 суток вводятся в/мышечно дважды/трижды в сутки.
 
Муколики: препараты назначаются по 1 табл. 3 раза в сутки, в течение 10 суток.

Антиаллергические средства: препараты кромоглициевой кислоты начинают применятся с 7-х суток с последующим продолжением лечения амбулаторно. Кетотифен дается с первых суток и его прием продолжается амбулаторно.

При наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ назначают курс антибактериальной терапии учетом антибиотикограмм.

Профилактические мероприятия:
1. Борьба с запыленностью помещений, использование систем фильтрации.
2. При аллергии к домашним клещам – тщательное их уничтожение.

Дальнейшее ведение: Осмотр терапевтом 2-3 раза в год, пульмонологом, аллергологом – 1 раз в год.

В плане диспансерного наблюдения при любой форме и степени тяжести бронхиальной астмы (БА) необходимо предусмотреть обучение больного. Пациент должен знать суть БА; способы самостоятельного купирования приступа удушья; ситуации, когда необходимо вызвать врача; индивидуальные триггеры астмы, которых следует избегать; признаки ухудшения состояния и бронхиальной проходимости; индивидуальную ежедневную дозу профилактических препаратов для контроля астмы.

Перечень основных медикаментов:
1. *Преднизолон 30 мг/мл или дексаметазон 4 мг/мл.
2. *Преднизолон, 5 мг/табл. или триамцинолон 4 мг/табл.
3. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз, (беклазон Эко, беклазон Эко легкое дыхание)
4. *Флютиказон, аэрозоль, 250 мкг/доза
5. *Сальметерол/флютиказон (серетид), аэрозоль, 25 мкг/125-250 мкг/доза
6. *Аминофиллин, 2.4% 10 мл/амп.
7. *Теофиллин, таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг
8. *Дигоксин, 250 мкг/мл/амп.
9. *Натрия хлорид, 0,9% - 200 мл/фл.
10. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл
11. *Фенотерол аэрозоль 200 доз
12. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз
13. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг
14. *Дифенгидрамин, 1% 1мл/амп., хлорпирамина гидрохлорид, 20мг/мл/амп. или клемастин, 0.1% - 1 мг/2 мл/амп.
15. *Лоратадин, 10 мг/табл. или цетиризин, 10 мг/табл.
16. Кромоглициевая кислота, аэрозоль, 1-5 мг/доза
17. *Кетотифен, 1 мг/табл.
18. *Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл или бромгексин, 8 мг/ табл.
19. * Амоксициллин+клавулановая кислота табл. 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг
20. *Азитромицин 500 мг, капсулы
21. Метронидазол 100 мл, фл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Нафазолин, назальные капли, 0.1%, 10 мл/фл. или ксилометазолин, капли назальные, 0,1%, 10 мл/фл.
2. Беклометазон, назальный спрей, 50 мкг/доза или мометозона фуроат, назальный спрей,
50 мкг/доза.
3. Аскорбиновая кислота, 0,15 мг/табл.
4. Активированный уголь, 0,25 г/табл.
5. *Кларитромицин 500 мг, табл.
6. *Спирамицин гранулы для суспензии 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД порошок для инфузий 1,5 млн ЕД

Индикаторы эффективности лечения:
- установление и поддержание контроля над проявлениями бронхиальной астмы;
- предупреждение обострений заболевания;
- поддержание дыхательной функции на уровне максимально близком к нормальному;
- поддержание нормальной жизнедеятельности;
- предотвращение побочных эффектов при лечении;
- предотвращение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции;
- предотвращение летального исхода заболевания.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Госпитализация


Показания к госпитализации:
1. Затяжной приступ удушья.
2. Частые обострения астмы и наличие сопутствующего аллергического ринита в стадии обострения.
3. Отсутствие эффекта от терапии в амбулаторных условиях.
4. Экспертная оценка состояния больного.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Спирография и/или пикфлоуметрия.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
5. Анализ мокроты общий и при необходимости 3-х кратное исследование на БК.
6. Электрокардиография.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. 1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Вып.2. 4.1. Медиа Сфера. 2003
    2. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) под редакцией А.Г. Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В. Яснецова. Выпуск VI. М., 2005

Информация


Список разработчиков Семенова Р.И., кафедра пульмонологии КазНМУ

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх