Хроническая болезнь почек у взрослых

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007;49(2 Suppl 2):S12-154 2. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005;67(6):2089-2100 3. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, et al. National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation, classification, and stratification. Pediatrics 2003;111(6 Pt 1):1416-1421 4. Andrassy KM. Comments on 'KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease'. Kidney Int 2013;84(3):622-623 5. Vanholder R. Chronic kidney disease in adults--UK guidelines for identification, management and referral. Nephrol Dial Transplant 2006;21(7):1776-1777 6. Johnson DW, Jones GR, Mathew TH, et al. Chronic kidney disease and measurement of albuminuria or proteinuria: a position statement. Med J Aust 2012;197(4):224-225 7. Lamb EJ, Price CP. 122 Kidney function tests. In: Burtis CA, Ashwood E, Bruns DE, eds. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 5th ed. Elsevier-2012, 669-708. 8. Becker G, Wheeler D, Zeeuw D. KDIGO Clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int 2012;2:S337-414 9. Foster BJ, McCauley L, Mak RH. Nutrition in infants and very young children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2012;27(9):1427-1439 10. Pereira AM, Hamani N, Nogueira PC, et al. Oral vitamin intake in children receiving long-term dialysis. J Ren Nutr 2000;10(1):24-29 11. Kopple JD. National kidney foundation K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2001;37(1 Suppl 2):S66-70 12. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311(5):507-520 13. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290 14. KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis 2007;50(3):471-530 15. АНЕМІЇ К. KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney International 2012;2:279 16. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-201 17. Земченков АЮ, Андрусев АМ. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек. Нефрология и диализ 2011;13(1):33-51 18. Elder GJ. Targets for phosphate control in chronic kidney disease. Nephrology (Carlton) 2004;9(1):2-6 19. Vandecasteele SJ, Boelaert JR, De Vriese AS. Staphylococcus aureus infections in hemodialysis: what a nephrologist should know. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4(8):1388-1400 20. Ethier J, Mendelssohn DC, Elder SJ, et al. Vascular access use and outcomes: an international perspective from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Nephrology Dialysis Transplantation 2008;23(10):3219-3226 21. Group KDIGOC-MW. Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl 2009;113:S1-S130 22. Association ERA-EDT. European Best Practice Guidelines for Haemodialysis, Placed Published: 2002. 23. Tattersall J, Martin-Malo A, Pedrini L, et al. EBPG guideline on dialysis strategies. Nephrology Dialysis Transplantation 2007;22(suppl 2):ii5-ii21

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ

ХБП–хроническая болезнь почек
СКФ–скорость клубочковой фильтрации
K/DOQI–клинические практические рекомендации по хроническому заболеванию почек
ВАРМС–врожденные аномалии развития мочевыделительной системы
ПТГ–паратгормон
ИМТ–индекс массы тела
КЩС–кислотно-щелочное состояние
СМАД–суточный мониторинг артериального давления
иАПФ–ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора
БРА–окаторы рецепторов ангиотензина
БКК–блокаторы кальциевых каналов
ББ–блокаторы бета-адренергических рецепторов
ЭПО–эритропоэтин
КОС–кислотно-основное состояние
ИФА–иммуноферментный анализ
ПЦР–полимеразная цепная реакция
ЭКГ–электрокардиограмма
АД–артериальное давление
ПТГ–паратиреоидный гормон
FDA–Food Drug Administration
EMA–European Medical Association
ССЗ–Сердечнососудистые заболевания

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Туганбекова С.К. - Заместитель председателя правления АО ННМЦ, главный внештатный нефролог МЗСР РК, д.м.н., профессор, руководитель РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов» 

Алтынова Ш.Х. - Руководитель почечного центра, ННЦМД, врач нефролог высшей категории, главный внештатный детский нефролог и специалист по диализу МЗ РК, член Ассоциации нефрологов РК, член ассоциации трансплантологов тюркского мира, заместитель председателя ОНДТ РК 

Гайпов А.Э.- Руководитель отдела экстракорпоарльной гемокоррекции АО ННМЦ, врач нефролог первой категории, к.м.н., ассоциированный профессор, генеральный секретарь РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов» 

Бамыш М.Б. - врач нефролог  первой категории, ННЦМД, член Ассоциации нефрологов РК, член международной ассоциации нефрологов,  член ассоциации трансплантологов тюркского мира, член ОНДТ РК. 

Дюсембаева Н.К. - АО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук, заведующая кафедры клинической фармакологии интернатуры 

Указание на отсутствие конфликта интересов - нет.
 
Список рецензентов: Туребеков Думан Кажибаевич – доктор медицинских наук, доцент, заведующий отделением нефрологии ГКП на ПХВ Городская больница №1 г. Астана.
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
 

 
ПРОТОКОЛ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
 
ГЕМОДИАЛИЗ
 
I.    МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
 
1.  Цель проведения процедуры/вмешательства: для длительного жизнеобеспечения заместительной почечной терапией лиц с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Одним из разновидностей гемодиализной терапии является онлайн гемодиафильтрация (оГДФ), которая проводится при наличии соответствующего оборудования в конкретных ситуациях.
 
2.  Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству
a.  Показания к плановому переводу на программный гемодиализ
•           СКФ < 15 мл/мин при наличии одного и более симптомов уремии: неконтролируемая гипергидратация и отеки, неконтролируемое гипертензия, прогрессивное нарушение нутритивного статуса и кислотно-основного состояния;
•           СКФ ≤ 6 мл/мин, если даже отсутствуют признаки уремии и проводится оптимальное лечение в преддиализном периоде;
•           у пациентов высокого риска, (например не контролируемые отеки при диабетической нефропатии и нефротическом синдроме) может быть эффективным раннее начало диализа при достижении уровня СКФ ≤ 20 мл/мин;
•           чтобы гарантировать, что диализ был начат до того как СКФ снизится до 6мл/мин, необходимо стремиться к началу диализа при СКФ 8-10 мл/мин.
 
b.  Показания к экстренному и внеочередному гемодиализу или оГДФ
2.2.1.  Экстренные показания к гемодиализу:
•           нарушения азотистого баланса - мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, снижение СКФ по эндогенному креатинину ниже 5 мл/мин (у больных сахарным диабетом ниже 10 мл/мин);
•           развитие декомпенсированного метаболического ацидоза - рН капиллярной крови менее 7,35 стандартного бикарбоната (SB) - ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных оснований (ВЕ) - меньше -10 ммоль/л;
•           некоррегируемая гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л с характерными изменениями в ЭКГ;
•           анурия более 12-24 часов у пациентов с ХБП;
•           угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.
2.2.2.  Показания к внеочередному гемодиализу (5-6 раз в неделю) или оГДФ:
•           медикаментозно некоррегируемая гиперфосфатемия;
•           неконтролируемые отеки (гипергидратация) и гипертензия;
•           KT/V ниже 1,0 несмотря на 12 часовой гемодиализ в неделю, при отсутствии других причин недодиализа (недостаточность сосудистого доступа, рециркуляция, технические неполадки аппаратов и другие);
•           беременность с ХБП V стадией (вес период беременности, только гемодиализ).
c.             Абсолютные противопоказания к проведению гемодиализа - нет
d.           Относительными противопоказаниями к проведению гемодиализа являются:
•           геморрагический синдром любого происхождения;
•           выраженная сердечно-сосудистая или полиорганная недостаточность, невозможность выведение крови в экстракорпоральный контур;
•           инфекционные заболевания любой локализации с активно текущим воспалительным процессом;
•           онкологические заболевания любой локализации с метастазированием в терминальной стадии;
•           нарушения психического состояния больного.
 
3.  Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Рекомендации EBPG:
•                стандартная доза диализа – 3 раза в неделю по 4 часа, даже если стандартная адекватная доза выраженная Kt/V достигнута;
•                продолжительность и кратность процедур гемодиализа могут быть увеличены у пациентов с гемодинамической нестабильностью и сердечно-сосудистыми проблемами;
•                независимо от применяемых программ общий Kt/V должен соответствовать или быть больше недельного стандартного значения, т.е Кt/V=1,2 для 4 часового 3 кратного в неделю диализа, или Kt/V=0,4-0,3 для ежедневного диализа.

b.  Подготовка к сеансу гемодиализа:
•                предварительно у пациента готовится один из видов сосудистого доступа – устанавливается временный катетер или формируется подкожная артериовенозная фистула.
•                антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы 25-50 ЕД/кг нагрузочная доза и остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса 10ЕД/кг/час, или гепарин непрерывно вводится 20 до 30 МЕ/кг/ч через артериальную линию. Тщательно должно мониторироваться время свертывание крови, особенно при вводном гемодиализ. При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты низкомолекулярного ряда. Низкомолекулярный гепарин  можно вводить в дозе 1 мг/кг в виде болюса в начале сеанса диализа.
•                при подключении больного к аппарату врач, проводящий гемодиализ, контролирует либо выставляет параметры скорости кровотока, потока диализирующего раствора, проводимости и температуры диализирующего раствора, времени и объема ультрафильтрации;
•                пункция артерио-венозной фистулы. Расстояние между иглами должно составлять не менее 5 см, что предотвращает рециркуляцию и ухудшение качества очищения крови;
•                болюсное введение антикоагулянта производится в венозную иглу сразу после пункции (либо в венозный отвод катетера), дозированное введение начинается параллельно заполнению магистралей кровью;
•                проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы;
•                возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль;
•                контроль биохимических показателей уремии производится в зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры (эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.
•                средняя длительность процедуры. Время каждого сеанса диализа устанавливается исходя из расчета минимум 12 часов в неделю в зависимости от остаточной функции почек, массы и роста, особенностей метаболизма. Используется трехкратный режим гемодиализа в неделю по 4 часа каждый. У детей с большой массой тела, имеющих стойко повышенное АД, гиперкалиемию и другие признаки тяжелой уремии увеличивают время каждого диализа до 4,5 и даже 5 часов и/или вводят дополнительные сеансы. Основным критерием адекватности считается коэффициент Kt/V, равный величине не менее 1,2 при каждом сеансе или 3,6 в неделю.

c.   Лечение осложнений гемодиализа:
•                артериальная гипотензия во время сеанса гемодиализа - пациента необходимо поместить в позицию Тренделенбурга (если нет дыхательной недостаточности) и назначить вдыхание увлажненного 30% кислорода. Затем в вену (венозную магистраль) болюсно вводится 100-150 мл 0,9% раствора хлорида натрия, а ультрафильтрация убирается до минимума. Кроме изотонического 0,9% раствора хлорида натрия можно вводить гипертонический 10% раствор хлорида натрия, 40% раствор декстрозы, коллоидные растворы.
•                артериальная гипертензия. Лечение высокого артериального давления у диализных больных должно начинаться с достижения “сухого веса”.
•                для купирования гипертонического криза используются лекарственные средства нескольких групп: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), препараты центрального типа действия (урапидил).
•                мышечные судороги. Рекомендуется введение 0,9% раствора хлорида натрия в объеме до 100 мл, однако предпочтительней вводить гипертонический раствор (10-20%) хлорида натрия или декстрозы (40%) по 20-40 мл, что быстро снимает судорожный синдром.
•                тошнота и рвота встречаются в 10% планового диализа. Для лечения этого осложнения необходимо устранить причины гипотензии, у части больных требуется снижение скорости кровотока в диализаторе в первый час диализа на 20-30%.
•                головная боль – частый симптом на диализе и связана, чаще всего, с подъемом или падением АД. Она может быть первым симптомом начинающегося отека головного мозга при синдроме нарушенного осмотического равновесия, реже – опухолей головного мозга. Лечение заключается в нормализации артериального давления, снижении скорости кровотока (при этом следует увеличить время диализа), введении анальгетиков внутрь или парэнтерально.
•                боль за грудинойи нарушения ритма сердца. Лечение заключается в нормализации АД, снижении скорости кровотока и ультрафильтрации, вдыхании увлажненного кислорода.
•                кожный зуд -  рекомендовано применение седативных лекарственных средств во время сеанса, в сочетании с антигистаминными средствами.
•                нефрогенная анемия. При более выраженной анемии у диализных больных (Нв менее 70 г/л, Ht – ниже 25%) требуется экстренное лечение – гемотрансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, параллельно начинается парентеральное введение эритропоэтинов. Целевым уровнем гемоглобина у больных на хроническом диализе является 110 г/л.

d.  Показания для консультации специалистов
•                сосудистый хирург - при осложнениях сосудистого доступа;
•                кардиолог – при прогрессировании сердечной недостаточности.

e.   Требование для проведения онлайн гемодиафильтрации (оГДФ)
•                оГДФ выполняется аппаратами имеющие соответствующие технические характеристики производителя;
•                необходимо иметь систему очистки воды соответствующие международным рекомендациям требований для проведения онлайн гемодиафильтрации (аппараты обеспечивающие сверхчистые воды, см. таблица 1) – предварительная очистка с двойной RO (Double pass RO) система и эндотоксин захватывающие UF фильтры.

f.    Аппаратура для программного гемодиализа
•                для обеспечения проведения программного гемодиализа применяется комплекс аппаратуры, включающий:

Системы очистки воды
Системы очистки водопроводной воды состоят из двух главных блоков – блок предварительной очистки и блок обратного осмоса для окончательной обработки воды. Комбинация элементов “предочистки” устанавливается в зависимости от исходного качества входной (водопроводной) воды и включает в себя:
1.            картриджные и песчаногравийные фильтры для удаления грубых механических примесей;
2.            фильтры удаления железа как в сочетании с песчано-гравийными в виде дополнительной засыпки, так и в виде отдельных устройств (обезжелезивание применяется при содержании растворенного в водопроводной воде двухвалентного железа выше 0,3-0,5 мг/л);
3.            угольные фильтры для удаления хлора, токсинов и др.;
4.            смягчитель для удаления ионов жесткости воды (кальция и магния).
Блок обратного осмоса через полупроницаемую мембрану под большим давлением (14-20 бар) пропускает только химически чистую воду (пермеат), отсекая концентрат, содержащий соли и другие, оставшиеся после “предочистки”, компоненты водопроводной воды. Качество очищения воды на выходе из системы контролируется по ее электропроводности, отражающей содержание ионов.
Полная замена компонентов системы водоочистки проводится 1 раз в 3-5 лет в зависимости от качества исходной воды.

i.     Качество воды для гемодиализа

Таблица 1 - Максимальные уровни бактериальных исследований воды для гемодиализа

Таблица 2 - Максимальное содержание химических примесей в воде для гемодиализа, мг/л)

К расходным материалам, необходимым для проведения сеанса гемодиализа относятся: диализатор, артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, артериальная и венозная фистульные иглы, а так же диализирующие растворы.
Выбор диализатора:
Гемодиализатор (диализатор) –предпочтительней синтетические мембраны. Диализатор должен иметь максимальную площадь (но соответственно возрасту), с условием  заполнения объема экстракорпорального контура не более 10% ОЦК ребенка.
Эффективность и безопасность сеанса гемодиализа связаны с индивидуально подобранным диализатором, определяемым по массе тела, величине артериального давления, выраженности уремической интоксикации и прочим клинико-лабораторным показателям (таблица 3).
 
Таблица – 3. Характеристика диализаторов

1* – площадь поверхности мембран
2* – объем заполнения кровью, мл
КУ – коэффициент ультрафильтрации.
Эффективность современных диализаторов зависит также от вида диализирующей мембраны. Обычные сеансы гемодиализа проводятся на полупроницаемых мембранах с относительно низким коэффициентом массопереноса (К0А 300-600) – т.н. low flux мембраны. При развитии ряда осложнений, связанных с накоплением в организме класса среднемолекулярных токсинов, плохо проходящих через обычные полупроницаемые мембраны, используют диализаторы с высоко проницаемыми (high flux) мембранами, у которых К0А свыше 600. Обязательным условием при этом является тип аппарата “искусственная почка”, в котором осуществляется строго контролируемая ультрафильтрация, что предотвращает как излишнюю потерю жидкости, так и обратную фильтрацию.
    
ii.Сосудистый доступ для проведения гемодиализа
Существуют временные и постоянные сосудистые доступы для обеспечения программного гемодиализа. Первые применяются для экстренного подключения больного к аппаратуре при угрожающих состояниях или невозможности использовать постоянные доступы, вторые - в течение длительного времени обеспечивают очищение крови больных и тем самым возможность полноценной жизни.
Основным временным доступом является катетеризация магистральных вен специальными двухпросветными катетерами, обеспечивающими забор крови и возврат ее после очищения в диализаторе. Используется катетеризация бедренных вен (не допускается при планировании трансплантации донорской почки) и внутренней яремной вены. Последняя методика имеет существенные преимущества, поскольку реже ведет к стенозированию сосудов и обеспечивает высокий уровень кровотока. Срок использования временных катетеров 14-21 день.
Существуют и так называемые перманентные катетеры для длительной диализотерапии. Они применяются в случаях рецидивирующего тромбоза артерио-венозных фистул, при низком артериальном давлении (АД) у пациента, при малом калибре периферических сосудов, препятствующих формированию постоянных доступов для гемодиализа.

Артерио-венозные фистулы для программного гемодиализа – основной вид сосудистого доступа для подключения аппаратов “искусственная почка”.
Формирование АВФ при этом проводится в плановом порядке и выдерживается срок на их “созревание”.
В таблице 5 приведены показания для использования различных сосудистых доступов для гемодиализа у разных категорий больных с острой и хронической почечной недостаточностью.
 
Таблица – 4.  Использование различных сосудистых доступов для гемодиализа

Таблицы полугодового отчета медицинской организации выполняющих программный гемодиализ:

Kt/V мочевина

Средний показатель 6 месячных измерений Kt/V должен быть не ниже 1.2 (≥1.2) для больных на ГД, при этом количество больных с уровнем Kt/V ниже 1.2 (≤1.2) не должно превышать 30%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие лечение с ГД (менее 3 месяцев). Kt/V рассчитывается по формуле Daugirdas-2. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (K мл/мин) на время (t – длительность диализа), к объему распределения мочевины (V).
 
Сывороточный альбумин

В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев). Средний показатель 6-месячных измерений альбумина ниже 35 г/л не должно превышать 25%.
 
Гемоглобин

Средний показатель 6-месячных измерений гемоглобина должен быть в пределах 110 – 120 г/л, при этом количество больных с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л не должно превышать 25% и уровнем гемоглобина ниже 110 г/л – 40%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
 
Фосфор

Средний показатель 6-месячных измерений фосфора должен быть в пределах 1.13 – 1.78 ммоль/л, при этом количество больных с уровнем фосфора выше 1.78 ммоль/л не должно превышать 40% и уровнем фосфора выше 2.1 ммоль/л – 20%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
 
Гепатиты B и C
Средний 6-месячный показатель прироста пациентов с HBsAg (+) и anti-HCV (+) не должен превышать 5%, за исключением вновь взятых пациентов.

 
 
ПРОТОКОЛ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
 
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
 
I.    МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
 
6.  Цель проведения процедуры/вмешательства: для длительного жизнеобеспечения заместительной почечной терапией лиц с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.
 
7.  Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству
 
Основные показания к выбору метода перитонеального диализа:
·               выраженные сердечно-сосудистые заболевания;
·               сложности сосудистого доступа для гемодиализа;
·               сахарный диабет в терминальной стадии;
·               пожилой возраст;
·               детский возраст;
·               отдаленность места жительства больных от центров диализа или потребность в большей свободе передвижения;
·               предпочтение пациента (родителей) выбор ПД.
 
Абсолютные противопоказания для ПД:
·               документированная потеря функции перитонеальной мембраны/выраженные спайки в брюшной полости, препятствующие перемещению диализата;
·               отсутствие подходящего помощника – физическая/умственная неспособность проводить перитонеальный диализ;
·               некорригируемые механические дефекты, препятствующие проведению эффективного перитонеального диализа/увеличивающие риск инфекций (т.е., хирургически неустранимая грыжа, пупочная грыжа, несращение передней брюшной стенки, диафрагмальная грыжа и экстрофия мочевого пузыря);
·               онкологические заболевания любой локализации;
·               туберкулез внутренних органов;
·               язва желудочно-кишечного тракта в фазе обострения;
·               тяжелые поражения печени.
 
Относительные противопоказания для ПД:
·               недавно введенные в брюшную полость инородные тела (например, на 4 месяца следует отложить ПД после сосудистого протезирования в брюшной полости, недавнего вентрикулярно-перитонеального шунтирования);
·               подтекание диализата из брюшной полости;
·               ограничения размеров тела;
·               непереносимость объемов диализата, необходимых для достижения адекватной дозы ПД;
·               воспалительные или ишемические заболевания кишечника;
·               инфекции кожи или брюшной стенки;
·               болезненная тучность (у невысоких субъектов);
·               тяжелое истощение (кахексия);
·               частые эпизоды дивертикулита;
·               дыхательная недостаточность.
 
Противопоказаниями к самостоятельному ПД:
·               отсутствие у больного достаточного интеллекта и мотивации;
·               ограничение движений/зрения у больного;
·               тяжелые социальные/санитарно-гигиенические условия жизни.
 
8.  Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
 

Необходимые элементы для смены раствора:
·               пакет с раствором, подогретый до температуры 36 °с. проверьте срок годности раствора и целостность наружной упаковки, процент глюкозы в растворе, объем пакета;
·               дезинфицирующий колпачок перитонеального катетера;
·               антисептик для обработки рук;
·               маска лицевая;
·               два зажима для катетера;
·               марлевый шарик для обработки рабочей поверхности;
·               полотенце.

Этап - 2. Подсоединение системы для проведения ПД:
·               снимите внешнюю оболочку с нового пакета с раствором и положите его на стол;
·               обработайте руки антисептиком;
·               проверьте пакет с раствором на герметичность, слегка надавив на него руками;
·               снимите ленту с дренажного пакета. разверните его и поместите в положение дренирования ниже уровня диализного катетера;
·               возьмите магистраль в руку;
·               снимите фиксаторы и расправьте магистраль;
·               положите магистраль под пакет с раствором;
·               установите зажим на магистраль заполнения;
·               сломайте прозрачный пластиковый фиксатор;
·               введите магистраль в пакет с раствором;
·               извлеките из-под одежды удлинитель и положите на полотенце высвобождение удлинителя выполняется только после соответствующей обработки поверхности стола, рук и надевания маски, закрывающей ротовое и носовые отверстия;
·               обработайте руки антисептиком;
·               возьмите в одну руку часть магистрали с вытяжным кольцом, в другую удлинитель;
·               любым пальцем руки, в которой держите удлинитель, возьмитесь за вытяжное кольцо;
·               снимите вытяжное кольцо и колпачок с удлинителя и немедленно соедините магистраль с переходной трубкой;
·               подвесьте пакет с раствором на стойку. При этом, мешок с раствором помещается на уровне 1,5 м от пола, сливной – ложится на пол.

Этап - 3. Дренирование брюшной полости для ПД:
·               откройте роликовый зажим на удлинителе для проведения дренирования брюшной полости;
·               визуально оцените прозрачность слитого раствора и убедитесь в отсутствии нитей фибрина.

Этап - 4. Промывка и введение раствора для ПД в брюшную полость:
·               по завершении дренирования обработайте руки антисептиком, закройте роликовый зажим на удлинителе;
·               снимите зажим с магистрали заполнения и медленно сосчитайте до пяти, наблюдая за тем, как свежий раствор стекает в дренажный контейнер (идет процесс промывки магистралей после слива);
·               после завершения промывки пережмите дренажную магистраль зажимом;
·               обработайте руки антисептиком;
·               откройте роликовый зажим на удлинителе (идет процесс заливки);
·               по окончании заливки пережмите магистраль заполнения синим зажимом.

Этап - 5. Завершение процедуры:
·               обработайте руки антисептиком;
·               закройте роликовый зажим на удлинителе;
·               откройте упаковку с отсоединяемым колпачком. Оцените на глаз влажность губки в колпачке;
·               возьмите колпачок в руку, отсоедините магистраль от удлинителя (при этом удлинитель направлен вниз, а колпачок – вверх) и навинчивайте колпачок на переходную трубку до упора;
·               взвесьте пакет со слитым раствором и зафиксируйте вес (жидкости в граммах) в дневнике.
 
a.  Техника имплантации перитонеального катетера для ПД:
Для проведения ПД применяются пункционный и оперативный методы установки катетера в брюшную полость. Грыжи следует прооперировать до/во время имплантации. Перед имплантацией мочевой пузырь следует опорожнить. Для проведения имплантации обычно достаточно местной анестезии с внутривенной седацией. Имплантация выполняется в операционной/в амбулаторном хирургическом отделении. Рекомендуется предоперационная профилактика антибиотиками. Для всех методик имплантации катетера можно использовать Цефалоспорины первого поколения (цефазолин, 1 грамм, per os за 1-2 часа или в/в за полчаса до операции). Альтернативой может быть ванкомицин 1 гр внутривенно. Перед имплантацией катетера рекомендуется выявлять носителей Staphylococcus aureus, выполняя посевы мазков из носа, и лечить их мупироцином (бактробаном) интраназально дважды в день в течение 5 дней.
Чаще всего используются катетеры Тенкхофа прямые/с завитком, но с меньшим размером внутрибрюшного отрезка (10-15см до внутренней манжетки). Место введения выбирается с таким расчетом, чтобы конец катетера располагался в малом тазу, и у детей грудного и младшего возраста располагается справа/слева от пупка. При введении силиконового катетера Тенкхофа открытым способом, разрез производится в параректальной области на уровне пупка/нем­ного выше, обнажается и вскрывается брюшина, вводится катетер в брюш­ную полость в направлении малого таза, дакроновая манжетка распола­гается сразу над брюшиной, брюшина ушивается кисетным швом. Тщательно проверяется герметичность и функционирование катетера. Далее катетер проводится в подкожном канале передней брюшной стенки и выводится через отдельный разрез. Срок между имплантацией катетера и началом ПАПД должен составлять предпочтительно не менее двух недель для исключения ранних протечек. Однако, возможно и немедленное начало, особенно, если катетер был имплантирован лапароскопически. В этом случае следует назначать интермиттирующий автоматический перитонеальный диализ с малыми объемами заливки 10 – 20 мл/кг (для взрослых – 1 литр).
После имплантации перитонеального катетера в брюшную полость отрабатывается режим ПД, обучение самого пациента/родителей. Затем возможен перевод на амбулаторный ПД в домашних условиях.
 
b.  Растворы для ПД:
·               сбалансированные солевые растворы для перитонеального диализа (производятся промышленным способом в пластиковых мешках контейнерах, пакетах различного объема – от 0,5 до 3,0 л для ПАПД и 3-5 л для АПД).
 
c.   Другие компоненты для ПАПД:
Комплект для проведения перитонеального диализа:
·               удлинитель-адаптор, меняющийся один раз в 6 месяцев;
·               колпачки с дезинфицирующими вкладышами, меняющиеся при каждой смене раствора;
·               многоразовые зажимы для пережатия магистралей;
·               дезинфектанты для обработки поверхности стола и обработки рук;
·               нагреватели перитонеального раствора;
·               маски для лица;
·               использование всех компонентов технологии ПАПД носит обязательный характер и предотвращает развитие инфекционных осложнений при лечении больных с терминальной стадией ХПН.
 
Осложнения ПАПД и их лечение:
Перитонит при перитонеальном диализе (ДП) – это осложнение, характеризующееся воспалительной реакцией брюшины на микробное загрязнение брюшной полости или другие раздражающие факторы.
 
Таблица – 1. Симптомы диализного перитонита (ДП)  (D.J. Leehey et al., 1994)
  

 
Диагностика перитонита основывается на присутствии хотя бы двух из следующих признаков:
·               боль в животе;
·               мутная перитонеальная жидкость с увеличенным числом клеток (более 100 в мм³) с преимущественным (более 50%) содержанием нейтрофилов;
·               положительный результат микроскопии по Граму и (или) посева клеточного осадка диализата.
 
Лечение перитонита при ПАПД складывается из ряда мероприятий:
·               промывание брюшной полости - проводится три быстрых обмена для снятия болей в животе и удаления продуктов воспаления. Для этого используется раствор Рингер-лактат в объеме до 2л, имеющий более физиологичный рН (6,5), в который необходимо добавлять гепарин и антибиотики;
·               гепаринотерапия - гепарин добавляется из расчета 1000 ЕД/л диализного раствора при всех обменах до исчезновения симптомов перитонита с целью предотвращения образования фибриновых сгустков и обструкции катетера;
·               антимикробная терапия - Цефалоспорины первого поколения широко используют для инициального лечения перитонитов при ПАПД. В настоящее время необходимо избегать применения аминогликозидов у пациентов с остаточной функцией почек из-за опасности ее полного угнетения.

Антибактериальная терапия ПД
Антибиотик для эмпирической терапии должен покрывать как Грамм-положительные, так и Грамм-отрицательные микроорганизмы (рис.1). Грамм-положительные микроорганизмы могут покрываться ванкомицином или цефалоспорином 1-го поколения, а Грамм-отрицательные – цефалоспоринами третьего поколения и аминогликозидами.
 
 
Рисунок – 1. Алгоритм лечения перитонита при ПД 



* У пациента с впервые возникшим перитонитом в домашних условиях нередко достаточно применения только цефалоспоринов 1поколения, в то время как дети с врождёнными аномалиями мочевой системы, с рецидивирующими пиелонефритами и при наличии других очагов хронической инфекции требуют назначения 2-х препаратов (например: цефазолина и цефтазидима).
** MRSA – метициллин-резистентный стафилококк.

При интермиттирующем интраперитонеальном введении раствор, содержащий антибиотик, должен задерживаться в перитонеальной полости на 6 часов для обеспечения адекватного всасывания антибиотика в системную циркуляцию.
В таблице 3 представлены дозы, как для постоянного, так и для интермиттирующего введения при ПАПД.
 
 
Таблица – 2.  Дозирование антибиотиков при интраперитонеальном лечении перитонитов
 
 

 



Рисунок -3. Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам-отрицательной флоры




 Тактика ведения перитонита при отсутствии клинического улучшения в течение 72 часов терапии:
·                   необходимо повторить анализ диализата на цитоз, посев диализата и отделяемого из места выхода перитонеального катетера, окраску по Граму, оценить динамику воспалительной реакции по общему анализу крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево) и биохимическому (уровень С-реактивного белка);
·                   исключить наличие абдоминальной и гинекологической патологии;
·                   взять повторные анализы на грибы и микобактерии;
·                   у пациентов с перитонитом, вызванным золотистым стафилококком и синегнойной палочкой, необходимо иметь в виду вероятность туннельной инфекции, для верификации которой могут применяться УЗИ, компьютерная томография;
·                   у пациентов с мутным диализатом через 4-5 дней подходящей антибактериальной терапии следует констатировать рефрактерный (устойчивый к лечению) перитонит, и катетер должен быть удален.
I.     Выявление грамотрицательных микроорганизмов, даже если наступает клиническое улучшение, требует учета следующих обстоятельств:
·                   грамотрицательную флору, особенно Pseudomonas, трудно уничтожить полностью и необходимо применение нескольких антисинегнойных антибиотиков в течение длительного времени;
·                   грамотрицательная флора может быть проявлением скрытой патологии кишечника;
·                   при продолжительном лечении аминогликозидами: амикацин 10 мг/кг/сут (более 7-10 суток) может проявиться их ототоксический эффект. В том случае, если выявляется инфекция места выхода катетера и/или туннельная инфекция, целесообразно удалить катетер с последующей заменой на новый.

Фибринолитическая терапия применяется при рецидивирующих перитонитах. Стрептокиназа до 200000 МЕ используется для освобождения бактерий, заключенных в фибрин внутри брюшины или вдоль катетера, тем самым, способствуя излечению перитонита. При обструкции просвета катетера фибриновыми сгустками также можно получить положительный эффект в короткие сроки после начала терапии.
 
Рисунок -4. Инфекция места выхода катетера.
Лечебная тактика при инфекции места выхода катетера:




10. Индикаторы эффективности процедуры:
·               нормализация электролитного баланса, контроль 1 раз в неделю;
·               нормализация АД, контроль 2 раза в сутки;
·               коррекция ацидоза, контроль 1 раз в неделю;
·               нормализация уровня гемоглобина, контроль 2 раза в месяц;
·               нормализация уровня паратгормона, контроль не реже 1 раза в 3 месяца;
·               улучшение общего самочувствия, повышение аппетита, хороший рост, ИМТ.
 
Таблица – 9. Шаблоны полугодового отчета медицинской огранизации выполняющих перитонеальный диализ:
 
Kt/V мочевина

Рассчитывается недельное значение общих показателей перитонеальной и резидуальной почечной KT/V. Общий объем жидкости тела рассчитывается по формуле Ватсона. Количество пациентов с общим KT/V ниже 1,7 не должен превышать 40%.
 
Сывороточный альбумин

В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев). Средний показатель 6-месячных измерений альбумина ниже 30 г/л не должно превышать 25%
 
Гемоглобин

редний показатель 6-месячных измерений гемоглобина должен быть в пределах 110 – 120 г/л, при этом количество больных с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л не должно превышать 25% и уровнем гемоглобина ниже 110 г/л – 40%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
 
Фосфор 

редний показатель 6-месячных измерений фосфора должен быть в пределах 1.13 – 1.78 ммоль/л, при этом количество больных с уровнем фосфора выше 1.78 ммоль/л не должно превышать 40% и уровнем фосфора выше 2.1 ммоль/л – 20%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
 
Гепатиты B и C
Средний 6-месячный показатель прироста пациентов с HBsAg (+) и anti-HCV (+) не должен превышать 5%, за исключением вновь взятых пациентов.