Войти

Хроническая болезнь почек у взрослых

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью (I12.0), Почечная недостаточность неуточненная (N19), Хроническая почечная недостаточность (N18), Хроническая почечная недостаточность неуточненная (N18.9)
Нефрология

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «13» мая 2016 года
Протокол № 3

Хроническая болезнь почек (ХБП) - повреждение почек, либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более [1-2].
Определения и классификация ХБП внедрены Национальным почечным фондом, (National Kidney Foundation-NKF) и рабочей группой по улучшению исходов почечных заболеваний, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) в 2000 [3].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Коды МКБ-10 Коды МКБ-9
N18 Хроническая почечная недостаточность;
N18.1 хроническая болезнь почек I ст;
N18.2 хроническая болезнь почек II ст;
N18.3 хроническая болезнь почек III ст;
N18.4 хроническая болезнь почек IV ст;
N18.5 хроническая болезнь почек V ст;
N18.8 другие проявления хронической почечной недостаточности;
N18.9 хроническая почечная недостаточность неуточненная;
N19 почечная недостаточность неуточненная.
I12.0 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью.
39.27 артериовеностомия в целях почечного диализа;
39.42 ревизия артериовенозного шунта, необходимого для почечного диализа;
39.43 удаление артериовенозного шунта, необходимого для почечного диализа;
54.98 перитонеальный диализ;
39.95 гемодиализ.

Дата разработки протокола: 2013 года (пересмотрен 2016 г.).
 
Пользователи протокола: нефрологи, врач общей практики, терапевты и реаниматологи.
 
Категория пациентов: взрослые (с 16 лет и старше) и беременные женщины.
 
Шкала уровня доказательности:

Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
 
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 

Классификация


Современная классификация ХБП основана на двух показателях – скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения (альбуминурия или протеинурия, и соотношение альбумин(протеин)/креатинин мочи).
 
Таблица – 1. Международная классификация стадий хронических болезней почек ХБП (по K/DOQI, 2002).

Стадия ХБП Описание Уровень СКФ (мл/мин/1,73м2)
I Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ ≥90
II Повреждение почек с легким снижение СКФ 89 – 60
III Умеренное снижение СКФ 59 – 30
IIIa С легкой до средней степени 45–59
IIIb С средней до тяжелой степени 30–44
IV Тяжелое снижение СКФ 29 – 15
V Почечная недостаточность ≤15 

Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии; для случаев заместительной почечной терапии следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т).

Критерием ХБП принято считать скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 продолжительностью 3 месяцев и более с наличием повреждения почек или без признаков повреждения. Повреждение почек – это структурные и функциональные аномалии почек, выявленные в анализах крови, мочи или при визуальных обследованиях [2].

Стадии ХБП 3-5 соответствуют определению хронической почечной недостаточности (снижение СКФ 60 и менее мл/мин). При этом, ХБП 5 стадия соответствует терминальной хронической почечной недостаточности (уремия).

Расчет СКФ у пациентов с ХБП 1-5 стадии проводится расчетным методом по формуле CKD-EPI или определяется по суточному клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга - Тареева) (УД-1А) [4].

При следующих ситуациях предпочтение отдается стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга–Тареева):
·               нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры);
·               выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2);
·               беременность;
·               заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
·               параплегия и квадриплегия;
·               вегетарианская диета;
·               быстрое снижение функции почек (острый и быстро прогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение);
·               необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например химиотерапия) – для определения их безопасной дозы;
·               при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;
·               больные с почечным трансплантатом.

Оценка альбуминурии (протеинурии) (KDIGO CKD Work Group - 2013) [4].
Экскреция белка с мочой является чувствительным маркером почечного повреждения для многих типов заболевания почек, начиная с ранних и заканчивая поздними стадиями. Экскреция определенных типов белка, таких как альбумин или низкомолекулярные глобулины, зависит от типа имеющегося заболевания почек. Увеличенная экскреция альбумина является чувствительным маркером хронического заболевания почек при диабете, гломерулярных болезнях и артериальной гипертензии.

Рекомендации по оценки альбуминурии (протеинурии):
·                В большинстве случаев для выявления и мониторинга протеинурии у взрослых следует использовать собранный в произвольное время (“spot”) образец мочи (УД-2B) [4];
·                Обычно нет необходимости получать собранный за определенное время образец мочи (в течение ночи или за 24 часа) для этой оценки как у взрослых (УД-2B).
·                Предпочтительным является первый утренний образец мочи, но и случайный образец приемлем, если первый утренний недоступен (УД-2B) [4];
·                В большинстве случаев для выявления протеинурии приемлем скрининг с помощью альбуминовыми полосками (urine dipsticks) или по соотношению альбумин/креатинин (либо протеин/креатинин) (УД-1B) [4].
·                соотношение протеин/креатинин приемлемо, только если соотношение альбумин/креатинин высокое (>500 до 1000 мг/г) (УД-1B) [4].

Таблица – 2. Значение альбумина (общего белка) в моче и их приблизительные эквиваленты [5].

Тест полоски МАУ, мг/24ч САК, мг/
ммоль
СПУ,
г/24ч
СПК, мг/
ммоль
Значение протеинурии
0 Отрицательный <10 <1 <0.150 <15 Нормальная  
А1 Отрицательный 10-30 1-3 <0.150 <15 Незначительно повышенная 
А2 Следы 30-299 3-29 0.150–0.449 15-44 Значительно повышенная
А3 1+ 300-2000 30-199 0.450-1.499 45-149 Очень высокая
А4 2+ >2000 >200 1.50-4.49 150-449 Нефротическая
А5 3+ >2200 >220 ≥4.50 ≥450
СПУ – суточная протеинурия, МАУ – микроальбуминурия, САК – соотношение альбумин/креатини, СПК – соотношение протеин/креатини.
 
Таблица – 3. Факторы риска и прогрессирования ХБП [2].
 
Немодифицируемые факторы Модифицируемые факторы
·               пожилой возраст;
·               мужской пол;
·               олигонефрония (абсолютная);
·               расовые и этнические особенности;
·               наследственный фактор и семейный анамнез ХБП.
·               сахарный диабет;
·               артериальная гипертензия;
·               аутоиммунные заболевания;
·               хронические воспалительные/системные инфекции;
·               инфекции и конкременты мочевых путей;
·               обструктивные нефропатии;
·               лекарственная токсичность;
·               погрешности в диете;
·               вредные привычки (табакокурение и злоупотребление алкоголем;
·               ожирение и метаболическим синдром;
·               беременность на фоне имеющей ХБП.

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

1) Алгоритм диагностики ХБП на уровне ПМСП.
 
Рисунок – 1. Алгоритм диагностики ХБП [6].

Алгоритм диагностики ХБП

На уровне ПМСП всем пациентам с сахарным диабетом и артериальной гипертензией проводится скрининг на ХБП.
 
  
Рисунок – 2. Алгоритм диагностики протеинурии (альбуминурии) [7].

Алгоритм диагностики протеинурии (альбуминурии)
Алгоритм диагностики протеинурии (альбуминурии)


Диагностические критерии

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев: 
·               выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 месяцев;
·               наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации; 
·               снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Жалобы:
·               слабость, потеря аппетита;
·               диспесические расстройства;
·               головные боли, утомляемость;
·               наличие отеков;
·               дизурия, никтурия.
Пациенты с 1-3 стадией ХБП могут не иметь жалоб, либо предъявлять жалобы по поводу заболевания, приведшего к ХБП.

Анамнез: 
·               наличие и продолжительность протеинурии;
·               анемии;
·               артериальная гипертензия;
·               рецидивирующая инфекция мочевой системы;
·               наличие врожденной аномалии развития мочевыделительной системы;
·               оперативные вмешательства.

Перечень заболеваний, приводящих к ХБП:
·               сахарный диабет;
·               артериальная гипертензия;
·               стеноз почечной артерии;
·               хронический гломерулонефрит;
·               хронический тубулоинтерстициальный нефрит;
·               хронический пиелонефрит;
·               системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз вегенера;
·               геморрагический васкулит;
·               амилоидоз почек;
·               подагрическая нефропатия;
·               врождённые заболевания почек, в том числе поликистоз почек, гипоплазия почек, синдром альпорта, синдром фанкони (наследственные факторы);
·               миеломная болезнь;
·               длительная обструкция мочевыводящих путей;
·               мочекаменная болезнь. гидронефроз.

Физикальное обследование:
·               В стадии ХБП I-III нет видимых признаков.
·               При    IV-V стадии ХПБ  могут быть следующие признаки:
·               кожа сухая, бледная, с жёлтым или «землинистым» оттенком (задержка урохромов). геморрагические высыпания (петехии, экхимозы), расчёсы при зуде.
В терминальной стадии ХПН возникает «припудренность» кожи (за счёт выделений через поры мочевой кислоты).
Неврологические симптомы:
·               уремическая энцефалопатия (в терминальную стадию возможны «порхающий» тремор, судороги, хорея, ступор и кома (кома развивается постепенно или внезапно)).
·               уремическая полиневропатия;
·               эндокринные расстройства (уремический псевдодиабет и вторичный гиперпаратиреоз, часто отмечают аменорею у женщин, импотенцию и олигоспермию у мужчин. У подростков часто возникают нарушения процессов роста и полового созревания);
·               водно-электролитные нарушения.
-                полиурия с никтурией в начальных стадиях ХБП;
-                олигурия, отёки в V стадии ХБП;
-                гипокалиемия в начальную и консервативную стадии (передозировка диуретиков, диарея): мышечная слабость, одышка, гипервентиляция;
-                потеря натрия в начальную и консервативную стадии: жажда, слабость, снижение тургора кожи, ортостатическая артериальная гипотензия, повышение гематокрита и концентрации общего белка в сыворотке крови;
-                задержка натрия в терминальную стадию: гипергидратация, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность;
-                гиперкалиемия в терминальную стадию (при повышенном содержании калия в пище, гиперкатаболизме, олигурии, метаболическом ацидозе, а также приёме спиронолактона, ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов; гипоальдостеронизме, скорости клубочковой фильтрации менее 15–20 мл/мин): мышечные параличи, острая дыхательная недостаточность, брадикардия, АВ-блокада.
·               изменения со стороны костной системы;
·               нарушения фосфорно-кальциевого обмена;
·               нарушения азотистого баланса
·               изменения ССС.
·               нарушения кроветворения и иммунитета:
·               поражение лёгких:
·               расстройства ЖКТ:

Лабораторные исследования: 
·               общий анализ крови – нормохромная нормоцитарная анемия, лимфопения, тромбоцитопения, снижение гематокрита;
·               свёртываемость крови снижена;
·               изменения биохимических анализов – азотемия, гиперлипидемия, электролиты (гиперфосфатемия, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипонатриемия или гипернатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия (в терминальной стадии), повышение содержания сульфатов, гипокальциемия);
·               кислотно-щелочное состояние (ацидоз рН менее 7,37, снижение концентрации бикарбонатов крови).
·               анализ мочи (протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, гипостенурия, изостенурия, цилиндрурия).

Инструментальные исследования: 
·               УЗИ почек - уменьшение размеров почек, уплотнение и истончение паренхимы, потеря кортико-медуллярной дифференцировки, но нормальный или большой размер почек не исключают ХПН аномалии допплерографии сосудов почек (снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления);
·               ЭхоКГ – признаки сердечной недостаточности, гипертрофия левых отделов сердца.
·               денситометрия – снижение минеральной плотности костей.
·               ретроградная пиелография – при уропатологии, обструкции мочевыводящих путей.
·               артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии).
·               каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены).
·               биопсия почек – для дифференциальной диагностики, морфологической верификации.
·               радиоизотопная ренография (сцинтиграфия) – для отдельной оценки функции почек.


Формулировка диагноза – в медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания; термин ХБП с указанием стадии по СКФ (ХБП1-ХПБ5), соотношение альбумин(протеин)/ креатинин мочи (А1-А5) и вид ЗПТ (Д - диализ и Т - трансплантация). 

Диагностика (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: нет

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: смотрите ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ.
Диагностический алгоритм: (схема) смотрите ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ.

Перечень основных диагностических мероприятий:
·               общий анализ крови (6 параметров), ретикулоциты;
·               биохимические исследования (креатинин, мочевина, электролиты крови (натрий, кальций общий и ионизированный, калий, фосфор, хлор), общий белок, сывороточное железо; мочевая кислота);
·               ИФА: паратгормон, ферритин;
·               коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ);
·               КЩС венозной крови;
·               общий анализ мочи;
·               проба Реберга-Тареева (суточный клиренс креатинина);
·               суточный баланс жидкости (суточное измерение поступившей в организм жидкости и выделенной мочи), ИМТ;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·               биохимический анализ крови (щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ, ОХ, ЛПНП, триглицериды, комплементы (С3, С4), ферритин сыворотки, ОЖСС, глюкоза крови, гликозилированный гемоглобин, белковые фракции, альбумин, С-реактивный белок (количественный), % насыщения трансферрина (и/или % гипохромных эритроцитов), уровни витамина В12 и фолатов в сыворотке, сывороточный 25(ОН)D);
·               ИФА – HBsAg, HBV и HCV (по показаниям и перед началом заместительной почечной терапии);
·               прокальцитонин сыворотки крови;
·               иммунологическое исследование крови на ANA, ENA, суммарные ядерные антитела,  Т4, ТТГ, с-АNCA, p-ANCA, anti-ds-DNA, anti-GBM,  циркулирующие иммуные комплексы, АСЛО, АСК, АФЛ- антитела;
·               вирусологическое исследование (ИФА и/или ПЦР на цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типа, вирусные гепатиты, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра, Полиомавирус, Парвовирус); candida albicans;
·               микроскопия мочи 3х кратно на МТ (микобактерия туберкулеза);
·               электрофорез белков мочи (канальцевая, гломерулярная, селективная протеинурии);
·               бактериологическое исследование и чувствительность к антибиотикам мочи и других биоматериалов;
·               белок Бенс-Джонса в моче;
·               Офтальмоскопия;
·               МРТ, КТ почек – по показаниям (образование, кисты);
·               рентгенологическое исследование костей по показаниям;
·               динамическая нефросцинтиграфия по показаниям;
·               СМАД.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица – 4. Дифференциальная диагностика ХБП и ОПП

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
ХБП -Снижение СКФ
-Повышение уровня креатинина в крови
- Размеры почек
- Расчет СКФ
- биохимический анализ крови
- УЗИ почек
Постепенное снижение СКФ
Постепенное повышение креатинина
- уменьшение размеров почек
ОПП -Снижение СКФ
-Повышение уровня креатинина в крови
- Размеры почек
- Расчет СКФ
- биохимический анализ крови
-УЗИ почек
- быстрое снижение СКФ
- быстрое повышение уровня креатинина
- размеры почек не изменены или увеличены


Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: 
·               лечение основного заболевания приведшего к нарушению почечной функции;
·               предотвратить или замедлить прогрессирование заболевания почек;
·               предупреждение развития сердечно‐сосудистой патологии при ХБП;
·               выбор и подготовка к заместительной почечной терапии.

Для пациентов с ХБП 1-3 стадиями - замедление прогрессирования ХБП путем лечения основного заболевания, приведшего к ХБП, предупреждение и лечение осложнений ХПН.

Для пациентов с ХБП 4-5 стадиями -  подготовка к заместительной почечной терапии, проведение адекватной диализной терапии: от начала вводного диализа до достижения целевых показателей, лечение осложнений ХПН и диализной терапии.
 
 
Немедикаментозное лечение

Режим: 
·               режим пациентов с ХБП в условиях зависит от тяжести состояния.

Диета: 
Диета позволяет улучшить самочувствие, у некоторых больных — замедлить прогрессирование хронической болезни почек.
·               в начальную стадию ХПН — стол № 7, при выраженной ХПН — № 7а или № 7б. У пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, диета практически не отличается от рациона здоровых — стол № 11;
·               необходимо адекватное поступление калорий за счёт жиров (предпочтительны полиненасыщенные жиры) и углеводов;
·               следует снизить потребление белка;
·               при гиперкалиемии (олигурия, анурия) — ограничение продуктов, содержащих соли калия (урюк, изюм, картофель);
·               снижение потребления фосфора (ограничение молочных продуктов при концентрации креатинина в сыворотке крови более 150 мкмоль/л) и магния (зерновые и бобовые продукты, отруби, рыба, творог);
·               объём потребляемой жидкости определяют с учётом содержания натрия в крови, ОЦК, диуреза, наличия артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Обычно объём потребляемой жидкости должен превышать суточный диурез на 500 мл. При полиурии иногда необходимо употреблять до 2–3 л жидкости в сутки;
·               ограничение поваренной соли до 1,5-3 г/сут; при гиповолемии и/или повышенной экскреции натрия с мочой ограничивать потребление соли не следует (поликистозная болезнь почек, интерстициальный нефрит) [8];
·               диета должна способствовать регулярному ежедневному опорожнению кишечника;
·               восполнение энергетических потребностей с ХБП должно рассчитываться в зависимости от возраста и стадии ХБП (додиализная, диализная) [9];
·               при плохом питании, а также при лечении диализом, следует принять во внимание возможность дополнительного назначения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов группы В, С) [10];
·               коррекция нутритивного нарушения незаменимыми аминокислотами [11];
·               при ацидозе - пероральный прием бикарбоната натрия (пищевая сода) из расчета 1-3 ммоль/кг/сут [11];
 
Таблица – 5. Содержание макронутриентов и минералов в диете для пациентов с гипертензией, согласно рекомендациям JNC 7 и модифицированное для ХБП [11-12].

Нутриенты Содержание Стадии ХБП
Натрий, г/сут* <2.4 I-IV
Общее количество жиров, % <30 I-IV
Насыщенные жиры, % <10 I-IV
Холестерин, мг/сут <200 I-IV
Углеводы, %** 50-60 I-IV
Белок, г/кг/сут*** 1.0 / 0.6-0.8 I-II / III-IV
Белок, % 13 / 10 I-II / III-IV
Фосфор, г/сут 1.7 / 0.8-1.0 I-II / III-IV
Калий, г/сут >4 / 2-4 I-II / III-IV
* Не рекомендовано при «солевом истощении»
** Сумма белков, жиров и углеводов составляет 100%
 

Медикаментозное лечение

Коррекция артериальной гипертензии [8, 13]:
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из важнейших независимых факторов риска прогрессирования ХБП [4]. Целевой уровень АД при ХБП составляет ≤140/90мм.рт.ст., при наличии микроальбуминурии/протеинурии ≤130/80мм.рт.ст. Подбор дозы препарата должен проводиться с учетом СКФ.
 
Таблица – 6. Направленность действия классов антигипертензивных препаратов при ХБП и ССЗ [13].

Класс препарата Показания к группе
ХБП ССЗ Другие
Тиазидные диуретики -
 
Снижение риска внезапной смерти, снижение риска развитие  осложнений ССЗ (инфаркт миокарда, инсульта, ХСН и болезней периферических артерий) и лечения ХСН Лечения объемной перегрузки, гиперкалемии, гиперкальциурии и остеопароза
Петлевые диуретики - Лечения ХСН Лечения объемной перегрузки, гиперкалемии,
Калий сберегающие диуретики - Лечения ХСН Лечения объемной перегрузки, гипокалемии,
Селективные β блокаторы - Лечения ХСН (бисопролол, метопролол) Применимо у пациентах с гиперкалиемией
Комбинированные α и β блокаторы - Лечения ХСН (карведилол) -
Все β блокаторы - Снижение кардиоваскулярных событий у пациентов с ОКС или стенокардией,
Лечение стенокардии, предсердной тахикардии и фибрилляции
Лечения мигрени, головных болей, глаукомы, гипертиреоидизма и первичного тремора
Ингибиторы АПФ Замедление прогресси-рования ХБП и снижение протеинурии Профилактика кардио-васкулярных событий, лечение стенокардии (ишемии миокарда) и ХСН, регресс гипертрофии левого желудочка  
Блокаторы рецепторов АТ-II Замедление прогресси-рование ХБП и снижение протеинурии Профилактика кардио-васкулярных событий, лечение стенокардии (ишемии миокарда) и ХСН, регресс гипертрофии левого желудочка  
Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов - Лечение стенокардии и ХСН за счет диастолической дисфункции Лечения мигрени, головной боли и эзофагоспазма
Не-дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов Снижение протеинурии Лечение стенокардии, супра-вентрикулярной тахикардии, предсердной тахикардии и фибрилляции, ХСН за счет диастолической дисфункции Лечения мигрени, головной боли и эзофагоспазма

Особенности лечения АГ при ХБП с диабетической нефропатией [13]:
·               целевым уровнем АД при диабетической нефропатии с ХБП является <130/80 мм.рт.ст. (УД-В) [13];
·               препаратом первой линии является иАПФ и БРА-II, далее диуретики, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов (УД-А) [13];
·               иАПФ более эффективны при СД 1 типа, а БРА-II при СД 2 типа (снижение протеинурии);
·               при соотношении протеин/креатинин мочи более чем 500-1000 мг/г возможно применение максимальных доз иАПФ и БРА-II, или их комбинированное применение;
·               Отмена/замена иАПФ и БРА-II другими препаратами: при снижении уровня СКФ >30% от исходного уровня в течение 4 недель, и/или нарастание гиперкалиемии >5,5 ммоль/л.

Особенности лечения АГ при ХБП без диабетической нефропатией [13]:
·               целевым уровнем АД при недиабетической нефропатии с САК >200 мг/г является <130/80 мм рт.ст. (УД-А);
·               препаратом выбора при протеинурии является иАПФ или БРА-II (УД-А), далее диуретики, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов (УД-А);
·               при соотношении протеин/креатинин мочи более чем 200-1000 мг/г возможно применение максимальных доз иАПФ и БРА-II, или их комбинированное применение, либо добавит другой препарат, снижающий протеинурию;
·               препаратом выбора при соотношении протеин/креатинин мочи < 200 мг/г является диуретики. При ХБП-1-3 стадии: тиазидные диуретики, петлевые диуретики либо калий сберегающие диуретики (не рекомендуется комбинация иАПФ или БРА-II с калий сберегающими диуретиками). При ХБП 4-5 стадии: петлевые диуретики.
·               отмена/замена иАПФ и БРА-II другими препаратами: при снижении уровня СКФ >30% от исходного уровня в течение 4 недель, и/или нарастание гиперкалиемии >5,5 ммоль/л.

Особенности лечения АГ при ХБП после трансплантации почки [13]:
·               целевым уровнем АД у реципиентов с трансплантированной почкой является <130/80 мм.рт.ст. (УД-В);
·               препаратом выбора является блокаторы кальциевых каналов, далее диуретики, далее иАПФ и БРА-II, далее бета-блокаторы;
·               дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов более предпочтительны;
·               недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов могут увеличить концентрацию циклоспорина, такролимуса и сиролимуса;
·               при соотношении протеин/креатинин мочи более чем 500-1000 мг/г препаратом выбора является иАПФ или БРА-II. Возможно, увеличение дозы препарата или добавит другой препарат снижающий протеинурию;
·               иАПФ и БРА-II могут быть причиной снижение СКФ, а так же усилить гиперкалиемию при комбинации с циклоспорином или такролимусом.

Коррекция анемии.
Целевые уровни гемоглобина.
Основной критерий диагностики анемии у пациентов с ХБП – снижение концентрации гемоглобина (Hb) ниже <115 г/л у женщин и <135 г/л у мужчин на 2 стандартных отклонения Целевой уровень гемоглобина для всех пациентов с ХБП рекомендован в диапазоне 110-120 г/л [14-15].

Таблица – 7. Оптимальные показатели железо в организме в норме и при дефиците.

Показатель Оптимально Дефицит
Функциональный Абсолютный
Железо, мкмоль/л 6-27 Норма/повышено Снижено
Трансферрин, мкмоль/л 25–45 Норма/снижен Повышен
Насыщение трансферрина (TSAT), % 30–40 Снижена Снижена
Ферритин, мкг/л 200–500 Норма/повышен Снижен
Гипохромные эритроциты, % < 2,5 Норма/повышен Повышен

Рисунок – 3. Алгоритм коррекции дефицита железа при ХБП-V стадии [14-15].

Алгоритм коррекции дефицита железа при ХБП-V стадии
Алгоритм коррекции дефицита железа при ХБП-V стадии

Рисунок – 4. Алгоритм коррекции ренальной анемии при ХБП-V стадии [14-15]

Алгоритм коррекции ренальной анемии при ХБП-V стадии
Алгоритм коррекции ренальной анемии при ХБП-V стадии


Ренальная болезнь костей

Содержание кальция и фосфора в сыворотке крови и интактного паратгормона (ПТГ) в плазме необходимо измерять у всех больных с ХБП при СКФ <60 мл/мин/1,73м2. Частота этих измерений должна основываться на стадии хронического заболевания почек.
 
Таблица – 8. Целевые уровни показателей ПТГ, Са и Р при ХБП I-V

  ХБП I-III ХПБ IV ХБП V
Паратгормон (пг/мл) 35 – 70 70 – 150 150 – 300
Кальций общий (ммоь/л) 2,05 – 2,60 2,05 – 2,60 2,10 – 2,54
Фосфор (ммоль/л) 0,87 – 1,49 0,48 – 1,49 1,13 – 1,78

Рисунок – 5.  Общий подход к коррекции МКН у пациентов с ХБП-VД стадии [16]

Общий подход к коррекции МКН у пациентов с ХБП-VД стадии

Рисунок – 6. Алгоритм коррекции гиперкальциемии [17]

Алгоритм коррекции гиперкальциемии

Рисунок – 7. Алгоритм коррекции гиперфосфатемии [17]

Алгоритм коррекции гиперфосфатемии

Рисунок – 8. Алгоритм применение фосфор связывающих препаратов [18].  

Алгоритм применение фосфор связывающих препаратов

Рисунок – 9. Алгоритм коррекции вторичного гиперпаратиреоза [17]
 
Алгоритм коррекции вторичного гиперпаратиреоза

Рисунок – 10. Алгоритм инвазивнго вмешательства на паращитовидной железе [17] 

Алгоритм инвазивнго вмешательства на паращитовидной железе

Коррекция ацидоза:
При 3, 4 и 5-й стадиях ХЗП следует измерять сывороточный уровень общего CO2. У больных с ХЗП 3–5-й стадий общий CO2 в плазме крови следует поддерживать на уровне ≥22 мэкв/л (22 ммоль/л). В случае необходимости для достижения этой цели следует дополнительно назначать щелочные соли (бикарбонат натрия средняя дозировка 500-1000 мг 3-4 раза в день). Лечение инфекционных осложнений
 
 
Рисунок – 11. Алгоритм диагностики инфекции при гемодиализе [19] 

Алгоритм диагностики инфекции при гемодиализе


Рисунок – 12. Алгоритм диагностики инфекции сосудистого доступа при гемодиализе [20]
 
Алгоритм диагностики инфекции сосудистого доступа при гемодиализе
Алгоритм диагностики инфекции сосудистого доступа при гемодиализе


Перечень основных лекарственных средств
 
Эритропоэтин стимулирующие средства (ЭСС) (УД-1D) [14-15]

Препараты Разовая доза Кратность введения
Эритропоэтины: альфа, бета, тета, зета 20-50 МЕ/кг 3 раза в неделю
Дарбэпоэтин 0,45мкг/кг 1 раз в неделю
0,75мк/кг 1 раз в 2 недели
Метоксиполиэтиленгликоль эпоэтин бетта 0,6 мкг/кг 1 раз в 2 недели
1,2 мкг/кг 1 раз в 4 недели

Истинные биоаналоги ЭСС можно использовать только в случае одобрении от FDA и/или EMA (УД-2D[15].

Фосфор связывающие препараты (УД-2В)[21]: 

Препараты Разовая доза Кратность введения
Кальция карбонат 0,25–1 г 3 раза вдень
Кальция ацетат 0,25–0,5 г 3 раза вдень
Магния карбонат 0,25–1 г 3 раза вдень
Севеламера карбонат 0,8-1,6 г 3 раза вдень
Алюминия гидроксид 0,6г 3 раза вдень
 
Препараты витамина Д (УД-2В) [16]:
 
Препараты Разовая доза Кратность введения
Эргокальциферол (вит Д2) 50000МЕ 1-4 раза в месяц
Холекальциферол (вит Д3) 50000МЕ 1-4 раза в месяц
Кальцитриол 0,25 – 5,0 мкг 1 раз в день
Альфакальцидол 0,25 – 5,0 мкг 1 раз в день

Активаторы рецепторов витамина Д (УД-) [16]:
 
Препараты Разовая доза Кратность введения
Парикальцитол 2,5 – 10,0 мкг 3 раза в неделю

Кальцимиметики (УД-2В) [16]:
 
Препарат Разовая доза Кратность введения
Цинакальцет 30-90 мкг 1-2 раза в день

Препараты железа:

Препараты Разовая доза Кратность введения
Железа III гидроксид полимальтозного комплекса До 1000 мг
(15 мг/кг)
1 раз в день
Низкомолекулярный декстран железа 1000 – 3000 мг
(до 20 мг/кг)
1 раз в день


Перечень дополнительных лекарственных средств

Антигипертензивные препараты [13]:
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II:
 
Препараты Разовая доза Кратность введения
Ингибиторы АПФ
Каптоприл 25-150 мг 2-3 раза в день
Эналаприл 10-40 мг 1-2 раза в день
Фозиноприл 20-40 мг 1-2 раза в день
Лизиноприл 20-40 мг 1 раз в день
Моэксиприл 7,5-30 мг 1-2 раза в день
Периндоприл 4-8 мг 1-2 раза в день
Рамиприл 2,5-20 мг 1-2 раза в день
Трандолаприл 2-4 мг 1 раз в день
Блокаторы рецепторов ангиотензина II
Кандесартан 16-32 мг 1 раз в день
Эпросартан 400-800 мг 1-2 раза в день
Ирбесартан 150-300 мг 1 раз в день
Лозартан 50-100 мг 1-2 раза в день
Олмесартан 20-40 мг 1 раз в день
Телмисартан 40-80 мг 1 раз в день
Валсартан 80-320 мг 1 раз в день

 Блокаторы кальциевых каналов:
 
Препараты Разовая доза Кратность введения
Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов
Амлодипин бесилат 2,5-10 мг 1 раз в день
Нифедипин 30-120 мг 1 раз в день
Не-дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов
Дилтиазем гидрохлорид 120-360 мг 1-2 раза в день
Верапамил гидрохлорид 90-480 мг 1-2 раза в день

Бета-адреноблокаторы:

Препараты Разовая доза Кратность введения
Неселиктивные бета-блокаторы
Пропранолол гидрохлорид 40-480 мг 1-2 раз в день
Тимолола малеат 20-60 2 раз в день
Селективные бета-блокаторы
Атенолол 25-100 мг 1-2 раза в день
Бетаксолол 5-20 мг 1 раз в день
Бисопролол 2,5-10 мг 1 раз в день
Метопролол 50-300 мг 1-2 раза в день
Комбинированные альфа и бета-блокаторы
Карведилол 5-50 мг 2 раза в день

Другие антигипертензивные препараты:
 
Препараты Разовая доза Кратность введения
Центральные альфа-агонисты
Клонидин 0,2-1,2 мг 2-3 раза в день
Метилдопа 500-3000 мг 2 раза в день
Альфа-блокаторы
Доксазозин 1-16 мг 1 раз в день
Урапидил 30-60 мг 1-2 раза в день
Прямые вазодилататоры
Миноксидил 5-20 мг 1-2 раза в день
Изосорбид динитрат 5-40 мг 1-4 раза в день

Диуретики [13]: 
 
Препараты Разовая доза Кратность введения
Тиазидные диуретики
Гидрохлортиазид 12,5-50 мг 1 раз в день
Индапамид 1,25-5 мг 1 раз в день
Петлевые диуретики
Этакриновая кислота 0.25-100 мг 2-3 раза в день
Фуросемид 40-240 мг 2-3 раза в день
Торасемид 5-100 мг 1-2 раза в день
Калийсберегающие агенты
Антагонисты альдестерона
Спиронолактон 500-300 мг 1 раз в день

Аминокислоты
 
Препараты Разовая доза Кратность введения
Нефротект 250-500 мл 1-2 раза в день
Полипротэн Нефро
 
100-200 г 1-2 раза в день
Пептопротэн Нефро 50 г 1-4 раза в день
Кетостерил 0,1г/кг 3 раза в день 

Антикоагулянты 
 
Препараты Разовая доза Кратность введения
Гепарин натрия 500-5000 МЕ 1-4 раза в день
Надропарин кальция 1000-5000 МЕ 1-2 раза в день
Эноксапарин натрия 1000-5000 МЕ 1-2 раза в день
Урокиназа 250000-750000МЕ 1-2 раза в день

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне 
·               гемодиализ амбулаторный (ГД, ГДФ) – Приложение - 1. «Гемодиализ»;
·               перитонеальный диализ амбулаторный (ПАПД, АПД) – Приложение -2. «Перитонеальный диализ».
 
Показания для консультации специалистов: при наличии сопутствующей патологии.

 Мониторинг состояния пациента: 
·               непрерывный регулярный контроль у врача ПМСП при ХБП I-III стадиях, особенно при наличии СД и АГ и/или в тесном контакте с нефрологом за функциональным состоянием почек при ХБП IV-V стадиях;
·               контроль АД в домашних условиях с ведением дневниковых записей;
·               подготовка к заместительным видам почечной терапии при прогрессировании почечной недостаточности: трансплантация почки и диализ;
·               наблюдение пациентов, получающих амбулаторный перитонеальный диализ согласно алгоритму: осмотр патронажной медсестры 1р в неделю, контроль анализов крови и адекватности перитонеального диализа 1 раз в месяц, проведение теста функции брюшины 1 раз в 6 месяцев;
·               оказание психосоциальной помощи.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               при ХБП I-III, - нормализация АД (систолическое ниже 140, диастолическое – ниже 85 мм рт.ст).
·               нормализация сахара крови (гликированный гемоглобин ниже 6,0%),
·               нормализация липидного профиля (ОХ – ниже 4,5 ммоль/л, ЛПНП – ниже 1,8 ммоль/л, ТГ – ниже 1,7 ммоль/л)
·               нормализация водно-электролитного баланса;
·               коррекция ацидоза, уменьшение азотемии;
·               достяжение целевого уровня гемоглобина;
·               достяжение целевого уровня уровня фосфора, кальция и паратгормона;
·               улучшение общего самочувствия и нутритивного статуса.
 

Лечение (скорая помощь)


ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи (смотреть клинические протокола по соответствующим нозологиям):
·               лечение острой сердечной недостаточности (отек легких);
·               купирование гипертонического криза;
·               гемостатическая терапия;
·               диуретики при наличии перегрузки жидкостью;
·               антигипертензивные препараты:  ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
 
Тактика лечения: смотрите ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ .

Хирургическое вмешательство:
·               формирование/устранение артериовенозной фистулы;
·               формирование/устранение артериовенозного протеза;
·               ревизия авф фистулы/протеза;
·               трансплантация донорской почки;
·               эксплантация донорской почки;
·               нефрэктомия односторонняя;
·               нефрэктомия билатеральная;
·               паратиреоидэктомия.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: 
·               гемодиализ круглосуточный стационар;
·               перитонеальный диализ стационарный;
·               трансплантация почки.

Методы заместительной почечной терапии: Заместительная почечная терапия (ЗПТ) разделяются на гемодиализ (ГД), гемодиафильтрация (ГДФ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки (ТП). Все методы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому выбор использования метода ЗПТ определяется в каждом конкретном случае в зависимости от возраста больного, заболевания, тяжести состояния, опыта персонала.
 
Показания для начала заместительной почечной терапии [22-23]:
·               диализ должен начинаться при СКФ < 15 мл/мин при наличии одного и более симптомов уремии: неконтролируемая гипергидратация и отеки, неконтролируемое гипертензия, прогрессивное нарушение нутритивного статуса и нарушение кислотно-основного состояние (УД-С) [23];
·               диализ должен начинаться при СКФ ≤ 6 мл/мин, если даже отсутствуют признаки уремии и проводится оптимальное лечение в преддиализном периоде (уд-С) [23];
·               у пациентов высокого риска, (например не контролируемые отеки при диабетической нефропатии и нефротическом синдроме) может быть эффективным раннее начало диализа при достижении уровня СКФ ≤ 20 мл/мин  (УД-С) [23];
·               чтобы гарантировать, что диализ был начат до того как СКФ снизится до 6мл/мин, необходимо стремиться к началу диализа при СКФ 8-10 мл/мин (УД-С) [23].

Показания для консультации специалистов: смотрите  ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ .

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·               острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
·               острый ДВС синдром и другие виды коагулопатии при ХБП;
·               последствие уремии (уремическая кома, анасарка, нарушения сознания, судороги, гиперкалиемия свыше 6,5-7,0 ммоль/л, дисэквилибриум синдром);
·               прогрессирующая острая почечная недостаточность на фоне ХБП;
·               злокачественная неконтролируемая артериальная гипертензия с левожелудочковой недостаточностью.
 
Индикаторы эффективности лечения: смотрите  ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания к специализированному нефрологическому стационарному обследованию:
·               олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия;
·               быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 2 месяца);
·               впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови >250 мкмоль/л для мужчин и >200 мкмоль/л для женщин;
·               нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут, гипоальбуминемия);
·               впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия более 1 г/сут).
 
Показания для плановой госпитализации:
·               пациенты с ХБП I-III стадии с диагностической целью для проведения биопсии почки (по показаниям) с морфологической верификацией повреждения почек, определения тактики дальнейшего ведения, а также для купирования обострения основного процесса, подбора и проведения иммуносупрессивной терапии;
Пациенты с IV-V стадией ХБП госпитализируются в стационар в плановом порядке с целью:
·               создания постоянного сосудистого доступа для диализотерапии – формирование АВФ, установка АВ–протеза, перманентного катетера, имплантация перитонеального катетера;
·               подбора программы заместительной почечной терапии: гемодиализ, перитонеальный диализ;
·               подготовка для трансплантации донорской почки;
·               нарушение нутритивного статуса – при синдроме белково-энергетической недостаточности;
·               наличие у пациента хронических заболеваний в стадии обострения и декомпенсации.
 
Показания для экстренной госпитализации пациентов с ХБП IV-V стадий:
·               декомпенсации сердечной недостаточности при уремической интоксикации (острая и подострая левожелудочковая недостаточность, анасарка, артериальная гипотония);
·               электролитные нарушения (жизнеугрожающая гипер- и гипокалемия, дизэквилибриум-синдром);
·               декомпенсация хронической почечной недостаточности: уремическая интоксикация (кома);
·               неконтролируемая артериальная гипертензия;
·               тяжелая прогрессирующая анемия (ренальная и/или постгеморрагическая);
·               осложнения перитонеального доступа и функционирующей АВФ (инфекции, кровотечения);
·               другие осложнения, требующие неотложной терапии.

Профилактика


Профилактические мероприятия:
·               предотвращение осложнений;
·               обучение пациента диете, профилактике инфекционных осложнений;
·               до начала заместительной почечной терапии, пациенты должны обследоваться на наличие вирусных гепатитов (В и С);
·               пациенты, ранее не привитые и неинфицированные вирусными гепатитами должны быть привиты от вирусного гепатита B до начала программного диализа.
 
Таблица – 9. Рекомендации по профилактике и ведению ХБП в зависимости от ее стадии

Стадия ХБП Описание
I Регулярный скрининг по выявлению рисков и мероприятие по ее снижению.
Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания, коррекция общих патогенетических факторов риска ХПБ с целью замедления темпов прогрессирования.
Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы, контроль факторов риска и коррекция их осложнений.
II Мероприятия по стадии I, + оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии
III (a-b) Мероприятия по стадии II, + выявление, профилактика и лечение системных осложнений, дисфункции почек (анемия, нарушение водно-электролитного и фосфорно-кальциевого обмена, гиперпаратиреоз, недостаточность питания и др.), строгий контроль по применение нефротоксических препаратов, мероприятие по профилактике контраст индуцированной нефропатии, назначение препаратов с учетом СКФ.
IV Мероприятия по стадии III, + подготовка к заместительной почечной терапии, охрана мест доступа к диализной терапии, совместно врач/пациент определять дорожную карту по выбору метода заместительной почечной терапии.
V Заместительная почечная терапия. Диагностика, профилактика и лечение системных осложнений почечной недостаточности (анемия, нарушение водно-электролитного и фосфорно-кальциевого обмена, гиперпаратиреоз, недостаточность питания и др.). Контроль адекватности диализной терапии, осложнений диализа и снижение смертности от сердечно-сосудистых событий.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007;49(2 Suppl 2):S12-154 2. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005;67(6):2089-2100 3. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, et al. National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation, classification, and stratification. Pediatrics 2003;111(6 Pt 1):1416-1421 4. Andrassy KM. Comments on 'KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease'. Kidney Int 2013;84(3):622-623 5. Vanholder R. Chronic kidney disease in adults--UK guidelines for identification, management and referral. Nephrol Dial Transplant 2006;21(7):1776-1777 6. Johnson DW, Jones GR, Mathew TH, et al. Chronic kidney disease and measurement of albuminuria or proteinuria: a position statement. Med J Aust 2012;197(4):224-225 7. Lamb EJ, Price CP. 122 Kidney function tests. In: Burtis CA, Ashwood E, Bruns DE, eds. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics. 5th ed. Elsevier-2012, 669-708. 8. Becker G, Wheeler D, Zeeuw D. KDIGO Clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int 2012;2:S337-414 9. Foster BJ, McCauley L, Mak RH. Nutrition in infants and very young children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2012;27(9):1427-1439 10. Pereira AM, Hamani N, Nogueira PC, et al. Oral vitamin intake in children receiving long-term dialysis. J Ren Nutr 2000;10(1):24-29 11. Kopple JD. National kidney foundation K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2001;37(1 Suppl 2):S66-70 12. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311(5):507-520 13. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290 14. KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis 2007;50(3):471-530 15. АНЕМІЇ К. KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney International 2012;2:279 16. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-201 17. Земченков АЮ, Андрусев АМ. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек. Нефрология и диализ 2011;13(1):33-51 18. Elder GJ. Targets for phosphate control in chronic kidney disease. Nephrology (Carlton) 2004;9(1):2-6 19. Vandecasteele SJ, Boelaert JR, De Vriese AS. Staphylococcus aureus infections in hemodialysis: what a nephrologist should know. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4(8):1388-1400 20. Ethier J, Mendelssohn DC, Elder SJ, et al. Vascular access use and outcomes: an international perspective from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Nephrology Dialysis Transplantation 2008;23(10):3219-3226 21. Group KDIGOC-MW. Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl 2009;113:S1-S130 22. Association ERA-EDT. European Best Practice Guidelines for Haemodialysis, Placed Published: 2002. 23. Tattersall J, Martin-Malo A, Pedrini L, et al. EBPG guideline on dialysis strategies. Nephrology Dialysis Transplantation 2007;22(suppl 2):ii5-ii21

Информация


СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ

ХБП–хроническая болезнь почек
СКФ–скорость клубочковой фильтрации
K/DOQI–клинические практические рекомендации по хроническому заболеванию почек
ВАРМС–врожденные аномалии развития мочевыделительной системы
ПТГ–паратгормон
ИМТ–индекс массы тела
КЩС–кислотно-щелочное состояние
СМАД–суточный мониторинг артериального давления
иАПФ–ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора
БРА–окаторы рецепторов ангиотензина
БКК–блокаторы кальциевых каналов
ББ–блокаторы бета-адренергических рецепторов
ЭПО–эритропоэтин
КОС–кислотно-основное состояние
ИФА–иммуноферментный анализ
ПЦР–полимеразная цепная реакция
ЭКГ–электрокардиограмма
АД–артериальное давление
ПТГ–паратиреоидный гормон
FDA–Food Drug Administration
EMA–European Medical Association
ССЗ–Сердечнососудистые заболевания

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Туганбекова С.К. - Заместитель председателя правления АО ННМЦ, главный внештатный нефролог МЗСР РК, д.м.н., профессор, руководитель РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов» 

Алтынова Ш.Х. - Руководитель почечного центра, ННЦМД, врач нефролог высшей категории, главный внештатный детский нефролог и специалист по диализу МЗ РК, член Ассоциации нефрологов РК, член ассоциации трансплантологов тюркского мира, заместитель председателя ОНДТ РК 

Гайпов А.Э.- Руководитель отдела экстракорпоарльной гемокоррекции АО ННМЦ, врач нефролог первой категории, к.м.н., ассоциированный профессор, генеральный секретарь РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов» 

Бамыш М.Б. - врач нефролог  первой категории, ННЦМД, член Ассоциации нефрологов РК, член международной ассоциации нефрологов,  член ассоциации трансплантологов тюркского мира, член ОНДТ РК. 

Дюсембаева Н.К. - АО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук, заведующая кафедры клинической фармакологии интернатуры 

Указание на отсутствие конфликта интересов - нет.
 
Список рецензентов: Туребеков Думан Кажибаевич – доктор медицинских наук, доцент, заведующий отделением нефрологии ГКП на ПХВ Городская больница №1 г. Астана.
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
 
Приложение 1
к типовой структуре
Клинического протокола
хроническая болезнь почек

 
ПРОТОКОЛ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
 
ГЕМОДИАЛИЗ
 
I.    МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
 
1.  Цель проведения процедуры/вмешательства: для длительного жизнеобеспечения заместительной почечной терапией лиц с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Одним из разновидностей гемодиализной терапии является онлайн гемодиафильтрация (оГДФ), которая проводится при наличии соответствующего оборудования в конкретных ситуациях.
 
2.  Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству
a.  Показания к плановому переводу на программный гемодиализ
•           СКФ < 15 мл/мин при наличии одного и более симптомов уремии: неконтролируемая гипергидратация и отеки, неконтролируемое гипертензия, прогрессивное нарушение нутритивного статуса и кислотно-основного состояния;
•           СКФ ≤ 6 мл/мин, если даже отсутствуют признаки уремии и проводится оптимальное лечение в преддиализном периоде;
•           у пациентов высокого риска, (например не контролируемые отеки при диабетической нефропатии и нефротическом синдроме) может быть эффективным раннее начало диализа при достижении уровня СКФ ≤ 20 мл/мин;
•           чтобы гарантировать, что диализ был начат до того как СКФ снизится до 6мл/мин, необходимо стремиться к началу диализа при СКФ 8-10 мл/мин.
 
b.  Показания к экстренному и внеочередному гемодиализу или оГДФ
2.2.1.  Экстренные показания к гемодиализу:
•           нарушения азотистого баланса - мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, снижение СКФ по эндогенному креатинину ниже 5 мл/мин (у больных сахарным диабетом ниже 10 мл/мин);
•           развитие декомпенсированного метаболического ацидоза - рН капиллярной крови менее 7,35 стандартного бикарбоната (SB) - ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных оснований (ВЕ) - меньше -10 ммоль/л;
•           некоррегируемая гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л с характерными изменениями в ЭКГ;
•           анурия более 12-24 часов у пациентов с ХБП;
•           угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.
2.2.2.  Показания к внеочередному гемодиализу (5-6 раз в неделю) или оГДФ:
•           медикаментозно некоррегируемая гиперфосфатемия;
•           неконтролируемые отеки (гипергидратация) и гипертензия;
•           KT/V ниже 1,0 несмотря на 12 часовой гемодиализ в неделю, при отсутствии других причин недодиализа (недостаточность сосудистого доступа, рециркуляция, технические неполадки аппаратов и другие);
•           беременность с ХБП V стадией (вес период беременности, только гемодиализ).
c.             Абсолютные противопоказания к проведению гемодиализа - нет
d.           Относительными противопоказаниями к проведению гемодиализа являются:
•           геморрагический синдром любого происхождения;
•           выраженная сердечно-сосудистая или полиорганная недостаточность, невозможность выведение крови в экстракорпоральный контур;
•           инфекционные заболевания любой локализации с активно текущим воспалительным процессом;
•           онкологические заболевания любой локализации с метастазированием в терминальной стадии;
•           нарушения психического состояния больного.
 
3.  Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные диагностические исследования Кратность применения
Определение мочевины 2 раза в месяц
Определение креатинина 2 раза в месяц
Определение калия/натрия 2 раз в месяц
Общий анализ крови (6 параметров) 1 раз в месяц
Определение общего кальция 1 раз в месяц
Определение фосфора 1 раз в месяц
Определение ферритина 1 раз в 2 месяца
Определение сывороточного железа 1 раз в 2 месяца
Определение альбумин сыворотки 1 раз в 2 месяца
Определение АлТ 1 раз в 3 месяца
Определение АсТ 1 раз в 3 месяца
Определение парат-гормона 1 раз в 3 месяца
Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ) 1 раз в 3 месяца
ИФА: вирус гепатита С (HCV total подтверждающий)  1 раз в 6 месяцев
Исследование крови на ВИЧ 1 раз в 6 месяцев
ИФА - HBsAg 1 раз в 6 месяцев

Дополнительные диагностические исследования Кратность применения
Количественное определение С-реактивного белка 1 раз в месяц
Определение глюкозы 1 раз в месяц
Определение общей железосвязывающей способности 1 раз в 3 месяца
ЭКГ 1 раз в 6 месяцев
Ультразвуковая допплерография артерио-венозной фистулы 1 раз в год
Реакция Вассермана 1 раз в год

4.  Методика проведения процедуры/вмешательства:

a.  Программа гемодиализа
Рекомендации EBPG:
•                стандартная доза диализа – 3 раза в неделю по 4 часа, даже если стандартная адекватная доза выраженная Kt/V достигнута;
•                продолжительность и кратность процедур гемодиализа могут быть увеличены у пациентов с гемодинамической нестабильностью и сердечно-сосудистыми проблемами;
•                независимо от применяемых программ общий Kt/V должен соответствовать или быть больше недельного стандартного значения, т.е Кt/V=1,2 для 4 часового 3 кратного в неделю диализа, или Kt/V=0,4-0,3 для ежедневного диализа.

b.  Подготовка к сеансу гемодиализа:
•                предварительно у пациента готовится один из видов сосудистого доступа – устанавливается временный катетер или формируется подкожная артериовенозная фистула.
•                антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при которой болюсно вводится часть дозы 25-50 ЕД/кг нагрузочная доза и остальное вводится дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса 10ЕД/кг/час, или гепарин непрерывно вводится 20 до 30 МЕ/кг/ч через артериальную линию. Тщательно должно мониторироваться время свертывание крови, особенно при вводном гемодиализ. При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты низкомолекулярного ряда. Низкомолекулярный гепарин  можно вводить в дозе 1 мг/кг в виде болюса в начале сеанса диализа.
•                при подключении больного к аппарату врач, проводящий гемодиализ, контролирует либо выставляет параметры скорости кровотока, потока диализирующего раствора, проводимости и температуры диализирующего раствора, времени и объема ультрафильтрации;
•                пункция артерио-венозной фистулы. Расстояние между иглами должно составлять не менее 5 см, что предотвращает рециркуляцию и ухудшение качества очищения крови;
•                болюсное введение антикоагулянта производится в венозную иглу сразу после пункции (либо в венозный отвод катетера), дозированное введение начинается параллельно заполнению магистралей кровью;
•                проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-сосудистой системы;
•                возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого должен учитываться при программировании ультрафильтрации, затем останавливается перфузионный насос и пережимается венозная магистраль;
•                контроль биохимических показателей уремии производится в зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры (эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.
•                средняя длительность процедуры. Время каждого сеанса диализа устанавливается исходя из расчета минимум 12 часов в неделю в зависимости от остаточной функции почек, массы и роста, особенностей метаболизма. Используется трехкратный режим гемодиализа в неделю по 4 часа каждый. У детей с большой массой тела, имеющих стойко повышенное АД, гиперкалиемию и другие признаки тяжелой уремии увеличивают время каждого диализа до 4,5 и даже 5 часов и/или вводят дополнительные сеансы. Основным критерием адекватности считается коэффициент Kt/V, равный величине не менее 1,2 при каждом сеансе или 3,6 в неделю.

c.   Лечение осложнений гемодиализа:
•                артериальная гипотензия во время сеанса гемодиализа - пациента необходимо поместить в позицию Тренделенбурга (если нет дыхательной недостаточности) и назначить вдыхание увлажненного 30% кислорода. Затем в вену (венозную магистраль) болюсно вводится 100-150 мл 0,9% раствора хлорида натрия, а ультрафильтрация убирается до минимума. Кроме изотонического 0,9% раствора хлорида натрия можно вводить гипертонический 10% раствор хлорида натрия, 40% раствор декстрозы, коллоидные растворы.
•                артериальная гипертензия. Лечение высокого артериального давления у диализных больных должно начинаться с достижения “сухого веса”.
•                для купирования гипертонического криза используются лекарственные средства нескольких групп: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), препараты центрального типа действия (урапидил).
•                мышечные судороги. Рекомендуется введение 0,9% раствора хлорида натрия в объеме до 100 мл, однако предпочтительней вводить гипертонический раствор (10-20%) хлорида натрия или декстрозы (40%) по 20-40 мл, что быстро снимает судорожный синдром.
•                тошнота и рвота встречаются в 10% планового диализа. Для лечения этого осложнения необходимо устранить причины гипотензии, у части больных требуется снижение скорости кровотока в диализаторе в первый час диализа на 20-30%.
•                головная боль – частый симптом на диализе и связана, чаще всего, с подъемом или падением АД. Она может быть первым симптомом начинающегося отека головного мозга при синдроме нарушенного осмотического равновесия, реже – опухолей головного мозга. Лечение заключается в нормализации артериального давления, снижении скорости кровотока (при этом следует увеличить время диализа), введении анальгетиков внутрь или парэнтерально.
•                боль за грудинойи нарушения ритма сердца. Лечение заключается в нормализации АД, снижении скорости кровотока и ультрафильтрации, вдыхании увлажненного кислорода.
•                кожный зуд -  рекомендовано применение седативных лекарственных средств во время сеанса, в сочетании с антигистаминными средствами.
•                нефрогенная анемия. При более выраженной анемии у диализных больных (Нв менее 70 г/л, Ht – ниже 25%) требуется экстренное лечение – гемотрансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, параллельно начинается парентеральное введение эритропоэтинов. Целевым уровнем гемоглобина у больных на хроническом диализе является 110 г/л.

d.  Показания для консультации специалистов
•                сосудистый хирург - при осложнениях сосудистого доступа;
•                кардиолог – при прогрессировании сердечной недостаточности.

e.   Требование для проведения онлайн гемодиафильтрации (оГДФ)
•                оГДФ выполняется аппаратами имеющие соответствующие технические характеристики производителя;
•                необходимо иметь систему очистки воды соответствующие международным рекомендациям требований для проведения онлайн гемодиафильтрации (аппараты обеспечивающие сверхчистые воды, см. таблица 1) – предварительная очистка с двойной RO (Double pass RO) система и эндотоксин захватывающие UF фильтры.

f.    Аппаратура для программного гемодиализа
•                для обеспечения проведения программного гемодиализа применяется комплекс аппаратуры, включающий:

Системы очистки воды
Системы очистки водопроводной воды состоят из двух главных блоков – блок предварительной очистки и блок обратного осмоса для окончательной обработки воды. Комбинация элементов “предочистки” устанавливается в зависимости от исходного качества входной (водопроводной) воды и включает в себя:
1.            картриджные и песчаногравийные фильтры для удаления грубых механических примесей;
2.            фильтры удаления железа как в сочетании с песчано-гравийными в виде дополнительной засыпки, так и в виде отдельных устройств (обезжелезивание применяется при содержании растворенного в водопроводной воде двухвалентного железа выше 0,3-0,5 мг/л);
3.            угольные фильтры для удаления хлора, токсинов и др.;
4.            смягчитель для удаления ионов жесткости воды (кальция и магния).
Блок обратного осмоса через полупроницаемую мембрану под большим давлением (14-20 бар) пропускает только химически чистую воду (пермеат), отсекая концентрат, содержащий соли и другие, оставшиеся после “предочистки”, компоненты водопроводной воды. Качество очищения воды на выходе из системы контролируется по ее электропроводности, отражающей содержание ионов.
Полная замена компонентов системы водоочистки проводится 1 раз в 3-5 лет в зависимости от качества исходной воды.

i.     Качество воды для гемодиализа

Таблица 1 - Максимальные уровни бактериальных исследований воды для гемодиализа

Максимальные уровни AAMI стандарт Европейская Фармакопея
Чистая вода Сверхчистая вода
Бактериальная контаминация (CFU/мл)
Бактериальный эндотоксин  (IU/мл)
200
 
< 2
< 0.1
 
< 0.03
< 0.000001
 
< 0.03


Таблица 2 - Максимальное содержание химических примесей в воде для гемодиализа, мг/л)

Загрязнитель Уровень мг/дл Загрязнитель Уровень мг/дл
Алюминий 0,01 Ртуть 0,0002
Барий 0,1 Свинец 0.005
Кадмий 0,001 Селен 0,09
Калий 8 Серебро 0,005
Кальций 2 Сульфаты 100
Магний 4 Фтор 0,2
Медь 0,1 Хлорамин 0,1
Мышьяк 0.005 Хлор свободный 0,5
Натрий 70 Хром 0,014
Нитраты (N) 2 Цинк 0,1

Расходные материалы для гемодиализа:

К расходным материалам, необходимым для проведения сеанса гемодиализа относятся: диализатор, артериальная и венозная кровопроводящие магистрали, артериальная и венозная фистульные иглы, а так же диализирующие растворы.
Выбор диализатора:
Гемодиализатор (диализатор) –предпочтительней синтетические мембраны. Диализатор должен иметь максимальную площадь (но соответственно возрасту), с условием  заполнения объема экстракорпорального контура не более 10% ОЦК ребенка.
Эффективность и безопасность сеанса гемодиализа связаны с индивидуально подобранным диализатором, определяемым по массе тела, величине артериального давления, выраженности уремической интоксикации и прочим клинико-лабораторным показателям (таблица 3).
 
Таблица – 3. Характеристика диализаторов

1* 2* Клиренсы веществ, при кровотоке 200-300 мл/мин и потоке диализата 500 мл/мин
м2 V, мл Мочевина Креатинин Фосфор Вит-В12 КУ, мл/час
Низко-поточные диализаторы (low flux)
1,0 59 183-231 164-196 140-158 73-78 637
1,3 69 191-243 176-218 150-178 86-93 746
1,6 86 195-266 184-237 161-192 111-125 1064
1,8 105 196-270 190-245 170-201 116-131 1125
Высоко-поточные диализаторы (high flux)
1,0 59 184-246 168-205 156-186 105-118 778
1,3 69 189-251 175-221 170-205 120-135 836
1,6 86 195-270 191-252 183-233 142-165 1145
1,8 105 196-275 193-260 187-242 149-176 1265
2,0 115 197-281 195-265 191-256 151-180 1305
1* – площадь поверхности мембран
2* – объем заполнения кровью, мл
КУ – коэффициент ультрафильтрации.
Эффективность современных диализаторов зависит также от вида диализирующей мембраны. Обычные сеансы гемодиализа проводятся на полупроницаемых мембранах с относительно низким коэффициентом массопереноса (К0А 300-600) – т.н. low flux мембраны. При развитии ряда осложнений, связанных с накоплением в организме класса среднемолекулярных токсинов, плохо проходящих через обычные полупроницаемые мембраны, используют диализаторы с высоко проницаемыми (high flux) мембранами, у которых К0А свыше 600. Обязательным условием при этом является тип аппарата “искусственная почка”, в котором осуществляется строго контролируемая ультрафильтрация, что предотвращает как излишнюю потерю жидкости, так и обратную фильтрацию.
    
ii.
Сосудистый доступ для проведения гемодиализа
Существуют временные и постоянные сосудистые доступы для обеспечения программного гемодиализа. Первые применяются для экстренного подключения больного к аппаратуре при угрожающих состояниях или невозможности использовать постоянные доступы, вторые - в течение длительного времени обеспечивают очищение крови больных и тем самым возможность полноценной жизни.
Основным временным доступом является катетеризация магистральных вен специальными двухпросветными катетерами, обеспечивающими забор крови и возврат ее после очищения в диализаторе. Используется катетеризация бедренных вен (не допускается при планировании трансплантации донорской почки) и внутренней яремной вены. Последняя методика имеет существенные преимущества, поскольку реже ведет к стенозированию сосудов и обеспечивает высокий уровень кровотока. Срок использования временных катетеров 14-21 день.
Существуют и так называемые перманентные катетеры для длительной диализотерапии. Они применяются в случаях рецидивирующего тромбоза артерио-венозных фистул, при низком артериальном давлении (АД) у пациента, при малом калибре периферических сосудов, препятствующих формированию постоянных доступов для гемодиализа.

Артерио-венозные фистулы для программного гемодиализа – основной вид сосудистого доступа для подключения аппаратов “искусственная почка”.
Формирование АВФ при этом проводится в плановом порядке и выдерживается срок на их “созревание”.
В таблице 5 приведены показания для использования различных сосудистых доступов для гемодиализа у разных категорий больных с острой и хронической почечной недостаточностью.
 
Таблица – 4.  Использование различных сосудистых доступов для гемодиализа

Вид сосудистого
доступа
Показания для применения
 
Катетер однопросветный подключичная, яремная,
бедренная вена)
Дети до 20 кг с ОПН, больные с ОПН или ХПН с тяжелыми расстройствами кровообращения и гиперазотемией. Требуется одноигольный режим диализа.
Катетер двухпросветный (подключичная, яремная,бедренная вена) Дети и взрослые с ОПН, отравлениями, больные с ХПН на вводном этапе лечения.
 
Катетер двухпросветный с манжетками перманентный) Пациенты с ХПН, у которых невозможно использование артерио-венозных фистул (низкое АД, гиперкоагуляция, рецидивирующие тромбозы, сердечно-сосудистая недостаточность, диабетики)
Артерио-венозная фистула в нижней трети предплечья Основная масса пациентов с терминальной ХПН
Артерио-венозная фистула в кубитальном сплетении, на плече и голени
 
Пациенты с ХПН, имеющие низкое АД, неудовлетворительно развитую сосудистую сеть на периферии (диабетики, дети 20-30 кг, пожилые пациенты), лица, склонные к тромботическим осложнениям


5.  Индикаторы эффективности:
Таблицы полугодового отчета медицинской организации выполняющих программный гемодиализ:

Kt/V мочевина
KT/V мочевина  Количество пациентов
<1,2 1,2-1,4 >1,4 Итого
Январь-Июнь,%        
Июль-Декабрь,%        

Средний показатель 6 месячных измерений Kt/V должен быть не ниже 1.2 (≥1.2) для больных на ГД, при этом количество больных с уровнем Kt/V ниже 1.2 (≤1.2) не должно превышать 30%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие лечение с ГД (менее 3 месяцев). Kt/V рассчитывается по формуле Daugirdas-2. Данный фракционный клиренс рассчитывается как произведение клиренса диализатора (K мл/мин) на время (t – длительность диализа), к объему распределения мочевины (V).
 
Сывороточный альбумин
Сывороточный альбумин, г/л
 
Количество пациентов
<30 30-35 35-40 >40 Итого
Январь-Июнь,%          
Июль-Декабрь,%          

В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев). Средний показатель 6-месячных измерений альбумина ниже 35 г/л не должно превышать 25%.
 
Гемоглобин
Гемоглобин, г/л Количество пациентов
<100 100-110 110-120 >120 Итог
Январь – Июнь, %          
Июль – Декабрь, %          

Средний показатель 6-месячных измерений гемоглобина должен быть в пределах 110 – 120 г/л, при этом количество больных с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л не должно превышать 25% и уровнем гемоглобина ниже 110 г/л – 40%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
 
Фосфор
Уровень фосфора, ммоль/л (мг/дл) Количество пациентов
<1,13 1,13-1,78 1,78-2,1 (5,5-6,5) > 2,1 Итог
(<3,5)  (3,5-5,5)  (>6,5)
Январь – Июнь, %          
Июль – Декабрь, %          

Средний показатель 6-месячных измерений фосфора должен быть в пределах 1.13 – 1.78 ммоль/л, при этом количество больных с уровнем фосфора выше 1.78 ммоль/л не должно превышать 40% и уровнем фосфора выше 2.1 ммоль/л – 20%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
 
Гепатиты B и C
Средний 6-месячный показатель прироста пациентов с HBsAg (+) и anti-HCV (+) не должен превышать 5%, за исключением вновь взятых пациентов.



 Приложение 2
к типовой структуре
Клинического протокола
хроническая болезнь почек
 
 
ПРОТОКОЛ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
 
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
 
I.    МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
 
6.  Цель проведения процедуры/вмешательства: для длительного жизнеобеспечения заместительной почечной терапией лиц с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.
 
7.  Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству
 
Основные показания к выбору метода перитонеального диализа:
·               выраженные сердечно-сосудистые заболевания;
·               сложности сосудистого доступа для гемодиализа;
·               сахарный диабет в терминальной стадии;
·               пожилой возраст;
·               детский возраст;
·               отдаленность места жительства больных от центров диализа или потребность в большей свободе передвижения;
·               предпочтение пациента (родителей) выбор ПД.
 
Абсолютные противопоказания для ПД:
·               документированная потеря функции перитонеальной мембраны/выраженные спайки в брюшной полости, препятствующие перемещению диализата;
·               отсутствие подходящего помощника – физическая/умственная неспособность проводить перитонеальный диализ;
·               некорригируемые механические дефекты, препятствующие проведению эффективного перитонеального диализа/увеличивающие риск инфекций (т.е., хирургически неустранимая грыжа, пупочная грыжа, несращение передней брюшной стенки, диафрагмальная грыжа и экстрофия мочевого пузыря);
·               онкологические заболевания любой локализации;
·               туберкулез внутренних органов;
·               язва желудочно-кишечного тракта в фазе обострения;
·               тяжелые поражения печени.
 
Относительные противопоказания для ПД:
·               недавно введенные в брюшную полость инородные тела (например, на 4 месяца следует отложить ПД после сосудистого протезирования в брюшной полости, недавнего вентрикулярно-перитонеального шунтирования);
·               подтекание диализата из брюшной полости;
·               ограничения размеров тела;
·               непереносимость объемов диализата, необходимых для достижения адекватной дозы ПД;
·               воспалительные или ишемические заболевания кишечника;
·               инфекции кожи или брюшной стенки;
·               болезненная тучность (у невысоких субъектов);
·               тяжелое истощение (кахексия);
·               частые эпизоды дивертикулита;
·               дыхательная недостаточность.
 
Противопоказаниями к самостоятельному ПД:
·               отсутствие у больного достаточного интеллекта и мотивации;
·               ограничение движений/зрения у больного;
·               тяжелые социальные/санитарно-гигиенические условия жизни.
 
8.  Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
 
Основные диагностические исследования Кратность применения
Определение мочевины 1 раз в месяц
Определение креатинина 1 раз в месяц
Определение калия/натрия 1 раз в месяц
Общий анализ крови (6 параметров) 1 раза в месяц
Определение общего кальция 1 раз в месяц
Определение фосфора 1 раз в месяц
Определение ферритина 1 раз в  3 месяца
Общая железа связывающая способность плазмы 1 раз в  3 месяца
Определение сывороточного железа 1 раз в 3  месяца
Определение общего белка 1 раз в месяц
Глюкоза крови 1 раз в месяц
Альбумин крови 1 раз в месяц
Определение АлТ 1 раз в месяц
Определение АсТ 1 раз в  месяц
Определение парат-гормона 1 раз в 3 месяца
ИФА: вирус гепатита С (HCV total подтверждающий) 1 раз в год
Исследование крови на ВИЧ 1 раз в год
ИФА - HBsAg 1 раз в год
Kt/V мочевины (тест на адекватность ПД) 1 раз в 3 месяцев
 
 
Дополнительные диагностические исследования Кратность применения
ЭКГ 1 раз в 6 месяцев
Обзорная рентгенограмма грудной клетки 1 раз в 6 месяцев
УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год
Количественное определение С-реактивного белка 1 раз в месяц
КЩС венозный 1 раз в 3 месяца
PET тест 2 раза в год
Мазок из зева и носа на пат флору 1 раз в год
Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ) 1 раз в год 


9.  Методика проведения процедуры/вмешательства:

Этап - 1. Подготовка к процедуре ПД:
Необходимые элементы для смены раствора:
·               пакет с раствором, подогретый до температуры 36 °с. проверьте срок годности раствора и целостность наружной упаковки, процент глюкозы в растворе, объем пакета;
·               дезинфицирующий колпачок перитонеального катетера;
·               антисептик для обработки рук;
·               маска лицевая;
·               два зажима для катетера;
·               марлевый шарик для обработки рабочей поверхности;
·               полотенце.

Этап - 2. Подсоединение системы для проведения ПД:
·               снимите внешнюю оболочку с нового пакета с раствором и положите его на стол;
·               обработайте руки антисептиком;
·               проверьте пакет с раствором на герметичность, слегка надавив на него руками;
·               снимите ленту с дренажного пакета. разверните его и поместите в положение дренирования ниже уровня диализного катетера;
·               возьмите магистраль в руку;
·               снимите фиксаторы и расправьте магистраль;
·               положите магистраль под пакет с раствором;
·               установите зажим на магистраль заполнения;
·               сломайте прозрачный пластиковый фиксатор;
·               введите магистраль в пакет с раствором;
·               извлеките из-под одежды удлинитель и положите на полотенце высвобождение удлинителя выполняется только после соответствующей обработки поверхности стола, рук и надевания маски, закрывающей ротовое и носовые отверстия;
·               обработайте руки антисептиком;
·               возьмите в одну руку часть магистрали с вытяжным кольцом, в другую удлинитель;
·               любым пальцем руки, в которой держите удлинитель, возьмитесь за вытяжное кольцо;
·               снимите вытяжное кольцо и колпачок с удлинителя и немедленно соедините магистраль с переходной трубкой;
·               подвесьте пакет с раствором на стойку. При этом, мешок с раствором помещается на уровне 1,5 м от пола, сливной – ложится на пол.

Этап - 3. Дренирование брюшной полости для ПД:
·               откройте роликовый зажим на удлинителе для проведения дренирования брюшной полости;
·               визуально оцените прозрачность слитого раствора и убедитесь в отсутствии нитей фибрина.

Этап - 4. Промывка и введение раствора для ПД в брюшную полость:
·               по завершении дренирования обработайте руки антисептиком, закройте роликовый зажим на удлинителе;
·               снимите зажим с магистрали заполнения и медленно сосчитайте до пяти, наблюдая за тем, как свежий раствор стекает в дренажный контейнер (идет процесс промывки магистралей после слива);
·               после завершения промывки пережмите дренажную магистраль зажимом;
·               обработайте руки антисептиком;
·               откройте роликовый зажим на удлинителе (идет процесс заливки);
·               по окончании заливки пережмите магистраль заполнения синим зажимом.

Этап - 5. Завершение процедуры:
·               обработайте руки антисептиком;
·               закройте роликовый зажим на удлинителе;
·               откройте упаковку с отсоединяемым колпачком. Оцените на глаз влажность губки в колпачке;
·               возьмите колпачок в руку, отсоедините магистраль от удлинителя (при этом удлинитель направлен вниз, а колпачок – вверх) и навинчивайте колпачок на переходную трубку до упора;
·               взвесьте пакет со слитым раствором и зафиксируйте вес (жидкости в граммах) в дневнике.
 
a.  Техника имплантации перитонеального катетера для ПД:
Для проведения ПД применяются пункционный и оперативный методы установки катетера в брюшную полость. Грыжи следует прооперировать до/во время имплантации. Перед имплантацией мочевой пузырь следует опорожнить. Для проведения имплантации обычно достаточно местной анестезии с внутривенной седацией. Имплантация выполняется в операционной/в амбулаторном хирургическом отделении. Рекомендуется предоперационная профилактика антибиотиками. Для всех методик имплантации катетера можно использовать Цефалоспорины первого поколения (цефазолин, 1 грамм, per os за 1-2 часа или в/в за полчаса до операции). Альтернативой может быть ванкомицин 1 гр внутривенно. Перед имплантацией катетера рекомендуется выявлять носителей Staphylococcus aureus, выполняя посевы мазков из носа, и лечить их мупироцином (бактробаном) интраназально дважды в день в течение 5 дней.
Чаще всего используются катетеры Тенкхофа прямые/с завитком, но с меньшим размером внутрибрюшного отрезка (10-15см до внутренней манжетки). Место введения выбирается с таким расчетом, чтобы конец катетера располагался в малом тазу, и у детей грудного и младшего возраста располагается справа/слева от пупка. При введении силиконового катетера Тенкхофа открытым способом, разрез производится в параректальной области на уровне пупка/нем­ного выше, обнажается и вскрывается брюшина, вводится катетер в брюш­ную полость в направлении малого таза, дакроновая манжетка распола­гается сразу над брюшиной, брюшина ушивается кисетным швом. Тщательно проверяется герметичность и функционирование катетера. Далее катетер проводится в подкожном канале передней брюшной стенки и выводится через отдельный разрез. Срок между имплантацией катетера и началом ПАПД должен составлять предпочтительно не менее двух недель для исключения ранних протечек. Однако, возможно и немедленное начало, особенно, если катетер был имплантирован лапароскопически. В этом случае следует назначать интермиттирующий автоматический перитонеальный диализ с малыми объемами заливки 10 – 20 мл/кг (для взрослых – 1 литр).
После имплантации перитонеального катетера в брюшную полость отрабатывается режим ПД, обучение самого пациента/родителей. Затем возможен перевод на амбулаторный ПД в домашних условиях.
 
b.  Растворы для ПД:
·               сбалансированные солевые растворы для перитонеального диализа (производятся промышленным способом в пластиковых мешках контейнерах, пакетах различного объема – от 0,5 до 3,0 л для ПАПД и 3-5 л для АПД).
 
c.   Другие компоненты для ПАПД:
Комплект для проведения перитонеального диализа:
·               удлинитель-адаптор, меняющийся один раз в 6 месяцев;
·               колпачки с дезинфицирующими вкладышами, меняющиеся при каждой смене раствора;
·               многоразовые зажимы для пережатия магистралей;
·               дезинфектанты для обработки поверхности стола и обработки рук;
·               нагреватели перитонеального раствора;
·               маски для лица;
·               использование всех компонентов технологии ПАПД носит обязательный характер и предотвращает развитие инфекционных осложнений при лечении больных с терминальной стадией ХПН.
 
Осложнения ПАПД и их лечение:
Перитонит при перитонеальном диализе (ДП) – это осложнение, характеризующееся воспалительной реакцией брюшины на микробное загрязнение брюшной полости или другие раздражающие факторы.
 
Таблица – 1. Симптомы диализного перитонита (ДП)  (D.J. Leehey et al., 1994)
  
Симптомы/признаки Частота, %
Мутная перитонеальная жидкость 99
Боли в животе 95
Болезненность живота при пальпации 80
Симптомы раздражения брюшины 10-50
Повышение температуры тела 33-53
Ощущение жара 30
Тошнота и рвота 30
Озноб 20
Лейкоцитоз 25
Запор или диарея 7-15
 
Диагностика перитонита основывается на присутствии хотя бы двух из следующих признаков:
·               боль в животе;
·               мутная перитонеальная жидкость с увеличенным числом клеток (более 100 в мм3) с преимущественным (более 50%) содержанием нейтрофилов;
·               положительный результат микроскопии по Граму и (или) посева клеточного осадка диализата.
 
Лечение перитонита при ПАПД складывается из ряда мероприятий:
·               промывание брюшной полости - проводится три быстрых обмена для снятия болей в животе и удаления продуктов воспаления. Для этого используется раствор Рингер-лактат в объеме до 2л, имеющий более физиологичный рН (6,5), в который необходимо добавлять гепарин и антибиотики;
·               гепаринотерапия - гепарин добавляется из расчета 1000 ЕД/л диализного раствора при всех обменах до исчезновения симптомов перитонита с целью предотвращения образования фибриновых сгустков и обструкции катетера;
·               антимикробная терапия - Цефалоспорины первого поколения широко используют для инициального лечения перитонитов при ПАПД. В настоящее время необходимо избегать применения аминогликозидов у пациентов с остаточной функцией почек из-за опасности ее полного угнетения.

Антибактериальная терапия ПД
Антибиотик для эмпирической терапии должен покрывать как Грамм-положительные, так и Грамм-отрицательные микроорганизмы (рис.1). Грамм-положительные микроорганизмы могут покрываться ванкомицином или цефалоспорином 1-го поколения, а Грамм-отрицательные – цефалоспоринами третьего поколения и аминогликозидами.
 
 
Рисунок – 1. Алгоритм лечения перитонита при ПД 

Алгоритм лечения перитонита при ПД

* У пациента с впервые возникшим перитонитом в домашних условиях нередко достаточно применения только цефалоспоринов 1поколения, в то время как дети с врождёнными аномалиями мочевой системы, с рецидивирующими пиелонефритами и при наличии других очагов хронической инфекции требуют назначения 2-х препаратов (например: цефазолина и цефтазидима).
** MRSA – метициллин-резистентный стафилококк.

При интермиттирующем интраперитонеальном введении раствор, содержащий антибиотик, должен задерживаться в перитонеальной полости на 6 часов для обеспечения адекватного всасывания антибиотика в системную циркуляцию.
В таблице 3 представлены дозы, как для постоянного, так и для интермиттирующего введения при ПАПД.
 
 
Таблица – 2.  Дозирование антибиотиков при интраперитонеальном лечении перитонитов
 
 
Препарат Интермиттирующее
(однократно в день)
Постоянное
(мг/л, во все обмены)
в один обмен нагрузочная доза поддерживающая доза
Аминогликозиды
Амикацин 2 мг/кг 25 12
Гентамицин 0,6 мг/кг 8 4
Нетилмицин 0,6 мг/кг 8 4
Тобрамицин 0,6 мг/кг 8 4
Цефалоспорины
Цефазолин 15 мг/кг 250 125
Цефепим 1 г 500 125
Цефотаксим 30 мг/кг 500 125
Цефтазидим 15 мг/кг 250 125
Цефтизоксим - 250 125
Пенициллины
Азлоциллин - 500 250
Ампициллин - - 125
Оксациллин - - 125
Пиперациллин 150 мг/кг в/в через 12 ч - 250
Нафциллин - - 125
Амоксициллин - 250-500 50
Ампициллин/сульбактам - 1000 100
Хинолоны
Ципрофлоксацин - 50 25
Другие
Ванкомицин 30 мг/кг каждые
5-7 дней
500 30
Азтреонам - 1000 250
Клиндамицин - 300 150
Метронидазол 15 мг/кг/сут per os, per rectum, в/в в 3 приема -
 
-
Противогрибковые
Амфотерицин В - 1 мг/кг в/в 1 мг/кг в/в
Флюконазол 3-6 мг/кг и/п, в/в, per os через 24-48 часов (max 200 мг)    
Комбинации
Ампициллин/сульбактам - 1000 100
Имипенем/цилистатин - 500 200
Триметоприм/сульфаметоксазол - 320/1600 80/400


Таблица – 8. Интермиттирующее введение антибиотиков при автоматическом перитонеальном диализе
 
Препарат Доза для интраперитонеального введения
Ванкомицин Нагрузочная доза 30 мг/кг в длительную заливку, повторное введение 15 мг/кг каждые 3-5 дней в длительную заливку, следуя значениям концентрации в крови
Цефазолин 20 мг/кг каждый день в длительную заливку
Тобрамицин Нагрузочная доза 1,5 мг/кг интраперитонеально в длинную заливку, затем 0,5 мг/кг каждый день в длинную заливку
Флюконазол 200 мг интраперитонеально в 1 обмен в день каждые 24-48 часов
Цефепим 1 г интраперитонеально в 1 обмен в день 

Рисунок – 2. Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам-положительной флоры 

Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам-положительной флоры 
Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам-положительной флоры


Рисунок -3. Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам-отрицательной флоры

Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам-отрицательной флоры
Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам-отрицательной флоры

 Тактика ведения перитонита при отсутствии клинического улучшения в течение 72 часов терапии:
·                   необходимо повторить анализ диализата на цитоз, посев диализата и отделяемого из места выхода перитонеального катетера, окраску по Граму, оценить динамику воспалительной реакции по общему анализу крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево) и биохимическому (уровень С-реактивного белка);
·                   исключить наличие абдоминальной и гинекологической патологии;
·                   взять повторные анализы на грибы и микобактерии;
·                   у пациентов с перитонитом, вызванным золотистым стафилококком и синегнойной палочкой, необходимо иметь в виду вероятность туннельной инфекции, для верификации которой могут применяться УЗИ, компьютерная томография;
·                   у пациентов с мутным диализатом через 4-5 дней подходящей антибактериальной терапии следует констатировать рефрактерный (устойчивый к лечению) перитонит, и катетер должен быть удален.
I.     Выявление грамотрицательных микроорганизмов, даже если наступает клиническое улучшение, требует учета следующих обстоятельств:
·                   грамотрицательную флору, особенно Pseudomonas, трудно уничтожить полностью и необходимо применение нескольких антисинегнойных антибиотиков в течение длительного времени;
·                   грамотрицательная флора может быть проявлением скрытой патологии кишечника;
·                   при продолжительном лечении аминогликозидами: амикацин 10 мг/кг/сут (более 7-10 суток) может проявиться их ототоксический эффект. В том случае, если выявляется инфекция места выхода катетера и/или туннельная инфекция, целесообразно удалить катетер с последующей заменой на новый.

Фибринолитическая терапия применяется при рецидивирующих перитонитах. Стрептокиназа до 200000 МЕ используется для освобождения бактерий, заключенных в фибрин внутри брюшины или вдоль катетера, тем самым, способствуя излечению перитонита. При обструкции просвета катетера фибриновыми сгустками также можно получить положительный эффект в короткие сроки после начала терапии.
 
Рисунок -4. Инфекция места выхода катетера.
Лечебная тактика при инфекции места выхода катетера:

Лечебная тактика при инфекции места выхода катетера


10. Индикаторы эффективности процедуры:
·               нормализация электролитного баланса, контроль 1 раз в неделю;
·               нормализация АД, контроль 2 раза в сутки;
·               коррекция ацидоза, контроль 1 раз в неделю;
·               нормализация уровня гемоглобина, контроль 2 раза в месяц;
·               нормализация уровня паратгормона, контроль не реже 1 раза в 3 месяца;
·               улучшение общего самочувствия, повышение аппетита, хороший рост, ИМТ.
 
Таблица – 9. Шаблоны полугодового отчета медицинской огранизации выполняющих перитонеальный диализ:
 
Kt/V мочевина
KT/V мочевина  Количество пациентов
<1.7 1.7-2.0 >2.0 Итого
Январь-Июнь,%        
Июль-Декабрь,%         
Рассчитывается недельное значение общих показателей перитонеальной и резидуальной почечной KT/V. Общий объем жидкости тела рассчитывается по формуле Ватсона. Количество пациентов с общим KT/V ниже 1,7 не должен превышать 40%.
 
Сывороточный альбумин
Сывороточный альбумин, г/л
 
Количество пациентов
<30 30-35 35-40 >40 Итого
Январь-Июнь, %          
Июль-Декабрь, %           
В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев). Средний показатель 6-месячных измерений альбумина ниже 30 г/л не должно превышать 25%
 
Гемоглобин
Гемоглобин, г/л Количество пациентов
<100 100-110 110-120 >120 Итог
Январь – Июнь, %          
Июль – Декабрь, %           
Средний показатель 6-месячных измерений гемоглобина должен быть в пределах 110 – 120 г/л, при этом количество больных с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л не должно превышать 25% и уровнем гемоглобина ниже 110 г/л – 40%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
 
Фосфор 
Уровень фосфора, ммоль/л (мг/дл) Количество пациентов
<1,13 1,13-1,78 1,78-2,1 (5,5-6,5) > 2,1 Итог
(<3,5)  (3,5-5,5)  (>6,5)
Январь – Июнь, %          
Июль – Декабрь, %           

Средний показатель 6-месячных измерений фосфора должен быть в пределах 1.13 – 1.78 ммоль/л, при этом количество больных с уровнем фосфора выше 1.78 ммоль/л не должно превышать 40% и уровнем фосфора выше 2.1 ммоль/л – 20%. В этот критерий не входят пациенты, вновь начавшие диализное лечение (менее 3 месяцев).
 
Гепатиты B и C
Средний 6-месячный показатель прироста пациентов с HBsAg (+) и anti-HCV (+) не должен превышать 5%, за исключением вновь взятых пациентов.
  

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх