Свищ желчного пузыря (K82.3)

А. Наружные
Наружные желчные свищи могут быть полными и неполными, постоянными и рецидивирующими (периодически открывающимися)

Б. Внутренние
В классификации внутренних свищей принято различать полные и неполные свищи, прямые и непрямые, простые и сложные, а также рассматривать их связь с анатомическими структурами. 
Выделяют: билиодигестивные свищи (холецистогастральный, холецистодуоденальный, холецистотрансверзальный, гепатико-холедоходуоденальный, гепатикохоледохогастральный, гепатикохоледохотрансверзальный); билиовазальные (билиовенозный, билиоартериальный); билиоперикардиальные; билиобилиарные (холецистохоледохеальный, свищ между желчным пузырем и общим печеночным протоком); билиобронхиальные.

С позиции МКБ -10 этиологическим фактором служит только перфорация стенки ЖП (Прободение желчного пузыря (K82.2)).
Однако прободение ЖП не является основным клиническим диагнозом, но лишь его осложнением. С точки зрения основной, клинически значимой патологии  к образованию свищей могут привести:
- холецистит (острый или хронический) калькулезный или некалькулезный (любой этологии, включая инфекционную - тиф и паразитарную - аскаридоз, амебиаз, эхионококкоз);
- опухоли зоны ЖП (желудок, печень, ДПК, толстый кишечник);
- синдром Мириззи и камни ЖВП любой локализации с полной или частичной обструкцией ЖПВ;
- перихолецистит и перивезикулярный абсцесс, например, при индуративном пакреатите;
- ЯБЖ и ДПК с прободением (пенетрацией);
- тупые травмы ЖВП;
- осложнения холецистэктомии ( травма протоков, оставление выпавших камней в брюшной полости);
- заболевания кишечника с его прободением (болезнь Крона, НЯК). 
 
Длительный воспалительный процесс с частыми обострениями желчнокаменной или язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к выраженному спаечному процессу в окружающих тканях, к деформации элементов гепатодуоденальной связки. От давления конкрементов на фоне воспаления или пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки развивается пролежень стенки желчного пузыря или общего желчного протока с последующей перфорацией в желчные пути и окончательно формируется билиодигестивный свищ. Наиболее часто формирование свищей происходит между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки. Значительно реже формируются свищи между желчным пузырем и желудком или между желчным пузырем и гепатохоледохом.

Если рассматривать внутренние свищи, то наиболее часто встречаются  холецисто-дуоденальные (в 68% случаев), холецисто-толстокишечные в 5 % случаев, холецисто-дуодено-кишечные в 5% случаев. Большинство свищей ассоциировано с ЖКБ. Билиодигестивные свищи, вызванные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, встречаются реже в 5-23% наблюдений. У 38% больных билиодигестивные свищи могут наблюдаться при злокачественных опухолях пищеварительного канала (опухоли желудка, поперечной ободочной кишки), а также при раке желчного пузыря и поджелудочной железы.

Кожные свищи образуются после перкутанных холецистостомий и лапаротомий, проводимых с целью выполнения холецистэктомии или по другому поводу. Ранее были описаны спонтанные кожные свищи, однако с распространением хиругии желчекаменной болезни их количество резко сократилось. Описанные случаи связаны помимо ЖКБ с брюшным тифом, с васкулитом желчного пузыря и использованием стероидов, в результате чего развивается иммуносупрессия. стандартным механизмом образования является некроз части стенки ЖП, с её последующей перфорацией и формированием абсцесса, который постепенно прорывается наружу через все слой брюшной стенки. Часто наружный желчный свищ сочетается с холецистодуоденальным свищом.

Пол: Все

Возраст: преимущественно взрослый

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.3

Внутренние желчные свищи чаще встречаются у пожилых людей с длительным анамнезом желчнокаменной или язвенной болезни (от 3 до 15-20 лет и более), неоднократно лечившихся консервативно в амбулаторных условиях или в стационаре по поводу обострения основного заболевания. средний возраст пациента оценивается как старше 60 лет для спонтанных свищей ассоциированных с ЖКБ и опухолями и старше 40 лет для ятрогенных свищей или свищей вследствие острого некалькулезного холецистита. Случаи ассоциированные с ЯБЖ и ДПК значительно "моложе", возраст пациента от 25 лет.

Свищи, обусловленные желчнокаменной болезнью, чаще встречаются у женщин, в то время как у мужчин внутренние желчные свищи чаще вызваны язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Образование свищей после холецистэктомии оценивается в среднем как 1:1000.


С улучшением хирургической помощи, частота спонтанных наружных желчных свищей резко сократилась. Большинстве случаев сейчас происходит в странах третьего мира или у пожилых пациентов в развитых странах. Обзор литературы за последние 52 года показывает чуть более 50 случаев наружных свищей.

- пожилой возраст;
- ЖКБ;
- язва ДПК;
- БК, НЯК;
- лучевая терапия опухолей брюшной полости;
- холецистэктомия.

Диагностика внутренних свищей бывает затруднительна. Предоперационная диагностика колеблется в пределах 10-43% (в зависимости от инcтитуциональных возможностей клиники) и окончательный диагноз может быть зачастую только интраоперационным. Для хирурга требуется немалые знания, опыт и  смелость, что бы решиться на оперативное лечение вне обострения, когда диагноз не ясен , но лишь подозреваем. 

а. Обзорная рентгенография.
Выявляемые признаки и другая патология, которая может их вызывать.:
1. Пневмобилия (аэробилия). 

- Недавнее вмешательство на желчных путях
2. Тени конкрементов (в т.ч. в просвете кишечника).
- Камни
-- желчные;
-- копролиты;
- инородные тела и безоары.
- кальцинаты различной природы

3. Фокальное скопление газа в правом верхнем углу.
- Билиодигестивный свищ 

Примечание. Для дифдиагностики пневмобилии от наличия газа в v.porta пользуются мнемоническим правилом: Portal venous gas = Peripheral; Common bile duct gas = Central.

б. УЗИ
Обладает высокой чувствительностью при обнаружении пневмобилии. Может быть использован режим УЗДГ для дифдиагностики 

в. КТ/МРТ
Обладает высокой чувствительность и специфичностью при выявлении пневмобилии, которая еще более возрастает при использовании контраста. Достоинством метода может служить возможность диагностики этиологически значимой для образования свищей патологии и сопутствующей патологии.

г. ЭРХПГ
Наиболее информативный и, одновременно, наиболее потенциально опасный и трудоемкий метод. Позволяет верифицировать свищи и оценить анатомию ЖВП. Может спровоцировать развитие (обострение) панкреатита.

д. Пункционная холецистография 
В настоящее время используется крайне редко.

е. Фистулография

ж. Прочие методы обязательной диагностики.
Обзорный снимок грудной клетки, фиброколоноскопия, ЭКГ, ФГДС и прочее выполняются по показаниям при наличии соответствующей симптоматики.
При наружных свищах.
 

Не существует лабораторных тестов, способных подтвердить или опровергнуть диагноз. При различных видах свищей, выявляемые отклонения свидетельсвуют либо об эиологически значимой патологии, либо о наличии осложнений. Например пузырно-ободочные свищи протекают с выраженным колитом, частым поносом, что приводит к нарушению водно-солевого, белкового обмена и резкому истощению больного. Пузырно-плевро-бронхиальные свищи приводят к бронхопневмониям, иногда со значительной гипоксией. Некоторые внутреннрие свищи могут вызывать панкреатит с присущими ему изменениями в лабораторных тестах. При развитии холангита повышаются соответствующие ферменты и уровень билирубина.
Описанные изменения относятся не к самим билиарным свищам а к их осложнениям. Свищи без осложнений не имеют лабораторных критериев диагностики.

Дифференциальная диагностика наружных свищей.

Инфецированная эпидермальная киста
Инфецированная атерома, липома или другая доброкачественная опухоль кожи
Флегмона
Вскрытие туберкуломы кожи
Гнойная гранулема
Хронический остеомиелит ребер со вскрывшимся секвестром
Метастазы рака


Дифференциальная диагностика внутренних свищей проводится в основном с пороками развития ЖВП.

Наружные свищи:
- Некротический фасциит
- Флегмона в области выхода свища
- Вследствие потерь натрия и бикарбоната с жёлчью у больных с наружными жёлчными фистулами могут развиться тяжёлый гипонатриемический ацидоз и гипераммониемия.


Внутренние свищи
- Колит
- Дуоденит
- ЯБЖ и ДПК
- Панкреатит
- Плевропневмония
- Перитонит
- Печеночный и подпеченочный абсцесс
- Илеус вызванный желчным камнем
- Холангит

Показаниями к хирургическому лечению внутренних свищей являются осложнения, которые они вызывают (холангит, абсцесс печени, непроходимость кишечника, легочные кровотечения и др.) и основное заболевание (холецистит, язвенная болезнь желудка, эхинококкоз и др.). Оперативное вмешательство обычно сводится к разобщению органов, образующих свищ, и ушиванию отверстий. Иногда проводится наложение анастомозов и холецистэктомия. Рекомендуется открытая лапаротомия.
Диагностированные свищи без осложнений подлежат оперативному лечению в плановом порядке с использованием преимущественно лапароскопических техник.  

Все пациенты должны получать АБТ, т.к. развивающиеся  осложнения билиарных фистул чреваты сепсисом. Однако АБТ является лишь дополнительной терапией и не должна использоваться как основной и единственный метод лечения. 

Прогноз неопределен вследствие большого количества разнобразных форм свищей. Летальность при некоторых формах высокая и составляет около 13%.

Необходима для проведения оперативного лечения. Как правило производится в плановом порядке.

1. Своевременная холецистэктомия.
2. Профилактика технических ошибок во время холецистэктомии
3. Своевременной выявление и лечение этиологически значимых заболеваний.

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.