Предсердно-желудочковая блокада полная (I44.2)

Полная атриовентрикулярная (АВ) блокада; полная поперечная блокада; АВ блокада III степени; полная (третьей степени) АВ блокада; антероградная АВ блокада III степени.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Предсердно-желудочковая блокада полная (I44.2)
Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада (I44.3)

Общая информация

Краткое описание


Полная АВ блокада – полное прекращение проведения импульса из предсердий в желудочки, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга.

Предсердия возбуждаются импульсами из синусового узла или эктопических центров, расположенных выше места блокады, желудочки – из эктопических центров II или  III порядков, лежащих ниже локализации блокады.

Блокада может развиться на уровне АВ-узла, общего ствола пучка Гиса (проксимальная локализация) или на уровне ветвей пучка Гиса (дистальная локализация – трифасцикулярная блокада).


Классификация

Этиология и патогенез

 

 Предсердия возбуждаются из синусового узла, желудочки - под влиянием импульсов из атриовентрикулярного соединения ниже места блокады или из центров автоматизма III порядка. В связи с этим предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. При этом ритм сокращений предсердий правильный и выше, чем число сокращений желудочков.

Число сокращений желудочков зависит от места нахождения водителя ритма. Если оно достигает (или превышает) 45 в 1 мин, считается, что водитель ритма расположен в атриовентрикулярном

соединении (проксимальный тип блокады). При этом типе путь импульса по желудочкам обычный, так как комплекс QRS не изменен. Расстояние R-R постоянное. Поскольку предсердия сокращаются чаще, чем желудочки, расстояние Р-Р < R-R.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

приступы Морганьи -Адамса-Стокса, значительное повышение систолического АД, выраженная брадикардия

Cимптомы, течение

Полная поперечная блокада может быть преходящей и постоянной.

Сочетание полной поперечной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий носит название синдрома, или феномена Фредерика. При урежении сердечного ритма до 20 и меньше в 1 мин возникают периоды потери сознания с судорогами, обусловленные ишемией мозга (приступы Адамса-Морганьи-Стокса). При неоказании своевременной помощи может наступить летальный исход.

Клинически определяются:

- Слышимые предсердные тоны в длинной диастолической паузе. Они воспринимаются время от времени как глухие звуки, обозначаемые “систола-эхо”.

- Громкий I тон на верхушке сердца - пушечный тон, описанный академиком Н. Д. Стражеско. Этот громкий I тон выслушивается регулярно с интервалом в 4-10 уд. Следует подчеркнуть, что феномен пушечного тона является важнейшим диагностическим признаком полной атриовентрикулярной блокады.

Один из критериев полной поперечной блокады - значительное повышение систолического давления. Физическая нагрузка и введение атропина не учащают сердечного ритма.

Полная атриовентрикулярная блокада, характеризующаяся резко выраженной брадикардией, может быть приобретенной и врожденной. Нередко она протекает бессимптомно, но чаще больных беспокоят головокружения, обморочные состояния, сопровождающиеся иногда судорогами, учащенное сердцебиение отмечается лишь субъективно. Сначала у больных определяется выраженная брадикардия, что позволяет заподозрить полную атриовентрикулярную блокаду. Выслушивается пушечный тон. Окончательный диагноз устанавливается по электрокардиографическим данным.

Диагностика

В ЭКГ-заключении необходимо указать частоту сокращений предсердий и желудочков, а также источники ритма предсердий и желудочков.

ЭКГ-признаки

- Предсердия и желудочки функционируют независимо друг от друга. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков (в отличие от АВ диссоциации, когда частота желудочкового ритма выше частоты предсердного ритма).

- Для предсердий обычно сохраняется синусовый ритм, но может возникать предсердный ритм, мерцание или трепетание предсердий, миграция наджелудочкового водителя ритма. При синусовом ритме зубцы Р хорошо дифференцируются, амплитуда их может быть несколько увеличена за счет компенсаторной гиперфункции предсердий. Зубцы Р не связаны с комплексами QRS, наслаиваются на различные участки систолы или диастолы желудочков (зубец Р «садится – где хочет»). Частота сокращения предсердий находится в пределах колебаний синусового ритма. Ритм предсердий четко реагирует учащением на физическую нагрузку, а также на воздействие медикаментов.

 

- Частота желудочкового ритма и форма комплексов QRS зависят от расположения водителя ритма ниже уровня блокады .

Возможны следующие варианты:

1. Проксимальный тип полной АВ блокады. Источник водителя ритма располагается в стволе пучка Гиса. Комплексы QRS не уширены, имеют суправентрикулярную форму, могут быть слегка деформированы за счет нарушений внутрижелудочковой проводимости. Отмечается умеренная брадикардия (40-50-60 мин-1) и постоянство водителя ритма. При сочетании проксимальной полной АВ блокады с блокадой одной из ножек пучка Гиса наблюдаются широкие комплексы QRS (> 0,12 с) 

2. Дистальная (то есть на уровне ножек пучка Гиса) полная АВ блокада. Эктопический водитель ритма расположен в одном из желудочков (см. также идиовентрикулярный ритм). Частота ритма желудочков 20-30-40 мин-1. Желудочковый ритм обычно регулярный (колебания не превышают 0,18 с). Возможна смена (миграция) водителя ритма с возникновением асистолии. Комплекс QRS уширен, деформирован по типу блокады ножки пучка Гиса. Чаще ритм исходит из левого желудочка. В этом случае комплекс QRS напоминает полную блокаду правой ножки пучка Гиса. Если источник ритма расположен в передней ветви левой ножки, то картина блокады правой ножки сочетается с отклонением ЭОС вправо; если источник ритма расположен в задней ветви левой ножки, то картина блокады правой ножки сочетается с отклонением ЭОС влево. При расположении источника ритма в правом желудочке комплекс QRS имеет вид полной блокады левой ножки пучка Гиса. Конечная часть желудочкового комплекса обычно изменена: широкие, часто отрицательные зубцы Т, увеличение интервала QT (считается, что зубец Т сливается с зубцом U)

 

- Регулярность желудочкового ритма может нарушаться желудочковыми экстрасистолами с последующими компенсаторными паузами. Экстрасистолию могут имитировать редкие «захваченные» сокращения, то есть отдельные комплексы, проведенные от синусового узла и предсердий через АВ соединение. АВ блокада в этих случаях называется субтотальной (то есть почти полной). Экстрасистолы отличаются от проведенных сокращений постоянством интервала сцепления и отсутствием фиксированного зубца Р перед преждевременным комплексом. Экстрасистолия может вызывать постэкстрасистолическую депрессию ритма вплоть до асистолии желудочков. Иногда наблюдается парасистолия, то есть возникает активность второго эктопического очага.

 

Дифференциальный диагноз

Дистальный тип полной АВ блокады следует дифференцировать с проксимальным типом (узловым или стволовым) с сопутствующей блокадой ножки пучка Гиса. Для дистальной полной АВ блокады более вероятны следующие признаки (Кушаковский М.С., 1998):

  • - наличие предшествующей блокады одной из ножек (особенно правой) пучка Гиса, либо чередование блокады правой и левой ножек;
  • - альтернирование блокады правой и левой ножек пучка Гиса на фоне полной АВ блокады;
  • - наличие «замаскированной блокады» ножек пучка Гиса, когда на фоне полной АВ блокады в стандартных отведениях наблюдается картина полной блокады левой ножки, а в грудных – правой;
  • - увеличение времени внутреннего отклонения на фоне полной АВ блокады в отведениях V1 и V6;
  • - значительное уширение и деформация комплекса QRS на фоне полной АВ блокады (особенно типичны комплексы QRS, имеющие форму блокады правой ножки пучка Гиса и уширение до 0,15 с);
  • - частота ритма желудочков менее 40 в мин.

Нередко приходится проводить дифференциальную диагностику между полной атриовентрикулярной блокадой и неполной атриовентрикулярной блокадой II степени. Отличить их можно, записав ЭКГ после физической нагрузки больного или введения ему атропина. При полной атриовентрику-лнрной блокаде правильность чередования зубцов Р икомплекса QRST ликвидируется, зубец Р будет занимать разное положение по отношению к комплексу QRST. При неполной атриовентрикулярной блокаде зубцы Р и комплекс QRST будут расположены в одной и той же связке, сердечный ритм будет учащен.


также сделать ссылку на диф.диагностику I44.3

Осложнения

Осложнения атриовентрикулярных блокад возникают у значительной части больных с приобретенной предсердно-желудочковой блокадой высокой степени и при полной АВ-блокаде.

Осложнения атриовентрикулярных блокад обусловлены в основном значительным урежением ритма желудочков на фоне тяжелого органического заболевания сердца.

Основные осложнения АВ-блокад:

  1. Приступы Морганьи-Адамс-Стокса.

    К наиболее распространенным осложнениям относятся приступы Морганьи-Адамс-Стокса и появление или усугубление хронической сердечной недостаточности и эктопических желудочковых аритмий, включая желудочковую тахикардию.

    Приступ Морганьи-Адамс-Стокса обычно развивается в момент перехода неполной предсердно-желудочковой блокады в полную, до начала устойчивого функционирования водителя ритма II - III порядка, или при стойкой АВ-блокаде III степени, чаще дистальной, при внезапном уменьшении частоты генерируемых им импульсов.

    После многократных эпизодов потери сознания, несмотря на их непродолжительность, у больных старческого возраста может развиваться или усугубляться нарушение интеллектуально-мнестических функций.

  2. Кардиогенный шок.

    Более редко развивается аритмический кардиогенный шок - главным образом у больных с острым инфарктом миокарда.

  3. Внезапная сердечная смерть. Внезапная сердечная смерть развивается в результате возникновения асистолии или вторичных желудочковых тахиаритмий.
  4. Сердечно-сосудистый коллапс с обмороком.
  5. Обострение ИБС, застойной сердечной недостаточности и заболеваний почек.
  6. Интеллектуально-мнестические нарушения.

Лечение

Основные принципы лечения:
-  у больных с впервые возникшей АВ-блокадой требуется интенсивная патогенетическая терапия основного заболевания, так как неполные блокады могут перейти в полную АВ-блокаду с присущими ей осложнениями;
- отменить все лекарственные средства, которые замедляют АВ-проводимость (сердечные гликозиды, препараты калия, все ААП, кроме лидокаина и дифенина);
- необходимо уменьшить активность парасимпатической нервной системы путем назначения препаратов атропина (сульфата атропина, беллатаминала, белоида и др.);
- в качестве неотложной терапии при выраженной брадикардии у больных полной АВ-блокадой и при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса применяются симпатомиме-тические средства (изупрел, алупент и др.);
- больным с далекозашедшей АВ-блокадой II степени и полной блокадой с гемодинамически значимой брадикардией показана имплантация искусственного водителя ритма.

Медикаментозное лечение 

Медикаментозная терапия направлена на устранение причины, вызвавшей АВ-блокаду, а также включает лечение основного заболевания. Бессимптомные проксимальные АВ-блокады, особенно функционального характера, специального лечения не требуют. Необходимо исключить или ограничить использование препаратов, ухудшающих АВ-проводимость. 
При неполных АВ-блокадах у больных воспалительными заболеваниями сердца высокой терапевтической эффективностью обладают стероидные гормоны, назначаемые в среднетерапевтических дозах в сочетании с другими противовоспалительными препаратами (вольтареном, метиндолом и др.). 

Появление в остром периоде инфаркта миокарда полной АВ-блокады или ее предвестников в виде нарастающего увеличения продолжительности интервала P-Q необходимо рассматривать как прогностически неблагоприятный признак.а Мобитц II или вну-трижелудочковые блокады. Водитель ритма, как правило, находится в одном из желудочков, в связи с чем комплекс QRS расширен и деформирован. Число сердечных сокращений составляет менее 40 в " мин, нередко возникают эпизоды Морганьи-Адамса-Стокса. Обширный участок некроза в переднеперегородочной области и низкая частота сердечных сокращений ведут к внезапному снижению МОК и возникновению кардиогенного шока. Летальность при полной АВ-блокаде с широкими комплексами QRS у больных с инфарктом миокарда передней стенки достигает 80%. 

Непосредственная цель лечебных мероприятий при полной АВ-блокаде - увеличить частоту желудочковых сокращений и таким образом повысить эффективность сердечной деятельности. Для достижения этой цели могут быть использованы следующие методы:
-  восстановление нарушенной АВ-проводимости;
- повышение активности эктопического очага в желудочках сердца;
- электростимуляция сердца.

Для восстановления предсердно-желудочковой проводимости предложено несколько групп лекарственных средств.
1.    Один из наиболее известных и эффективных препаратов - атропин, который вводят внутривенно в дозе 0,75-1 мл 0,1% раствора. К сожалению, он эффективен только при ишемическом повреждении клеток проводящей системы в относительно небольшом числе случаев (обычно лишь при заднедиафрагмальном инфаркте миокарда). Продолжительность его действия незначительна, что заставляет повторять инъекции с интервалами 1-2 ч. Атропин противопоказан при глаукоме, может вызвать острую задержку мочеиспускания при аденоме предстательной железы и ряд других побочных эффектов.

2.    При инфаркте миокарда большие надежды возлагались на лечение стероидными гормонами, которые улучшают АВ-проводимость. Механизм их действия при остром инфаркте миокарда связывают с противовоспалительным, противоотечным действием и выведением К , приводящим к улучшению АВ-проводимости. При поперечной блокаде раствор преднизолона вводится внутривенно в суточной дозе 90-150 мг. Несмотря на некоторые обнадеживающие результаты у части больных, их эффективность спорна и недостаточна.
Применение калийвыводящих препаратов (гипотиазида и других салуретиков) оказалось неэффективным.

3.    Увеличить частоту сокращений желудочков при полной АВ-блокаде можно за счет повышения активности желудочкового водителяритма синтетическим активатором бета-адренергических рецепторов -изопротеренолом (изадрином, новодрином), который также улучшаетАВ-проводимость. Препарат вводится внутривенно капельно (1-2 мгизопротеренола в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия илиглюкозы); скорость введения определяется динамикой частоты сердечных сокращений.
 

Хирургическое лечение 

Основным методом лечения АВ-блокад служит имплантация постоянного ЭКС. 
 
 
Показания к имплантации постоянного ЭКС. 
 
Класс 1. 
- АВ-блокада III степени или быстро прогрессирующая АВ-блокада II степени любого уровня в сочетании с симптомной брадикардией вследствие АВ-блокады; с аритмиями, требующими лечения при симптомной брадикардии; с асистолией 3 с и более или эпизодами ЧСС менее 40 в минуту в бодрствующем состоянии при отсутствии симптомов; после катетерной аблации АВ-узла; с нейромускулярными заболеваниями с АВ-блокадой. 
- АВ-блокада II степени вне зависимости от локализации при наличии симптомной брадикардии. 
 
Класс IIа. 
- Бессимптомная АВ-блокада III степени вне зависимости от локализации при средней ЧСС в состоянии бодрствования более 40 в минуту, особенно при кардиомегалии и дисфункции ЛЖ. 
- Бессимптомная АВ-блокада II степени типа Мобитц II с узким комплексом QRS.
- Бессимптомная дистальная АВ-блокада II степени типа Мобитц I.
- АВ-блокада I или II степени с симптомами, присущими пейсмекерному синарому.
 
Класс IIb.
- АВ-блокада I степени (с Р-Q более 0,3 с) у больных с дисфункцией ЛЖ и симптомами застойной недостаточности кровообращения.
нейромускулярные заболевания с АВ-блокадой любой степени.
- У больных, перенесших ИМ, ЭКС имплантируют в случае стойкой АВ-блокады II-III степени дистального или проксимального типа. При появлении АВ-блокады II-III степени в острый период ИМ показана имплантация временного ЭКС. С учетом высокой вероятности обратного развития нарушений АВ-проводимости решение об имплантации постоянного ЭКС принимают через 2-3 нед. 
 
Предпочтительным режимом стимуляции при АВ-блокадах считают DDD, а в случае сочетания с хромотропной недостаточностью — DDDR. 

Прогноз

Прогноз зависит во многом и от формы блокады, и от основного заболевания, приведшего к ее появлению. Средняя продолжительность жизни после появления приобретенной полной блокады 2½—4½ года 

Полная поперечная блокада мало влияет на прогноз больных с хрон. заболеваниями сердца, если не сопровождается выраженной недостаточностью кровообращения или синдромом Морганьи — Адамса-Стокса. При таких приступах прогноз значительно ухудшается. Продсердно-желудочковая блокада при острых инфекционных заболеваниях и интоксикациях обычно кратко-временна и не ухудшает прогноз сама по себе, но, напр., при дифтерии она служит свидетельством тяжелейшей интоксикации и в этом плане является плохим прогностическим признаком.При высоких степенях блокады значительно ухудшается прогноз больных острым инфарктом миокарда. Летальность в этой группе возрастает в 2—4 раза. Благоприятнее протекает поперечная блокада при инфаркте задней стенки левого желудочка / Высокая летальность при полной блокаде у больных с поражением передней стенки объясняется не только самой блокадой, но и обычно обширным поражением миокарда, проявлением которого при этом и является нарушение проводимости. В этих случаях летальный исход нередко наступает от недостаточности кровообращения или других причин, даже если удается обеспечить достаточную частоту сердечных сокращений, напр. с помощью искусственного водителя ритма 

Профилактика

Специальных методов профилактики предсердно-желудочковых блокад не существует.

В случаях потенциально обратимой неполной предсердно-желудочковой блокады профилактические мероприятия предусматривают по возможности устранение ее причины.

Основным методом профилактики углубления степени блокады и ее клинического манифестирования является установка электрокардиостимулятора .

Информация

Информация

 
  • Йордан Дж. Л., Мандел В. Дж. Аритмии сердца / Под ред. В. Дж. Мандела; Пер. с англ. – М.: Медицина, 1996. – Т. 1. – С. 267–333.
  • Кушаковский М.С. //Аритмии сердца. – СПб., 1999. – С. 410–443.
  • Ардашев В.Н., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. М.,1998.,165 с.
  • Фомина И.Г. Нарушения сердечного ритма. М., «Русский врач», 2003. – 192 с.
  • Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца. М. 2003.– 114 с.
  • Прохорович Е.А., Талибов О.Б., Тополянский А.В. Лечение нарушений ритма и проводимости на догоспитальном этапе. Лечащий врач, 2002, №3, с. 56–60
  • ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation. European Heart J., 2001, 22, 1852–1923
  • Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1987. — 336 с.
  • Исаков И. И., Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б. Клиническая электрокардиография (нарушения сердечного ритма и проводимости): Руководство для врачей. — Изд. 2-е перераб. и доп. — Л.: Медицина, 1984. — 272 с.
  • А.Б.де Луна. Руководство по клинической ЭКГ. - М., Медицина, 1993 г.
  • Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей в 4 томах. Под ред. Чазова Е.И. - М., Медицина, 1992 г.
  • Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, К. Иссельбахера, Р.Петерсдорфа и др. - М., Медицина, 1994 г.
  • Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии.- М., Медицина,1984 г.
  • Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография.- М., Медицина, 1991 г.
  • Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии.- М.,    Медицина, 1984 г.
  • Сметнев П.С., Гросу А.А., Шевченко Н.М. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца.- "Штиинца", 1990 г.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх