Войти

Диагностика, лечение и медицинская профилактика резус-сенсибилизации у беременных женщин, рожениц, родильниц и медицинская профилактика осложнений гемолитической болезни новорожденного

Версия: Клинические протоколы (Беларусь)

Беременность, роды и послеродовой период (O00-O99), Другие формы изоиммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери (O36.1), Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения (O30-O48), Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери (O36.0)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.06.2017 № 44


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика, лечение и медицинская профилактика резус-сенсибилизации у беременных женщин, рожениц, родильниц и медицинская профилактика осложнений гемолитической болезни новорожденного»


1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к диагностике, лечению, медицинской профилактике резус-сенсибилизации и осложнений гемолитической болезни новорожденного и предназначен для оказания медицинской помощи пациентам в стационарных и амбулаторных условиях организаций здравоохранения.

2. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных в Законе Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460), а также следующие определения:
резус-сенсибилизация – это гуморальный иммунный ответ резус-отрицательной матери на эритроцитарные антигены резус-положительного плода, при котором образуются антирезусные антитела, которые приводят к распаду (гемолизу) красных кровяных телец (эритроцитов), и гемолитической желтухе (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра (далее – МКБ X) – О36.0);
гемолитическая болезнь плода и новорожденного (далее – ГБП, ГБН) – это одно из самых тяжелых детских заболеваний, которое сопровождается массивным распадом эритроцитов плода и новорожденного. Возникает в результате изосерологической несовместимости, то есть несовместимости крови матери и плода по системе резус или ABО (МКБ X – Р55.0).

Классификация

3. Классификация гемолитической болезни:
по срокам реализации: плода и новорожденного;
по формам течения: желтушная, анемическая, желтушно-анемическая, отечная;
по степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая;
по МКБ-X:
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (P55);
P55.0 Резус-изоиммунизация плода и новорожденного;
P55.1 AB0-изоиммунизация плода и новорожденного;
P55.8 Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного;
P55.9 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная.

Этиология и патогенез

4. Патогенетически, в результате иммунологической несовместимости резус-отрицательной женщины с резус-положительным плодом после завершения беременности, развивается иммунная реакция в организме женщины с образованием антител, которые приводят к гемолизу эритроцитов. Формируется пожизненный иммунитет к резус-положительным клеткам крови. При каждой последующей беременности усиливается синтез антител, в результате чего на 10–15 % увеличивается риск развития тяжелых форм гемолитической болезни плода и новорожденного.

Диагностика

5. Диагностика резус-сенсибилизации.
Определение группы крови по системе АВО и резус-фактора при первой явке.
Скрининг антиэритроцитарных антител при первой явке, в 28–29 и 34–35 недель беременности, независимо от резус-принадлежности.
При диагностике D[u] (слабой формы антигена D) определение резус-принадлежности в специализированной лаборатории станции переливания крови, в государственном учреждении «Республиканский научно-практический центр трансфузиологии и медицинских биотехнологий». В случае диагностики D-вариантного антигена резус-фактор женщины – отрицательный, D-слабого антигена – резус-положительный.
При резус-отрицательной крови матери: определение группы крови и резус-принадлежности отца ребенка.
При выявлении аллоиммунных антител: определение специфичности, титра антител и фенотипирование родителей по антигенам системы Резус и другим при необходимости. Контроль титра антител 1 раз в 30 дней до 38 недель беременности.
После проведенной специфической медицинской профилактики резус-сенсибилизации определение титра резус-антител проводится через 8 недель.
В случае O(I) группы крови у беременной и иной групповой принадлежности по системе АВО у отца ребенка исследование крови новорожденного прямой пробой Кумбса в первые 2 часа жизни.
Выполняется оценка анамнестических факторов риска развития ГБП:
факторы, связанные с предыдущими беременностями:
прерывания беременности;
эктопическая беременность;
кровотечения при предыдущих беременностях (отслойка нормально или низко расположенной плаценты, угрожающий аборт либо преждевременные роды);
инвазивные процедуры при предыдущих беременностях (амниоцентез, биопсия ворсин хориона, кордоцентез);
особенности родоразрешения (кесарево сечение, ручное обследование полости матки, ручное отделение плаценты и выделение последа);
проведение медицинской профилактики резус-сенсибилизации в течение предыдущих беременностей, в послеродовом периоде, после абортов (самопроизвольных, медицинских, медикаментозных), эктопической беременности;
срок беременности при выявлении титра антител, появлении признаков гемолитической болезни плода и тяжесть гемолитической болезни новорожденного;
особенности лечения гемолитической болезни новорожденного (заменное переливание крови, гемотрансфузия, инфузионная терапия, фототерапия);
факторы, не связанные с беременностью:
гемотрансфузии в анамнезе;
использование одного шприца в случае инъекционного потребления наркотиков или наркозависимости.

6. Диагностика анемической формы гемолитической болезни плода.
Ультразвуковое исследование плода выполняется в условиях организаций здравоохранения, осуществляющих наблюдение за женщинами во время беременности, в декретивные сроки: 18–21, 32–35 недель беременности и перед родами.
Начиная с 20 недель беременности каждые 2 недели независимо от титра АТ до родоразрешения, выполняется допплерометрическое исследование сосудов – артерии пуповины, средней мозговой артерии.
Измерение пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии выполняется в состоянии покоя плода в строго аксиальном срезе головки. С помощью цветового допплеровского картирования при шкале в пределах от –22,5 до 22,5 см/сек достигается визуализация Виллизиева круга. Исследование средней мозговой артерии с одной из сторон выполняется вблизи отхождения ее от внутренней сонной артерии. Контрольный объем должен полностью перекрывать просвет сосуда. Для получения качественных и достоверных результатов следует стремиться к тому, чтобы угол инсонации, т.е. угол между продольной осью сосуда и направлением допплеровского луча, был максимально приближен к 0[о].
Увеличение пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода по данным допплерометрии для данного срока гестации (приложение, зона «А») свидетельствует о высоком риске анемии плода и является показанием для госпитализации беременной женщины в государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» (далее – ГУ «РНПЦ «Мать и дитя») для выполнения кордоцентеза и внутриутробной гемотрансфузии.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение

7. Лечение анемии плода методом внутриутробной гемотрансфузии выполняется в сроках гестации 18–36 недель согласно «Алгоритма проведения кордоцентеза и внутриутробной гемотрансфузии».
Родоразрешение пациенток с резус-сенсибилизацией осуществляется согласно акушерской ситуации в сроках гестации 37–38 недель в организациях здравоохранения III уровня оказания перинатальной помощи.
В случае антенатального лечения анемии плода при гемолитической болезни родоразрешение пациенток осуществляется согласно акушерской ситуации в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» в сроках беременности, максимально приближенных к доношенной.

8. Специфическая медицинская профилактика резус[D]-сенсибилизации проводится всем резус-отрицательным несенсибилизированным (без титра антирезус Rho[D]-антител) женщинам путем внутримышечного введения антирезус Rho[D] иммуноглобулина человека в следующих случаях:
при нормально протекающей беременности всем женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови на 28–32 неделе беременности показано введение антирезус Rho[D] иммуноглобулина человека в дозе 1500 МЕ (не менее 1250 МЕ);
после родоразрешения резус–положительным новорожденным не позднее 72 часов после родов показано введение антирезус Rho[D] иммуноглобулина человека в дозе 1500 МЕ (не менее 1250 МЕ). В случае если постнатальная профилактика не проведена в пределах 72 часов, допускается введение лекарственного средства в течение 10 дней после родоразрешения;
при прерывании беременности (медикаментозные, медицинские и самопроизвольные аборты) показано введение антирезус Rho[D] иммуноглобулина человека в дозе 750 МЕ (не менее 625 МЕ) в сроке с 5 до 12 недель, и в дозе 1500 МЕ (не менее 1250 МЕ) в сроке после 12 недель;
при эктопической беременности любой локализации, угрозе прерывания беременности в сроках более 12 недель, сопровождающейся кровянистыми выделениями показано введение антирезус Rho[D] иммуноглобулина человека, в дозе 1500 МЕ (не менее 1250 МЕ). При сохраняющихся кровянистых выделениях рекомендуется введение лекарственного средства в такой же дозе каждые 6 недель;
при инвазивных внутриматочных вмешательствах (амниоцентез, биопсия ворсин хориона, кордоцентез, фетоскопические хирургические вмешательства, амниодренирование) показано введение антирезус Rho[D] иммуноглобулина в дозе 1500 МЕ (не менее 1250 МЕ) в случае, если процедура проводится на сроке беременности более 12 недель, и в дозе 750 МЕ (не менее 625 МЕ), если процедура проводится на сроке беременности от 5 до 12 недель.

9. Медицинская помощь и диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими внутриутробное хирургическое лечение гемолитической болезни плода, проводится в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях по месту жительства (месту пребывания).
Сроки и кратность медицинских осмотров и диагностических исследований у детей в возрасте до 1 года, включая категорию младенцев после внутриутробных вмешательств, определены постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12 августа 2016 г. № 96 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения диспансеризации».
Детям, перенесшим антенатальное лечение гемолитической болезни, определяется группа риска развития анемии и диспансерное наблюдение осуществляется в объеме мероприятий, соответствующих данной категории пациентов.
При медицинском осмотре проводится оценка цвета кожных покровов и слизистых, размеров печени и селезенки.
С учетом вида антенатального вмешательства, особенностей развития ребенка и динамики в состоянии здоровья врач-педиатр определят необходимость дополнительных осмотров и медицинских вмешательств.
Детям, рожденным после внутриутробной гемотрансфузии, перенесшим гемолитическую болезнь новорожденных в среднетяжелой и тяжелой форме, в течение первых 3–4 месяцев жизни необходимо проводить контроль уровня гемоглобина 1 раз в 2 недели, общего анализа крови 1 раз в месяц.
При определении патологических изменений в общем анализе крови показана консультация врача-гематолога.
При первичном осмотре врач-невролог оценивает неврологический статус и нервно-психическое развитие ребенка. С учетом сведений о динамике неврологических синдромов и данных нейросонографии врач-невролог разрабатывает индивидуальный план наблюдений, необходимый объем дополнительного обследования и лечения, который согласуется с врачом-педиатром.
Учитывая повышенную частоту нарушений слуха у детей, перенесших внутриутробную трансфузию крови, показан осмотр врача-оториноларинголога с определением остроты слуха не менее 2 раз в первые 3 месяца жизни.
При выявлении отклонений физиологического процесса развития, функциональных нарушений и патологических изменений при клиническом осмотре и лабораторно-инструментальном обследовании дети направляются для уточнения диагноза в стационар по установленному порядку.
При отсутствии реализации риска развития анемии в возрасте 1 года дети, перенесшие антенатальное лечение гемолитической болезни, снимаются с диспансерного наблюдения по группе риска развития анемии.

Информация

Источники и литература

  1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов
  2. www.minzdrav.gov.by

Информация

ПОСТАНОВЛЕНИЕ  МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
1 июня 2017 г. № 44
Об утверждении клинических протоколов
На основании статьи 14 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемые:
клинический протокол «Диагностика, лечение и медицинская профилактика резус-сенсибилизации у беременных женщин, рожениц, родильниц и медицинская профилактика осложнений гемолитической болезни новорожденного»;
клинический протокол «Диагностика и лечение осложнений многоплодной беременности: фето-фетального трансфузионного синдрома, диссоциированного развития плодов и персистенции критического кровотока в артерии пуповины у одного из плодов, синдрома обратной артериальной перфузии, монохориальной моноамниотической двойни, врожденных пороков развития одного из плодов и медицинская профилактика отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде».
2. Настоящее постановление вступает в силу через 15 рабочих дней после его подписания.
 

Министр В.А.Малашко




Приложение
к клиническому протоколу
«Диагностика, лечение и медицинская
профилактика резус-сенсибилизации
у беременных женщин, рожениц, родильниц
и медицинская профилактика осложнений
гемолитической болезни новорожденного» 


Номограмма оценки пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода



Примечание. Зона А – усиленный кровоток в средней мозговой артерии, указывающий на снижение уровня гемоглобина и гематокрита в крови плода; зона Б – нормальные показатели кровотока.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх