Войти

Артериальная гипертензия у беременных

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (O13), Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (O14), Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (O11), Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период (O10), Эклампсия (O15)
Выставка KIHE 2019

Выставка "Здравоохранение"

15-17 мая, Алматы, Атакент

Бесплатный билет по промо-коду KIHE19MEDE 

Медицинская выставка KIHE 2019

Международная выставка "Здравоохранение"

15-17 мая, Алматы, Атакент

Бесплатный билет по промо-коду KIHE19MEDE 

Общая информация

Краткое описание


Утвержден
протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от «12» декабря 2013 года
 
Название: Артериальная гипертензия у беременных

Артериальная гипертензия у беременных - Критериями диагностики артериальной гипертензии у беременных являются увеличение систолического АД≥140 мм рт. ст. или диастолического АД≥90 мм рт. ст. Повышенное АД следует подтвердить при двух измерениях [1] с помощью ртутного сфигмоманометра (для регистрации диастолического АД используют V тон) в положении сидя или анероидного прибора. Возможно измерение АД лежа на левом боку. Следует использовать только валидированные тонометры и устройства для амбулаторного мониторирования АД (www.dableducational.org). Результаты амбулаторного мониторирования АД позволяют точнее предсказать исходы, чем офисное измерение АД [2,3].

Код протокола: 010

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ – артериальная гипертония;
АД – артериальное давление;
АКС – ассоциированные клинические состояния;
АЛТ - аланинаминотрансфераза;
АО - абдоминальное ожирение;
АСТ - аспартатаминотрансфераза;
ГК - гипертонические кризы;
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка;
ДАД - диастолическое артериальное давление;
ДЛП - дислипидемия;
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка;

ИМТ - индекс массы тела;
МАУ - микроальбуминурия;
МИ - мозговой инсульт;
МНО - международное нормализованное отношение;
МС - метаболический синдром;
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе;
ОТ - объем талии;
ОXС - общий холестерин;
ПОМ - поражение органов мишеней;
ПТИ – протромбиновый индекс;
ПЭ – преэкламсия;
САД - систолическое артериальное давление;
СД - сахарный диабет;
СКФ - скорость клубочковой фильтации;
СМАД – суточное мониторирование артериального давления;
ССЗ – сердечно–сосудистые заболевания;
ТИА - транзиторная ишемическая атака;
ТТГ - тест толерантности к глюкозе;
УЗДГ - ультразвуковая допплерография;
ФР - факторы риска;
ХАГ – хроническая артериальная гипертензия;
ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности;
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности


Дата разработки протокола – 2013 год

Категория пациентов: беременные с артериальной гипертензией.

Пользователи протокола: кардиологи, терапевты, акушеры- гинекологи, ВОП.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
 
Выставка KITF 2019: Медицинский туризм

Лечебно-оздоровительный и медицинский туризм на выставке KITF-2019 "Туризм и путешествия"

17-19 апреля, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет по промокоду KITF2019ME

Выставка KITF 2019: Медицинский туризм

Лечебно-оздоровительный и медицинский туризм на выставке KITF-2019 "Туризм и путешествия"

17-19 апреля, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет по промокоду!

Ваш промокод: KITF2019ME

Классификация


Клиническая классификация:

Гипертензивные состояния при беременности представлены группой заболеваний:
- существующих до беременности;
- развившихся непосредственно в связи с беременностью.

Классификация АГ в период беременности – Выделяют легкую (140–159/90–109 мм рт.ст.) и тяжелую (≥160/110 мм рт. ст.) гипертензию (в отличие от рекомендаций Европейского общества гипертонии/Европейского общества кардиологов [4] и других рекомендаций [5], предусматривающих выделение различных степеней гипертензии.

Артериальная гипертензия у беременных — это неоднородное состояние, которое включает в себя следующие формы [6]:
1. Артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности
2. Гестационная гипертензия
3. Артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности и сочетающаяся с гестационной гипертензией и протеинурией
4. Неклассифицируемая гипертензия.

1. Артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности
Отмечается у 1–5% беременных женщин. Критерий диагностики — повышение АД ≥140/90 мм рт. ст. до беременности или в первые 20 нед. беременности. Артериальная гипертензия обычно сохраняется более 42 дней после родов и может сопровождаться протеинурией.
У женщин с недиагностированной артериальной гипертензией АД может быть нормальным в начале беременности вследствие физиологического его снижения в первом триместре. В таких случаях артериальная гипертензия, выявленная на поздних сроках беременности, может быть ошибочно расценена как гестационная, а возвращение АД к предшествующим цифрам, как преэклампсия.

2. Гестационная АГ - Гестационная гипертензия, сопровождающаяся и не сопровождающаяся протеинурией — это повышение АД, связанное с самой беременностью. Осложняет течение беременности в 6–7% случаев. Преэклампсия является специфическим для беременности синдромом, который развивается в сроки гестации 21 нед. и более и характеризуется артериальной гипертензией de novo в сочетании с протеинурией ≥0,3 г/сут. Преэклампсия — системное заболевание, вызывающее изменения в организме, как матери, так и плода. Отеки сегодня уже не считают диагностическим критерием, так как их частота при нормальном течении беременности достигает 60%. В целом преэклампсия осложняет течение беременности в 5–7% случаев [8], однако ее частота увеличивается до 25% у женщин с артериальной гипертонией, имевшейся до беременности.
Преэклампсия чаще встречается при первой беременности, многоплодной беременности, пузырном заносе и сахарном диабете. Преэклампсия — это гестационная гипертония, которая сопровождается протеинурией (≥0,3 г/сут в суточной моче или ≥30 мг/ммоль креатинина в разовой порции мочи). Гестационная гипертония развивается c 21 нед. гестации и в большинстве случаев проходит в течение 42 дней после родов. Она приводит к ухудшению перфузии органов. Она сочетается с
плацентарной недостаточностью, которая часто приводит к ухудшению роста плода. Дополнительно преэклампсия – это одна из самых частых причин недоношенности. Доля ее в структуре причин рождения детей с очень низкой массой тела (менее 1500 г) составляет 25%, а в структуре причин преждевременных родов – 50% [8]. Тяжелая преэклапмсия – причина внутричерепных кровоизлияний и острой почечной недостаточности, в сумме составляющих до 90% причин всех летальных исходов при беременности с преэклампсией.
Симптомы тяжелой преэклампсии следующие:
• боль в правом подреберье или эпигастральной области вследствие отека печени + кровоизлияний в печень
• головная боль + нарушения зрения (отек головного мозга)
• слепота, связанная с поражением затылочной доли
• усиление рефлексов + клонус
• судороги (отек головного мозга)
• HELLP-синдром: гемолиз, повышение печеночных ферментов, снижение числа тромбоцитов.

3. Артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности и сочетающаяся с гестационной гипертензией и протеинурией. Если артериальная гипертония, имевшаяся до беременности, характеризуется дальнейшим ростом АД и появлением протеинурии ≥3 г/сут с 21 нед. гестации, то это состояние расценивают как сочетание имевшейся до наступления беременности гипертонии с гестационной гипертонией с протеинурией.

4. Неклассифицируемая гипертензия. Если АД впервые измеряют с 21 нед. беременности и выявляют гипертонию (сопровождающуюся или не сопровождающуюся системными проявлениями), то ее расценивают как неклассифицируемую. В таких случаях необходимо продолжать контроль АД в течение 42 дней после родов и в более поздние сроки.

Хроническая АГ
Женщины с АГ при планировании беременности должны пройти комплексное клинико-лабораторное обследование в соответствии с общепринятыми стандартами ведения пациентов с АГ с целью: - оценки функционального состояния органов-мишеней – ЭКГ, ЭхоКГ, исследование сосудов глазного дна, УЗИ почек, при необходимости мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочные тесты; - определения степени и группы риска АГ (таблицы 1 и 3) [9,10]; - в случае приема женщиной антигипертензивных препаратов на этапе планирования беременности – коррекция медикаментозной терапии: отмена ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов анигиотензина II, коррекция доз препаратов, добиваясь целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст.
- оценки прогноза для матери и плода. Выделяют 3 ст. риска развития осложнений беременности у женщин с ХАГ: I ст. риска – минимальная, соответствует АГ 1-2 группы риска. Беременность протекает относительно удовлетворительно и допустима. Вместе с тем, у 20% беременных с ХАГ развиваются различные осложнения: гестоз, отслойка нормально расположенной плаценты, у 12% – преждевременные роды. II ст. риска – выраженная, соответствует АГ 3 степени риска. Частота осложнений беременности значительно возрастает – преждевременные роды происходят у каждой пятой беременной, в 20% случаев наблюдается антенатальная гибель плода. Беременность потенциально опасна для матери и плода. III ст. риска – максимальная, соответствует АГ 4 степени риска: беременность противопоказана. Осложнения беременности и родов возникают у каждой второй женщины, перинатальная смертность составляет 20%.

Таблица 2. Критерии стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений при хронической АГ
Факторы риска  Поражение органов-мишеней
 Курение
 Дислипидемия:
0XС>5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
 глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл)
 НТГ
 семейный анамнез ранних ССЗ, ДЛП, СД; (у женщин < 65 лет)
 АО ( > 88 см) при отсутствии метаболического синдрома.
ГЛЖ
ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс
ЭхоКГ: ИММЛЖ > 110 г/м2
Сосуды
 УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеро склеротические бляшки магистральных сосудов;
 скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с;
 лодыжечно/плечевой индекс < 0,9
Почки
 небольшое повышение сывороточного креатинина: 107 - 124 мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл);
 низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)
 МАУ -30 - 300 мг/сут;
отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) 
Сахарный диабет  Ассоциированные клинические состояния
 глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях
 глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)
Цереброваскулярные заболевания
ишемический МИ
геморрагический МИ
ТИА
 Метаболический синдром  
 Основной критерий - АО (ОТ > 80 см)
 Дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм ртст., ХСЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,2 ммоль/л, ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л
 Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС
Заболевания сердца
инфаркт миокарда
стенокардия
коронарная реваскуляризация
хроническая сердечная недостаточность
Заболевания почек
диабетическая нефропатия
почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл)
Заболевания периферических артерий
расслаивающая аневризма аорты симптомное поражение периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия
кровоизлияния или экссудаты
отек соска зрительного нерва
При развитии беременности у женщин с артериальной гипертензией рекомендуется оценивать тяжесть гипертензии в соответствии с таблицей 4.

Таблица 4. Классификация степени тяжести АГ при беременности 
Данная классификация используется для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ) [9-13].
 
Преэклампсия - специфичный для беременности синдром, который возникает не ранее 21-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче).  умеренная выраженная (таблица 5);  тяжелая (таблица 5);  критическая: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких, отслойка плаценты.

Факторы риска преэклампсии: возраст женщины <18 лет или ≥ 40 лет, гипертензивные расстройства во время предыдущих беременностей, антифосфолипидные антитела или аутоиммунные состояния, АГ или ДАД ≥90 мм рт. ст.; заболевания почек или протеинурия; сахарный диабет, ожирение (ИМТ≥35 кг/м2), семейный анамнез преэклампсии (у матери, сестер), многоплодная беременность, первая беременность, интервал между беременностями ≥10 лет, САД ≥130 мм рт. ст., или ДАД ≥80 мм рт. ст. перед беременностью. При наличии факторов риска преэклампсии описаны положительные эффекты небольших доз аспирина (75-100 мг в сутки).



Эклампсия
- возникновение у женщин с АГ и протеинурией (преэклампсия) судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Риск развития эклампсии: появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, фибрилляции мышц, преимущественно лицевой группы, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

Преэклампсия на фоне хронической АГ
диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:
1) появления с 21 недели гестации впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
2) резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 21 недели беременности АГ легко контролировалось;
3) появления признаков полиорганной недостаточности (олигурии, увеличения креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения АсАТ, АлАТ).

Примеры формулировки диагноза АГ у беременной
1. Беременность 11 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки, ранее не обследованной, при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст.).
2. Беременность 12 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст., ГЛЖ).
3. Беременность 15 недель. Хроническая АГ. Реноваскулярная АГ тяжелой степени тяжести (у пациентки с диагностированной до беременности или на ранних ее сроках реноваскулярной вторичной АГ при уровне АД > 160/110 мм рт.ст.).
4. Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренной степени тяжести (у беременной с впервые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.).
5. Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее неосложненным течением беременности при появлении АГ с уровнем АД не выше 160/110 мм рт.ст. и протеинурией не более 5г/сут.).
6. Беременность 35 недель. Преэклампсия на фоне хронической АГ, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее установленным диагнозом артериальной гипертензии. при АД не выше 160/110 мм рт.ст. с впервые развившейся протеинурией не более 5г/сут).
7. Беременность 26 недель. Преэклампсия, тяжелой степени тяжести. Отек легких. HELLP – синдром. Синдром задержки роста плода (у пациентки с впервые развившейся АГ после 20 недель беременности, уровень АД и протеинурии в данном случае могут варьировать, клиническими признаками отека легких, лабораторными проявлениями HELLP – синдрома и ультразвуковыми критериями синдрома задержки роста плода) [14].

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез - Сбор анамнеза - в первом триместре наличие хронической АГ, выявление факторов риска и симптомов,
характерных для вторичных форм АГ. Признаки симптоматических АГ: «острый» дебют АГ с частыми кризами или быстрая стабилизация АД на высоких цифрах, систоло-диастолическая АГ с диастолическим давлением более 110 мм рт. ст., рефрактерность к адекватной антигипертензивной терапии, отсутствие АГ в семейном анамнезе (за исключением фибромускулярной дисплазии почечной артерии), хорошая переносимость высоких цифр АД, однако быстрое развитие осложнений (инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, почечной недостаточности, гипертонической ретинопатии).

Физикальное обследование. Стандартное объективное исследование, в т.ч. при обследовании сердечно-сосудистой системы - оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов, признаки сердечной недостаточности (хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах). Проводится исследование состояния пульса на периферических артериях, наличие патологических шумов в проекции почечных артерий. Исследование органов брюшной полости, в т.ч. пальпация почек (поликистоз, гидронефроз), выявление в проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку систолического шума (стеноз почечных артерий).

Измерение уровня АД - после 5-минутного отдыха, в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку. Измерение уровня АД осуществляется в положении беременной сидя, в удобной позе, или лежа на левом боку. Манжета накладывается на руку таким образом, чтобы нижний край ее находился на 2 см выше локтевого сгиба, а резиновая часть манжеты охватывала не менее 80% окружности плеча (ширина манжеты 12-13 см, длина 30-35 см). Для пациенток с очень большой или очень маленькой окружностью плеча необходимо иметь большую и маленькую манжеты. Измерение уровня АД проводится дважды, с интервалом не менее минуты, на обеих руках. Уровень САД определяется по I фазе тонов Короткова, ДАД – по V фазе (полное исчезновение звуковых сигналов). У 15% беременных V фазу определить не удается. В этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т.е. в момент значительного ослабления тонов. Необходимо измерение АД на обеих руках и ногах с целью выявления симптомов коарктации аорты, неспецифического аортоартериита.

Измерение объема талии, роста, веса, оценка ИМТ.

Диагностика


Лабораторные исследования
Основные:
 клинический анализ крови и мочи каждые 2 недели в амбулаторных условиях, в экстренных случаях, так часто, как того требует клиническая ситуация;
 биохимическое исследование крови (при плановой и экстренной госпитализации), частота исследований в соответствии с клинической ситуацией:
- оценка гликемии натощак, при необходимости ТТГ (таблица 6);
- липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды);
- оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ);
- оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта);
- уровня калия; o мочевой кислоты;
 оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска);
 при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче (таблица 7) [16].

Оценка общего анализа крови и мочи
1. Гемоглобин и гематокрит - повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз.
2. Лейкоциты - нейтрофильный лейкоцитоз – критерий предэклампсии.
3. Тромбоциты - уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ.
4. Мазок периферической крови - наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ.
5. Микроальбуминурия - является предиктором развития протеинурии
6. Протеинурия - АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ.

Оценка биохимических показателей
1. Креатинин сыворотки- уровень более 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ
2. Мочевая кислота - повышение при ПЭ
3. АсАт, АлАт- повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ
4. Билирубин сыворотки - повышается вследствие гемолиза или поражения печени при ПЭ





Специфические лабораторные исследования по показаниям (при выявлении признаков симптоматической гипертензии):
Признаки ренопаренхиматозной АГ:
 Посев мочи на бактериальную флору
Первичный гиперальдостеронизм:
 Пробы с гипотиазидом и верошпироном
 Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы
Синдром или болезнь Иценко-Кушинга:
 Определение уровня кортизола в крови
 Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой
Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли:
 Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче
Заболевания щитовидной железы:
 Определение уровня тиреоидных гормонов, ТТГ

Инструментальные исследования:
Основные

1. СМАД или самоконтроль в домашних условиях.
2. ЭКГ.
3. ЭхоКГ.
4. Исследование сосудов глазного дна. По показаниям выполняют:
5. Ультразвуковое исследование почек, надпочечников, почечных артерий для подтверждения или исключения вторичных АГ.
6. УЗДГ периферических сосудов.
7. Исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, посев мочи, определение СКФ.
8. УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса.
9. Нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ. Рентгенологические, радиоизотопные методы исследования при беременности противопоказаны.

Показания для консультации специалистов:
1. акушер-гинеколог – совместное ведение в течение всего срока наблюдения, с определением показаний для возможности сохранения беременности, пролонгации и прерывания, способа родорозрешения;
2. эндокринолог – наличие признаков симптоматической АГ, обусловленной эндокринной патологией, диагностика нарушений и лечение нарушений гликемического профиля;
3. невропатолог - наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и др.);
4. окулист – наличие симптомов ретинопатии;
5. нефролог –наличие признаков симптоматической АГ, обусловленной ренопаренхиматозной патологией;
6. ангиохирург – диагностика и лечение вазоренальной артериальной гипертензии.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные
1. клинический анализ крови и мочи каждые 2 недели. При необходимости по клинической ситуации
2. биохимическое исследование крови (при плановой и экстренной госпитализации): - оценка гликемии натощак - липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды) - оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ) - оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта) - уровня калия - мочевой кислоты
3. оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска)
4. при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче.
5. СМАД
6. ЭКГ
7. ЭхоКГ
8. Ультразвуковое исследование почек и надпочечников
9. УЗДГ периферических сосудов (брахиоцефальных, почечных артерий и др.)
10. УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса.

Дополнительные
1. Тест толерантности к глюкозе
2. Посев мочи на бактериальную флору
3. Пробы с гипотиазидом и верошпироном
4. Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы
5. Определение уровня кортизола в крови
6. Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой
7. Проба с дексаметазоном
8. Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче
9. Определение уровня тиреоидных гормонов
10. Исследование глазного дна;
11. Определение лодыжечно-плечевого индекса;
12. Определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз
 
Таблица 8. Дифференциальный диагноз АГ во время беременности
Форма АГ Симптомы Методы диагностики, применимые во время беременности
Почечные АГ
Реноваскулярная АГ шумы в проекции почечных артерий -допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах
Ренопаренхиматозная АГ:
Гломерулонефрит
развитие АГ в молодом возрасте,
мочевой синдром, анамнез острого гломерулонефрита, снижение фильтрации при умеренном снижении почечного кровотока, двустороннее, симметричное, равномерное поражение обеих почек
- суточная протеинурия;
-биопсия почки;
Хронический пиелонефрит периоды субфебрилитета, боли в поясничной области, расстройства мочеотделения (полиурия, никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия), рано наблюдается снижение концентрационной способности почек (гипостенурия) -посевы мочи
Эндокринные АГ
Первичный гиперальдостеронизм
(синдром Кона)
мышечная слабость, парестезии, судороги, полиурия, никтурия, спонтанная гипокалиемия (<3,5мэкв/л)
-Пробы с дихлотиазидом и спироналоктоном;
-определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы;
-УЗИ надпочечников
Синдром или болезнь Кушинга Ожирение, луноподобное лицо с плеторой, стрии растяжения шириной более 1см обычно белого цвета, подушечки жира над ключицами, нарушение толерантности к глюкозе, гипокалиемия, асnе, особенно не на лице,гирсутизм.
-Определение уровня кортизола в крови;
-определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой
-проба с дексаметазоном;
-УЗИ надпочечников
Феохромоцитома и другие хромофинные опухоли
кризовый характер течения АГ, нейрофиброматоз кожи, сильная головная боль, потливость и сердцебиение, трудно контролируемая АГ, необъяснимая синусовая тахикардия, ортостатическая гипотензия, возобновляющиеся аритмии,
пятна «кофе с молоком»
Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и моче;
-УЗИ надпочечников
Заболевания щитовидной железы систолическая АГ, пароксизмы фибрилляции предсердий (тиреотоксикоз) Гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ), УЗИ щитовидной железы
Гемодинамические АГ:
Коарктация аорты снижение пульсации на ногах и высокое АД на руках, похолодание стоп и перемежающаяся хромота, АД на руках выше, чем на ногах, систолический шум по задней поверхности грудной клетки слева, узурация ребер, деформация дуги аорты допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов.
Недостаточность аортальных клапанов Физикальные симптомы аортальной недостаточности ЭхоКГ
Хроническая артериальная гипертензия (эссенциальная)-см. таблицу 2.
АГ, связанная с беременностью
Гестационная АГ впервые выявленное повышение АД после 20 недель беременности Обследование в условиях стационара для своевременной диагностики ПЭ (таблица 9)
Преэклампсия АГ и протеинурия Оценка тяжести (таблица 5)
Эклампсия АГ, протеинурия и судороги Мониторинг клинических и лабораторных показателей
Таблица 9. Оценка показателей при ПЭ
Лабораторные показатели Изменения при развитии ПЭ
Гемоглобин и гематокрит Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз.
Лейкоциты Нейтрофильный лейкоцитоз. 
Тромбоциты  Снижение, уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ. 
Мазок периферической крови Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ.  
МНО или ПТИ Повышение значений при ДВС-синдроме
Фибриноген  Снижение. 
Креатинин сыворотки 
Повышение, уровень более 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на
наличие тяжелой ПЭ.  
Мочевая кислота Повышение.
АсАт, АлАт Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ.
ЛДГ Повышение.
Альбумин сыворотки Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ). 
Билирубин сыворотки Повышается вследствие гемолиза или поражения печени 
Микроальбуминурия Является предиктором развития протеинурии
Протеинурия  АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна
   
              
Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


Цели лечения – достижение целевых уровней АД, предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, физиологическое развитие плода и нормальные роды.

Тактика лечения:

немедикаментозное лечение:
1. Дифференцированное ограничение физических нагрузок: в большинстве случаев при неосложненном течении хронической и гестационной АГ могут быть рекомендованы аэробные физические упражнения, прогулки на свежем воздухе, достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2-х часовой дневной сон.
2. Избегать стрессовых ситуаций, способствующих повышению уровня АД
3. В случае тяжелой АГ, гестационной АГ рекомендуется постельный режим на левом боку.
4. При умеренно выраженной ПЭ постельный режим не обязателен.
5. Рекомендуется диета, богатая витаминами, микроэлементами, кальцием, белками. Ограничение соли в период беременности не показано.
6. Категорически запрещается курение, прием алкоголя.
7. Снижение МТ в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста.

медикаментозное лечение:
Тактика ведения беременной в зависимости от тяжести АГ.
При умеренной АГ (АД 140-159/90-109 мм рт.ст.) - дифференцированное лечение в зависимости от наличия поражения органов-мишеней (таблица 10).
При тяжелой АГ (АД 160/110 мм рт.ст. и выше):
-предотвращение, в первую очередь, церебро-васкулярных осложнений у матери.
-антигипертензивная терапия должна начинаться немедленно
-показана экстренная госпитализация, мониторинг состояния беременной и плода, в том числе с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования (таблица 10).



Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст.
    Антигипертензивных лекарственных средств, относящихся к классу «A» (контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода, вероятность повреждения плода маловероятна), для лечения АГ у беременных в настоящее время не существует, ни один препарат не является стопроцентно безопасным на ранней стадии беременности, и по возможности следует избегать фармакотерапии во время первого триместра.
    Большая часть антигипертензивных препаратов, применяемых для лечения АГ у беременных, относятся к категории «С» (в экспериментальных исследованиях выявлен риск для плода (тератогенное, эмбриотоксическое действие), не было контролируемых исследований у беременных; либо экспериментальных и клинических исследований не проводилось. Препараты могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода). Препараты этой категории должны использоваться только в случаях, если возможные преимущества их применения оправдывают риск неблагоприятного влияния на плод. Отнесение препарата к данной категории показывает, что риск для плода при его применении нельзя недооценить. Данные об эффективности и безопасности применения препаратов категории «С» в период беременности основаны на описании клинических случаев, результатов небольших исследований и мета-анализов.

Критерии безопасности у беременных Food and Drug Administration (FDA, 2002).
А – исследования у беременных не выявили риска для плода.
В – сведений о риске для плода у людей нет либо в эксперименте риск отсутствует, у животных риск обнаружен, но у людей не достаточно исследований.
С – риск для плода у людей не определен, у животных выявлены побочные эффекты, но у людей не достаточно исследований. Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода.
D – у людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода.
X – опасное для плода средство, причем негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери.

Основные лекарственные средства для лечения АГ в период беременности
1. Центральный α-агонист метилдопа – класс В, препарат первой линии
2. Антагонисты кальция (АК) – нифедипин, класс С, препарат первой или второй линии
3. β-адреноблокаторы (β-АБ) - класс С
4. α-β-адреноблокатор – лабеталол - класс С

Дополнительные средства (применение в исключительных случаях)
1. некоторые вазодилататоры (нитроглицерин). Дигидралазин, длительно считавшийся «золотым стандартом» в проведении гипотензивной терапии у пациенток с преэклампсией, в настоящее время не рекомендуется к применению в связи со значительным числом побочных эффектов со стороны плода.
2. диазоксид
3. клонидин - препарат третьей линии при рефрактерной АГ в III триместре

Таблица 11. Препараты для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ в период беременности
Препарат Дозы, способ применения Время наступления гипотензивного эффекта Примечание
Нифедипин 10 мг в табл., внутрь 30-45 мин, повторить через 45мин. Противопоказано сублингвальное применение
Лабеталол 20-50 мг, в/в болюсное введение 5 мин, повторить через 15-30 мин. Противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности, может вызывать брадикардию у плода.
Диазоксид 15-45 мг, макс 300 мг, в/в болюсно 3-5 мин, повторить через 5мин. Используется редко, как резервное средство. Может вызвать торможение родовой деятельности, развитие гипергликемии, гиперурикемии, задержку воды в организме.
Нитроглицерин в/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час, максимально 8-10 мг/час 1-2 мин Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД. САД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм.рт.ст. Не желательно применение более 4 часов, в связи с их риском отрицательного воздействия на плод и риском развития отека мозга у матери.
Нитропруссид натрия в/в капельно, в 250 мл 5% р-ра глюкозы, начинать с 0,25 мкг/кг/мин, максимально до 5 мкг/кг/мин 2-5 мин. Используется редко, в том случае, если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии. Эффект отравления плода цианидом может наступить при использовании в течение более 4 часов
Клонидин 0,075 – 0,15 мг внутрь. Возможно в/в введение. 2-15 мин. 0,075мг 3 раза в сутки, максимальная разовая доза 0,15мг, максимальная суточная 0,6 мг
Урадипил Первичная доза 25 мг (5,0 мл) вводится в/в в течение 2-х минут. Поддерживающая доза: в/в шприцевым дозатором или через систему для в/в капельного введения со скоростью 8-10 мг/час (начальная скорость – 2 мг/час – 0,4 мл/час) для поддержания стабильного уровня АД в течение 10-12 часов. Возможно разведение препарата 0,9% раствором натрия хлорида в минимальной пропорции 4 мг урапидила на 1 мл раствора. 2-5 мин. Максимальная доза при инфузионном или микроструйном в/в введении 20 мг/ч, максимальная суточная доза – 480 мг

Принципы гипотензивной терапии при быстром снижении АД у беременных:
1. Следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и ухудшение состояния плода.
2. Необходимо постоянно мониторировать функциональные показатели состояния плода.
3. В некоторых случаях полезным бывает одновременное введение с антигипертензивными средствами 250 мл физиологического раствора для предупреждения резкого падения уровня АД .
4. Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. При тяжелой ПЭ его введение необходимо для профилактики и лечения судорожного синдрома.
5. Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД.



Рекомендации по проведению процедур или лечения:
Класс I – достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны
Класс II – противоречивые доказательства и/или расхождения во мнениях экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения.
Класс IIа – преобладают доказательства/мнения в поддержку пользы/эффективности.
Класс IIb – польза / эффективность недостаточно подтверждена доказательствами/мнениями экспертов.
Класс III достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения не являются полезными/эффективными, а в ряде случаев могут быть вредными.
Уровень доказательности А. Данные, полученные в нескольких рандомизированных клинических исследованиях или при мета-анализе.
Уровень доказательности В. Данные, полученные в одном рандомизированном исследовании или нерандомизированных исследованиях.
Уровень доказательности С. Только единое мнение экспертов, изучение конкретных случаев или стандарт лечения.

Препарат первой линии при лечении АГ беременных
Метилдопа. В ходе лечения препаратом остаются стабильными маточно-плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность. Не влияет на величину сердечного выброса и кровоснабжение почек у матери. Единственный антигипертензивный препарат, использующийся во время беременности, при применении которого изучались отдаленные последствия в отношении развития детей. Недостатки – побочные реакции в виде сонливости, депрессии, ортостатической гипотензии. Прием препарата возможен в I, II, III триместрах беременности.

Препараты второй линии
Антагонисты кальция (АК). Для лечения АГ беременных в случаях, когда АГ рефрактерна к терапии метилдопой. Наиболее изученным препаратом группы АК является представитель дигидропиридиновой группы - нифедипин. Накоплен достаточный клинический опыт, позволяющий считать его относительно безопасным для плода. Короткодействующий нифедипин (табл. 10 мг) рекомендован в качестве средства для фармакотерапии тяжелой АГ у беременных. Таблетки пролонгированного действия (20 мг), а также таблетки с модифицированным/конролируемым высвобождением (30/40/60 мг) используются для продолжительной плановой базисной терапии АГ в период гестации. Гипотензивный эффект нифедипина достаточно устойчив, в
клинических исследованиях не отмечено серьезных нежелательных явлений, в частности, развития тяжелой гипотензии у матери.
Нифедипин короткого действия при сублингвальном использовании в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что приводит к снижению плацентарного кровотока. В связи с этим, даже при оказании неотложной помощи, рекомендуется прием препарата внутрь. Пролонгированные формы нифедипина не вызывают патологического снижения уровня АД, рефлекторной активации симпатической нервной системы, обеспечивают эффективный контроль за уровнем АД на протяжении суток без значимого повышения вариабельности АД. Продемонстрирована эффективность и безопасность комбинации с сульфатом магния. Ранее высказывались опасения по поводу совместного применения нифедипина и сульфата магния. Описаны случаи гипотензии, угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно-мышечной блокады при использовании этой комбинации препаратов. Однако результаты ряда проведенных в дальнейшем исследований эти опасения не подтвердили и продемонстрировали эффективность и безопасность данной комбинации [9]. Применение АК возможно во II, III триместрах беременности. К побочным эффектам лечения АК относятся: тошнота, головная боль, головокружение; аллергические реакции; гипотония, периферические отеки. При одновременном применении с магния сульфатом возможно усиление антигипертензивного эффекта.
β-адреноблокаторы (β-АБ). Предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным β-АБ с вазодилатирующими свойствами, так как это, в первую очередь, позволяет избегать повышения общего периферического сосудистого сопротивления и тонуса миометрия. К побочным эффектам β-АБ относятся брадикардия, бронхоспазм, слабость, сонливость, головокружение, редко – депрессия, тревога. Следует помнить о возможности развития «синдрома отмены».

Препараты третьей линии
Диуретики. Дуретики не должны применяться при АГ беременных в качестве препаратов первого ряда, не рекомендуются для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке развития плода. Однако препараты этой группы могут быть использованы для контроля АД у беременных с хронической АГ. При использовании диуретиков в лечении АГ у пациентки до наступления беременности их не отменяют.
Клонидин может использоваться в III триместре беременности в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ.

Таблица 13. Комбинации антигипертензивных препаратов, применяемые при АГ у беременных


Таблица 14. Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения в период беременности

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов АТI (в I триместре – С; II, III триместры – D) Хотя применение иАПФ в I триместре ассоциировано с увеличением частоты врожденных пороков развития сердечно -сосудистой и центральной нервной системы с 3% до 7% (анализ данных 29 096 женщин, 209 из которых принимали иАПФ в течение I триместра), это не является показанием для искусственного прерывания беременности. Требуется отмена препарата (коррекция антигипертензивной терапии) и проведения УЗИ плода в плановом порядке (в 19-22 недели) с детальным исследованием структур плода, особенно сердца. Применение этих препаратов во II-III триместрах ассоциировано с уменьшением кровоснабжения почек у плода и развитием острой почечной недостаточности у плода/новорожденного; с развитием фетопатии, включающей дизгенезию почек, олигогидрамнион в результате олигоурии у плода, костные дисплазии с нарушением оссификации свода черепа и контрактурами конечностей, а также гипоплазию легких (с последующим развитием респираторного дистресс-синдрома новорожденных); с высоким риском задержки развития плода; гибелью плода или новорожденного.
Спиронолактон (D) Не рекомендован при беременности, так как вызывает феминизацию плода мужского пола.
Дилтиазем (C) Результаты исследований на животных свидетельствуют о высоком риске для плода. Данные по применению при АГ в период беременности у человека недостаточны. Имеются единичные наблюдения применения дилтиазема у женщин. В одном исследовании, после применения дилтиазема в I триместре, у 4 из 27 новорожденных (15%), были зарегистрированы пороки развития, в том числе у 2 детей - порок сердца.
Тактика при гестационной АГ
Гестационная АГ (впервые выявленное повышение АД после 20 недель беременности) требует госпитализации пациентки для наблюдения, уточнения диагноза, исключения возможного развития ПЭ. Антигипертензивная терапия начинается немедленно. В случае отсутствия
прогрессирования заболевания и при стабильных функциональных показателях плода, умеренной АГ, эффективной антигипертензивной терапии дальнейшее наблюдение за пациенткой может проводиться амбулаторно с еженедельным контролем за ее состоянием. Как и при хронической АГ, целью антигипертензивной терапии при гестационной АГ является профилактика прогрессирования гипертензивного синдрома, поскольку отсутствуют данные о том, что снижение уровня АД до каких-либо определенных величин способно уменьшить риск развития ПЭ.
Тактика при ПЭ 
Умеренно выраженная ПЭ без признаков задержки роста плода и нарушений показателей кровотока по данным ультразвуковой допплерографии в результате тщательного мониторинга - пытаться пролонгировать беременность до 37 недель.
Тяжелая ПЭ - немедленное родоразрешение проводится независимо от срока гестации. Роды осуществляются, как только стабилизируется состояние матери. В родильном отделении должна быть обеспечена возможность круглосуточной оперативной помощи (кесарево сечение).
Лечение преэклампсии
Антигипертензивная терапия (нифедипин, метилдопа per os, нитроглицерин, нитропруссид натрия или урапидил внутривенно (в/в) капельно).
АД необходимо снижать постепенно из расчета величины среднего (медиального) АД (АДср=(САД + 2ДАД)/3, где, АДср – АД среднее (медиальное) АДср), которое должно соответствовать 25% от исходного уровня.
Резкое снижение АД может привести к развитию острой почечной недостаточности и ухудшению маточно-плодово-плацентарного кровотока.
При резистентной АГ, нарастании почечной и печеночной недостаточности, симптомах угрожающей эклампсии (сильная головная боль, нарушения зрения, гиперрефлексия) — показано ургентное родоразрешение.
    Антигипертензивная терапия при тяжелой ПЭ и эклампсии является симптоматической терапией, но она позволяет добиться снижения риска ОНМК, снизить риск эклампсии при тяжелой ПЭ, пролонгирования беременности, по крайней мере, на 1-2 суток для проведения кортикостероидной подготовки легких плода.     Профилактика судорог - введение сульфата магния 4-6 г в/в струйно в течение 15-20 мин, затем продолжается в/в инфузия со скоростью 1,5-2 г/ч под контролем уровня магния сыворотки крови (поддерживать в пределах 4,8-9,6 мг%). Симптомы интоксикации магнием: сонливость, снижение коленного рефлекса, угнетение дыхания.
Лечение эклампсии
Самые частые причины летального исхода при эклампсии – внутричерепное кровоизлияние (разрыв сосудистой аневризмы) и почечная недостаточность. Лечение:
- введение сульфата магния 4-6 г в/в струйно в течение 15-30 мин, затем в/в инфузия со скоростью 1-2 г/ч в течение 24 часов. При повторных судорожных эпизодах, дополнительно в/в в течение 5 минут от 2 до 4 граммов препарата дополнительно.
- немедленное родоразрешение – единственный на сегодняшний день патогенетический способ лечения эклампсии.
Клинический мониторинг при использовании сульфата магния - частота дыхания> больше 16 в минуту, диурез больше 25 мл в час, определение коленного рефлекса.
Купирование побочных эффектов сульфата магния:
1. Остановка дыхания: интубация и немедленное начало ИВЛ, прекратить введение препарата. Ввести в/в 1 г глюконата кальция (антидота ионов магния). ИВЛ должна продолжаться до тех пор, пока не восстановится адекватное спонтанное дыхание.
2. Угнетение дыхания: ингаляция кислорода через маску, внутривенно ввести 1 г глюконата кальция, прекратить введение сульфата магния. Рядом с больной должна быть медсестра, которая должна постоянно за ней наблюдать.
3. Отсутствие коленного рефлекса. Если с дыханием все в порядке, приостановить введение сульфата магния до восстановления рефлекса. При необходимости возобновить введение препарата, дозы должны быть минимальными для предотвращения судорог, после того, как восстановится рефлекс.
4. Диурез менее 100 мл за 4 часа. Если не имеется других признаков токсичности препарата, снизить дозу в/м сульфата магния до 2.5 г, или скорость в/в инфузии до 0.5 г/час.

Абсолютные показания к экстренному родоразрешению, независимо от срока гестации:
1. эклампсия (после приступа);
2. манифестация неврологических симптомов (развивающаяся эклампсия);
3. критические осложнения преэклампсии; реверсионный (обратный) или неопределяющийся (отсутствующий) конечный диастолический кровоток в пупочной артерии по данным допплерографии.

Родоразрешение
В подавляющем большинстве родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути. При недостаточной эффективности лечения рекомендуется исключение потуг.
Кесарево сечение следует проводить в случае:
• преждевременной отслойки плаценты;
• отслойки сетчатки; • резистентности к АГТ в сочетании с тяжелыми изменениями глазного дна;
• развития сердечной недостаточности, коронарной или почечной недостаточности.

Хирургическое вмешательство при АГ у беременных.
Такие формы АГ как феохромоцитома, первичный альдостеронизм, реноваскулярная АГ, коарктация аорты предусматривают хирургические методы лечения, возможность использования которых в период беременности должна обсуждаться в каждом конкретном случае.

Профилактические мероприятия:
1. скрининг женщин детородного возраста для выявления факторов риска и ранней диагностики АГ;
2. обучение женщин с АГ, планирующих беременность;
3. тщательное наблюдение, немедикаментозное и медикаментозное лечение беременных с АГ с мониторированием клинических, лабораторных и инструментальных показателей с необходимой периодичностью для своевременного выявления осложнений, продромальных симптомов предэклампсии и эклампсии;
4. плановая госпитализация в критические сроки для беременности для определения вопросов вопроса возможности вынашивания беременности, способах родоразрешения;
5. совместное определение тактики ведения беременных с АГ с акушерами-гинекологами на всех этапах беременности.

Наблюдение в период после родов
1. Наблюдение в течение не менее 48 часов (на фоне физиологического увеличения ОЦК риск повышения ДАД более 100 мм рт.ст.)
2. Оптимальный уровень АД ниже 150/95 мм рт. ст.
3. Прерывание грудного вскармливания в большинстве случаев не обязательно, в большинстве случаев возможно применение тех лекарственных средств, которые использовались и до родов
4. Дополнительном обследование с целью выявления причин развития АГ, оценки состояния органов-мишеней.
5. По истечении 12 недель после родов диагноз гестационной АГ при сохраняющейся АГ должен быть изменен на «Артериальная гипертензия» с указанием степени и группы риска или возможные варианты диагноза вторичной (симптоматической) АГ.
6. В случаях самопроизвольной нормализации уровня АД в срок до 12 недель после родов, ретроспективно устанавливается диагноз транзиторной (преходящей) АГ.
7. Восстановительный период после родов у большинства женщин, перенесших гестационную АГ и ПЭ, независимо от тяжести АГ,
протекает достаточно длительно.

Тактика антигипертензивной терапии после родов
1. Отказ от медикаментозной терапии при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД до 150/95 мм рт.ст. Лактация при этом возможна.
2. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД 150/95 – 179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.
3. Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная с достижением целевого уровня АД у пациентов из группы высокого риска (при АГ с ПОМ и/или АКС, при уровне АД 180/110 и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме) В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью.
4. Кормление грудью Кормление грудью не вызывает увеличения АД у женщины. Бромокриптин, который применяют для подавления лактации, может вызвать артериальную гипертонию [16]. Все антигипертензивные препараты могут выводиться с грудным молоком. Большинство из них определяются в грудном молоке в очень низких концентрациях, за исключением пропранолола и нифедипина, уровни которых сопоставимы с таковыми в материнской плазме.

Таблица 15. Применение антигипертензивных препаратов при лактации

Нифедипин Применение потенциально безопасно для грудного ребенка. Экскретируется в грудное молоко в количестве менее 5% от терапевтической дозы. Возможно отсрочить грудное кормление на 3-4 часа после приема препарата, что позволяет резко уменьшить количество поступаемого в молоко препарата.
Метилдопа Экскретируется в грудное молоко в небольших количествах, его использование потенциально безопасно для грудного ребенка.
Лабеталол* Экскретируется в грудное молоко в незначительном количестве. Пиковые концентрации лабеталола в молоке создаются через 2-3 часа после приема. Лишь в одном случае были обнаружены уловимые в плазме ребенка концентрации лабеталола. У грудных детей, чьи матери во время лактации получали лабеталол, неблагоприятных эффектов отмечено не было.
Каптоприл ** Концентрация в грудном молоке ничтожно мала, составляет 1% от уровня в плазме матери. У грудных детей, чьи матери во время лактации получали каптоприл, неблагоприятных эффектов отмечено не было.
Эналаприл ** Концентрация в грудном молоке 1% от уровня в плазме матери. Количества эналаприла и эналаприлата, которые могут потенциально попадать плоду, ничтожны и клинически не значимы.
Верапамил Экскретируется в грудное молоко. При суточной дозе в 240 мг уровень в молоке составляет около 23 %. Ни верапамил, ни его метаболит не обнаруживаются в плазме ребенка.
Дилтиазем Экскретируется в грудное молоко. Концентрации препарата в сыворотке и молоке изменяются параллельно и почти равны.
Гидрохлортиазид*** Экскретируется в грудное молоко в минимальных количествах
Спиронолактон *** Показан при гиперальдостеронизме.
Примечание: *Хотя не приводилось сообщений о дыхательных расстройствах, брадикардии и гипогликемии, у детей, чьи матери получали БАБ при лактации, необходимо мониторировать состояние ребенка для ранней диагностики возможной клиники, обусловленной блокадой β-адренорецепторов. Американская Академия Педиатров классифицирует пропранолол, тимолол, надолол, окспреналол, лабеталол как совместимые с грудным вскармливанием. Прием метопролола считается совместимым с кормлением грудью, хотя он накапливается в молоке; ацебуталол и атенолол не следует применять у кормящих женщин. ** Возможно назначение при тяжелом течении АГ, в сочетании с сахарным диабетом, заболеваниями почек. *** Применение диуретиков (фуросемида, гидрохлоротиазида и спиронолактона) может вызывать уменьшение образования молока.

Индикаторы эффективности лечения:
1. Мониторирование АД, достижение целевых уровней АД (ХАГ без ПОМ, АКС<150/95 мм рт.ст., ХАГ с ПОМ, АКС<140/90 мм рт.ст, ГАГ<140/90 мм рт.ст.).
2. Мониторинг лабораторных показателей, их нормализация.
3. Предупреждение развития осложнений.

Госпитализация


Госпитализация – плановая и экстренная:

Показания для плановой госпитализации:
 1-я госпитализация в сроки до 12 нед. беременности для обследования с целью уточнения диагноза, определения функционального состояния органов-мишеней и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.
 2-я госпитализация — в 28-29 нед. беременности (период максимальной гемодинамической нагрузки) для мониторинга состояния органов-мишеней, коррекции медикаментозной терапии.
 3-я госпитализация – за 2-3 нед. до предполагаемого срока родов для контроля функционального состояния органов-мишеней, коррекции терапии, проведения предродовой подготовки и определения тактики ведения родов.
 трудности в подборе медикаментозной терапии, рефрактерная АГ.
 чрезмерная прибавке веса в III триместре (1 кг в неделю) [15].

Показания к экстренной госпитализации
1. Угроза развития ПЭ - продромальные симптомы: головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, в правом подреберье, тошнота.
2. Наличие клинических признаков преэклампсии и эклампсии.
3. Тяжелая АГ (АД 160/110 мм рт.ст. и выше).
4. Впервые выявленное повышение АД после 20 недель беременности (гестационная АГ).
5. Клинические признаки развития HELLP-cиндрома: повторные (персистирующие) приступы боли в эпигастрии. HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets) – гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопения – ассоциируется с крайне тяжелой формой преэклампсии и эклампсии.
6. Патология плода: подозрение/признаки гипоксии плода, признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока и/или фетоплацентарного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии, синдром задержки роста плода.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. Список использованной литературы 1. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1691–1712. 2. Peek M, Shennan A, Halligan A, Lambert PC, Taylor DJ, De Swiet M. Hypertension in pregnancy: which method of blood pressure measurement is most predictive of outcome? Obstet Gynecol 1996;88:1030–1033. 3. Brown MA, Mangos G, Davis G, Homer C. The natural history of white coat hypertension during pregnancy. BJOG 2005;112:601–606. 4. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti A. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1751–1762. 5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206–1252. 6. Helewa ME, Burrows RF, Smith J, Williams K, Brain P, Rabkin SW. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy. CMAJ 1997; 157:715–725. 7. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet 2010;376:631–644. 8. Hiett AK, Brown HL, Britton KA. Outcome of infants delivered between 24 and 28 weeks’ gestation in women with severe pre-eclampsia. J Matern Fetal Med 2001;10:301–304. 9. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных. Клинические рекомендации, Москва, 2010 г. 84 стр. 10.The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiolody. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–87. 11.Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр) Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов, Москва, 2008, 32 стр. 12.The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy on the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003; 24: 761–81. 13.Magee LA, Helewa ME, Moutquin JM et al./ Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. JOGC, 2008 March, S1-48. 14.Magee LA, Miremadi S, Li J, Cheng C, Ensom MH, Carleton B, et al. Therapy with both magnesium sulfate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesium-related maternal side effects in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005;193:153-63. 15.Rath W., Fischer Th. /The Diagnosis and Treatment of Hypertensive Disorders of Pregnancy New Findings for Antenatal and Inpatient Care // Dtsch Arztebl Int. 2009 November; 106(45): 733–738 16. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр), М., 2009.

Информация


Коды по МКБ-10:
О10 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
О10.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
О10.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
О10.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период
О10. 4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.
О10. 9 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период неуточненная.
О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией.
О13. Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
О14. Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией.
О14.0 Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести.
О14.1 Тяжелая преэклампсия.
О14.9 Преэклампсия (нефропатия) неуточненная.
О15. Эклампсия.
О15.0 Эклампсия во время беременности.
О15.1 Эклампсия в родах.
О15.2 Эклампсия в послеродовом периоде.
О15.9 Эклампсия, неуточненная по срокам.

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:
1. Показатель эффективности диагностических мероприятий по протоколу: кол-во беременных с АГ, прошедшие рентгенологическое обследование/ общее кол-во беременных с АГ
2. Показатель эффективности лечения по протоколу: кол-во беременных с АГ получавших препараты 1-й линии/ кол-во беременных АГ, получавших медикаментозную корректировку АГ

Рецензенты :
1. гл.внештатный кардиолог МЗ РК Абсеитова С. Р.
2. рук-ль отд.акушерства и гинекологии ННЦМД, д.м.н., проф. Укыбасова Т.М.

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение

Результаты предварительной апробации:

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
НИИК и ВБ в.н.с. отдела кардиологии к.м.н. А. Х. Исабекова
АО «Медицинский университет Астана» зав. кафедрой внутренних болезней №3, д.м.н. Г.К. Жусупова

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Опрос: темы клинических протоколов 2019

РЦРЗ МЗ РК собирает предложения по темам клинических протоколов для разработки / пересмотра в 2019 году

Прием предложений (с заполненной формой обоснования) идет до 29 марта 2019 года: office@rcrz.kztabarov_a@rcrz.kzkhamzina_a@rcrz.kz

Скачать форму обоснования для темы КП

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх