Злокачественные опухоли гортаноглотки

 Классификация рака гортаноглотки:

Анатомические области и части гортаноглотки
Глоточно-пищеводное соединение (область позади перстневидного хряща): простирается от уровня черпаловидного хряща и черпаловидно-надгортанных складок до нижней границы перстневидного хряща и формирует переднюю стенку гортаноглотки.
Грушевидный синус: простирается от черпаловидно-надгортанной складки до верхнего края пищевода, лате­рально ограничен щитовидным хрящом, медиально – поверхностью черпаловидно-надгортанной складки, черпаловидным и перстневидным хрящами.
Задняя стенка: простирается от уровня валлекул до нижнего края перстневидного хряща.
 
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для гортаноглотки являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и в подчелюстной области.
 
ТNM клиническая классификация (AJCC 2010) [3]:
Т1 – опухоль не выходит за пределы одной анатомической части гортано­глотки и/или составляет до 2 см в наибольшем измерении;
Т2 – опухоль выходит за пределы одной анатомической части гортаноглотки или распространяется на соседние структуры без фиксации половины гортани, или превышает 2 см, но менее 4см;
Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении или с фиксацией половины гортани или распространение на пищевод;
Т4а – опухоль прорастает прилежащие структуры: щитовидный/перстневидный хрящ, подъязычную кость, мягкие ткани шеи, (подподъязычные мышцы или
подкожную жировую клетчатку), щитовидную железу;
Т4b – опухоль распространяется на превертебральную фасцию, сонную артерию или медиастенальные структуры;
N – регионарные лимфатические узлы;
N1 – Метастазы в единичный ипсилатеральный лимфатический узел, менее 3 см;
N2 - Метастазы в единичный ипсилатеральный лимфатический узел, больше 3 см, но не более 6см в наибольшем измерении или двухсторонние метастазы или контрлатеральные узлы не более 6см;
·                   N2а – метастазы в единичном ипсилатеральном узле более 3см, но менее 6см
·                   N2b – Метастазы во множественные ипсилатеральные узлы не более 6см.
·                   N2c – Метастазы с обеих сторон шеи или в контрлатеральные узлы не более 6см;
N3 – метастазы в л/узлы шеи более 6см;
М – отдаленные метастазы;
М0 – нет отделенных метастазов;
М1 – есть отдаленные метастазы.
 
Группировка по стадиям [3]
 
 
    Резюме
 

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3] (УД - А):
·                   сбор жалоб и анамнеза;
·                   общее физикальное обследование (пальпация шеи и подчелюстной области с обеих сторон;
·                   орофарингоскопия;
·                   непрямая ларингоскопия;
·                   УЗИ лимфатических узлов шеи;
·                   эндоскопическое исследование гортани, гортаноглотки, шейного отдела пищевода с биопсией опухоли
·                   тонкоигольная аспирационная биопсия лимфатических узлов (при наличии увеличенных узлов по данным УЗИ);
·                   рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.
·                   рентгентомограмма гортани, гортаноглотки с контрастированием.
 
 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3](УД – А):
·                   КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;
·                   ПЭТ–КТ (при распространенных опухолях с высоким риском метастазирования);
·                   КТ органов грудной клетки с контрастированием (при высоком риске мтс в легкие или при выявлении подозрения на мтс при рентгенографии ОГК);
·                   отрытая биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при 3-х кратной отрицательной тонкоигольной биопсии и невозможности верификации основного процесса);
·                   УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
·                   ЭхоКГ (после консультации по показаниям);
·                   УЗДГ (при сосудистых поражениях);
·                   Спирография (при планировании сохранных операций).
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
·                   ОАК;
·                   ОАМ;
·                   биохимический анализ крови (общ. белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общ. билирубин);
·                   коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
·                   определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
·                   определение резус – фактора крови.
·                   ЭКГ;
·                   рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
·                   КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы (при резектабельных местно-распространенных опухолях);
·                   КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
·                   пункционная или эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);
·                   УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
·                   ЭхоКГ (пациентам 70 лет и старше);
·                   УДЗГ (при сосудистых поражениях).
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
 
Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
·                   дискомфорт в горле, чувство инородного тела, возможно болевые ощущения при глотании;
·                   увеличение шейных, надключичных, подключичных, подчелюстных, подбородочных лимфоузлов;
·                   болевой синдром, стреляющие боли в ухо;
·                   покраснение кожи над опухолью.
·                   дисфагия;
·                   стеноз гортани.
 
Анамнез:
Наличие вышеописанных жалоб в течение, нескольких месяцев, часто в анамнезе безуспешное лечение от ларингита или фарингита. В некоторых случаях течение может быть длительно без симптомным. Также в определённых случаях первым симптомом болезни являются увеличенные безболезненные лимфатические узлы на шее (уровни 2-5).
 
 Физикальные обследования:
·     Осмотр – кожных покровов шеи на покраснения, деформацию и симметричность.  
·     Пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (все уровни метастазирования I-VI) – увеличенные плотные, часто безболезненные лимфатические узлы. Наиболее часто опухоли гортаноглотки метастазируют в узлы II-V уровней.
Орофарингоскопия, пальпация полости рта и глотки (при осмотре ротовой полости и глотки определяют степень открытия полости рта, пальпаторно оценивается распространенность опухоли на корень языка, боковые стенки ротоглотки).

 
Рис. Классификация уровней метастазирования в лимфатические узлы шеи (http://medind.nic.in/jay/t12/i3/JIndianSocPeriodontol_2012_16_3_300_100899_f1.jpg)
 
Лабораторные исследования:
·                   цитологическое исследование (наличие этого заключения достаточно для постановки окончательного диагноза) Критерии – плоскоклеточный рак, злокачественная опухоль (при этом варианте необходимо наличие гистологического исследования для уточнения типа опухоли);
·                   гистологическое исследование – ороговевающий или не ороговевающий плоскоклеточный рак (редко, возможны другие варианты гистологической структуры опухоли, однако этот протокол не покрывает тактики лечения этих редких форм).
 
Инструментальные исследования:
·                   Непрямая ларингоскопия – наличие опухоли или изъязвления в области гортаноглотки, оценить подвижность голосовой связки и элементов гортани в целом
·                   Фиброскопия гортани, глотки, пищевода – тоже что и выше, плюс возможность более детально оценить опухоль, ее распространенность на устье пищевода, подсвязочное пространство, заднюю стенку перстневидного хряща.
·                   УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (наличие увеличенных лимфоузлов, структура, эхогенность, размеры) – относительные критерии, увеличенные лимфатические узлы, более 1см, часто гипоэхогенной структуры, с отсутствием жирового хилуса, более округлой формы, с нарушенной структурой, неровными краями, наличием полостей распада. 
·                   КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы (определяют топику опухоли, ее взаимоотношение с окружающими с окружающими структурами, ее локализацию и распространенность, необходимо оценить распространенность опухоли на хрящи гортани, пищевод, тела позвонков, магистральные сосуды, размер и количество метастазов с указанием уровня узлов рис.__, );
·                   тонкоигольная аспирационная биопсия из опухоли (позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли, первичные и вторичные (метастатические) поражения слюнных желез, дифференцировать эпителиальные и неэпителальные опухоли, лимфопролифиративные заболевания).
 
 Показания для консультации специалистов:
·                   консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии кардиологического анамнеза или патологических изменении на ЭКГ);
·                   консультация невропатолога (при перенесенных ранее инсультов, черепно- мозговых травм)
·                   консультация гастроэнтеролога (при наличии эрозивно и/или язвенной болезни органов ЖКТ в анамнезе);
·                   консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
·                   консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
·                   консультация эндокринолога (при сахарном диабете ).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика
 

Цели лечения:
·                   достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.
·                   Облегчение симптомов распространенного опухолевого процесса
 
Тактика лечения:
Основные принципы лечения
Лечение рака любой части гортаноглотки менее результативно, чем лечение рядом расположенной гортани, хотя многие принципы лечения созвучны с лечением рака гортани. Так, при раке гортаноглотки применяется методика органосохранного лечения по средствам химиолучевой терапии и варианты резекции глотки при ранних стадиях болезни.
 
Лечение рака гортаноглотки в зависимости от стадии заболевания.
I-II –стадия (Т1 N0 M0, некоторые Т2 N0 M0) (УД – В)
·                   или Оперативное лечение (резекция гортаноглотки) с профилактической односторонней или двухсторонней селективной шейной диссекцией, уровни 2-4 в некоторых случаях уровень VI. [10, 12]
·                   или Лучевая терапия [13, 14, 15]
На зоны первичной опухоли и доказанные метастазы лимфоузлов шеи, включая зоны высокого риска метастазирования в узлы шеи и зоны вероятного субклинического поражения.
·                   70 Гр (РОД – 2Гр) ежедневно 5 дней в неделю.
·                    Гиперфракционирование – 81,6Гр, РОД 1,2 Гр два раза в день.
На зоны среднего и низкого риска распространения опухоли
·                   44-50 Гр, РОД – 2Гр 5 раз в неделю
·                   54-63Гр, РОД 1,6-1,8Гр 5 раз в неделю
II-IVа стадия  (Т2-3 N1-3 M0 или Т1 N+ M0). [26]
·                   или Индукционная ПХТ 2-3 курса (УД - А).
 
При полной регрессии основной опухоли и стабилизации или частичной регрессии мтс в лимфатических узлов  шеи
·                   или Лучевая терапия по описанной ниже методике
·                   или Химиолучевая терапия (методика описана ниже) [16, 17, 18]
При полной регрессии основной опухоли и регионарных мтс эффект оценивается через 4-8 недель.
При клиническом прогрессировании или стабилизации выполнить - КТ с в/в контрастированием и/или МРТ с в/в контрастированием для оценки распространенности опухоли, и «спасительная» хирургическая операция.
 
При клинической полной регрессии - КТ с в/в контрастированием и/или МРТ с в/в контрастированием. При обнаружении опухоли «спасительная» хирургическая операция.
При полной регрессии – динамическое наблюдение
·                   или Хирургия – резекция гортаноглотки или ларингофарингэктомия с пластикой пищевода, шейная диссекция одно или двухсторонняя (уровни 2-4 при N0, все уровни при N+)
·                   При неблагоприятных результатах гистологии(см приложение)  – лучевая терапия или химиолучевая терапия
·                   При отсутствии неблагоприятных результатов гистологии – лучевая терапия
При стабилизации или прогрессировании основной опухоли
·                   Хирургия - ларингофарингэктомия с пластикой пищевода, шейная диссекция одно или двухсторонняя (уровни 2-4 при N0, все уровни при N+)
§     При неблагоприятных результатах гистологии(см приложение)  – лучевая терапия или химиолучевая терапия
При отсутствии неблагоприятных результатов гистологии – - лучевая терапия
·                   ИЛИ Хирургия (УД - А)
·                   ларингофарингэктомия с пластикой пищевода, шейная диссекция одно или двухсторонняя (уровни 2-4 при N0, все уровни при N+)
При неблагоприятных результатах гистологии (см приложение)  – лучевая терапия или химиолучевая терапия
 
При отсутствии неблагоприятных результатов гистологии – динамическое наблюдение
·                   ИЛИ Химиолучевая терапия (УД - А)
·                   Полная клиническая регрессия основной опухоли и шейных метастазов
§     Оценка эффекта через 4-8 недель по данным -  КТ с в/в контрастированием и/или МРТ с в/в контрастированием. При обнаружении остаточной опухоли «спасительная» хирургическая операция или шейная диссекция (уровни 1-6). При полной регрессии – динамическое наблюдение
Полная клиническая регрессия основной опухоли и частичная шейных метастазов
§     Шейная диссекция одно или двухстороняя (уровни 1-6)
Остаточная опухоль в области гортаноглотки
§     «Спасительная операция» на основной очаг и шейная диссекция
 
IVА стадия (Т4а N+ M0).  (УД - В)
·                   ИЛИ Хирургия (предпочтительно);
·                   ларингофарингэктомия с пластикой пищевода, шейная диссекция одно или двухсторонняя (уровни 2-4 при N0, все уровни при N+);
·                   При неблагоприятных результатах гистологии – химиолучевая терапия;
·                   При отсутствии неблагоприятных результатов гистологии – лучевая терапия или химиолучевая терапия.
·                   или Химиолучевая терапия
Полная клиническая регрессия основной опухоли и шейных метастазов
·                   Оценка эффекта через 4-8 недель по данным -  КТ с в/в контрастированием и/или МРТ с в/в контрастированием. При обнаружении остаточной опухоли «спасительная» хирургическая операция или шейная диссекция (уровни 1-6). При полной регрессии – динамическое наблюдение
Полная клиническая регрессия основной опухоли и частичная шейных метастазов
·                   Шейная диссекция одно или двухстороняя (уровни 1-6)
Остаточная опухоль в области гортаноглотки
«Спасительная операция» на основной очаг и шейная диссекция
 
IVB или IVC стадия (УД - С)
·                   ECOG 0-1 (оценка статуса больного);
Химиолучевая терапия по описанной ниже методике:
·                   ECOG 2;
лучевая терапия или химиолучевая терапия:
·                   ECOG 3;
или Паллиативная лучевая терапия;
или монохимиотерапия;
или  симптоматическая терапия.
 
*Неблагоприятные результаты гистологии
·                   Инвазия за пределы капсулы метастатического лимфатического узлы
·                   Положительные края резекции
·                   Периневральная инвазия
·                   Опухолевые эмболы в сосудах
 
 
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация  - (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения
Прогрессирование -   увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол - №15, после хирургического лечения – №1.
 
 Медикаментозное лечение:
Химиотерапия
Ниже приведены схемы наиболее часто используемых режимов полихимиотерапии при плоскоклеточном  раке любой локализаций в области головы и шеи. Они могут  быть использованы при проведении как неоадъювантной (индукционной) химиотерапии так и адъювантной полихимиотерапии, с последующим хирургическим вмешательством или лучевой терапией, а так же при рецидивных или метастатических опухолях.
Основными комбинациями, используемыми при проведении индукционной полихимиотерапии, на сегодняшний день признаны цисплатин  с фторурацилом (ПФ) и доцетаксел с цисплатином и фторурацилом (ДПФ) [18, 19, 20]. На сегодняшний день эта комбинация  химиопрепаратов стала «золотым стандартом» при сравнении эффективности  применения различных химиопрепаратов в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи для всех крупных многоцентровых исследований. Последняя схема   представляется наиболее эффективной, но и наиболее токсичной, однако при этом обеспечивающей более высокие показатели выживаемости и
локорегионарного контроля по сравнению с использованием традиционной схемы ПФ в качестве индукционной полихимиотерапии [4,5].
Из  таргетных препаратов  в настоящее время в клиническую практику вошел цетуксимаб.
По последним данным, единственной комбинацией химиопрепаратов, не только увеличивающей количество полных и частичных регрессий, но и продолжительность жизни больных с рецидивами и отдаленными метастазами плоскоклеточного рака головы и шеи, является  схема с использованием цетуксимаба, цисплатина и фторурацила [6]. 
 
 
Таблица № 1
Активность  препаратов в монорежиме при рецидивном/метастатическом плоскоклеточном  раке головы и шеи (модифицировано по В.А. Murphy)
 
 
Схемы химиотерапии:
Наиболее активными противоопухолевыми средствами при плоскоклеточном  раке головы и шеи  считаются  как при 1 и 2 линий  производные платины  (цисплатин, карбоплатин) производные фторпиримидина  (фторурацил), антрациклины, таксаны - паклитаксел, доцетаксел.
Активны при раке головы и шеи также доксорубицин, капецитабин, блеомицин, винкристин, циклофосфамид как вторая линия химиотерапии
При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной  полихимиотерапии при раке головы и шеи возможно применение следующих схем и комбинации химиопрепаратов.
 
PF
·                   Цисплатин 75-100мг/м2 в/в, 1-й день.
Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой  в/в инфузией  (96часовая непрерывная инфузия)
1-4 –й дни.
Повторение курса каждые 21 день.
 
PF
·                   Цисплатин  75-100мг/м2   в/в, 1-й день.
Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой  в/в инфузией (120 часовая непрерывная инфузия)
1-5 –й дни.
Повторение курса каждые 21 день.
При необходимости  на фоне  первичной профилактики колониестимулирующими факторами.
 
CpF
·                   Карбоплатин (AUC 5,0-6,0) в/в, 1-й день
Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой в/в  инфузией (96-часовая  непрерывная инфузия)  1-4-й дни.
Повторение курса каждые 21 день.
 
·                   Цисплатин 75мг/м2 в/в  1-й день
Капецитабин 1000мг/м2 перорально дважды в день, 1-14-й дни.
Повторение курсов каждые 21 день.
 
·                   Паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-й день.
Цисплатин 75мг/м2, в/в, 2-й день.
Повторение курсов каждые 21 день.
 
·                   Паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-й день.
Карбоплатин (AUC 6,0), в/в, 1-й день.
Повторение курсов каждые 21 день.
 
ТР
·                   Доцетаксел 75мг/м2, в/в,1-й день.
Цисплатин-75мг/м2, в/в, 1–й день.
Повторение курсов каждые 21 день.
 
ТPF
·                   Доцетаксел 75 мг/м2, в/в, 1-й день.
Цисплатин 75-100мг/2,в/в,1-й день.
Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой внутривенной инфузией (96-часовая непрерывная инфузия)1-4-й дни.
Повторение курсов каждые 21 день.
 
·                   Паклитаксел 175 мг/м2, в/в, 1-й день 3-х часовая инфузия.
Цисплатин 75мг/2, в/в, 2-й день.
Фторурацил 500мг/м2 24-часовой внутривенной инфузией (120-часовая непрерывная инфузия)1-5-й дни.
Повторение курсов каждые 21 день.
 
·                   Цетуксимаб 400мг/м2 в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-й день 1-го курса, Цетуксимаб 250 мг/м2, в/в (инфузия в течение 1 ч),8,15-й дни и 1,8 и 15-й дни последующих курсов.
Цисплатин 75-100мг/м2, в/в, 1-й день.
фторурацил 1000 мг/м2 24-часовой внутривенной инфузией (96-часовая непрерывная инфузия) 1-4-й дни.
Повторение курсов каждые 21 день в зависимости от восстановления гематологических показателей
 
CAP(а)
·                   Цисплатин 100мг/м2, в/в, 1 день
Циклофосфамид 400-500мг/м2, в/в 1 день.
Доксорубицин 40-50 мг/м2, в/в, 1 день.
Повторение курсов каждые 21 день.
 
PBF
·                   Фторурацил 1000мг/м2,  в/в 1,2,3,4 дни
блеомицин 15 мг 1,2,33 дни   
цисплатин 120 мг 4 день
Повторение курса каждые 21 день.
 
CpP
·                   Карбоплатин 300мг/м2, в/в, 1день
Цисплатин 100мг/м2 в/в, 3день
Повторение курса каждые 21 день.
 
МРF:
·                   Метотрексат 20мг/м2, 2и 8 день;
Фторурацил 375мг/м2, 2 и 3 день;
Цисплатин 100мг/м2, 4 день.
Повторение курса каждые 21 день
*Примечание: при достижении резектабельности первичной опухоли или рецидивного, хирургическое лечение может выполнено  не ранее через 3 недели после последнего  введения химиопрепаратов.
 
Химиотерапию в монорежиме рекомендовано проводить:
·                   у ослабленных больных в  преклонном возрасте;
·                   при низких показателях кроветворения;
·                   при выраженном токсическом эффекте после предыдущих курсов химиотерапии;
·                   при проведении  паллиативных курсов химиотерапии;
·                   при наличии сопутствующей патологии с высоким  риском осложнений.
 
 
При проведении монохимиотерапии рекомендованы следующие схемы:
·                   Доцетаксел 75 мг/м2, в\в, 1-й день
Повторение курса каждые 21 день.
·                   Паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-й день.
Повторение каждые 21 день.
·                   Метотрексат 40мг/м2, в/в, или в/м.
Повторение курса каждую неделю.
·                   Капецитабин 1500мг/м2, перорально ежедневно 1-14 дни.
Повторение курса каждые 21 день.
·                   Винорелбин 30 мг/м2, в/в 1 день
Повторение курса каждую неделю.
·                   Цетуксимаб 400мг/м2, в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-е введение, затем цетуксимаб 250мг/м2, в\в (инфузия в течении 1 ч) еженедельно. 
Повторение курса каждую неделю.
*метотрексат, винорелбин, капецитабин в монорежиме чаще всего используют как вторую линию лечения.
 
Таргетная терапия.
Основными показаниями для проведения таргетной терапии является:
·                   местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;
·                   рецидивирующий или метастатический   плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии;
·                   монотерапия рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности  предшествуюшей химиотерапии.
Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю дозе 400мг/м2 (первая инфузия) в виде 120-минутной инфузией, далее в дозе 250 мг/м2  в виде 60-минутной инфузии.
При применении Цетуксимаба в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продолжать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии.
У пациентов с рецидивирующим или метастатическим  плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией  на основе препаратов платины (до 6 циклов) Цетуксимаб используется  как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания заболвания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии Цетуксимаба.
В случае развития кожных реакции на введение Цетуксимаба терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200мг/м2 после второго реакции и 150мг/м2-после третьего).
 
Химиолучевая терапия:
При последовательной химио-лучевой терапии   на первом этапе  проводится несколько курсов индукционной химиотерапии  с последующим проведением лучевой терапии, что обеспечивает  улучшение локорегионарного контроля и повышение случаев резектабельности пациентов с  сохранением  органа,  а так же  повышение качества жизни, и  выживаемости пациентов [1,3].
При  одновременном химиолучевом  лечении обычно используются препараты платины обладающие способностью потенцировать эффект лучевой терапии (цисплатин или карбоплатин), а также таргетный  препарат  цетуксимаб [7,8].
При проведении одновременного химиолучевого лечения рекомендованы следующие схемы химиотерапии.
·                   Цисплатин 20-40мг/м2 в/в еженедельно, при проведении лучевой терапии.
Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66-70Гр. Разовая очаговая доза- 2 Гр.
·                   Карбоплатин (AUC1,5-2,0) в/в еженедельно,  при проведении лучевой терапии.
Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66-70Гр. Разовая очаговая доза- 2 Гр.
·                   Цетуксимаб 400мг/м2 в/в кап(инфузия в течении 2 ч) за неделю до начало лучевой терапии, далее цетуксимаб 250мг/м2 в/в (инфузия в течении 1 ч) еженедельно при проведении лучевой терапии.
 
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.
 
 Хирургическое вмешательство, оказываемое в  стационарных условиях:
·                шейная диссекция одно или двусторонняя;
·               резекция гортаноглотки с профилактической односторонней или двухсторонней селективной шейной диссекцией;
·               ларингофарингэктомия с пластикой пищевода;
·               ларингофарингэктомия  с резекцией гортаноглотки и шейного отдела пищевода;
·                пластика гортаноглотки и шейного отдела пищевода;
·                «спасительная» хирургическая операция.
 
Показания к хирургическому лечению:
·                   цитологически или гистологически верифицированные ЗНО гортани;
·                   при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.
·                   при неэффективности химиолучевой терапии;
·                   при рецидиве опухоли;
·                   при остаточных опухолях.
Все хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей гортани выполняются под общей анестезией.
 
Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО гортаноглотки:
·                   наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
·                   недифференцированные опухоли гортани, которым в качестве альтернативны может быть предложено лучевое лечение;
·                   обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
·                   синхронно существующий и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого и т.д.;
·                   хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно –  сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно – кишечного тракта;
·                   аллергия на препараты, используемые при общем наркозе;
·                   обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса.
 
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: лучевая терапия, химиолучевая терапия.
 
Паллиативная помощь:
·           При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом»,  утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.
·           При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола  «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: нет.
 
 Индикаторы эффективности лечения
·               «ответ опухоли» - регрессия опухоли  после проведенного лечения;
·               безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
·               «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.
 
Дальнейшее ведение :
Сроки наблюдения:
·               первые полгода – ежемесячно;
·               вторые полгода – через 1,5–2 месяца;
·               второй год – через 3–4 месяца;
·               третий–пятый годы – через 4–6 месяцев;
·               после пяти лет – через 6–12 месяцев;

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Блеомицин (Bleomycin)

Винорелбин (Vinorelbine)

Доксорубицин (Doxorubicin)

Доцетаксел (Docetaxel)

Капецитабин (Capecitabine)

Карбоплатин (Carboplatin)

Метотрексат (Methotrexate)

Паклитаксел (Paclitaxel)

Фторурацил (Fluorouracil)

Цетуксимаб (Cetuximab)

Циклофосфамид (Cyclophosphamide)

Цисплатин (Cisplatin)

Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации: кровотечение и распад опухоли, выраженный болевой синдром, опухолевый стеноз гортани.
 
Показания для плановой госпитализации: Наличие у больного морфологически верифицированного рака гортаноглотки, подлежащего специализированному лечению.

Профилактические мероприятия
Полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи).

1. ( Злокач._опухоли_гортаноглотки_.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.