Выпадение женских половых органов
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Общая информация
Краткое описание
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «20» ноября 2015 года
Протокол №16
Название протокола: Выпадение женских половых органов
Выпадение женских половых органов - это заболевание, объединяющее патологические изменения связочного аппарата и фасций окружающих матку, влагалище мочевой пузырь и прямую кишку. Клинически проявляется нарушением нормального анатомического взаимоотношения матки, влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки, в некоторых случаях кишечника, и смещением этих органов вниз и за пределы входа во влагалище (гимен). Во многих случаях происходит нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки [8].
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
N 81.0 Уретроцеле у женщин
N 81.1 Цистоцеле у женщин
N 81.2 Неполное выпадение матки и влагалища
N 81.3 Полное выпадение матки и влагалища
N 81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное
N 81.5 Энтероцеле влагалища
N 81.6 Ректоцеле
N 81.8 Другие формы выпадения женских половых органов
N 81.9 Выпадение женских половых органов неуточненное
Сокращения, используемые в протоколе:
|
ВЖПО–выпадение женских половых органов ОЖПО–опущение женских половых органов ПМСП–первичная медико-санитарная помощь УЗИ -–ультразвуковое исследования POP–Q–Pelvic Organ Prolapse Quantification |
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые женщины.
Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, врачи общей практики.
Классификация
Клиническая классификация.
ОЖПО и ВЖПО являются стадиями одного патологического процесса.
Для оценки степени опущения тазовых органов применяется классификация Pelvic Organ Prolapse Quantification [1].
В основе классификации лежит измерение 9-ти точек относительно плоскости гименального кольца, соответствующего нулю (смотреть рисунок 1):
· анатомическая позиция - Аа (А anterior) расстояние от гимена до шейки мочевого пузыря в норме 3 см;
· «Ва» (D anterior) расстояние от гимена до наиболее выдающейся части передней стенки влагалища в норме не меньше чем 3 см;
· «Ар» (A posterior) расстояние от гимена до проекции M. Levator ani на заднюю стенку влагалища в норме не менее 3 см;
· «Вр» (В posterior) расстояние от гимена до наиболее выступающей точки задней стенки влагалища выше уровня M. Levator ani, в норме не менее 3см;
· «С» расстояние до наиболее дистальной (т.е. ниспадающей) части шейки матки или вершины купола (рубец после гистерэктомии), в норме не меньше 7см;
· «D» локализуется в заднем своде (карман Дугласа) у женщин, имеющих шейку матки, в норме не менее 9 см. Она показывает уровень прикрепления крестцо-воматочных связок к проксимальной части шейки матки сзади. Ее измерение проводят для дифференцирования несостоятельности поддержки утеросакрально-кардинального комплекса от элонгации шейки матки. Когда положение точки «С» значительно отличается от точки «D», это указывает на элонгацию шейки, которая может быть как симметричной, так и эксцентричной. Измерение точки «D» не проводится при отсутствии шейки матки;
· общая длина влагалища «TVL» – максимальная длина влагалища, выраженная в сантиметрах. В случае если точки «С» и «D» не в нормальной анатомической позиции, выпавшая передняя или задняя стенки влагалища не включаются в измерение общей длины влагалища;
· промежностное тело «PB» измеряется от половой щели до средины анального отверстия и выражается в сантиметрах.
Рисунок 1. Pelvic Organ Prolapse Quantification
Все измерения для определения стадии ВЖПО производятся маточным зондом (с нанесенной сантиметровой шкалой) на гинекологическом кресле в момент максимального выхода выпадающей части, т.е. при натуживании, кашле, при давлении на переднюю брюшную стенку и при выведении заправленных во влагалище анатомических структур.
Стадирование POP-Q. Стадия устанавливается по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной часть (точка С) и задней стенки (точка Вр) таблица №1
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома):
· I – II стадии могут протекать бессимптомно, у некоторых пациентов возможны жалобы на дискомфорт связанный с зиянием входа во влагалище («хлопание» воздуха, задержка жидкости во влагалище), дискомфорт при половой жизни. Симптомы стрессового недержания мочи могут варьировать по количеству теряемой мочи, от незначительных до постоянного истечения.
· III – IV жалобы на чувство инородного тела, дискомфорт в сидячем положении, затруднения при опорожнении мочевого пузыря и прямой кишки. Цистит. Возможны нарушения мочеиспускания по типу обструктивной острой задержки. При длительном течение на слизистой появляются трофические язвы и грануляции. Наиболее тяжелое течение наблюдается у пациенток у которых выпавшие органы не заправляются.
Физикальное обследование:
гинекологический осмотр с определением стадийности по POP-Q
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· гинекологический осмотр на зеркалах;
· определение стадийности по POP-Q;
· бимануальное гинекологическое исследование;
· проба при натуживании на подтекание мочи (проведение пробы Вальсальва);
· мазок на онкоцитологию с шейки матки и/или изъязвленного участка;
· УЗИ органов малого таза.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Инструментальные исследования: нет
Показания для консультации узких специалистов.
· консультация онкогинеколога с целью исключения онкологической патологии.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования: нет
Дифференциальный диагноз
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика ВЖПО
| ВЖПО | ШЕЕЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА |
| Как правило, женщины старше 45 лет. | Как правило, женщины репродуктивного возраста. |
| При гинекологическом осмотре на зеркалах шейка матки имеет нормальные или несколько удлиненные размеры. | При гинекологическом осмотре на зеркалах четко определяется увеличение размеров шейки матки изменение ее нормального анатомического строения. |
| При измерении стадийности при РОР-Q точка D локализуется близко на расстоянии менее 6см от входа во влагалище. | При измерении стадийности при РОР-Q точка D локализуется в заднем своде (карман Дугласа) на расстоянии 7-9 см от входа во влагалище. |
Лечение
Цели лечения
: Восстановление нормального анатомического расположения органов малого таза. Устранение симптомов нарушенной функции мочевого пузыря и прямой кишки.
Тактика лечения:
· на уровне ПМСП учреждений выявление пациентов с ВЖПО и подготовка к хирургическому лечению;
· при наличие противопоказаний/отказе пациента от оперативного лечения применение немедикаментозных методов.
При принятии решения о хирургическом лечении учитываются:
· потребности пациентки;
· целесообразность использования и характеристики различных аллопластических материалов;
· адекватный объем и доступ оперативного вмешательства;
· возможность проведения адекватного анестезиологического пособия.
Хирургическая операция является основным методом лечения, при ее выполнении соблюдаются основные принципы исходя из стадийности и характере анатомических изменений по POP-Q:
· репозиция структуры тазового дна и закрытие всех дефектов тазовых фасций;
· формирование входа во влагалище нормального размера;
· расположение матки (культи матки) в правильном положении по отношению к стенкам таза (т.е. достаточно высоко и без латерального смещения, без чрезмерного отклонения кпереди или кзади), сохранение необходимой подвижности половых органов.
Немедикаментозное лечение:
· вставление пессарий (приспособления для удержания в положении антеверсии патологически подвижной матки, а также для устранения опущения и выпадения матки и влагалища, для заправления ВЖПО). При длительном ношении способствуют образованию травматических трещин и трофических язв влагалища.
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
· эстриол в виде свечей/мази по 2мг местно 2-3 раза в неделю за две недели до хирургического лечения, у женщин в перименопаузе или менопаузе.
Не является самостоятельным методом лечения ВЖПО.(УД –IA) [2].
Другие виды лечения: нет
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
К основными видами операций можно отнести следующие:
· кольпоперинеолеваторопластика (операция, направленно на укрепление тазового дна собственными тканями и уменьшение размеров влагалища);
· операции с применением модификаций укорочения и укрепления связок матки (круглых, кардинальных, крестцово-маточных) за счет сшивания их между собой и/или фиксации матки за дно к передней брюшной стенке;
· операции с жесткой фиксацией выпавших органов (матки, влагалища, уретры и шейки мочевого пузыря) к стенкам таза (к лобковым костям, к крестцовой кости, обтурационному отверстию, сакроспинальной связке и т.д.) с использованием аллопластических материалов (синтетических протезов);
· операции, направленные на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпорафия Нейгебауэра-Лефора, влагалищно- промежностный клейзис-операция Лабгардта);
· гистерэктомии (с одноименной передней кольпорафией и кольпоперинеолеваторопластикой).
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· 0-I стадия по POP-Q при гинекологическом осмотре, в течение 5 лет после оперативного лечения;
· устранение симптомов нарущение функции мочевого пузыря и прямой кишки в течение 5 лет после оперативного лечения;
· удовлетворенность пациентки проведенным методом лечения.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Эстриол (Estriol) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для плановой госпитализации:
· для хирургического лечения выпадения и опущения половых органов и/или коррекции нарушения функции мочевого пузыря или прямой кишки.
Профилактика
Профилактические мероприятия:
· упражнения Кегеля при ОЖПО и ВЖПО (УД-IА) [6];
· адекватное хирургическое лечение родового травматизма.
Дальнейшее ведение:
· пациенты после оперативного лечения ВЖПО наблюдаются в учреждениях ПМСП дважды в год с проведением гинекологического осмотра на зеркалах, бимануального гинекологического исследования;
· проба при натуживании на подтекание мочи (проведение пробы Вальсальва);
· УЗИ органов малого таза.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список использованной литературы: 1) Walker G.J., Gunasekera P. Pelvic organ prolapse and incontinence in developing countries: review of prevalence and risk factors.// PubMed - indexed for MEDLINE 2) Christopher M, Kaven B, Cathryn, et al. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2009BJOG. 2009 Sep; 116(10):1380-6. Epub 2009 Jul. 3) Meschia, M, Spreafico L, Ambrogi, Perrone A, et al. A multicenter retrospective study on transvaginal mesh repair of genital prolapse whithPrilift TM system. 4) Elmer C, Altman D, Engh M, et al. Trocar-guided transvaginal mesh repair of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2009;113(1):117–126. 5) Sikirica V, Hinoul A. Kirkemo J, Subramanian, D. Treatment outcomes of the Gynecare Prolift pelvic floor repair system: a systematic literature rewiew. Ethicon, Inc, Somerville. 6) Deng T., Liao B., Luo D., Shen H., Wang K. Risk factors after female pelvic floor reconstructive surgery: a systematic review and meta-analysis//PMID:25906691 [PubMed - as supplied by publisher] 7) Deffieux X., Savary D., Letouzey V., Sentilhes L., Agostini A., Mares P., Pierre F. Prevention of the complications related to the use of prosthetic meshes in prolapse surgery: guidelines for clinical practice - literature review// PMID:2299944[PubMed - indexed for MEDLINE] 8) Коркан А.И. //Пролапс тазовых органов. Диагностика, хирургическая тактика //Монография//Алматы, 2009 г. – 168с.
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Коркан Ануар Иванович доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
2) Тулетова Айнур Серикбаевна PhD, АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры акушерства и гинекологии, врач первой категории.
3) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна кандидат медицинских наук, и.о. заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
4) Садвакасова Шынар Муратовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 РГП на ПХВ «Казахского Национального Медицинского Университета имени С.Д. Асфендиярова», врач акушер-гинеколог высшей категории.
5) Гурцкая Гульнар Марсовна Кандидат медицинских наук АО "Медицинский университет Астана" доцент кафедры общей фармакологии, врач клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая курсом по акшерству и гинекологии факультета усовершенствования врачей РГКП «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.