Войти

Аногенитальные (венерические) бородавки

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Аногенитальные (ВЕНЕРИЧЕСКИЕ)
Дерматовенерология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол № 18
 

Аногенитальные (венерические) бородавки (синоним - ааногенитальная папилломовирусная инфекция, вирусные папилломы, остроконечные бородавки, генитальные бородавки) - вирусное заболевание, обусловленное вирусом папилломы человека (чаще всего типы ВПЧ-6, 11) и характеризующееся появлением экзофитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области [1, 2, 3].

Название протокола: Аногенитальные (венерические) бородавки
 
Код протокола:
 
Код (коды) МКБ Х
А63.0 Аногенитальные (венерические) бородавки
 
Сокращения,  используемые в протоколе:
АГ – антиген
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АМП – антимикробный препараты
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
АТ – антитела
в/м – внутримышечно
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВПЧ – вирус папилломы человека
г – грамм
ЕД – единицы действия
ИППП - инфекции, передающиеся половым путем
мг – миллиграмм
мл – миллилитр
МНН - международное непатентованное название
ПИФ – прямая иммунофлюоресценция
ПЦР – полимеразная цепная реакция
р-р - раствор
УЗИ - ультразвуковое исследование
 
Дата разработки протокола: 2014 год.
Дата пересмотра протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые, дети.
 
Пользователи протокола: дерматовенерологи, гинекологи, урологи, проктологи, врачи общей практики, терапевты, педиатры.
 


Классификация


Клиническая классификация:
 
Клиническая классификация аногенитальных (венерических) бородавок:
По морфологии:
·     Остроконечные бородавки: Остроконечные кондиломы представляют собой - пальцеобразные выпячивания на поверхности кожи и слизистых, которые за счет хорошо васкуляризированных участков кожи, имеют типичный «пестрый» и/или петлеобразный рисунок;
·     Бородавки в виде папул: папулезные, иногда пигментированные высыпания без пальцеобразных выпячиваний;
·     Бородавки в виде пятен: проявляются на слизистой как небольшое изменение ее цвета (серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна).
 
По форме:
·     Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна;
·     Гигантская кондилома Бушке-Левенштайна.

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на  амбулаторном уровне:

·          обнаружение ВПЧ в биологическом материале методом ПЦР;
·          определение в сыворотке крови ИФА-методом специфических антител: Jg M, Jg G, Jg A.
·          реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
·          общеклиническое исследование урогенитального мазка (окраска метиленовым синим и/или по Граму)  на другие ИППП (до начала терапии);
·          определение ВПЧ в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции;
·          цито - и гистологическое исследование (биопсия).
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·     меатоскопия;
·     цистоуретроскопия (лечебно-диагностическая);
·     аноскопия;
·     кольпоскопия;
·     проба с уксусной кислотой;
·     иммунограмма (Е-розетки и Манчини).
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
 
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
Жалобы:

·     патологические изменения на коже и слизистых оболочек в аногенитальной области;
·     болезненность (зуд, парастезии) в области высыпаний;
·     болезненность во время половых контактов (в особенности у женщин).
 
Анамнез:
·     первичный эпизод или его рецидив;
·     при рецидивирующем ВПЧ: наличие в анамнезе рецидивов, проведение противовирусной терапии.
 
Физикальное обследование:
Поражения могут быть одиночными и множественными (до 15 и больше элементов), диаметром 1-10 мм. Возможно слияние элементов в более крупные элементы (бляшки), что чаще всего наблюдают у лиц с иммуносупрессией и у больных сахарным диабетом. [7].
У мужчин с необрезанной крайней плотью поражаются: головка полового члена, венечная борозда, уздечка и внутренний листок крайней плоти. У мужчин с обрезанной крайней плотью поражения локализуются: на головке и теле полового члена, на коже мошонки, в паховой области, в промежности, в перианальной области, в наружном отверстие мочеиспускательного канала [8].
У женщин поражаются: уздечка половых губ, большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие уретры, промежность, перианальная область, преддверие влагалища, вход во влагалище, девственная плева, влагалище и наружная часть шейки матки [7, 9, 10, 11].
 
Лабораторная диагностика:
Обнаружение в биологическом материале методом ПЦР: обнаружение ДНК ВПЧ;
Определение в сыворотке крови ИФА-методом специфических антител: Ig M, Ig G, Ig A к ВПЧ;
В биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции: определение АТ и АГ к ВПЧ;
Цито - и гистологическое исследование: обнаружение атипичных клеток.
 
Инструментальные исследования:
Инструментальные методы исследований могут быть использованы при атипичном расположении аногенитальных бородавок.
Меатоскопия: обнаружение папиллом в ладьевидной ямке у мужчин;
Уретроскопия: обнаружение бородавок в мочеиспускательном канале;
Аноскопия: обнаружение остроконечными кондиломами в перианальной, анальной областях и промежности;
Кольпоскопия: обнаружение неклассифицируемых атипичных клеток плоского эпителия, изменения плоского эпителия, неклассифицируемые атипичные клетки железистого эпителия, инвазивный рак.
Проба с уксусной кислотой: обнаружение белой окраски эпителий кожи промежности или шейки матки, пораженного вирусом папилломы человека для определения места прицельной биопсии и уточнения границы поражений при хирургическом лечении [12].
 
Показания для консультации специалистов:
·     консультация педиатра – при наличии аногенитальных бородавок у детей);
·     консультация гинеколога – при наличии интраэпителиальной неоплазии, бородавок во влагалище, остроконечных кондилом у беременных женщин;
·     консультация уролога – в случае внутриуретральной локализация процесса);
·     консультация проктолога – при наличии анальных бородавок. 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальная диагностика:
Дифференциальная диагностика проводится с сифилитической инфекцией и заболеваниями кожи (контагиозным моллюском, фиброэпителиальной папилломой и себорейным кератозом) [12, 13, 14].
У мужчин также необходимо дифференцировать аногенитальные бородавки с «папулезным ожерельем» (физиологическое состояние) полового члена, которое проявляется 1-3 рядами отдельных, не сливающихся папул диаметром 1–2 мм, расположенных по окружности венца головки полового члена и (или) симметрично около уздечки крайней плоти. При «папулезном ожерелье» узелки маленькие, не сливаются, поверхность гладкая, сосудистый рисунок отсутствует.  
При дифференциальном диагнозе у женщин необходимо исключить физиологический вариант нормы – микропапилломатоз вульвы представляющим собой несливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища.
Сальные железы в области крайней плоти и вульвы у здоровых лиц также часто выглядят как отдельные или множественные папулы серовато-желтого цвета, расположенные на внутренней поверхности крайней плоти и малых половых губах.

Лечение


Цели лечения:
·          деструкция аногенитальных бородавок;
·          улучшение качества жизни пациентов.
 
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:

Режим 2.
Стол №15 (общий).
 
Медикаментозное лечение:

Выбор метода медикаментозного лечения зависит от формы заболевания (таблицы 1, 2).
 
Таблица 1.Методы терапии аногенитальных бородавок (приемлемые для выполнения в домашних условиях самим больным)

Фармакологическая группа МНН препарата Форма выпуска Дозировка Кратность
применения
Примечание
Иммуномодуляторы для местного применения Имихимод (Ib, A) 5% крем зависит от количества аногенитальных бородавок 3 раза в неделю Модулирует иммунный ответ, индуцируя местное образование альфа и гамма – интерферона и активизацию иммунных клеток, включая СD4+ Т-лимфоциты. Этот процесс приводит к регрессу бородавок и сопровождается снижением количества ДНК ВПЧ [15,16].
Иммунокорригирующие средства Комплексное соединение растительных протеинов и флавоноидов в гликозилированной форме капли для внутреннего и наружного применения во флаконе-капельнице, 30, 50 мл в среднем, 10 капель за 1 прием 3 раза в день Применяются только у иммунодефицитных пациентов.
  Оксодигидроакридинила ацетат натрия раствор для внутримышечного введения в ампулах 250 мг 1 раз в день  
  Интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный, Таурин суппозитории для вагинального или ректального введения 125 000, 250 000 МЕ 1 раз в сутки   
  Меглюмина акридонацетат раствор для внутривенного и внутримышечного введения в ампулах 125мг/мл в среднем, 125 мг 1 раз в день  
Кислота уксусная ледяная, кислота азотная 70%, кислоты щавелевой дигидрат, кислота молочная 90%, медь (II), нитрата тригидрат (IIa, B) Кислота уксусная ледяная, кислота азотная 70%, кислоты щавелевой дигидрат, кислота молочная 90%, медь (II), нитрата тригидрат раствор для наружного применения в ампулах 0,2 мл   1 раз в день, количество манипуляций/сеансов может варьировать Высокая - при небольших остроконечных или папулезных бородавках. Менее эффективен при больших или ороговевших поражениях.
 
Таблица 2. Методы хирургической терапии аногенитальных бородавок (приемлемые для выполнения в условиях медицинского учреждения)

Фармакологическая группа МНН препарата Форма выпуска Дозировка Кратность
применения
Примечание
Хирургическое лечение - - - однократно высокая
Криодеструкция
(Ib, А)
- - - 1 раз в день,
количество манипуляций/сеансов может варьировать
63-89% [17,18]
Прочие методы
Иссечение ножницами – (Ib, А), электрокоагуляция (Ib, А), лазерная хирургия (IIa, B) и т.д.
      1 раз в день,
количество манипуляций/сеансов может варьировать
Имеется несколько РКИ, свидетельствующие о том, что указанные методы эффективнее, чем применение интерферона, подофиллина.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность назначения)
– имихимод (Ib, A) - 5% крем.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
·        Комплексное соединение растительных протеинов и флавоноидов в гликозилированной форме (капли для внутреннего и наружного применения во флаконе-капельнице, 30, 50 мл);
·        Оксодигидроакридинила ацетат натрия (раствор для внутримышечного введения в ампулах);
·        Интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный, Таурин (суппозитории для вагинального или ректального введения125 000, 250 000 МЕ);
·        Очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum (раствор для в/в введения в ампулах 0,04мг/мл 5мл, суппозитории ректальные);
·        Меглюмина акридонацетат (раствор для внутривенного и внутримышечного введения в ампулах 125мг/мл);
·        Кислота уксусная ледяная, кислота азотная 70%, кислоты щавелевой дигидрат, кислота молочная 90%, медь (II), нитрата тригидрат (раствор для наружного применения в ампулах 0,2 мл).
 
Другие виды лечения: не проводятся.
Другие виды лечения, оказываемые  на амбулаторном уровне:
Другие виды лечения, оказываемые  на стационарном уровне:
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи
 
Хирургическое вмешательство
хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях.
Криодеструкция (Ib, А);
Иссечение ножницами – (Ib, А);
Электрокоагуляция (Ib, А), лазерная хирургия (IIa, B).
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: не проводятся
 
Дальнейшее ведение:
Наблюдение и лечение в течение от 1 до 6 месяцев, с последующим снятием с учета при полном разрешении процесса. 
Женщинам с наличием онкогенных типов ВПЧ необходимо проводить цитологическое и кольпоскопическое обследование (при наличии показаний - консультирование у соответствующих специалистов и дополнительное обследование).
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
·     исчезновение к концу терапии аногенитальных бородавок;
·     улучшение качества жизни пациентов.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Азотная кислота
Имихимод (Imiquimod)
Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)
Комплексное соединение растительных протеинов и флавоноидов в гликозилированной форме
Меглюмин (Meglumine)
Меди (II) нитрата тригидрат
Молочная кислота (Lactic acid)
Оксодигидроакридинилацетат натрия (Oxodihydroacridinylacetate sodium)
Очищенный экстракт побегов растения Solanum tuberosum (The purified extract of plant shoots Solanum tuberosum)
Таурин (Taurine)
Уксусная кислота (Acetic acid)
Щавелевая кислота

Госпитализация


Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации: не проводится.
 

Профилактика


Профилактические мероприятия:
·        Случаи первичного выявления аногенитальных бородавок подлежат обязательной регистрации.
·        Больные должны получить четкую информацию, желательно в письменном виде, о причине заболевания, результатах лечения и возможных осложнениях.
·        Регулярное проведение цитологического исследования для своевременного выявления и лечения предрака шейки матки всем женщинам, ведущим половую жизнь (через 3 года после начала половой жизни, согласно североамериканским рекомендациям, и с возраста 25 лет, согласно европейским рекомендациям);
·        Разъяснительная работа с пациентов, страдающим аногенитальными бородавками об имеющихся факторах риска: большое число половых партнеров; раннее начало половой жизни, длительный прием пероральных контрацептивов (более 5 лет); большое число беременностей; другие ИППП (вызванные Chlamydia trachomatis, вирусом простого герпеса типа 2, ВИЧ);
·        Своевременное выявление половых контактов и привлечение к обследованию и лечению;
·        Обследование членов семьи;
·        исключение беспорядочных половых связей в последствие;
·        Массовая профилактическая пропаганда, предусматривающая понятие личной и общественной профилактике ИППП через средства массовой информации, памятки и мультимедийные программы;
·        Индивидуальные консультации и профилактические беседы с родителями и учащимися старших классов по вопросам межличностных отношений, полноценной информации о сексуальных отношениях, последствий раннего начала половой жизни, нежелательной беременности, разъяснение правил безопасного секса (применение презерватива);
·        В кабинетах приема врачей дерматовенерологов, акушер-гинекологов,       урологов, кабинетах профилактических осмотров на предприятиях, учебных организациях консультирование по способам предотвращения или снижения риска инфицирования гонококковой инфекцией и другими ИППП;
·        Подготовка волонтеров, учащихся образовательных учреждений для проведения бесед о безопасном поведении и распространении литературы информационно-образовательного характера по вопросам профилактики ИППП  

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1. Европейское руководство по ведению больных по ЗППП.-2001 г.- Журнал 12.-№3.- 111 с. 2. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем и урогенитальными инфекциями.-2011 г.- с.- 109. 3. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // Department of health and human services Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations and Reports December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12./ p. 114. 4. Gross G, Hagedorn M, Ikenberg H, et al. Bowenoid Papulosis. Presence of human Papillomavirus (HPV) structural antigens and of HPV 16-related DNA sequences. // Arch Dermatol1985;121:858-863. 5. Barrasso R, Gross G. External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection. A clinical Atlas. Berlin – Wiesbaden: Ullstein –Mosby, 1997:291-361. 6. Demeter LM, Stoler MH, Bonnez W, et al. Penile intraepithelial neoplasia: clinical presentation and an analysis of the physical state of human papillomavirus DNA. // J Infec Dis 1993;168:38-46. 7. Oriel J.D. Natural history of genitals warts. // Br. J. Ven. Dis. 1971;47:1-13. 8. Cook L.S., Koutsky L.A., Holmes K.K. Clinical presentation of genital warts among circumcised and uncircumcised heterosexual men attending an urban STD clinic. // Genitoriun Med 1993;69:262-264. 9. SyrJanen S. Epidemiology of human Papillomavirus infections and genital neoplasia. // Scand J Infect. Dis. Suppl 1990;60: 7-17. 10. SyrJanen S. Epidemiology of human Papillomavirus infections and genital neoplasia. // Scand J Infect. Dis. Suppl 1990;60: 7-17. Chuang T-Y, Perry HO, Kurland LT, Ilstrup DM. Condyloma acuminatum in Rochester, Minn, 1950-1978. I. epidemiology and clinical features. // Arch Dermatol 1984;120:469-475. 11. Sonnex C, Schofield JH, Kocjan G, et al. Anal human Papillomavirus infection in heterosexuals with genital warts: prevalence and relation with sexual behaviour. // BMJ 1991; 303:1243. 12. Wikstrom A, Hedbland MA, Johansson B, et al. The acetic acid test in evaluation of subclinical genital papillomavirus infection: a comparative study on penoscopy, histopathology, virology and scanning electron microscopy findings. // Genitourin Med 1992;68:90-9. 13. Barrasso R, Gross G. External genitalia: diagnosis. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection. A clinical Atlas. Berlin – Wiesbaden: Ullstein –Mosby, 1997:291-361. 14. Von Krogh G, Gross G, Barrasso R. Warts and HPV-related squamous cell tumours of the genitoanal area in adults. In: Gross G, Barrasso R, eds. Human Papillomavirus Infection in Dermato-Venerology. Boca Raton: CRC Press Inc, 1997:259-304. 15. Tyring SK, Arany I, Stanley MA, et al. A randomized, controlled, molecular study of condylomata acuminata clearance drug treatment with imiquimod. // Infect Dis 1998; 78:551-5. 16. Miller RL, Gerster JF, Owens MA, et al. Imiquimod applied topically: a novel immune response modifier and new class of drug, bit // Jul Immunoplmrmacol 1999;21:1-14. 17. Stone KM, Becker TM, Hagdu A, et al. Treatment of external genital warts: a randomised clinical trial comparing podophyllin, cryotherapy and electrodessication. Genitourin Med 1990;66:16-19. 18. Simmons PD, Langlet F, Thin RN. Cryotherapy versus electrocautery in the treatment of genital warts. // Br. J Venereal Dis 1981;57:273-274.

Информация


Список разработчиков.
1)      Батпенова Г.Р. д.м.н., главный внештатный дерматовенеролог МЗ РК, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии АО «Медицинский университет Астана».
2)      Баев А.И. к.м.н., с.н.с. РГП на ПХВ «Научно-исследовательский кожно-венерологический институт» МЗ РК.
3)      Джетписбаева З.С. к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии АО «Медицинский университет Астана».
4)      Джулфаева М.Г. главный врач РГП на ПХВ «Научно-исследовательский кожно-венерологический институт» МЗ РК.
5)      Ахмадьяр Н.С. – д.м.н., клинический фармаколог АО «Национальный научный центр материнства и детства»
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Рецензент: Нурушева С.М., д.м.н., заведующая кафедрой кожных и венерических болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх