Дисменорея > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года

Дисменорея – это циклический патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации, сопровождающийся комплексом психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Дисменорея
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
N94.4 Первичная дисменорея
N94.5 Вторичная дисменорея
N94.6 Дисменорея неуточненная

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИМТ – индекс массы тела
ИППП – инфекции передающиеся половым путем
ИФА – иммуннофлюресцентный метод
МЦ – менструальный цикл
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
RW – реакция Вассермана
УД – уровень доказательности
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиграмма
ЭЭГ – электроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: девочки – подростки, женщины с дименореями.

Пользователи протокола: врачи акушер – гинекологи, врачи общей практики, педиатры, терапевты, врачи скорой медицинской помощи, фельшеры.

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций*

Уровни доказательности

Уровни рекомендаций

I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования
II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации
II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа «случай-контроль», предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами
II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментльных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию
III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов

A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие
C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения
D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия
E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия
L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения

Классификация

Клиническая классификация дисменореи [1]

По этиологическому фактору:

• первичная (функциональная) – возникает с момента становления овуляторных циклов, при отсутствии патологических изменений в органах малого таза;

• вторичная (органическая) обусловлена клиническими проявлениями каких-либо гинекологических заболеваний (например, эндометриоз, воспалительные заболевания, аномалии развития половых органов).

По степени тяжести:

• легкая;

• средняя;

• тяжелая[2].

По стадии:

• компенсированная (когда симптомы заболевания из года в год не прогрессируют);

• декомпенсированная (когда симптомы заболевания с каждым годом нарастают).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: сбор жалоб, анамнеза; физикальное обследование.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• ОАК;

• ОАМ;

• ректовагинальное исследование (при подозрении на ретроцервикальный эндометриоз);

• УЗИ органов малого таза (пороки развития матки у подростков, испытывающих дисменорея в первые 6 месяцев от начала менструации (I,A)[2], миома матки, эндометриоз, кистомы яичников) (III-B)[3]).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

• ОАК;

• ОАМ;

• реакции Вассермана в сыворотке крови;

• определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;

• определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;

• определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;

• УЗИ органов малого таза

• ЭКГ.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):

• ОАК;

• ОАМ;

• реакции Вассермана в сыворотке крови;

• определение антигена p 24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА – методом;

• УЗИ органов малого таза

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии [4,5,6,7]

Жалобы:

• боли внизу живота схваткообразного характера, ноющие, дергающие, распирающие, иногда с иррадиацией в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь;

• раздражительность, анорексия либо булимия, депрессия, сонливость, бессонница, непереносимость запахов, извращение вкуса тошнота, рвота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы;

• обмороки, головная боль, головокружение, боли в сердце, похолодание и чувство онемения рук и ног, отеки век, лица; ощущение «ватных» ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия и т.д.;

Анамнез: все выше описанные симптомы появляются во время менструации и исчезают после прекращения их. 12.2 Физикальные исследования: вздутие живота, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, отеки на руках и ногах перед менструациями. Влагалищное исследование: при первичной дисменорее патология не выявляется.

Показания для консультации специалистов:

• консультация терапевта при выраженном болевом синдроме с целью исключения патологии желудочно-кишечного тракта;

• консультация хирурга при выраженном болевом синдроме с целью исключения хирургической патологии;

• консультация психолога при наличии астенического состояния, снижения памяти и работоспособности.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица Дифференциальная диагностика первичной и вторичной дисменореи

Нозология	Клиника	Влагалищное исследование	УЗИ	МРТ
Первичная дисменорея	Болезненные менструации. Иногда вздутие кишечника, отеки, изменение настроения и т.п. перед менструациями	При вагинальном исследовании патология не выявляется	В норме	Норма
Эндометриоз	Болезненные менструации, боли появляются через несколько лет от возраста менархе	Ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, ассиметрия матки	УЗИ признаки эндометриоза	Эндометриоз
Миома матки	Схваткообразные боли внизу живота во время менструации, постоянные боли внизу живота	матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы миома матки	Миома матки	Миома матки
Хронический сальпингоофорит	Постоянные боли внизу живота; в анамнезе указание на острое воспаление придатков матки	В области придатков матки пальпируется образование без четких контуров (гидросаль- пинкс), «тяжистось» и болезненность в области придатков матки	Гидросальпинкс или признаки воспаления придатков матки	Гиросальпинкс
Пороки развития матки	Болезненные менструации	Неоднородная матка, седловидная матка, две матки	Порок развития матки (седловидная, двурогая матка, рудоментарный рог)	Порок развития матки
ВМС	Болезненные и обильные менструации, в анамнезе введение ВМС	Усики ВМС	ВМС в полости матки	ВМС в полости матки
Внутриматочные синехии	Болезненные менструации, постоянные боли внизу живота, уменьшение количества теряемой в время менструации крови и продолжительности менструаций; в анамнезе аборты, роды, внутриматочные манипуляции	Без патологии	Синехии в полости матки	Синехии в полости матки

Лечение

Цели лечения:

• купирование болевого синдрома;

• профилактика рецидива.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: не проводится.

Медикаментозное лечение

Перечень основных препаратов:

Нестероидные противовоспалительные средства:

• индометацин 25 мг 3 раза в день прием внутрь, 5 – 7 дней;

• диклофенак 75 мг по 1 таблетке (при необходимости 2 таблетки в день) прием внутрь или ректально 50 мг 2 раза в день 5 – 7 дней

• ацетилсалициловая кислота 500 мг в день прием внутрь 5 дней

• кетопрофен 100 мг в день или в/м 5% 2,0 мл в день – 3 – 5 дней

• мелоксикам (НПВС селективный ингибитор ЦОГ-2) 15 мг 1 раз в день 5 – 7 дней.

Спазмолитики:

• гиосцинбутилбромид (драже 10 мг прием внутрь);

• магния сульфат раствор для инъекций 25% в ампуле 20 мл или в таблетках по 1 таблетке в день прием внутрь во время боли, длительно в течение 5 – 6 мес. (II-1 С).

Седативная терапия:

• экстракт валерианы по 1 таблетке 3 раза в день прием внутрь в течение 10 дней.

Перечень дополнительных препаратов:

Гормонотерапия (при неэффективности проводимой терапии в течение 3 менструальных циклов):

• прогестины (дидрогестерон) во 2 фазе менструального цикла (с 15 по 24 день цикла) по 10 мг 1 раз в день прием внутрь 3 – 6 месяцев;

• комбинированные эстроген-гестагенные препараты (c первого дня цикла в прерывистом режиме 3 – 6 месяцев):

этинилэстрадиол – дроспиренон;
этинилэстрадиол – диеногест;
этинилэстрадиол – гестоден;
этинилэстрадиол – дезогестрел.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

• индометацин, таблетки, 25 мг;

• диклофенак, таблетки 25 мг;

• ацетилсалициловая кислота, таблетки, 500 мг;

• гиосцинбутилбромид, драже по 0,01 г в упаковке 20 драже;

• магния сульфат, раствор для инъекций 25% 5 мл, ампула;

• экстракт валерианы драже 0,1 г

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

• дидрогестерон 10 мг, таблетки;

• этинилэстрадиол 30 мкг дроспиренон 3 мг, таблетки;

• этинилэстрадиол 30 мкг – диеногест 2 мг, драже;

• этинилэстрадиол 20 мкг – гестоден 75 мг,драже;

• этинилэстрадиол 20 мкг – дезогестрел 150 мкг, таблетки.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

• индометацин, 25 мг, таблетки;

• диклофенак, раствор для инъекций 75 мг/3 мл/ампулы;

• ацетилсалициловая кислота, 500 мг, таблетки;

• гиосцинбутилбромид раствор для инъекций 20 мг, 0,01 г, драже;

• магния сульфат, раствор для инъекций 25% 5 мл, ампулы;

• тиамина гидрохлорид, раствор для инъекций 5%, 1мл, ампулы;

• витамин Е (токоферол ацетат) 400 МЕ 100 капсул, масляный раствор в ампулах по 1 мл 5%, 10%, 30%;

• мелоксикам (НПВС селективный ингибитор ЦОГ-2), 15 мг, таблетки.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

• дидрогестерон, 10 мг, таблетка;

• этинилэстрадиол 30 мкг дроспиренон 3 мг, таблетки;

• этинилэстрадиол 30 мкг – диеногест 2 мг, драже;

• этинилэстрадиол 20 мкг – гестоден 75 мг,драже;

• этинилэстрадиол 20 мкг – дезогестрел 150 мкг, таблетки.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

• гиосцинбутилбромид, раствор для инъекций 20 мг;

• магния сульфат раствор для инъекций 25% в ампуле 20 мл; кетопрофен, раствор для внутримышечных инъекций 30 мг/мл, 1 мл, ампулы;

• диклофенак раствор для инъекций 75 мг/3 мл/, ампулы.

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:

• физиотерапия: чрескожная высокочастотная электронейростимуляция (УД II-B) [8];

• местное согревание (применение грелок с температурой около 39 градусов) (УД II-B) [9];

• иглоукалывание(II-B)[10];

• аутотренинг.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:

• иглорефлексотерапия.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

• диагностическая лапароскопия: сохраняющийся болевой синдром, некупируемый медикаментозной терапией НПВС и /или оральными контрацептивами с целью определения причины тазовой боли;

• пресакральная/ретросакральная нервэктомия лапароскопическим доступом: сохраняющийся болевой синдром, не купируемый медикаментозной терапией НПВС и /или оральными контрацептивами с целью определения причины тазовой боли (УД III-C) [11].

Риски должны быть тщательно взвешены против ожидаемых выгод, поскольку имеются ограниченные свидетельства использования пресакральной/ретросакральной нервэктомии в управлении первичной дисменореи.

Профилактические мероприятия: специфическая профилактика не проводится.

Факторы риска:

• ранний возраст менархе;

• длительные месячные;

• курение (активное, пассивное);

• семейный анамнез;

• гиподинамия;

• частые стрессовые ситуации в семье;

• частые изменения в жизни;

• низкий социально – экономический статус.

Консультирование по вопросам здорового образа жизни (отказ от курения, умеренные физические нагрузки, предотвращение стрессовых ситуаций).

Дальнейшее ведение:

• наблюдение акушер-гинекологом при проведении лечения НПВС в течение 3 – х менструальных циклов (оценка эффективности после каждых менструаций);

• в случае эффективной терапии НПВС осмотр через 6 месяцев;

• при отсутствии эффекта НПВС назначается гормонотерапия, контроль за эффективностью каждые 3 месяца (оценка переносимости, эффективности лечения) в течение года.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

• уменьшение интенсивности и частоты болевого синдрома;

• субъективное улучшение самочувствия;

• удлинение периода ремиссии.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Валерианы лекарственной корневища с корнями (Valerianae officinalis rhizomata cum radicibus)
Витамин E (Vitamin E)
Гестоден (Gestodene)
Гиосцина бутилбромид (Hyoscine butylbromide)
Дезогестрел (Desogestrel)
Дидрогестерон (Didrogesteron)
Диеногест (Dienogest)
Диклофенак натрия (Diclofenac sodium)
Дроспиренон (Drospirenone)
Индометацин (Indomethacin)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Магния сульфат (Magnesium sulfate)
Мелоксикам (Meloxicam)
Тиамин (Thiamin)
Этинилэстрадиол (Ethinylestradiol)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания к экстренной госпитализации: тяжелая дисменорея (в целях купирования симптомов заболевания).

Показания к плановой госпитализации: дисменореи средней и тяжелой степени (с целью подбора адекватной терапии и профилактики рецидива).

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
1. 1) SOGC. Primary dysmonerya – clinical guedline. 2005 Dec. 2) Flor H., Turk D.C. eds. Chronic pain: An Integrated Biobehavioral Approach. London: Informa Healthcare Publishing Group 2011 3) Latthe P., Latthe M., Say L., Gulmezoglu M., Khan K.S. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity. BMC Public Health 2006; 6: 177—184. 4) Proctor M, Fargubar С. Diagnosis and management of dysmenorrboea. BMJ 2006;3326:1134–38. 5) Кротин П.Н., Ипполитова М.Ф. Комплексный подход к лечению больных с первичной дисменореей // Репродуктивное здоровье детей и подростков, 2006. № 1. С. 37–47. 6) Манухин И.Б., Крапошина Т.П. Нестероидные противовоспалительные средства в лечении первичной и вторичной дисменореи // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2010. Т. 9. № 6. 11 7) Серов В.Н., Уварова Е.А., Гайнова И.Г. Современные возможности использования нестероидных противовоспалительных препаратов для устранения и профилактики дисменореи // Фарматека 2004. № 15(92). С. 18–24. 8) American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Chronic pelvic pain. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2004; 17. (ACOG practice bulletin; no. 51). 9) Beutel M.E., Weidner K., Brдhler E. Chronic pelvic pain of Women and its Co-Morbidity. GeburtshFrauenheilk 2005; 65: 61—67. 10) Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M. et al. Assessment of pain. Br J Anaesth 2008; 101: 1: 17—24. 11) Al-Jefout M.I., Black K., Luscombe G., Tokushige N. et al. Myometrial and Endometrial Innervational of women with benign gynecological disease. 11th World Congress on Endometriosis, 4—7 september, 2011; 1—41.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Дощанова Айкерм Мжаверовна – д.м.н., АО «Медицинский Университет Астана»профессор, заведующая кафедрой интернатуры и последипломного образования, врач высшей категории;

2) Тулетова Айнур Серикбаевна – доктор PhD, АО «Медицинский Университет Астана»; врач первой категории.

3) Малтабарова Нурила Амангалиевна – АО «Медицинский университет Астана»профессор кафедры анестезиологии-реаниматологии с курсом скорой неотложной медицинской помощи;

4) Худайбергенова Махира Сейдулиевна – АО «Национальный научный медицинский центр», врач клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Рыжкова Светлана Николаевна – д.м.н., РГКП «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова» профессор, врач высшей категории, заведующая курсом по акшерству и гинекологии факультета усовершенствования врачей.

Указание условий пересмотра протокола. Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Дисменорея.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.