Войти

Последствия инфаркта мозга

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Последствия инфаркта мозга (I69.3)
Неврология

Общая информация

Краткое описание

Утверждено
на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «4» июля 2014 года

Понятие «последствия инфаркта мозга» означает наличие определенных симптомов или состояний («остаточные явления…»), отмечающихся спустя год или более со времени перенесенного острого инфаркта мозга [1].

І. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Последствия инфаркта мозга
Код протокола:

Код по МКБ 10:
I 69 Последствия цереброваскулярных болезней
I 69.3 Последствия инфаркта мозга
I 69.4 Последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга
I 69.8 Последствия других и неуточненных цереброваскулярных болезней

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АВА – артериовенозная аневризма
АВМ – артериовенозная мальформация
АЛаТ – аланинаминотрансфераза
АСаТ – аспартатаминотрансфераза
БА – бронхиальная астма
ВОП – врач общей практики
ГБО – гипербарическая оксигенация
ГЦК – гипертонические церебральные кризы
ГЭБ – гематоэнцефалический барьер
ДС – дуплексное сканирование
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КТ – компьютерная томография
КФК – креатинфосфокиназа
ЛПНП – липиды низкой плотности
ЛПВП – липиды высокой плотности
ЛС – лекарственные средства
ЛФК – лечебная физическая культура
МРТ - магнитно-резонансная томография
МРА – магнитно-резонансная ангиография
МНО – международное нормализированное отношение
НПНКМ – начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОГЭ – острая гипертоническая энцефалопатия
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ПНМК – преходящие нарушения мозгового кровообращения
ПТИ – протромбиновый индекс
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
САК – субарахноидальное кровоизлияние
ССС – сердечно-сосудистая система
ТИА – транзиторные ишемические атаки
ТКДГ – транскраниальная допплерография
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЦСЖ – цереброспинальная жидкость
ЭхоКГ – эхокардиография
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭЭГ – электроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: невропатолог, терапевты, врачи общей практики (семейный врач), медицинские реабилитологи, врачи скорой и неотложной медицинской помощи, физиотерапевты, врачи по лечебной физкультуре, социальные работники с высшим образованием, социальные работники со средним образованием, логопеды, психотерапевты, психологи.


Примечание: в данном протоколе используются рекомендации и уровни доказательств по лечению.

Уровни доказательства эффективности:
А - Высококачественный мета-анализ, систематический сбор РКИ; крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, а результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В - РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль. Высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки.
С - Когортное или исследование случай-контроль; контролируемое исследование без рандомизации с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
Д - Описания серии случаев. Неконтролируемое исследование. Мнение экспертов и рекомендации, основанные на клиническом опыте членов мультидисциплинарной группы.

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация



Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга: (Шмидт Е.В., 1985) [1]:

1.Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообращения мозга:
- атеросклероз, артериальная гипертония и их сочетания, вазомоторные дистонии;
- аномалии сосудистой системы мозга (аневризмы, аплазии и гипоплазии сосудов, их извитость, перегибы и другие нарушения);
- инфекционные и аллергические васкулиты;
- токсические поражения сосудов мозга;
- патология сердца, коарктация аорты;
- заболевания эндокринной системы – сахарный диабет;
- болезни крови.

2. Нарушения мозгового кровообращения:
1) начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ);
2) преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК):
- транзиторные ишемические атаки (ТИА)
- гипертонические церебральные кризы (ГЦК);
3) инсульты:
- субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние;
- геморрагический инсульт;
- ишемический инсульт (инфаркт мозга);
- «малый» инсульт;
- последствия ранее (более I года) перенесенного инсульта;
4) прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения – дисциркуляторная энцефалопатия (атеросклеротическая, гипертоническая, венозная);
5) другие, неуточненные сосудистые поражения мозга.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
- общий анализ крови (6 параметров);
- общий анализ мочи;
- биохимические анализы (АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, калий, натрий крови);
- определение уровня глюкозы в сыворотке крови;
- коагулограмма (протромбиновое время с последующим расчетом ПТИ и МНО в плазме крови, определение времени свертывания крови, гематокрит);
- ЭКГ;
- осмотр глазного дна и периметрия;
- ЭхоКГ
- УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола (экстра/интракраниальных сосудов головы и шеи);
- КТ головного мозга и шеи;

Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на амбулаторном уровне:
- УЗИ диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки): исключить соматическое заболевание и объемные образования;
- обзорная рентгенография органов грудной клетки;
- ЭЭГ: наличие эпилептических приступов или эпилептического статуса;
- Видеомониторинг ЭЭГ: при пароксизмальном расстройстве сознания

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимические анализы крови (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, калий, натрий крови);
- определение уровня глюкозы в сыворотке крови;
- коагулограмма: протромбиновое время с последующим расчетом ПТИ и МНО в плазме крови, определение времени свертывания крови, гематокрит;
- УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола (экстра и интракраниальные сосуды головы и шеи);
- ЭхоКГ;

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- Реакция Вассермана в сыворотке крови;
- биохимические анализы (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, калий, натрий крови);
- определение уровня глюкозы в сыворотке крови;
- коагулограмма: протромбиновое время с последующим расчетом ПТИ и МНО в плазме крови, определение времени свертывания крови, гематокрит;
- ЭКГ;
- осмотр глазного дна и периметрия;
- УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола (экстра и интракраниальные сосуды головы и шеи);

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
- УЗИ диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки): исключить соматическое заболевание и объемные образования;
- обзорная рентгенография органов грудной клетки;
- ЭЭГ (больным с эпиприступами и пароксизмальными состояниями);
- ДС сосудов головного мозга и шеи;
- Видео мониторинг ЭЭГ (дифференциальная диагностика мигрени, истерии).

Диагностические критерии:
Клиническая картина характеризуется наличием ряда проявлений это: нарушение речи; нарушение равновесия, координации, статики, походки; асимметрия лица и отклонение языка (девиация); снижение памяти; слабость в конечностях; ограничение движений в конечностях;

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
- головные боли;
- нарушение речи;
- нарушение равновесия, координации, статики, походки;
- асимметрия лица и отклонение языка (девиация);
- снижение памяти;
- слабость в конечностях;
- ограничение движений в конечностях;
- повышение АД.

В анамнезе:
- перенесенный инфаркт мозга;
- заболевания ССС;
- заболевания почек;
- сахарный диабет.

Физикальные данные:
- двигательные расстройства (гемипарезы, монопарезы, тетрапарезы, асимметрия рефлексов, наличие кистевых и стопных патологических рефлексов и др.);
- болевой синдром;
- чувствительные расстройства (гемигипестезия);
- нарушение речи (дизартрия, афазия);
- нарушения бульбарных функций (дисфагия, дисфония, дизартрия);
- нарушение поведения (агрессия, замедленная реакция, пугливость, эмоциональная нестабильность, дезорганизация);
- когнитивные расстройства;
- зрительные расстройства (гемианопсия, анизокория, диплопия);
- нарушения мозжечковых и вестибулярных функций (статика, координация, головокружение);
- пароксизмальное нарушение сознания;
- повышение уровня АД;
- нарушение мочеиспускания и дефекации.

Лабораторные исследования:
- биохимический анализ крови: гипергликемия; повышение уровня холестерина и липопротеидов, нарушения электролитного баланса, связанные с применением дегидратирующей терапии;
- коагулограмма (повышение ПТИ, нарушение свертываемости крови, МНО, гематокрит) свидетельствуют о вязкости крови.

Инструментальные исследования:
- УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола (экстра и интракраниальные сосуды головы и шеи): стеноз в сонных и позвоночных артериях, петлеобразования, патологическая извитость, снижение уровня мозгового кровотока в магистральных сосудах шеи и головного мозга;
- ДС экстра- и интракраниальных сосудов: обнаружение окклюзии сосуда или подозрении на нее на стороне поражения мозга; снижение уровня мозгового кровотока в магистральных сосудах шеи и головного мозга;
- МРТ головного мозга и сосудов: визуализация очага ишемии в режимах Pd, T2 GRE, FLAIR, DWI, аневризмы, мальформации сосудов;
- КТ головного мозга: изменений плотности вещества головного мозга на томограммах;
- ЭЭГ: наличие дезорганизации основного ритма;
- Исследование глазного дна: наличие застойных проявлений и изменений сосудов на глазном дне;
- Периметрия: выявление гемианопсии;
- ЭхоКГ: наличие поражения клапанов сердца, снижение сократительной способности миокарда;
- ЭКГ: наличие признаков мерцательной и пароксизмальной аритмии;
- Рентгенография органов грудной клетки: признаки застойной пневмонии, тромбоэмболии, кардиомегалии, сифилитического поражения аорты.

Показания для консультации специалистов:
- консультация офтальмолога (выявление зрительных нарушений и выпадения полей зрения, состояния глазного дна);
- консультация эндокринолога (наличие эндокринной патологии);
- консультация кардиолога (наличие ИБС, нарушение ритма (мерцательная и пароксизмальная и др. виды аритмий), артериальной гипертензии, внезапный холодный липкий пот, резкое падение АД);
- консультация логопеда (выявление и коррекция речевых расстройств);
- консультация нейрохирурга (определение показаний для нейрохирургических вмешательств);
- консультация психотерапевта (выявление и коррекция психо-эмоционального статуса).

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз
 
Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями:
- травматическая субдуральная или эпидуральная гематома;
- опухоль головного мозга;
- абсцесс головного мозга;
- эпилептический синдром (послеприпадочный паралич Тодда с развитием преходящего гемипареза);
- истерия;
- мигрень;
- рассеянный склероз;
- псевдоинсульт.

Таблица ** Дифференциальная диагностика последствий инфаркта мозга
Заболевания
Анамнез Уровень сознания Симптомы Обследование
Последствия мозгового инсульта Факторы риска, наличие инсульта Не нарушено Очаговые симптомы, соответствующие областям кровоснабжения мозговых артерий КТ/МРТ
Травматическая субдуральная или эпидуральная гематома наличие травмы и следов на голове
Сопор,
Кома
анизокорией и контралатеральным гемипарезом КТ/МРТ
Опухоль мозга Постоянные головные боли Не нарушено указание на появление очаговых симптомов до их инсультоподобного развития КТ/МРТ
Абсцесс головного мозга наличие гнойного очага в полости носа, носоглотке, придаточных пазухах носа, внутреннего уха
Сопор,
Кома
постепенное развитие симптоматики, гипертермия до появления очаговой симптоматики КТ/МРТ
Эпилептический синдром нет Не нарушено Регресс паралича Тодда через несколько часов ЭЭГ
Истерия молодые женщины после психического стресса Не нарушено Симптоматика противоречива и не соответствует областям кровоснабжения мозговых артерий КТ/МРТ
Мигрень молодой возраст, отсутствие факторов риска инсульта, предшествующие приступы мигрени Оглушение менингеальные и не резко выраженные очаговые симптомы появляются на фоне резко выраженной головной боли с рвотой, и регрессируют после купирования болевого приступа КТ/МРТ
Рассеянный склероз молодой возраст, отсутствие факторов риска инсульта Не нарушено наличие предшествующих обострений МРТ головного мозга, анализ спиномозговой жидкости
Псевдоинсульт метаболические и токсические нарушения (гипогликемия, гипергликемия, печеночная недостаточность, гипоксия, электролитные нарушения, алкогольная интоксикация уремия, инфаркт миокарда, пневмония, сепсис, панкреатит) кома очаговые симптомы регрессируют при коррекции метаболических нарушений КТ/МРТ

 


Лечение


Цели лечения:
- уменьшить выраженность симптомов;
- улучшить качество жизни;
- замедлить прогрессирование болезни или его синдромов.

Тактика лечения направлена на:
- восстановление утраченных функций;
- на коррекцию основного сосудистого заболевания;
- профилактику повторных церебральных дисгемий.

Немедикаментозное лечение
 
Немедикаментозная терапия:
1. Режим:
- Полупостельный (палатный режим);
- Свободный режим.
2. Диета: стол №10 (ограничение соли и жидкости).
3. Контроль уровня АД и глюкозы крови (глюкометром).

Медикаментозное лечение
 
Нейропротекторная терапия
Дозы нейропротективных препаратов выше средних требуют соблюдения циркадианного режима (суточных биологических часов) дозирования и пролонгирования скорости введения с учетом срыва ауторегуляции у больных с ОНМК, геронтологическими особенностями реагирования на количество и пути введения лекарственных средств.
Нейропротективную терапию подразделяют на первичную и вторичную.

Первичная нейропротекция:
- Магния сульфат, 25% раствор 30 мл/сутки (уровень А);
- Глицин, 20 мг/кг массы тела (в среднем 1-2 г/сутки) сублингвально в течение 7-14 дней (уровень А);
- Нимодипин:
в/в инфузия: в начале терапии в течение 2 часов вводится по 1 мг нимодипина в час (5 мл инфузионного раствора) приблизительно 15 мкг/кг/час.
после окончания инфузионной терапии в течение следующих 7 дней рекомендуется пероральный прием таблеток в дозе 60мг 6 раз в сутки с промежутком в 4 часа.(уровень В).
Гапотеновая кислота: разовая доза для взрослых составляет обычно 0,5—1г. Суточная доза для взрослых 1,5—3г. Курс лечения продолжается от 1 до 4 мес

Оральные непрямые антикоагулянты (антивитамины К):
Варфарин, перорально 2,5-5 мг в сутки. Лечение начинают за 1-2 дня до отмены гепарина с малых доз в течении 5-7 дней под контролем МНО (2,0-3,0), ПТИ.
Показания: при наличии мерцательной аритмии у пациентов после протезирования клапанов сердца, стентирования, при сопутствующем инфаркте миокарда после консультации кардиолога для профилактики кардиоэмболий.

Вторичная нейропротекция

Мембранопротекторы:
- Цитиколин: 500 - 2000 мг/сутки в/в или в/м; далее 1000 мг/сутки – в пакетиках (уровень А);
- Холина альфосцерат, 1-3 г/сутки; ступенчатое введение в первые 5-6 дней в/в, далее в/м; курс лечения определяется клиническим эффектом.

Антиоксиданты и антигипоксанты:
- инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота: 20 мл/сутки внутривенно капельно медленно (60 капель в минуту) в течение 10 дней, затем таблетки внутрь по 300 мг - 2 таблетки 2 раза в день в течение 25 дней (уровень В);
- депротеинизированный гемодериват крови телят - 800-2000мг в/в – флаконы, ампулы; 200 - 400 мг 3 раза/сутки - таблетки (уровень в);
- Этилметилгидроксипиридина сукцинат инфузионно по 100 мг/сутки с последующим переводом на таблетированный прием препарата в дозе 120-250 мг/сутки (уровень В);
- Токоферол-α (витамин Е): 1-2 мл в/м 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней, далее – перорально длительно.
Нейротрофические препараты:
- комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи, 10 - 30 мг/сутки инфузионно, курс лечения 10-20 дней (уровень А).

Ноотропы:
- фенотропил 200-300 мг/сутки в/в, в/м с последующим переводом на таблетированный прием по 500 мкг/сутки в день в течение 1 месяца (средняя суточная доза 0,5-1 мг); при вегетативных пароксизмах – 1 мг в/м (до 15 часов дня) (уровень А);
- аминоуксусная кислота, глицин по 0,1 г 3-4 раза в день сублингвально
- гинко-билоба суточная доза 240 мг/сутки в течение 3 месяцев (уровень А)

Антиагрегантная терапия острейшего периода ишемического инсульта
- ацетилсалициловая кислота –1,0-2,0 г/сутки под контролем ПТИ, коагулограммы (уровень А).

Вазоактивные препараты:
- винпоцетин инфузионно – 2-4 мл/сутки в/в – 7-10 дней с переводом на пероральный прием по 5-10 мг/сутки в течение месяца;
- ницерголин – 2-4 мг в/м или в/в 2 раза/сутки, а затем таблетки по 10 мг 3 раза/сутки в течение месяца;
- бенциклана фумарат – в дозе 100 мг/сутки в/в с переходом на таблетированный прием в дозе 100 мг 2 раза в сутки на протяжении 2-3 месяцев, максимальная суточная доза 400 мг (уровень В).

Препараты, улучшающие микроциркуляцию:
- пентоксифиллин в суточной дозе 400-800 мг 2-3 раза/сутки (уровень В).

Миорелаксанты:
- баклосан, перорально 5-20 мг/сутки длительно (в зависимости от мышечного тонуса);
- толперизона гидрохлорид, 50-150 мг 2 раза в сутки длительно (под контролем АД).

Препараты для купирования болевого синдрома
При ноцицептивных болях:
- нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам 7,5-15 мг в/м или перорально, лорноксекам 4-8 мг при болях в/м или перорально; кетопрофен 100-300 мг в/в, в/м или перорально);
При нейропатических болях:
- прегабалин 150 - 600мг/сутки;
- габапентин 300-900 мг/сутки.

Гиполипидемическая терапия:
 аторвастатин 10-20 мг/сутки - длительно; максимальная суточная доза - 80 мг.

Гипотензивные препараты.
Коррекция АД проводится согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертония».

Противоэпилептическая терапия.
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».


Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных и дополнительных медикаментов:

1. Основные медикаменты:

Нейропротективная терапия
- магния сульфат, раствор 25% - 10,0 мл; ампулы
- кортексин – в/м 10 мг/сутки в течение 10 дней, флаконы.
- церебролизин в/в 5-10 мл в ампулах.
- Гапотеновая кислота: разовая доза для взрослых составляет обычно 0,5—1г. Суточная доза для взрослых 1,5—3г. Курс лечения продолжается от 1 до 4 мес.

Цитиколины

Мембранопротекторы:
- цитиколины:500-2000 мг/сутки в/в или в/м; далее 1000 мг/сутки – в пакетиках;
- холина альфосцерат – 400 мг 2-3 раза/сутки.

Ноотропные препараты:
- фенотропил 200-300 мг/сутки в/в, в/м – ампулы, 100-200 мг/сутки – таблетки; при вегетативных пароксизмах – 1 мг в/м (до 15 часов дня).
- пирацетам– по 10 мл/сутки – ампулы (5 мл), 0,4 г 3 раза в день – таблетки.

Антиагреганты:
- Ацетилсалициловая кислота –50-150 мг/сут, таблетки.

Антиоксиданты и антигипоксанты:
- инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота – 1-2 г/сутки в/в - ампулы 5,0 мл; 600 мг/сутки – таблетки;
- Этилметилгидроксипиридина сукцинат - 100 мг/сутки в/в, в дозе 120-250 мг/сутки – таблетки;
- токоферола ацетат (витамин Е): 1-2 мл в/м 1 раз/сутки в течение 7-10 дней, затем по 1 драже 2 раза/сутки в течение 2 месяцев.

Вазоактивные средства:
- винпоцетин – 5-10 мг в таблетках 3 раза в день/сутки, таблетки; Таблетки 5,10 мг, ампулы по 2 мл.  ницерголин – по 10 мг в таблетках 3 раза в день в сутки, таблетки; ампулы 5 мг, таблетки по 5, 10 мг.  бенциклана фумарат – в/в медленно 50-100 мг/сутки, ампулы; по 100 мг 2 раза/сут в течение 2-3 месяцев, таблетки. Ампулы по 2 мл , таблетки по 100 мг.

Препараты для купирования болевого синдрома
При наличии ноцицептивной боли: нестероидные противовоспалительные препараты:
- мелоксикам - по 7,5-15 мг в/м или таблетки; таблетки по 7,5 и 15 мг, ампулы по 1-2 мл.
- лорноксекам - 4-8 мг - в/м, ампулы; при приеме внутрь - по 4 мг 2-3 раза/сут – таблетки; таблетки по 4, 8 мг, ампулы по 4 мг.
- кетопрофен 100-300 мг в/в, в/м или по 1 таблетке 2 раза/сутки – таблетки, капсулы. Таблетки и ампулы по 100 мг.
При наличии нейропатической боли:
- Прегабалин начинают с дозы 150 мг до 600 мг/сутки, капсулы.
- Габапентин в дозировке 300-900 мг в сутки, капсулы по 100, 300, 400 мг.

Миорелаксанты:
- баклофен – таблетки по 5 мг - 5-20 мг в сутки; Таблетки 10, 25 мг
- толперизон – по 100 мг/сутки – ампулы, таблетки по 50 мг - 50-150 мг/сутки. Таблетки по 50 мг.

Дополнительные медикаменты:

Непрямые антикоагулянты:
- варфарин, перорально 2,5-5 мг в сутки под контролем МНО. Таблетки по 2,5 мг

Препараты, улучшающие микроциркуляцию:
- пентоксифиллин – таблетки по - 400 мг – 800 мг в сутки; Таблетки 100 мг, 4000 мг, ампулы 100 мг.
- нимодипин – по 30 мг таблетки 2-3 раза в сутки (уровень В). Таблетки по 30 мг.

Препараты для купирования болевого синдрома (нейропатической боли):
- прегабалин – начинают с дозы 150 мг до 600 мг/сутки, капсулы; Таблетки по 150 мг.
- габапентин – в дозировке 300-900 мг в сутки, капсулы по 100, 300, 400 мг. Таблетки по 300 мг.

Антиоксиданты:
- токоферола ацетат (витамин Е) – 1-2 мл/сутки 5%, 10%, 30% р-р в/м – ампулы; 1-2 драже 2-3 раза/сутки в течение 1-2 месяца – капсулы, драже. Ампулы по 20 мл 5% и 10% раствора в масле,

Гиполипидемическая терапия:
- аторвастатин 10-20 мг/сутки – длительно (2-3 месяца); максимальная суточная доза - 80 мг (таблетки). Таблетки по 5-10 мг.

Гипотензивные препараты.
Коррекция АД проводится согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертония».

Противоэпилептическая терапия.
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».


Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Основные медикаменты:

Нейропротективная терапия
- магния сульфат, раствор 25% 10,0 мл; ампулы;
- церебролизин в/в 5-10 мл, ампулы.
- кортексин – в/м 10 мг/сутки в течение 10 дней, флаконы.

Мембранопротекторы:
- цитиколины: 500-2000 мг/сутки в/в или в/м; далее 1000 мг/сутки в пакетиках (уровень А);
- холина альфосцерат – 400 мг 2-3 раза/сутки, таблетки.

Ноотропные препараты:
- N-карбамоилметил-4-фенил-2-пирролидон – таблетки по 100 мг.
- пирацетам – по 5 мл ампулы.

Антиоксиданты и антигипоксанты:
- инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота – ампулы 5,0-10 мл; 200 мг таблетки.
- этилметилгидроксипиридина сукцинат - ампулы по 2 мл, 5 мл, таблетки по 125 мг.

Вазоактивные средства:
- винпоцетин – 2 мл ампулы;
- ницерголин – по 2 мл ампулы;  бенциклана фумарат – Ампулы по 2 мл , таблетки по 100 мг.

Антигипоксанты:
- Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи 10-30 мг/сутки инфузионно; ампулы.

Препараты для купирования болевого синдрома
При наличии ноцицептивной боли: нестероидные противовоспалительные препараты:
- мелоксикам - по 7,5-15 мг в таблетки;
- лорноксекам - 4-8 мг таблетки; флакон 8 мг
- кетопрофен таблетки и ампулы по 100 мг..
При нейропатической боли:
- Прегабалин –150 мг, капсулы;
- Габапентин – капсулы по 100, 300, 400 мг.

Миорелаксанты:
- Баклофен – таблетки 10, 25 мг;
- Толперизон – таблетки по 50 мг.

Дополнительные медикаменты:

Антиагреганты:
- Ацетилсалициловая кислота (таблетки, покрытые пленочной оболочкой) – 75-150 мг;

Препараты для купирования болевого синдрома
При наличие болевого синдрома: нестероидные противовоспалительные препараты:
- Мелоксикам - по 7,5-15 мг в/м или таблетки;
- Лорноксикам - 4-8 мг - в/м, ампулы; при приеме внутрь - по 4 мг 2-3 раза/сут – таблетки;
- Кетопрофен 100-300 мг в/в, в/м или по 1 таблетке 2 раза/сутки – таблетки, капсулы.

Антиоксиданты:
- Токоферола ацетат (витамин Е) – Ампулы по 20 мл 5% и 10% раствора в масле.

Гиполипидемическая терапия:
- Аторвастатин таблетки по 5-10 мг.

Гипотензивные препараты.
Коррекция АД проводится согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертония».

Противоэпилептическая терапия.
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой и неотложной помощи:
- Лечение артериальной гипертензии (смотрите клинический протокол «Артериальная гипертония»)
- Эпилептические припадки (смотрите клинический протокол «Эпилепсия», «Эпилептический статус»).

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
1) Физиопроцедуры:
- электрофорез;
- электростимуляция мышц;
- теплолечение (озокеритолечение; «соляная» камера);
- физиопунктура;
- кислородный коктейль;
- массаж;
2) ЛФК:
- эрготерапия;
- гидрокинезотерапия;
- механотерапия;
- занятия по системе Монтессори;
- занятия на аналитических тренажерах с программой БОС (тренинг по параметрам ЭМГ И ЭЭГ);
- постурография (роботизированная);
- проприоцептивная коррекция;
3) ГБО;
4) «Школа инсульта» - обучение родственников, пациентов;
5) Занятия с логопедом;
6) Занятия с психологом;
7) Занятия с психотерапевтом (психокоррекционная работа).

Применение специальной системы упражнений для восстановления нарушенных двигательных функций и формирование компенсаторного стереотипа. Постоянная стимуляция двигательной и умственной деятельности.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
- Физиопроцедуры;
- ЛФК;
- ГБО.

Хирургическое вмешательство: не проводятся.

Профилактические мероприятия:
- профилактика заболеваний в соответствии со здоровым образом жизни;
- лечение АГ, сахарного диабета, атеросклероза (по соответствующим протоколам);
- профилактика инсульта проводится в соответствии с клиническим протоколом «Профилактика нарушений мозгового кровообращения»;
- санитарная просветительная работа, направленная на образовательные, агитационные и пропагандистские мероприятия, формирующие здоровый образ жизни.

Дальнейшее ведение:
- коррекция факторов риска: лечение артериальной гипертензии, гиперлипидемии, сахарного диабета, сердечно-сосудистой патологии;
- обучение в «Школе инсульта» пациента и его родных, близких;
- соблюдение диеты: ограничить соленое, углеводы, пряности;
- регулярные занятия ЛФК;
- занятия логопеда, реабилитолога;
- психологическая поддержка, избегать эмоциональный стресс (психолог, психотерапевт);
- социальная реадаптация пациента (социальный работник с высшим и средним образованием).

Индикаторы эффективности лечения:
- отсутствие когнитивных расстройств (нейропсихологическое исследование по шкалам – MMSE, шкала ишемии Хачинского);  повышение эмоционального и психического статуса (шкала-опросник Ч.С. Спилберга, Ю.Л. Ханина);
- восстановление или улучшение двигательных функций (индекс Бартел);

Госпитализация


Показания к госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:
- наличие судорожного синдрома или эпилептического статуса в результате перенесенного ОНМК (мозгового инсульта).

Показания для плановой госпитализации:
- прогрессирование неврологического дефицита на фоне появления сопутствующих заболеваний;
- необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий по вторичной профилактике мозгового инсульта в условиях круглосуточного наблюдения в виду тяжести состояния пациента.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1) Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга //Журн. Невропатолог и психиатр.1985.№9.с.1281-1288. 2) The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European stroke initiative recommendations for stroke management – update 2003. Cerebrovascular Disease 2003; 16:311-337. 3) Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В., Пряникова Н.А. Первичная профилактика инсульта. М., 2006. 4) Maiti R, Agrawal N, Dash D, Pandey B.Effect of Pentoxifylline on inflammatory burden, oxidative stress and platelet aggregability in hypertensive type 2 diabetes mellitus patients. Vascul Pharmacol 2007; 47 (2-3):118-24. 5) Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Бойко А.Н. и др. Общие принципы проведения фармакоэкономических исследований в неврологии: Методические рекомендации. М., 2003. 56 с. 6) Руководство по неврологии по Адамсу и Виктору. Морис Виктор, Аллан Х. Роппер – М: 2006. – 680 с. (С. 370-401). 7) Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии: Практическое руководство. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: 2006. – 480 с. 8) Лекарственные средства в неврологической клинике: Руководство для врачей/ Е.И.Гусев, А.С.Никифоров, А.Б.Гехт. – М: 2006. – 416 с. 9) Доказательная медицина. Справочник/ Под редакцией С.Е.Бащинского. Москва, 2003. 10) О.С.Левин Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. Справочник, Москва, 6-е издание. МЕД пресс-информ. 2012. 151 с. 11) Шмидт Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы. – Москва. – 2000. – С. 88-190. 12) Adams H., Hachinski V., Norris J. Ischemic Cerebrovascular Disease // Oxford University press. – 2001. – Р. 575. 13) Akopov S., Whitman G.T. Hemodynamic Studies in Early Ischemic Stroke Serial Transcranial Doppler and Magnetic Resonance Angiography Evaluation //Stroke. 2002;33:1274–1279. 14) Flemming K.D., Brown R.D. Jr. Cerebral infarction and transient ischemic attacks. Efficient evaluation is essential to beneficial intervention // Postgrad. Med. – 2000. – Vol. 107, №6. – P. 55–62. 15) Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke // Stroke. – 2007. – Vol. 38. – P. 1655. 16) Инсульт. Принципы лечения, диагностики и профилактики / Под ред. Верещагина Н.В., Пирадова М.А., Суслиной З.А. — М.: Интермедика, 2002.- 189 с. 17) П.В.Волошин, В.И.Тайцлин. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга / 3-е изд., доп. — М.: МЕДпресс_информ, 2005. — 688 с. 18) Stefano Ricci, Maria Grazia Celani, Teresa Anna Cantisani et al. Piracetam for acute ischaemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2006. — № 2. 19) Ziganshina LE, Abakumova T, Kuchaeva A Cerebrolysin for acute ischaemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2010. — № 4 20) Muir KW, Lees KR Excitatory amino acid antagonists for acute stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2003. — № 3. 21) Gandolfo C, Sandercock PAG, Conti M Lubeluzole for acute ischaemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2010. — № 9. 22) Horn J, Limburg M Calcium antagonists for acute ischemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2010. — № 9. 23) Asplund K Haemodilution for acute ischaemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2002. — № 4. 24) Bath PMW, Bath-Hextall FJ Pentoxifylline, propentofylline and pentifylline for acute ischaemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2004. — № 3. 25) Bennett MH, Wasiak J, Schnabel A et al. Hyperbaric oxygen therapy for acute ischaemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2010. — № 9. 26) Болезни нервной системы. Руководство для врачей //Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, М., 2011, T.I, Т.2. 27) О.С.Левин Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. Справочник, Москва, 6-е издание. МЕДпресс-информ. 2012. 151 с.

Информация


ІІІ. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
1) Нургужаев Еркын Смагулович – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующий кафедрой нервных болезней
2) Избасарова Акмарал Шаймерденовна – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д.Асфендиярова» доцент кафедры нервных болезней
3) Раимкулов Бекмурат Наметович – доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней РГП на ПХВ «Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д.Асфендиярова»
4) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», клинический фармаколог

Указание на отсутствие конфликт интересов: отсутствует.

Рецензент:
Тлеусаринов Ахметбек Мусабаланович – доктор медицинских наук, профессор кафедры нетрадиционной медицины АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх