Тромбоэмболия легочной артерии
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Легочная эмболия (I26)
Кардиология
Общая информация
Краткое описание
Утверждено
на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года
ТЭЛА — окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови. [3]
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
Название протокола: Тромбоэмболия легочной артерии
Код протокола:
Код по МБК-10:
I26 Легочная эмболия
I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце
I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце
Cокращения, используемые в протоколе:
pro BNP N-концевой фрагмент натрийуретического пептида
АЛТ алатаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
ВПС вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
ИВЛ искусственная вентиляция легких
КУСГ компрессионная ультрасонография
ЛА легочная артерия
ЛДГ лактатдегидрогеназа
МВ-КФК МВ фракция креатинкиназы
МДКТ мультидетекторная компьютерная томография
МНО международное нормализованное отношение
НМГ низкомолекулярный гепарин
НПВ нижняя полая вена
НФГ нефракционный гепарин
ОДКТ однодетекторная компьютерная томография
ПДКВ положительное давление в конце выдоха
ПНПГ правая ножка пучка Гиса
СОЭ скорость оседания эритроцитов
СРБ С-реактивный белок
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые пациенты, страдающие ТЭЛА
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи, ангиохирурги, кардиохирурги, интервенционные кардиологи, врачи функциональной диагностики, онкологи.
ТГВ тромбоз глубоких вен
ТЛТ тромболитическая терапия
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
ЧП ЭхоКГ чреспищеводная эхокардиография
ЭКГ электрокардиография
ЭхоКГ эхокардиография
ЯМРТ ядерно-магнитная резонансная томография
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые пациенты, страдающие ТЭЛА
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи, ангиохирурги, кардиохирурги, интервенционные кардиологи, врачи функциональной диагностики, онкологи.
Классификация
Клиническая классификация ТЭЛА:
ТЭЛА высокого риска ранней смертности
ТЭЛА невысокого риска ранней смертности:
• промежуточный риск
• низкий риск
Таблица 1. Стратификация риска ранней смертности при ТЭЛА
| Риск ранней смертности при ТЭЛА | Маркеры риска | Стратегия лечения | |||
| Клинические (шок или гипотония) | Дисфункция правого желудочка |
Миокардиальное повреждение
|
|||
| Высокий | + | (+)* | (+)* |
Тромболизис или эмболэкто
мия
|
|
| Невысокий | Промежуточный | - | + | + | Госпитализация |
| + | - | ||||
| - | + | ||||
| Низкий | - | - | - | Ранняя выписка или лечение на дому | |
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (после выписки из стационара):
• общий анализ крови;
• определение количественного Д-димера в плазме крови;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• Рентгенография органов грудной клетки.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (после выписки из стационара):
• дуплексное сканирование периферических сосудов;
• КТ с ангиопульмонографией или МРТ;
• коагулограмма.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не предусмотрено
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Обоснование назначений и кратность указаны в Приложении 2.
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• определение количественного Д-димера в плазме крови;
• определение СРБ в сыворотке крови;
• определение ЛДГв сыворотке крови;
• определение сердечного тропонина в сыворотке крови;
• коагулограмма;
• определение МВ-КФК в сыворотке крови;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• дуплексное исследование сосудов;
• КТ с ангиопульмонографией (МДКТ) или ЯМРТ;
• катетеризация правых отделов сердца с ангиопульмонографией;
• рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• электролиты крови;
• общий белок и фракции;
• определение мочевины в сыворотке крови;
• определение креатинина в сыворотке крови и скорость клубочковой фильтрации;
• определение АСТ, АЛТ, билирубина (общего, прямого) в сыворотке крови;
• определение липидного спектра;
• определение МНО в плазме крови;
• иммунограмма;
• онкомаркеры в крови;
• гормоны щитовидной железы;
• суточное мониторирование ЭКГ;
• ЧП ЭхоКГ;
• УЗИ органов брюшной полости;
• УЗИ щитовидной железы.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• определение количественного Д-димера в плазме крови.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Клиника ТЭЛА включает широкий диапазон состояний: от почти бессимптомного течения до внезапной смерти. В качестве классических вариантов течения заболевания в клинике ТЭЛА выделяют пять клинических синдромов.
Основные клинические синдромы при ТЭЛА:
Кардиальный синдром:
• острая недостаточность кровообращения;
• обструктивный шок;
• синдром острого легочного сердца;
• подобная стенокардии боль;
• тахикардия.
Легочно-плевральный синдром:
• одышка;
• кашель;
• кровохарканье;
• гипертермия.
Церебральный синдром:
• потеря сознания;
• судороги.
Почечный синдром:
• олиго -анурия.
Абдоминальный синдром:
• боль в правом подреберье.
Таблица 2. Правила клинического прогнозирования ТЭЛА (шкалыWells и Женевская)
Оценка клинической вероятности развития ТЭЛА основывается на жалобах, анамнезе и клинике (Таблица 2).
Таблица 2. Правила клинического прогнозирования ТЭЛА (шкалыWells и Женевская)
|
Женевская шкала
|
Шкала Wells | ||
| Переменные | Оценка | Переменные | Оценка |
|
Предрасполагающие факторы:
- возраст старше 65лет;
- ранее перенесенные ТГВ или ТЭЛА;
- операция либо травма давностью не более 1 мес;
- рак;
|
+1
+3
+2
+2
|
Предрасполагающие факторы:
- ранее перенесенные ТГВ или ТЭЛА;
- недавно перенесенная операция или иммобилизация;
- рак.
|
+1,5
+1,5
+1
|
|
Симптомы:
- дискомфорт (боль) в одной из нижних конечностей;
- кровохарканье.
|
+3
+2
|
Симптомы:
- кровохарканье.
|
+1 |
|
Клинические признаки:
-частота сердечных сокращений:
75-94 уд. в мин
> 96 уд. в мин
-боль при пальпации глубоких вен нижней конечности и односторонний отек |
+3
+5
+4 |
Клинические признаки:
-частота сердечных сокращений:
>100 уд. в мин
-клинические признаки ТГВ
-заключение врача: альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА |
+1,5
+3
+3 |
|
Клиническая вероятность (общее количество баллов):
- низкая;
- средняя;
- высокая.
|
0-3
4-10
≥11
|
Клиническая вероятность (общее количество баллов):
- низкая;
- средняя;
- высокая.
Клиническая вероятность:
-наличие ТЭЛА вероятно;
-наличие ТЭЛА маловероятно.
|
0-1
2-6
≥7
0-4
>4
|
Физикальное обследование:
• неспецифические изменения в легких при аускультации (притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры);
• тахипное;
• тахикардия;
• признаки ТГВ;
• повышение температуры тела;
• цианоз;
• гипотония.
Результат теста на D -димер: положительный.
Низкочувствительную технологию определения D-димера можно использовать для обследования пациентов с низкой клинической вероятностью, в то время, как высокочувствительная технология определения D-димера позволяет диагностировать ТЭЛА у пациентов как с низкой, так и средней вероятностью.
Повышение уровня D-димера возможно также при остром инфаркте миокарда, септическом состоянии, при оперативном вмешательстве, злокачественном новообразовании и системных заболеваниях. В целях стратификации риска тяжести течения необходимо определением тропонина и proBNP.
Инструментальные исследования
Компьютерная томография
Лабораторные исследования
Результат теста на D -димер: положительный.
Интерпретация результатов зависит от референсных значений лаборатории. Увеличение концентрации D-димера более 500 мкг/л свидетельствует о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе. Чувствительность уровня D-димера составляет 96–99 %, отрицательная предсказательная ценность близка к идеалу —99,6 % и специфичность —около 50 %.
Низкочувствительную технологию определения D-димера можно использовать для обследования пациентов с низкой клинической вероятностью, в то время, как высокочувствительная технология определения D-димера позволяет диагностировать ТЭЛА у пациентов как с низкой, так и средней вероятностью.
Повышение уровня D-димера возможно также при остром инфаркте миокарда, септическом состоянии, при оперативном вмешательстве, злокачественном новообразовании и системных заболеваниях. В целях стратификации риска тяжести течения необходимо определением тропонина и proBNP.
Инструментальные исследования
Компьютерная томография
Обнаружение тромба при проведении КТ, максимум сегментарного уровня. Для достоверного исключения диагноза ТЭЛА отрицательный результат ОДКТ должен быть подтвержден и отрицательным результатом КУСГ. Если отрицательный результат МДКТ противоречит высокой клинической вероятности ТЭЛА, назначение специфического лечения следует отложить до получения результатов дополнительных диагностических тестов.
Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70 % и специфичность 90 %, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография —чувствительность 83 % и специфичность 96 %.
Признаки перегрузки ПЖ:
Специфические ангиографические критерии:
Неспецифические ангиографические критерии:
Допплер - эхокардиография
В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).
Признаки перегрузки ПЖ:
− тромб в правых отделах сердца;
− диаметр ПЖ > 30 мм (парастернальная позиция) или соотношение ПЖ/ЛЖ > 1;
− систолическое сглаживание МЖП;
− время ускорения (АссТ) < 90 мс или градиент давления недостаточности трехстворчатого клапана > 30 мм рт.ст. при отсутствии гипертрофии ЛЖ.
У пациентов без сердечно-легочной патологии в анамнезе: чувствительность —81 %, специфичность —78 %.
С сердечно-легочной патологией в анамнезе: чувствительность — 80 %, специфичность —21 %.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — точный метод исключения ТЭЛА. При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc определяется дефект перфузии и проводится сравнение с наличием дефекта вентиляции.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — точный метод исключения ТЭЛА. При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc определяется дефект перфузии и проводится сравнение с наличием дефекта вентиляции.
Интерпретация результатов: отсутствие ТЭЛА (норма), низкая, средняя и высокая вероятность ТЭЛА. При этом нормальный результат полностью исключает развитие ТЭЛА; недиагностические данные вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, низкая клиническая вероятность также исключают возможность развития ТЭЛА.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.
Ангиопульмонография - золотой стандарт диагностики ТЭЛА.
Ангиопульмонография - золотой стандарт диагностики ТЭЛА.
Специфические ангиографические критерии:
− Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
− Полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;
Неспецифические ангиографические критерии:
− Расширение главных легочных артерий;
− Уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
− Деформация легочного рисунка;
− Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.
Рисунок 1. Алгоритм диагностики ТЭЛА невысокой степени риска смерти
Таблица 3. Критерии диагностики ТЭЛА у пациентов без гипотонии и шока (невысокая степень риска смерти)
Алгоритм диагностики ТЭЛА невысокой степени риска представлен на рисунке 1.
Рисунок 1. Алгоритм диагностики ТЭЛА невысокой степени риска смерти
Критерии диагностики ТЭЛА у пациентов без гипотонии и шока (невысокая степень риска смерти) в соответствии с клинической вероятностью представлены в таблице 3.
Таблица 3. Критерии диагностики ТЭЛА у пациентов без гипотонии и шока (невысокая степень риска смерти)
| Диагностический критерий | Клиническая вероятность | ||
| низкая | средняя | высокая | |
| Исключение диагноза ТЭЛА | |||
| Вариант нормы при ангиографии легких | + | + | + |
|
Результат теста на Д-димер:
-отрицательный, высокая чувствительность;
-отрицательный, умеренная чувствительность.
|
+
+
|
+ - |
- - |
|
ВПС:
-результат в пределах нормы;
-недиагностический результат*;
-недиагностический результат* в сочетании с отрицательным проксимальным КУСГ
|
+
+
+
|
+
-
+
|
+
-
±
|
|
КТ ангиография грудной клетки:
- результат ОДКТ в пределах нормы в сочетании с отрицательным проксимальным КУСГ
- результат МДКТ в пределах нормы
|
+
+
|
+
+
|
±
±
|
| Подтверждение диагноза ТЭЛА | |||
| Ангиографические признаки ТЭЛА | + | + | + |
| Высокая вероятность по данным ВПС | ± | + | + |
| Проксимальный ТГВ, диагностированный КУСГ | + | + | + |
|
КТ ангиография грудной клетки
- МДКТ или ОДКТ зафиксировала ТЭЛА (минимум на сегментарном уровне);
- МДКТ или ОДКТ зафиксировала ТЭЛА на субсегментарном уровне
|
±
±
|
+
±
|
+
±
|
+ действительный критерий, не нуждается в дополнительном обследовании для исключения или подтверждения диагноза;
- недействительный критерий (необходимо дополнительное обследование);
± сомнительный критерий.
*недиагностический результат ВПС: низкая и средняя вероятность по данным ВПС в соответствии с классификацией PIOPED
Алгоритм диагностики ТЭЛА высокой степени риска представлен на рисунке 2.
Рисунок 2. Алгоритм диагностики ТЭЛА высокой степени риска смерти
Сводные рекомендации по диагностике ТЭЛа представлены в Приложении 3.
*недиагностический результат ВПС: низкая и средняя вероятность по данным ВПС в соответствии с классификацией PIOPED
Алгоритм диагностики ТЭЛА высокой степени риска представлен на рисунке 2.
Рисунок 2. Алгоритм диагностики ТЭЛА высокой степени риска смерти
*К ситуациям, в которых КТ считается недоступной, относится также критическое состояние пациента, не позволяющее проводить иные диагностические тесты, кроме прикроватных
**Чреспищеводная ЭхоКГ способна обнаружить тромбы в легочной артерии у пациентов с признаками перегрузки ПЖ и ТЭЛА, что подтверждено результатами спиральной КТ. Диагностика ТГВ с помощью КУСГ также помогает принять правильное решение.
Сводные рекомендации по диагностике ТЭЛа представлены в Приложении 3.
Показания для консультации специалистов:
− Ангиохирург – во всех случаях подозрения на ТЭЛА
− Кардиохирург – признаки наличия тромба в полостях сердца, патология клапанов сердца
− Интервенционный кардиолог - диагностика для проведения ангиопульмонографии
− Пульмонолог – дифференциальная диагностика
− Онколог – при наличие симптомов онкопатологии
− Эндокринолог - симптомы эндокринных заболеваний
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагностика проводится со следующими заболеваниями:
− острый инфаркт миокарда: ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда, определение тропонина в сыворотке крови
− пневмония, плеврит: рентгенологические признаки пневмонии, плеврита
− пневмоторакс: рентгенологические признаки пневмоторакса
− астматический статус: данные спирографии
− расслаивающая аневризма аорты: данные ЭхоКГ, КТ.
Лечение
Цели лечения:
• снижение риска смерти;
• устранение окклюзии ствола или основных ветвей легочной артерии и ее осложнений.
Тактика лечения
Тактика лечения основана на определении риска ранней смерти
Немедикаментозное лечение
Диета – стол № 10.
Режим- 1,2
Режим- 1,2
Медикаментозное лечение
Таблица 4. Группы лекарственных препаратов для лечения ТЭЛА
|
Международное непатентованное
наименование
|
Ед.изм. (таблетки, ампулы, капсула) | Разовая доза лекарственных препаратов | Кратность применения (кол-во раз в день) | Длительность применения (кол-во дней) |
|
Основные
|
||||
| Антикоагулянты прямого действия | ||||
| Гепарин | Раствор для инъекций 5000 МЕ/мл,ампулы | 10000 МЕ | 4 | 5 |
| Эноксапарин натрия | Раствор для инъекций 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл; 10000 анти-Ха МЕ/1,0 мл; шприц | 8000 анти-Ха МЕ/1,0 мл | 1 | 10 |
| Дабигатрана этексилат | Капсулы 110, 150 мг | 150мг | 2 | 14 |
| Ривароксабан | Таблетки 15 мг, 20 мг | 15мг | 2 | 14 |
| Фондапаринукс натрия | Раствор для подкожного введения 2,5 мг/0,5 мл, 5 мг/0,4 мл, 7,5 мг/0,6 мл; шприц | 7,5 мг | 1 | 14 |
| Антикоагулянты непрямого действия | ||||
| Варфарин | Таблетки 2,5мг; 3 мг; 5 мг | 5мг | 1 | 14 |
| Фибринолитические средства | ||||
| Алтеплаза | Лиофилизированный порошок для приготовления раствора для внутривенных инфузий в комплекте с растворителем (вода для инъекций), 50 мг | 100мг | 1 | 1 |
| Урокиназа | Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 10000МЕ, 50000МЕ, 100000МЕ, | 4 000 000 МЕ | 1 | 1 |
| Стрептокиназа | Порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций, 1 500 000 МЕ | 1 500 000 МЕ | 1 | 1 |
| Поддерживающая терапия на амбулаторном уровне | ||||
| Варфарин | Таблетки 2,5мг; 3 мг; 5 мг | 5 мг | 1 | постоянно |
| Дабигатрана этексилат | Капсулы 110, 150 мг | 110мг | 2 | постоянно |
| Ривароксабан | Таблетки 15 мг, 20 мг | 20 мг | 1 | постоянно |
|
Дополнительные
|
||||
| Кардиотонические средства | ||||
| Допамин | Концентрат для приготовления раствора для инфузий 5 мг/мл, 40 мг/мл, 5 мл в амп. | 600мг | 1 | 14 |
| Эпинефрин | Раствор для инъекций 0,18 %, 1 мл в амп. | 1мл | 3 | 1 |
| Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Ирригационные растворы для разведения медикаментов | ||||
| Натрия хлорид | Раствор для инфузий 0.9% 200мл, 400мл, 500мл во фл. | 400мл | 1 | 14 |
| Декстроза | Раствор для инфузий 5 % и 10 %, 200мл, 400мл во фл. | 400мл | 1 | 14 |
Таблица 5. Подбор дозы НФГ при внутривенном введении в зависимости от АЧТВ
1) Антикоагулянтная терапия:
2) Тромболитическая терапия не рекомендуется
3) При промежуточном риске у гемодинамически стабильных больных, но имеющих данные о ПЖ-дисфункции и/или повреждении миокарда, показан тромболизис, но если лечение гепарином было начато раньше, то тромболизис не будет эффективен.
Больные с низким риском без гипотонии и шока имеют благоприятный кратковременный прогноз.
Тактика лечения ТЭЛА при высоком риске ранней смерти:
1) Немедленная антикоагулянтная терапия НФГ (класс I А)
2) ТЛТ (класс I А)
Показания к ТЛТ:
Противопоказания для ТЛТ:
Относительные противопоказания:
Тромболизис проводится в условиях реанимационного отделения, при мониторировании основных параметров гемодинамики и дыхания.
- урокиназа в дозе 4400 МЕ/кг внутривенно капельно в течение 10 мин, далее 4400 МЕ/кг/час внутривенно капельно в течение 12 – 24 часов.
- алтеплаза в качестве нагрузочной дозы 15мг в/в болюсно, далее 0,75мг/кг в течение 30 мин, далее 0,5мг/кг в течение 60 мин.
4) введение вазопрессорных средств при гипотонии (класс I С)
5) оксигенотерапия (класс I С)
6) при абсолютных противопоказаниях к ТЛТ или при его неэффективности – хирургическая легочная эмболэктомия ( класс I С)
7) добутамин и допамин у больных с низким сердечным выбросом на фоне нормального АД ( класс IIа В)
8) катетерная эмболэктомия или фрагментация тромбов в проксимальных ветвях легочной артерии при наличии абсолютных противопоказаний к ТЛТ или при его неэффективности в качестве альтернативы хирургическому лечению ( класс IIb В)
Больные с шоком или гипотензией (вероятно массивная ТЭЛА) имеют высокий риск внутрибольничной смерти в течение первых часов.
1) Гемодинамическая и респираторная поддержка при ТЭЛА, осложненной шоком или гипотонией.
Коррекция гипоксии:
Коррекция гипотонии:
|
АЧТВ
|
Изменение дозы |
| < 35 с (менее чем в 1,2 раза выше контроля) | 80 ЕД/кг в виде болюса; увеличить скорость инфузии на 4 ЕД/кг/ч |
| 35-45 с (в 1,2 – 1,5 раза выше контроля) | 40 Ед/кг в виде болюса; увеличить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч |
| 46-70 с (в 1,5 – 2,3 раза выше контроля) | Без изменений |
| 71-90 с (в 2,3 раза выше контроля) | Снизить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч |
| >90 с (более чем в 3,0 раза выше контроля) | Прекратить инфузию на 1 ч, затем снизить скорость инфузии на 3 ЕД/кг/ч |
Тактика лечения ТЭЛА при невысоком риске ранней смерти:
(дозировка и кратность введения препаратов представлена в таблице 4):
1) Антикоагулянтная терапия:
НФГ, НМГ, фондапаринукс, ривароксабан или дабигатрана этикселат назначаются немедленно при подтверждении диагноза, а на фоне высокой или средней клинической вероятности ТЭЛА - даже до установления окончательного диагноза. У больных с высоким риском кровотечения и при выраженной дисфункции почек используют НФГ. В дальнейшем проводится подбор дозы с учетом АЧТВ (таблица 5). Лечение следует продолжать до тех пор, пока сохраняются факторы риска венозной тромбоэмболии.
Начальная парентеральная антикоагулянтная терапия должна проводиться не менее 5 дней и затем замещаться антагонистами витамина K только после достижения целевого МНО (2,0-3,0) в течение не менее 2 последовательных дней.
При приеме антикоагулянтов - ингибиторы Ха и IIа факторов, применение которых не требуют мониторирования свертывающей системы крови, терапия продолжается в поддерживающих дозах.
2) Тромболитическая терапия не рекомендуется
3) При промежуточном риске у гемодинамически стабильных больных, но имеющих данные о ПЖ-дисфункции и/или повреждении миокарда, показан тромболизис, но если лечение гепарином было начато раньше, то тромболизис не будет эффективен.
Больные с низким риском без гипотонии и шока имеют благоприятный кратковременный прогноз.
Тактика лечения ТЭЛА при высоком риске ранней смерти:
(дозировка и кратность введения препаратов представлена в таблице 4):
1) Немедленная антикоагулянтная терапия НФГ (класс I А)
2) ТЛТ (класс I А)
Показания к ТЛТ:
-ТЭЛА осложненная шоком и/или стойкой артериальной гипотонией при отсутствии абсолютных противопоказаний к применению тромболитических агентов.
Противопоказания для ТЛТ:
Абсолютные противопоказания:
-Перенесенный геморрагический инсульт или инсульт неизвестного характера ;
- Ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев;
- Заболевание или опухоль ЦНС;
- Недавно перенесенная травма или операция (в течение 3 недель);
- Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
- Кровотечения неясного генеза.
Относительные противопоказания:
- Транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев;
- Прием оральных антикоагулянтов;
- Беременность или в течение 1 месяц после родов;
- Пункция сосудов с невозможностью компрессии;
- Травма вследствие реанимационных мероприятий;
- Рефрактерная гипертензия (АД систолическое > 180 мм.рт.ст.)
- Прогрессирующее заболевание печени;
- Инфекционный эндокардит;
- Язвенная болезнь желудка в стадии обострения.
Тромболизис проводится в условиях реанимационного отделения, при мониторировании основных параметров гемодинамики и дыхания.
Общепринятые режимы тромболитической терапии (ТЛТ):
- стрептокиназа в дозе 250 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин, далее капельно со скоростью100 000 МЕ/ч в течение 12 – 24 часов.
Ускоренный режим - 1 500 000 МЕ за 2 часа;
- урокиназа в дозе 4400 МЕ/кг внутривенно капельно в течение 10 мин, далее 4400 МЕ/кг/час внутривенно капельно в течение 12 – 24 часов.
Ускоренный режим 3000000 МЕ за 2 часа.
- алтеплаза в качестве нагрузочной дозы 15мг в/в болюсно, далее 0,75мг/кг в течение 30 мин, далее 0,5мг/кг в течение 60 мин.
3) коррекция системной гипотонии для профилактики прогрессирования сердечной недостаточности (класс I С)
4) введение вазопрессорных средств при гипотонии (класс I С)
5) оксигенотерапия (класс I С)
6) при абсолютных противопоказаниях к ТЛТ или при его неэффективности – хирургическая легочная эмболэктомия ( класс I С)
7) добутамин и допамин у больных с низким сердечным выбросом на фоне нормального АД ( класс IIа В)
8) катетерная эмболэктомия или фрагментация тромбов в проксимальных ветвях легочной артерии при наличии абсолютных противопоказаний к ТЛТ или при его неэффективности в качестве альтернативы хирургическому лечению ( класс IIb В)
Больные с шоком или гипотензией (вероятно массивная ТЭЛА) имеют высокий риск внутрибольничной смерти в течение первых часов.
Неотложная терапия ТЭЛА высокого риска:
1) Гемодинамическая и респираторная поддержка при ТЭЛА, осложненной шоком или гипотонией.
Острая недостаточность ПЖ, сопровождающаяся низким системным выбросом, являются одной из главных причин смерти больных с ТЭЛА высокого риска. Таким образом, в лечении правожелудочковой недостаточности на фоне легочной эмболии гемодинамическая и респираторная поддержка приобретают жизненно важное значение.
Коррекция гипоксии:
- оксигенотерапия через назальный катетер;
- вспомогательная ИВЛ;
- ИВЛ в режиме низких дыхательных объемов (6 мл/кг) без положительного ПДКВ (PEEP).
Коррекция гипотонии:
- адреналина гидрохлорид 0,5 – 1 мг внутривенно с помощью шприцевого дозатора в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия под контролем АД;
- норадреналин 0,5 – 1 мг внутривенно с помощью шприцевого дозатора в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия под контролем АД;
- при остановке кровообращения приступить к сердечно-легочно-мозговой реанимации.
2) Коррекция острой правожелудочковой недостаточности:
- допамин внутривенно с помощью шприцевого дозатора в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия со скоростью 1,5 – 5 мкг/кг/мин под контролем АД
- ограничение инфузионной программы до 500 мл коллоидных растворов
- левосимендан —в/в инфузия 0,05–0,2 мкг/кг/мин, 24 ч.:
восстанавливает взаимодействие между ПЖ и ЛА при острой ТЭЛА в результате сочетания легочной вазодилатации и повышения сократимости ПЖ;
левосимендан приводит к дозозависимому увеличению минутного и ударного объема сердца, дозозависимому снижению давления в легочних капиллярах, среднего АД и общего периферического сосудистого сопротивления.
- силденафил уменьшает давление в ЛА.
Перечень основных лекарственных средств:
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
• Гепарин
• Эноксапарин натрия
• Дабигатрана этексилат
• Ривароксабан
• Фондапаринукс натрия
• Варфарин
• Альтеплаза
• Урокиназа
• Стрептокиназа
Перечень дополнительных лекарственных средств:
• Допамин
• Эпинефрин
• Натрия хлорид
• Декстроза
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Проводится постоянная поддерживающая терапия на амбулаторном уровне антикоагулянтами прямого действия (дабигатрана этексилат, ривароксабан) и антикоагулянтами непрямого действия (варфарин) ( таблица 4).
Другие виды лечения: не проводятся.
Хирургическое вмешательство оказываемое в стационарных условиях:
Хирургическая эмболэктомия из ЛА рекомендуется, как альтернатива при наличии абсолютных противопоказаниях к ТЛТ или при неэффективности ТЛТ, пациентам с внутрисердечным тромбом при открытом овальном окне.
Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба проксимальных легочных артерий рекомендуются в качестве альтернативы хирургическому лечению у пациентов высокого риска, если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, с одновременным использованием кардио-пульмонального шунта.
Пликация НПВ показана при:
Паллиативная тромбэктомия показана при флотирующем и протяжённом тромбозе (более 4 см) бедренных или подвздошных вен при нецелесообразности или невозможности провести имплантацию кава-фильтра.
Значительные предрасполагающие факторы (отношение шансов более 10):
Умеренные предрасполагающие факторы (отношение шансов 2-9):
Незначительные предрасполагающие факторы (отношение шансов менее 2):
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
• Гемодинамическая и респираторная поддержка при ТЭЛА, осложненной шоком или гипотонией (см. выше)
• Антикоагулянтная терапия (см. выше)
Другие виды лечения: не проводятся.
Хирургическое вмешательство оказываемое в стационарных условиях:
Хирургическая эмболэктомия из ЛА рекомендуется, как альтернатива при наличии абсолютных противопоказаниях к ТЛТ или при неэффективности ТЛТ, пациентам с внутрисердечным тромбом при открытом овальном окне.
Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба проксимальных легочных артерий рекомендуются в качестве альтернативы хирургическому лечению у пациентов высокого риска, если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, с одновременным использованием кардио-пульмонального шунта.
Пликация НПВ показана при:
- Распространении флотирующего тромба на супраренальные отдел НПВ, при невозможности выполнения эндоваскулярной тромбэктомии;
- Сочетание эмболоопасного тромба с беременностью поздних сроков;
- Сочетание операбельных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения при наличии эмболопасногог тромбоза;
- Окклюзия НПВ и её притоков и также бедренных вен, препятствующих имплантации кава-фильтра;
- Неправильная позиция установленного ранее кава-фильтра. Исключающая возможность повторной имплантации.
Паллиативная тромбэктомия показана при флотирующем и протяжённом тромбозе (более 4 см) бедренных или подвздошных вен при нецелесообразности или невозможности провести имплантацию кава-фильтра.
Профилактические мероприятия
Необходимо помнить о предрасполагающих факторах, которые увеличивают риск ТЭЛА [5].
Значительные предрасполагающие факторы (отношение шансов более 10):
− Перелом бедра или голени
− Протезирование бедра или коленного сустава
− Объемная полостная операция
− Серьезная травма
− Повреждение спинного мозга
Умеренные предрасполагающие факторы (отношение шансов 2-9):
− Артроскопическая операция на коленном суставе
− Катетеризация центральных вен
− Химиотерапия
− Хроническая сердечная или легочная недостаточность
− Гормональная заместительная терапия.
− Онкологические заболевания
− Прием оральных контрацептивов
− Инсульт
− Беременность/постнатальный период
− ВТЭ в анамнезе
− Тромбофилия
Незначительные предрасполагающие факторы (отношение шансов менее 2):
− Постельный режим более 3 дней
− Иммобилизация, обусловленная сидячим положением (длительное воздушное или автомобильное путешествие)
− Пожилой возраст
− Лапароскопические операции (холецистостомия)
− Ожирение
− Беременность / дородовый период
− Варикозные вены
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики:
• клиническое улучшение (купирование болевого синдрома, признаков недостаточности правого желудочка, стабилизация показателей гемодинамики, показателей ЭКГ и ЭхоКГ);
• полное купирование симптомов ТЭЛА и устранение причины (выздоровление) при наличии первичной патологии;
• отсутствие осложнений после хирургических вмешательств;
• отсутствие осложнений после транскатетерной тромбэктомии.
Госпитализация
Показания для госпитализации
Только экстренная госпитализация (до 2 часов): клиника острой тромбоэмболии легочной артерии – одышка, боль в груди (загрудинная, плевральная), кашель, кровохарканье, обморок, шок, гипотония, тахикардия, повышение температуры, цианоз. [3]
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1. Кунгурцев Е.В. Сравнительный анализ лечения больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей, осложнившихся ТЭЛА. Гепарин или тромболизис? / Е.В. Куегурце, И.П. Михайлов, Д.А. Косолапв и др. // Неотложная медицинская помощь. - 2012. - № 3- С 25-28. 2. Michael R. Jaff. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. A Scientific Statement From the American Heart Association / Michael R. Jaff, M. Sean McMurtry, Stephen L. Archer, et al // Circulation – 2011. – P 1788-1830. (Он лайн версия - http://circ.ahajournals.org/content/123/16/1788) 3. Torbicki A. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism /A. Torbicki, A. Perrier, S. Konstantinides et al. // European heart journal.-2008. - № 29 – P 2276-2315. 4. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e419S-94S. 5. Anderson F.F. Jr? Spencer F/A/ Risk factors for venosus thromboembolism/Circulation 2003$ 107 (23 Suppl.1)$ 19-16/
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
Абзалиева С.А. – к.м.н., врач-кардиолог высшей категории, директор департамента клинической деятельности АГИУВ.
Кулембаева А.Б. – к.м.н., врач высшей категории, заместитель главного врача ГКП на ПХВ «БСНП» г. Алматы,
Гончаров А.Ю. – интервенционный кардиолог, АО «ННКЦ»
Макалкина Л.Г. – к.м.н., и.о. заведующей кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии АО «Медицинский университет Астана»
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует
Рецензент:
Абсеитова Сауле Райымбековна - доктор медицинских наук, Главный внештатный кардиолог Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Указание условий пересмотра протокола: Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, а также при появлении новых доказанных данных по диагностике и лечению.
Приложение 1
В данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
КлассI - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
КлассII - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
КлассIIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
КлассIIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
Уровни доказательства эффективности:
А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
В – результаты одного рандомизировнного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С – общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.
Приложение 2
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
Приложение 2
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
|
Наименование услуги
|
Кратность* | Класс** | Уровень** | Обоснование |
| Общий анализ крови | 2 | I | В | Возможны лейкоцитоз, ускорение СОЭ, признаки вторичного воспалительного процесса |
| Общий анализ мочи | 2 | Признаки вторичных тромбоэмболий (васкулиты, нефротический синдром, почечная недостаточность и др.) | ||
| D-димер | 1 | I | В | Признак и тяжесть ТЭЛА |
| СРБ | 1 | I | В | Признак и тяжесть воспаления |
| ЛДГ | 1 | I | В | Признак и тяжесть воспаления |
| Сердечный тропонин | 1 | I | В | Маркер вовлечения миокарда |
| Коагулограмма | 1 | Нарушение гомеостаза, признаки системного воспалительного ответа | ||
| МВ-КФК | 1 | I | В | Маркер вовлечения миокарда |
| ЭКГ | 2 | I | В | S1 Q3 T3 (синдром McGinn —White), блокада ПНПГ (полная, неполная), P —pulmonale, правограмма, элевация ST (III, aVF, aVR и V1 —V3). |
| ЭхоКГ | 2 | I | В | Признаки нарушения кровообращения в легочном русле, визуализация тромботических масс в стволе и ветвях ЛА, наличие структурных изменений полостей и клапанов сердца, наличие и объем выпота в плевре и др. |
| Дуплексное исследование сосудов | 2 | I | В | Визуализация и диагностика тромбоза вен |
| КТ с контрастированием или ЯМРТ | 1 | IIa | B | Диагностика ТЭЛА |
| Катетеризация правых отделов сердца с ангиопульмонографией | 1 | Диагностика и лечение ТЭЛА | ||
| Рентгенография органов грудной клетки прямая и боковая проекции | 1 | I | B | Диагностика ТЭЛА |
*указана минимальная кратность, возможно увеличение кратности, обоснованное определенной клинической ситуацией;
**- там, где не проставлен уровень и класс доказательности необходимость проведения исследования, основана на обзоре литературы и клиническом опыте.
Рекомендации по диагностика ТЭЛА
Приложение 3
Рекомендации по диагностика ТЭЛА
|
Рекомендации по диагностике
|
Класс рекомендаций | Уровень достоверности |
| Подозрение на ТЭЛА высокой степени риска | ||
| При наличии гипотонии или шока – экстренная КТ или прикроватная ЭхокГ (в зависимости от существующих в клинике возможностей) | I | С |
| Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска | ||
| Определение клинической вероятности с использованием утвержденных правил прогнозирования | I | А |
| Определение уровня Д димера в отделении неотложной помощи, желательно, с использованием высокочувствительных тестов, в тяже случаев позволяет избежать дополнительных визуализирующих обследований, связанных с облучением. | I | А |
| ТГВ, обнаруженный с помощью КУСГ нижних конечностей, позволяется отказаться от проведения дополнительных визуализирующих обследований | IIb | В |
| Не рекомендуется рутинное проведение ЭхоКГ для обследования пациентов со стабильной гемодинамикой и нормальным АД. | III | С |
| Ангиографию легких следует применять, когда возникают разногласия между результатами оценки клинической вероятности и неинвазивных визуализирующих тестов. | IIa | С |
| При диагностике ТЭЛА, рекомендуется использовать утвержденные критерии (критерии определения клинической вероятности). | I | В |
|
Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска
Низкая клиническая вероятность
|
||
| Нормальный уровень Д димера, определенный с помощью высоко – или умеренно чувствительного теста, надежно исключает ТЭЛА. | I | А |
| Нормальный результат ВПС исключает ТЭЛА. | I | А |
| ТЭЛА можно исключить достаточность уверенно при недиагностическом результате ВПС (т.е. при низкой или умеренной вероятности по данным ВПС). | IIa | В |
| При условии сочетания недиагностического результата ВПС с отрицательным результатом проксимальной КУСГ | I | А |
| Отрицательный результат МДКТ надежно исключает ТЭЛА | I | А |
| Отрицательный результат ОДКТ позволяет исключить ТЭЛА только в сочетании с отрицательным результатом проксимальной КУСГ. | I | А |
|
Высокая вероятность ТЭЛА по данным ВПС достаточность надежно подтверждает ТЭЛА,
Однако отдельные пациенты, возможно, будут нуждаться в дополнительном обследовании для верификации диагноза.
|
IIa
IIb
|
B
B
|
| Проксимальный ТГВ, выявленный с помощью КУСГ, подтверждает ТЭЛА. | I | В |
|
Если при КУСГ выявляется лишь дистальный ТГВ, для подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследования.
|
IIa | В |
| Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тромбов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня, подтверждают ТЭЛА. | I | А |
|
Если при ОДКТ или МДКТ выявляются тромбы лишь на субсегментарном уровне, то для подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследования.
|
IIa | В |
|
Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска
Умеренная клиническая вероятность
|
||
|
Нормальный уровень Д-димера, определенный с помощью высокочувствительного теста, надежно исключает ТЭЛА
|
I | А |
|
Если нормальный уровень Д-Димера определен с помощью теста с более низким показателем чувствительности, пациент нуждается в дальнейшем обследовании.
|
IIa | В |
| Нормальный результат ВПС надежно исключает ТЭЛА. | I | А |
| Недиагностический результат ВПС диктует необходимость дополнительного обследования для подтверждения ТЭЛА | I | В |
| Отрицательный результат МДКТ надежно исключает ТЭЛА | I | А |
| Отрицательный результат ОДКТ позволяет исключить ТЭЛА только в сочетании с отрицательным резульаттом проксимальной КУСГ. | I | А |
| Высоко вероятный результат ВПС надежно подтверждает ТЭЛА | I | А |
| Выявленный при КУСГ проксимальный ТГВ подтверждает ТЭЛА | I | В |
| Если при КУСГ выявляется лишь дистальный ТГВ, для подтверждения ТЭЛА потребуется дополнительное обследование. | IIa | В |
| Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тромбов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня, подтверждают ТЭЛА. | I | А |
| Если тромбы выявляются лишь на субсегментарном уровне, для подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследования. | IIb | В |
|
Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска
Высокая клиническая вероятность
|
||
| Для обследования пациентов с высокой клинической вероятностью ТЭЛА не рекомендуется использовать Д - димер, поскольку нормальный результат теста не позволяет исключить ТЭЛА, даже при высокочувствительной технологии определения. | III | С |
| Несмотря на отрицательный результат КТ, для опровержения ТЭЛА отдельные пациенты будут нуждаться в дополнительном обследовании. | IIa | B |
| Высоковероятный результат ВПС надежно подтверждает ТЭЛА | I | А |
| Выявленный при КУСГ проксимальный ТГК подтверждает ТЭЛа | I | B |
| Если при КУСГ выявляется только лишь дистальный ТГВ, для подтверждения ТЭЛА потребуется дополнительное обследование. | IIb | B |
| Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тромбов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня, подтверждают ТЭЛА. | I | А |
| Если тромбы выявляются лишь на субсегментарном уровне, для подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследования | IIb | В |
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.