Войти

Тромбоэмболия легочной артерии

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Легочная эмболия (I26)
Кардиология

Общая информация

Краткое описание

Утверждено
на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года


ТЭЛА — окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови. [3]

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

Название протокола: Тромбоэмболия легочной артерии
Код протокола:

Код по МБК-10:
I26 Легочная эмболия
I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце
I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце

Cокращения, используемые в протоколе:
pro BNP N-концевой фрагмент натрийуретического пептида
АЛТ алатаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
ВПС вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
ИВЛ искусственная вентиляция легких
КУСГ компрессионная ультрасонография
ЛА легочная артерия
ЛДГ лактатдегидрогеназа
МВ-КФК МВ фракция креатинкиназы
МДКТ мультидетекторная компьютерная томография
МНО международное нормализованное отношение
НМГ низкомолекулярный гепарин
НПВ нижняя полая вена
НФГ нефракционный гепарин
ОДКТ однодетекторная компьютерная томография
ПДКВ положительное давление в конце выдоха
ПНПГ правая ножка пучка Гиса
СОЭ скорость оседания эритроцитов
СРБ С-реактивный белок
ТГВ тромбоз глубоких вен
ТЛТ тромболитическая терапия
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
ЧП ЭхоКГ чреспищеводная эхокардиография
ЭКГ электрокардиография
ЭхоКГ эхокардиография
ЯМРТ ядерно-магнитная резонансная томография

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые пациенты, страдающие ТЭЛА

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи, ангиохирурги, кардиохирурги, интервенционные кардиологи, врачи функциональной диагностики, онкологи.

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Клиническая классификация ТЭЛА:

ТЭЛА высокого риска ранней смертности

ТЭЛА невысокого риска ранней смертности:
• промежуточный риск
• низкий риск

Таблица 1. Стратификация риска ранней смертности при ТЭЛА
Риск ранней смертности при ТЭЛА Маркеры риска Стратегия лечения
Клинические (шок или гипотония) Дисфункция правого желудочка
Миокардиальное повреждение
Высокий + (+)* (+)*
Тромболизис или эмболэкто
мия
Невысокий Промежуточный - + + Госпитализация
+ -
- +
Низкий - - - Ранняя выписка или лечение на дому

 


Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (после выписки из стационара):
• общий анализ крови;
• определение количественного Д-димера в плазме крови;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (после выписки из стационара):
• дуплексное сканирование периферических сосудов;
• КТ с ангиопульмонографией или МРТ;
• коагулограмма.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не предусмотрено

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Обоснование назначений и кратность указаны в Приложении 2.
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• определение количественного Д-димера в плазме крови;
• определение СРБ в сыворотке крови;
• определение ЛДГв сыворотке крови;
• определение сердечного тропонина в сыворотке крови;
• коагулограмма;
• определение МВ-КФК в сыворотке крови;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• дуплексное исследование сосудов;
• КТ с ангиопульмонографией (МДКТ) или ЯМРТ;
• катетеризация правых отделов сердца с ангиопульмонографией;
• рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• электролиты крови;
• общий белок и фракции;
• определение мочевины в сыворотке крови;
• определение креатинина в сыворотке крови и скорость клубочковой фильтрации;
• определение АСТ, АЛТ, билирубина (общего, прямого) в сыворотке крови;
• определение липидного спектра;
• определение МНО в плазме крови;
• иммунограмма;
• онкомаркеры в крови;
• гормоны щитовидной железы;
• суточное мониторирование ЭКГ;
• ЧП ЭхоКГ;
• УЗИ органов брюшной полости;
• УЗИ щитовидной железы.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• определение количественного Д-димера в плазме крови.


Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Клиника ТЭЛА включает широкий диапазон состояний: от почти бессимптомного течения до внезапной смерти. В качестве классических вариантов течения заболевания в клинике ТЭЛА выделяют пять клинических синдромов.

Основные клинические синдромы при ТЭЛА:
Кардиальный синдром:
• острая недостаточность кровообращения;
• обструктивный шок;
• синдром острого легочного сердца;
• подобная стенокардии боль;
• тахикардия.
Легочно-плевральный синдром:
• одышка;
• кашель;
• кровохарканье;
• гипертермия.
Церебральный синдром:
• потеря сознания;
• судороги.
Почечный синдром:
• олиго -анурия.
Абдоминальный синдром:
• боль в правом подреберье.

Оценка клинической вероятности развития ТЭЛА основывается на жалобах, анамнезе и клинике (Таблица 2).

Таблица 2. Правила клинического прогнозирования ТЭЛА (шкалыWells и Женевская)
Женевская шкала
Шкала Wells
Переменные Оценка Переменные Оценка
Предрасполагающие факторы:
- возраст старше 65лет;
- ранее перенесенные ТГВ или ТЭЛА;
- операция либо травма давностью не более 1 мес;
- рак;
+1
+3
+2
+2
Предрасполагающие факторы:
- ранее перенесенные ТГВ или ТЭЛА;
- недавно перенесенная операция или иммобилизация;
- рак.
+1,5
+1,5
+1
Симптомы:
- дискомфорт (боль) в одной из нижних конечностей;
- кровохарканье.
+3
+2
Симптомы:
- кровохарканье.
+1
Клинические признаки:
-частота сердечных сокращений:
75-94 уд. в мин
> 96 уд. в мин
-боль при пальпации глубоких вен нижней конечности и односторонний отек

+3
+5
+4
Клинические признаки:
-частота сердечных сокращений:
>100 уд. в мин
-клинические признаки ТГВ
-заключение врача: альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА

+1,5
+3
+3
Клиническая вероятность (общее количество баллов):
- низкая;
- средняя;
- высокая.

0-3
4-10
≥11
Клиническая вероятность (общее количество баллов):
- низкая;
- средняя;
- высокая.

Клиническая вероятность:
-наличие ТЭЛА вероятно;
-наличие ТЭЛА маловероятно.

0-1
2-6
≥7


0-4
>4

 

Физикальное обследование:
• неспецифические изменения в легких при аускультации (притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры);
• тахипное;
• тахикардия;
• признаки ТГВ;
• повышение температуры тела;
• цианоз;
• гипотония.

Лабораторные исследования

Результат теста на D -димер: положительный.
Интерпретация результатов зависит от референсных значений лаборатории. Увеличение концентрации D-димера более 500 мкг/л свидетельствует о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе. Чувствительность уровня D-димера составляет 96–99 %, отрицательная предсказательная ценность близка к идеалу —99,6 % и специфичность —около 50 %.

Низкочувствительную технологию определения D-димера можно использовать для обследования пациентов с низкой клинической вероятностью, в то время, как высокочувствительная технология определения D-димера позволяет диагностировать ТЭЛА у пациентов как с низкой, так и средней вероятностью.

Повышение уровня D-димера возможно также при остром инфаркте миокарда, септическом состоянии, при оперативном вмешательстве, злокачественном новообразовании и системных заболеваниях. В целях стратификации риска тяжести течения необходимо определением тропонина и proBNP.

Инструментальные исследования

Компьютерная томография
Обнаружение тромба при проведении КТ, максимум сегментарного уровня. Для достоверного исключения диагноза ТЭЛА отрицательный результат ОДКТ должен быть подтвержден и отрицательным результатом КУСГ. Если отрицательный результат МДКТ противоречит высокой клинической вероятности ТЭЛА, назначение специфического лечения следует отложить до получения результатов дополнительных диагностических тестов.
Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70 % и специфичность 90 %, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография —чувствительность 83 % и специфичность 96 %.

Допплер - эхокардиография
В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).

Признаки перегрузки ПЖ:
− тромб в правых отделах сердца;
− диаметр ПЖ > 30 мм (парастернальная позиция) или соотношение ПЖ/ЛЖ > 1;
− систолическое сглаживание МЖП;
− время ускорения (АссТ) < 90 мс или градиент давления недостаточности трехстворчатого клапана > 30 мм рт.ст. при отсутствии гипертрофии ЛЖ.
У пациентов без сердечно-легочной патологии в анамнезе: чувствительность —81 %, специфичность —78 %.
С сердечно-легочной патологией в анамнезе: чувствительность — 80 %, специфичность —21 %.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — точный метод исключения ТЭЛА. При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc определяется дефект перфузии и проводится сравнение с наличием дефекта вентиляции.
Интерпретация результатов: отсутствие ТЭЛА (норма), низкая, средняя и высокая вероятность ТЭЛА. При этом нормальный результат полностью исключает развитие ТЭЛА; недиагностические данные вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, низкая клиническая вероятность также исключают возможность развития ТЭЛА.
Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.

Ангиопульмонография - золотой стандарт диагностики ТЭЛА.

Специфические ангиографические критерии:
− Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
− Полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;

Неспецифические ангиографические критерии:
− Расширение главных легочных артерий;
− Уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
− Деформация легочного рисунка;
− Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.

Алгоритм диагностики ТЭЛА невысокой степени риска представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики ТЭЛА невысокой степени риска смерти


Критерии диагностики ТЭЛА у пациентов без гипотонии и шока (невысокая степень риска смерти) в соответствии с клинической вероятностью представлены в таблице 3.

Таблица 3. Критерии диагностики ТЭЛА у пациентов без гипотонии и шока (невысокая степень риска смерти)
Диагностический критерий Клиническая вероятность
низкая средняя высокая
Исключение диагноза ТЭЛА
Вариант нормы при ангиографии легких + + +
Результат теста на Д-димер:
-отрицательный, высокая чувствительность;
-отрицательный, умеренная чувствительность.
+
+
+
-
-
-
ВПС:
-результат в пределах нормы;
-недиагностический результат*;
-недиагностический результат* в сочетании с отрицательным проксимальным КУСГ
+
+
+
+
-
+
+
-
±
КТ ангиография грудной клетки:
- результат ОДКТ в пределах нормы в сочетании с отрицательным проксимальным КУСГ
- результат МДКТ в пределах нормы
+
+
+
+
±
±
Подтверждение диагноза ТЭЛА
Ангиографические признаки ТЭЛА + + +
Высокая вероятность по данным ВПС ± + +
Проксимальный ТГВ, диагностированный КУСГ + + +
КТ ангиография грудной клетки
- МДКТ или ОДКТ зафиксировала ТЭЛА (минимум на сегментарном уровне);
- МДКТ или ОДКТ зафиксировала ТЭЛА на субсегментарном уровне
±
±
+
±
+
±
+ действительный критерий, не нуждается в дополнительном обследовании для исключения или подтверждения диагноза;
- недействительный критерий (необходимо дополнительное обследование);
± сомнительный критерий.
*недиагностический результат ВПС: низкая и средняя вероятность по данным ВПС в соответствии с классификацией PIOPED


Алгоритм диагностики ТЭЛА высокой степени риска представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Алгоритм диагностики ТЭЛА высокой степени риска смерти


*К ситуациям, в которых КТ считается недоступной, относится также критическое состояние пациента, не позволяющее проводить иные диагностические тесты, кроме прикроватных
**Чреспищеводная ЭхоКГ способна обнаружить тромбы в легочной артерии у пациентов с признаками перегрузки ПЖ и ТЭЛА, что подтверждено результатами спиральной КТ. Диагностика ТГВ с помощью КУСГ также помогает принять правильное решение.

Сводные рекомендации по диагностике ТЭЛа представлены в Приложении 3.

Показания для консультации специалистов:
− Ангиохирург – во всех случаях подозрения на ТЭЛА
− Кардиохирург – признаки наличия тромба в полостях сердца, патология клапанов сердца
− Интервенционный кардиолог - диагностика для проведения ангиопульмонографии
− Пульмонолог – дифференциальная диагностика
− Онколог – при наличие симптомов онкопатологии
− Эндокринолог - симптомы эндокринных заболеваний

 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагностика проводится со следующими заболеваниями:
− острый инфаркт миокарда: ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда, определение тропонина в сыворотке крови
− пневмония, плеврит: рентгенологические признаки пневмонии, плеврита
− пневмоторакс: рентгенологические признаки пневмоторакса
− астматический статус: данные спирографии
− расслаивающая аневризма аорты: данные ЭхоКГ, КТ.

Лечение


Цели лечения:
• снижение риска смерти;
• устранение окклюзии ствола или основных ветвей легочной артерии и ее осложнений.

Тактика лечения
Тактика лечения основана на определении риска ранней смерти

Немедикаментозное лечение
Диета – стол № 10.
Режим- 1,2

Медикаментозное лечение

Таблица 4. Группы лекарственных препаратов для лечения ТЭЛА
Международное непатентованное
наименование
Ед.изм. (таблетки, ампулы, капсула) Разовая доза лекарственных препаратов Кратность применения (кол-во раз в день) Длительность применения (кол-во дней)
Основные
Антикоагулянты прямого действия
Гепарин Раствор для инъекций 5000 МЕ/мл,ампулы 10000 МЕ 4 5
Эноксапарин натрия Раствор для инъекций 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл; 10000 анти-Ха МЕ/1,0 мл; шприц 8000 анти-Ха МЕ/1,0 мл 1 10
Дабигатрана этексилат Капсулы 110, 150 мг 150мг 2 14
Ривароксабан Таблетки 15 мг, 20 мг 15мг 2 14
Фондапаринукс натрия Раствор для подкожного введения 2,5 мг/0,5 мл, 5 мг/0,4 мл, 7,5 мг/0,6 мл; шприц 7,5 мг 1 14
Антикоагулянты непрямого действия
Варфарин Таблетки 2,5мг; 3 мг; 5 мг 5мг 1 14
Фибринолитические средства
Алтеплаза Лиофилизированный порошок для приготовления раствора для внутривенных инфузий в комплекте с растворителем (вода для инъекций), 50 мг 100мг 1 1
Урокиназа Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 10000МЕ, 50000МЕ, 100000МЕ, 4 000 000 МЕ 1 1
Стрептокиназа Порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций, 1 500 000 МЕ 1 500 000 МЕ 1 1
Поддерживающая терапия на амбулаторном уровне
Варфарин Таблетки 2,5мг; 3 мг; 5 мг 5 мг 1 постоянно
Дабигатрана этексилат Капсулы 110, 150 мг 110мг 2 постоянно
Ривароксабан Таблетки 15 мг, 20 мг 20 мг 1 постоянно
Дополнительные
Кардиотонические средства
Допамин Концентрат для приготовления раствора для инфузий 5 мг/мл, 40 мг/мл, 5 мл в амп. 600мг 1 14
Эпинефрин Раствор для инъекций 0,18 %, 1 мл в амп. 1мл 3 1
Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Ирригационные растворы для разведения медикаментов
Натрия хлорид Раствор для инфузий 0.9% 200мл, 400мл, 500мл во фл. 400мл 1 14
Декстроза Раствор для инфузий 5 % и 10 %, 200мл, 400мл во фл. 400мл 1 14

 

Таблица 5. Подбор дозы НФГ при внутривенном введении в зависимости от АЧТВ
АЧТВ
Изменение дозы
< 35 с (менее чем в 1,2 раза выше контроля) 80 ЕД/кг в виде болюса; увеличить скорость инфузии на 4 ЕД/кг/ч
35-45 с (в 1,2 – 1,5 раза выше контроля) 40 Ед/кг в виде болюса; увеличить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч
46-70 с (в 1,5 – 2,3 раза выше контроля) Без изменений
71-90 с (в 2,3 раза выше контроля) Снизить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч
>90 с (более чем в 3,0 раза выше контроля) Прекратить инфузию на 1 ч, затем снизить скорость инфузии на 3 ЕД/кг/ч

 

Тактика лечения ТЭЛА при невысоком риске ранней смерти:
(дозировка и кратность введения препаратов представлена в таблице 4):

1) Антикоагулянтная терапия:
НФГ, НМГ, фондапаринукс, ривароксабан или дабигатрана этикселат назначаются немедленно при подтверждении диагноза, а на фоне высокой или средней клинической вероятности ТЭЛА - даже до установления окончательного диагноза. У больных с высоким риском кровотечения и при выраженной дисфункции почек используют НФГ. В дальнейшем проводится подбор дозы с учетом АЧТВ (таблица 5). Лечение следует продолжать до тех пор, пока сохраняются факторы риска венозной тромбоэмболии.
Начальная парентеральная антикоагулянтная терапия должна проводиться не менее 5 дней и затем замещаться антагонистами витамина K только после достижения целевого МНО (2,0-3,0) в течение не менее 2 последовательных дней.
При приеме антикоагулянтов - ингибиторы Ха и IIа факторов, применение которых не требуют мониторирования свертывающей системы крови, терапия продолжается в поддерживающих дозах.

2) Тромболитическая терапия не рекомендуется

3) При промежуточном риске у гемодинамически стабильных больных, но имеющих данные о ПЖ-дисфункции и/или повреждении миокарда, показан тромболизис, но если лечение гепарином было начато раньше, то тромболизис не будет эффективен.

Больные с низким риском без гипотонии и шока имеют благоприятный кратковременный прогноз.


Тактика лечения ТЭЛА при высоком риске ранней смерти:
(дозировка и кратность введения препаратов представлена в таблице 4):

1) Немедленная антикоагулянтная терапия НФГ (класс I А)

2) ТЛТ (класс I А)

Показания к ТЛТ:
-ТЭЛА осложненная шоком и/или стойкой артериальной гипотонией при отсутствии абсолютных противопоказаний к применению тромболитических агентов.

Противопоказания для ТЛТ:
Абсолютные противопоказания:
-Перенесенный геморрагический инсульт или инсульт неизвестного характера ;
- Ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев;
- Заболевание или опухоль ЦНС;
- Недавно перенесенная травма или операция (в течение 3 недель);
- Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
- Кровотечения неясного генеза.

Относительные противопоказания:
- Транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев;
- Прием оральных антикоагулянтов;
- Беременность или в течение 1 месяц после родов;
- Пункция сосудов с невозможностью компрессии;
- Травма вследствие реанимационных мероприятий;
- Рефрактерная гипертензия (АД систолическое > 180 мм.рт.ст.)
- Прогрессирующее заболевание печени;
- Инфекционный эндокардит;
- Язвенная болезнь желудка в стадии обострения.

Тромболизис проводится в условиях реанимационного отделения, при мониторировании основных параметров гемодинамики и дыхания.

Общепринятые режимы тромболитической терапии (ТЛТ):
- стрептокиназа в дозе 250 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин, далее капельно со скоростью100 000 МЕ/ч в течение 12 – 24 часов.
Ускоренный режим - 1 500 000 МЕ за 2 часа;

- урокиназа в дозе 4400 МЕ/кг внутривенно капельно в течение 10 мин, далее 4400 МЕ/кг/час внутривенно капельно в течение 12 – 24 часов.
Ускоренный режим 3000000 МЕ за 2 часа.

- алтеплаза в качестве нагрузочной дозы 15мг в/в болюсно, далее 0,75мг/кг в течение 30 мин, далее 0,5мг/кг в течение 60 мин.

3) коррекция системной гипотонии для профилактики прогрессирования сердечной недостаточности (класс I С)

4) введение вазопрессорных средств при гипотонии (класс I С)

5) оксигенотерапия (класс I С)

6) при абсолютных противопоказаниях к ТЛТ или при его неэффективности – хирургическая легочная эмболэктомия ( класс I С)

7) добутамин и допамин у больных с низким сердечным выбросом на фоне нормального АД ( класс IIа В)

8) катетерная эмболэктомия или фрагментация тромбов в проксимальных ветвях легочной артерии при наличии абсолютных противопоказаний к ТЛТ или при его неэффективности в качестве альтернативы хирургическому лечению ( класс IIb В)

Больные с шоком или гипотензией (вероятно массивная ТЭЛА) имеют высокий риск внутрибольничной смерти в течение первых часов.


Неотложная терапия ТЭЛА высокого риска:

1) Гемодинамическая и респираторная поддержка при ТЭЛА, осложненной шоком или гипотонией.
Острая недостаточность ПЖ, сопровождающаяся низким системным выбросом, являются одной из главных причин смерти больных с ТЭЛА высокого риска. Таким образом, в лечении правожелудочковой недостаточности на фоне легочной эмболии гемодинамическая и респираторная поддержка приобретают жизненно важное значение.

Коррекция гипоксии:
- оксигенотерапия через назальный катетер;
- вспомогательная ИВЛ;
- ИВЛ в режиме низких дыхательных объемов (6 мл/кг) без положительного ПДКВ (PEEP).

Коррекция гипотонии:
- адреналина гидрохлорид 0,5 – 1 мг внутривенно с помощью шприцевого дозатора в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия под контролем АД;
- норадреналин 0,5 – 1 мг внутривенно с помощью шприцевого дозатора в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия под контролем АД;
- при остановке кровообращения приступить к сердечно-легочно-мозговой реанимации.

2) Коррекция острой правожелудочковой недостаточности:
- допамин внутривенно с помощью шприцевого дозатора в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия со скоростью 1,5 – 5 мкг/кг/мин под контролем АД
- ограничение инфузионной программы до 500 мл коллоидных растворов
- левосимендан —в/в инфузия 0,05–0,2 мкг/кг/мин, 24 ч.:
восстанавливает взаимодействие между ПЖ и ЛА при острой ТЭЛА в результате сочетания легочной вазодилатации и повышения сократимости ПЖ;
левосимендан приводит к дозозависимому увеличению минутного и ударного объема сердца, дозозависимому снижению давления в легочних капиллярах, среднего АД и общего периферического сосудистого сопротивления.
- силденафил уменьшает давление в ЛА.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:
• Гепарин
• Эноксапарин натрия
• Дабигатрана этексилат
• Ривароксабан
• Фондапаринукс натрия
• Варфарин
• Альтеплаза
• Урокиназа
• Стрептокиназа

Перечень дополнительных лекарственных средств:
• Допамин
• Эпинефрин
• Натрия хлорид
• Декстроза

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Проводится постоянная поддерживающая терапия на амбулаторном уровне антикоагулянтами прямого действия (дабигатрана этексилат, ривароксабан) и антикоагулянтами непрямого действия (варфарин) ( таблица 4).

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
• Гемодинамическая и респираторная поддержка при ТЭЛА, осложненной шоком или гипотонией (см. выше)
• Антикоагулянтная терапия (см. выше)

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство оказываемое в стационарных условиях:

Хирургическая эмболэктомия из ЛА рекомендуется, как альтернатива при наличии абсолютных противопоказаниях к ТЛТ или при неэффективности ТЛТ, пациентам с внутрисердечным тромбом при открытом овальном окне.

Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба проксимальных легочных артерий рекомендуются в качестве альтернативы хирургическому лечению у пациентов высокого риска, если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, с одновременным использованием кардио-пульмонального шунта.

Пликация НПВ показана при:
- Распространении флотирующего тромба на супраренальные отдел НПВ, при невозможности выполнения эндоваскулярной тромбэктомии;
- Сочетание эмболоопасного тромба с беременностью поздних сроков;
- Сочетание операбельных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения при наличии эмболопасногог тромбоза;
- Окклюзия НПВ и её притоков и также бедренных вен, препятствующих имплантации кава-фильтра;
- Неправильная позиция установленного ранее кава-фильтра. Исключающая возможность повторной имплантации.

Паллиативная тромбэктомия показана при флотирующем и протяжённом тромбозе (более 4 см) бедренных или подвздошных вен при нецелесообразности или невозможности провести имплантацию кава-фильтра.

Профилактические мероприятия
Необходимо помнить о предрасполагающих факторах, которые увеличивают риск ТЭЛА [5].

Значительные предрасполагающие факторы (отношение шансов более 10):
− Перелом бедра или голени
− Протезирование бедра или коленного сустава
− Объемная полостная операция
− Серьезная травма
− Повреждение спинного мозга

Умеренные предрасполагающие факторы (отношение шансов 2-9):
− Артроскопическая операция на коленном суставе
− Катетеризация центральных вен
− Химиотерапия
− Хроническая сердечная или легочная недостаточность
− Гормональная заместительная терапия.
− Онкологические заболевания
− Прием оральных контрацептивов
− Инсульт
− Беременность/постнатальный период
− ВТЭ в анамнезе
− Тромбофилия

Незначительные предрасполагающие факторы (отношение шансов менее 2):
− Постельный режим более 3 дней
− Иммобилизация, обусловленная сидячим положением (длительное воздушное или автомобильное путешествие)
− Пожилой возраст
− Лапароскопические операции (холецистостомия)
− Ожирение
− Беременность / дородовый период
− Варикозные вены

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики:
• клиническое улучшение (купирование болевого синдрома, признаков недостаточности правого желудочка, стабилизация показателей гемодинамики, показателей ЭКГ и ЭхоКГ);
• полное купирование симптомов ТЭЛА и устранение причины (выздоровление) при наличии первичной патологии;
• отсутствие осложнений после хирургических вмешательств;
• отсутствие осложнений после транскатетерной тромбэктомии.

Госпитализация


Показания для госпитализации
 
Только экстренная госпитализация (до 2 часов): клиника острой тромбоэмболии легочной артерии – одышка, боль в груди (загрудинная, плевральная), кашель, кровохарканье, обморок, шок, гипотония, тахикардия, повышение температуры, цианоз. [3]

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1. Кунгурцев Е.В. Сравнительный анализ лечения больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей, осложнившихся ТЭЛА. Гепарин или тромболизис? / Е.В. Куегурце, И.П. Михайлов, Д.А. Косолапв и др. // Неотложная медицинская помощь. - 2012. - № 3- С 25-28. 2. Michael R. Jaff. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. A Scientific Statement From the American Heart Association / Michael R. Jaff, M. Sean McMurtry, Stephen L. Archer, et al // Circulation – 2011. – P 1788-1830. (Он лайн версия - http://circ.ahajournals.org/content/123/16/1788) 3. Torbicki A. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism /A. Torbicki, A. Perrier, S. Konstantinides et al. // European heart journal.-2008. - № 29 – P 2276-2315. 4. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e419S-94S. 5. Anderson F.F. Jr? Spencer F/A/ Risk factors for venosus thromboembolism/Circulation 2003$ 107 (23 Suppl.1)$ 19-16/

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
Абзалиева С.А. – к.м.н., врач-кардиолог высшей категории, директор департамента клинической деятельности АГИУВ.
Кулембаева А.Б. – к.м.н., врач высшей категории, заместитель главного врача ГКП на ПХВ «БСНП» г. Алматы,
Гончаров А.Ю. – интервенционный кардиолог, АО «ННКЦ»
Макалкина Л.Г. – к.м.н., и.о. заведующей кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии АО «Медицинский университет Астана»

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует

Рецензент:
Абсеитова Сауле Райымбековна - доктор медицинских наук, Главный внештатный кардиолог Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Указание условий пересмотра протокола: Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, а также при появлении новых доказанных данных по диагностике и лечению.


Приложение 1
В данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
КлассI - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
КлассII - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
КлассIIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
КлассIIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Уровни доказательства эффективности:
А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
В – результаты одного рандомизировнного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С – общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.


Приложение 2

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
Наименование услуги
Кратность* Класс** Уровень** Обоснование
Общий анализ крови 2 I В Возможны лейкоцитоз, ускорение СОЭ, признаки вторичного воспалительного процесса
Общий анализ мочи 2     Признаки вторичных тромбоэмболий (васкулиты, нефротический синдром, почечная недостаточность и др.)
D-димер 1 I В Признак и тяжесть ТЭЛА
СРБ 1 I В Признак и тяжесть воспаления
ЛДГ 1 I В Признак и тяжесть воспаления
Сердечный тропонин 1 I В Маркер вовлечения миокарда
Коагулограмма 1     Нарушение гомеостаза, признаки системного воспалительного ответа
МВ-КФК 1 I В Маркер вовлечения миокарда
ЭКГ 2 I В S1 Q3 T3 (синдром McGinn —White), блокада ПНПГ (полная, неполная), P —pulmonale, правограмма, элевация ST (III, aVF, aVR и V1 —V3).
ЭхоКГ 2 I В Признаки нарушения кровообращения в легочном русле, визуализация тромботических масс в стволе и ветвях ЛА, наличие структурных изменений полостей и клапанов сердца, наличие и объем выпота в плевре и др.
Дуплексное исследование сосудов 2 I В Визуализация и диагностика тромбоза вен
КТ с контрастированием или ЯМРТ 1 IIa B Диагностика ТЭЛА
Катетеризация правых отделов сердца с ангиопульмонографией 1     Диагностика и лечение ТЭЛА
Рентгенография органов грудной клетки прямая и боковая проекции 1 I B Диагностика ТЭЛА
 
*указана минимальная кратность, возможно увеличение кратности, обоснованное определенной клинической ситуацией;
**- там, где не проставлен уровень и класс доказательности необходимость проведения исследования, основана на обзоре литературы и клиническом опыте.


Приложение 3

Рекомендации по диагностика ТЭЛА
Рекомендации по диагностике
Класс рекомендаций Уровень достоверности
Подозрение на ТЭЛА высокой степени риска
При наличии гипотонии или шока – экстренная КТ или прикроватная ЭхокГ (в зависимости от существующих в клинике возможностей) I С
Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска
Определение клинической вероятности с использованием утвержденных правил прогнозирования I А
Определение уровня Д димера в отделении неотложной помощи, желательно, с использованием высокочувствительных тестов, в тяже случаев позволяет избежать дополнительных визуализирующих обследований, связанных с облучением. I А
ТГВ, обнаруженный с помощью КУСГ нижних конечностей, позволяется отказаться от проведения дополнительных визуализирующих обследований IIb В
Не рекомендуется рутинное проведение ЭхоКГ для обследования пациентов со стабильной гемодинамикой и нормальным АД. III С
Ангиографию легких следует применять, когда возникают разногласия между результатами оценки клинической вероятности и неинвазивных визуализирующих тестов. IIa С
При диагностике ТЭЛА, рекомендуется использовать утвержденные критерии (критерии определения клинической вероятности). I В
Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска
Низкая клиническая вероятность
Нормальный уровень Д димера, определенный с помощью высоко – или умеренно чувствительного теста, надежно исключает ТЭЛА. I А
Нормальный результат ВПС исключает ТЭЛА. I А
ТЭЛА можно исключить достаточность уверенно при недиагностическом результате ВПС (т.е. при низкой или умеренной вероятности по данным ВПС). IIa В
При условии сочетания недиагностического результата ВПС с отрицательным результатом проксимальной КУСГ I А
Отрицательный результат МДКТ надежно исключает ТЭЛА I А
Отрицательный результат ОДКТ позволяет исключить ТЭЛА только в сочетании с отрицательным результатом проксимальной КУСГ. I А
Высокая вероятность ТЭЛА по данным ВПС достаточность надежно подтверждает ТЭЛА,
Однако отдельные пациенты, возможно, будут нуждаться в дополнительном обследовании для верификации диагноза.
IIa
IIb
B
B
Проксимальный ТГВ, выявленный с помощью КУСГ, подтверждает ТЭЛА. I В
Если при КУСГ выявляется лишь дистальный ТГВ, для подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследования.
IIa В
Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тромбов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня, подтверждают ТЭЛА. I А
Если при ОДКТ или МДКТ выявляются тромбы лишь на субсегментарном уровне, то для подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследования.
IIa В
Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска
Умеренная клиническая вероятность
Нормальный уровень Д-димера, определенный с помощью высокочувствительного теста, надежно исключает ТЭЛА
I А
Если нормальный уровень Д-Димера определен с помощью теста с более низким показателем чувствительности, пациент нуждается в дальнейшем обследовании.
IIa В
Нормальный результат ВПС надежно исключает ТЭЛА. I А
Недиагностический результат ВПС диктует необходимость дополнительного обследования для подтверждения ТЭЛА I В
Отрицательный результат МДКТ надежно исключает ТЭЛА I А
Отрицательный результат ОДКТ позволяет исключить ТЭЛА только в сочетании с отрицательным резульаттом проксимальной КУСГ. I А
Высоко вероятный результат ВПС надежно подтверждает ТЭЛА I А
Выявленный при КУСГ проксимальный ТГВ подтверждает ТЭЛА I В
Если при КУСГ выявляется лишь дистальный ТГВ, для подтверждения ТЭЛА потребуется дополнительное обследование. IIa В
Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тромбов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня, подтверждают ТЭЛА. I А
Если тромбы выявляются лишь на субсегментарном уровне, для подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследования. IIb В
Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска
Высокая клиническая вероятность
Для обследования пациентов с высокой клинической вероятностью ТЭЛА не рекомендуется использовать Д - димер, поскольку нормальный результат теста не позволяет исключить ТЭЛА, даже при высокочувствительной технологии определения. III С
Несмотря на отрицательный результат КТ, для опровержения ТЭЛА отдельные пациенты будут нуждаться в дополнительном обследовании. IIa B
Высоковероятный результат ВПС надежно подтверждает ТЭЛА I А
Выявленный при КУСГ проксимальный ТГК подтверждает ТЭЛа I B
Если при КУСГ выявляется только лишь дистальный ТГВ, для подтверждения ТЭЛА потребуется дополнительное обследование. IIb B
Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тромбов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня, подтверждают ТЭЛА. I А
Если тромбы выявляются лишь на субсегментарном уровне, для подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследования IIb В
 
 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх