Войти

Тромбоэмболия легочной артерии

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Легочная эмболия (I26)
Кардиология

Общая информация

Краткое описание

Утверждено
на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года


ТЭЛА — окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови. [3]

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

Название протокола: Тромбоэмболия легочной артерии
Код протокола:

Код по МБК-10:
I26 Легочная эмболия
I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце
I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце

Cокращения, используемые в протоколе:
pro BNP N-концевой фрагмент натрийуретического пептида
АЛТ алатаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
ВПС вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
ИВЛ искусственная вентиляция легких
КУСГ компрессионная ультрасонография
ЛА легочная артерия
ЛДГ лактатдегидрогеназа
МВ-КФК МВ фракция креатинкиназы
МДКТ мультидетекторная компьютерная томография
МНО международное нормализованное отношение
НМГ низкомолекулярный гепарин
НПВ нижняя полая вена
НФГ нефракционный гепарин
ОДКТ однодетекторная компьютерная томография
ПДКВ положительное давление в конце выдоха
ПНПГ правая ножка пучка Гиса
СОЭ скорость оседания эритроцитов
СРБ С-реактивный белок
ТГВ тромбоз глубоких вен
ТЛТ тромболитическая терапия
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
ЧП ЭхоКГ чреспищеводная эхокардиография
ЭКГ электрокардиография
ЭхоКГ эхокардиография
ЯМРТ ядерно-магнитная резонансная томография

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые пациенты, страдающие ТЭЛА

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи, ангиохирурги, кардиохирурги, интервенционные кардиологи, врачи функциональной диагностики, онкологи.

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

        - Подключено 290 клиник из 4 стран 

        - 1 место - 800 руб / 4 500 тг в мес.

        - Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год

        Узнать больше 

        +7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 

        office@medelement.com

        Облачная МИС "МедЭлемент"

        Автоматизация клиники: быстро и недорого!

              - С нами работают 250 клиник из 4 стран 

              - Подключение 1 рабочего места - 800 руб / 4500 тг в месяц

              - Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год

              Узнать больше / +7 938 489 44 83+7 707 707 07 16 / office@medelement.com 

              Как удобнее связаться с вами?

              Классификация


              Клиническая классификация ТЭЛА:

              ТЭЛА высокого риска ранней смертности

              ТЭЛА невысокого риска ранней смертности:
              • промежуточный риск
              • низкий риск

              Таблица 1. Стратификация риска ранней смертности при ТЭЛА
              Риск ранней смертности при ТЭЛА Маркеры риска Стратегия лечения
              Клинические (шок или гипотония) Дисфункция правого желудочка
              Миокардиальное повреждение
              Высокий + (+)* (+)*
              Тромболизис или эмболэкто
              мия
              Невысокий Промежуточный - + + Госпитализация
              + -
              - +
              Низкий - - - Ранняя выписка или лечение на дому

               


              Диагностика


              II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

              Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
               
              Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (после выписки из стационара):
              • общий анализ крови;
              • определение количественного Д-димера в плазме крови;
              • ЭКГ;
              • ЭхоКГ;
              • Рентгенография органов грудной клетки.

              Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (после выписки из стационара):
              • дуплексное сканирование периферических сосудов;
              • КТ с ангиопульмонографией или МРТ;
              • коагулограмма.

              Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не предусмотрено

              Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
              Обоснование назначений и кратность указаны в Приложении 2.
              • общий анализ крови;
              • общий анализ мочи;
              • определение количественного Д-димера в плазме крови;
              • определение СРБ в сыворотке крови;
              • определение ЛДГв сыворотке крови;
              • определение сердечного тропонина в сыворотке крови;
              • коагулограмма;
              • определение МВ-КФК в сыворотке крови;
              • ЭКГ;
              • ЭхоКГ;
              • дуплексное исследование сосудов;
              • КТ с ангиопульмонографией (МДКТ) или ЯМРТ;
              • катетеризация правых отделов сердца с ангиопульмонографией;
              • рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции).

              Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
              • электролиты крови;
              • общий белок и фракции;
              • определение мочевины в сыворотке крови;
              • определение креатинина в сыворотке крови и скорость клубочковой фильтрации;
              • определение АСТ, АЛТ, билирубина (общего, прямого) в сыворотке крови;
              • определение липидного спектра;
              • определение МНО в плазме крови;
              • иммунограмма;
              • онкомаркеры в крови;
              • гормоны щитовидной железы;
              • суточное мониторирование ЭКГ;
              • ЧП ЭхоКГ;
              • УЗИ органов брюшной полости;
              • УЗИ щитовидной железы.

              Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
              • ЭКГ;
              • ЭхоКГ;
              • определение количественного Д-димера в плазме крови.


              Диагностические критерии

              Жалобы и анамнез:
              Клиника ТЭЛА включает широкий диапазон состояний: от почти бессимптомного течения до внезапной смерти. В качестве классических вариантов течения заболевания в клинике ТЭЛА выделяют пять клинических синдромов.

              Основные клинические синдромы при ТЭЛА:
              Кардиальный синдром:
              • острая недостаточность кровообращения;
              • обструктивный шок;
              • синдром острого легочного сердца;
              • подобная стенокардии боль;
              • тахикардия.
              Легочно-плевральный синдром:
              • одышка;
              • кашель;
              • кровохарканье;
              • гипертермия.
              Церебральный синдром:
              • потеря сознания;
              • судороги.
              Почечный синдром:
              • олиго -анурия.
              Абдоминальный синдром:
              • боль в правом подреберье.

              Оценка клинической вероятности развития ТЭЛА основывается на жалобах, анамнезе и клинике (Таблица 2).

              Таблица 2. Правила клинического прогнозирования ТЭЛА (шкалыWells и Женевская)
              Женевская шкала
              Шкала Wells
              Переменные Оценка Переменные Оценка
              Предрасполагающие факторы:
              - возраст старше 65лет;
              - ранее перенесенные ТГВ или ТЭЛА;
              - операция либо травма давностью не более 1 мес;
              - рак;
              +1
              +3
              +2
              +2
              Предрасполагающие факторы:
              - ранее перенесенные ТГВ или ТЭЛА;
              - недавно перенесенная операция или иммобилизация;
              - рак.
              +1,5
              +1,5
              +1
              Симптомы:
              - дискомфорт (боль) в одной из нижних конечностей;
              - кровохарканье.
              +3
              +2
              Симптомы:
              - кровохарканье.
              +1
              Клинические признаки:
              -частота сердечных сокращений:
              75-94 уд. в мин
              > 96 уд. в мин
              -боль при пальпации глубоких вен нижней конечности и односторонний отек

              +3
              +5
              +4
              Клинические признаки:
              -частота сердечных сокращений:
              >100 уд. в мин
              -клинические признаки ТГВ
              -заключение врача: альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА

              +1,5
              +3
              +3
              Клиническая вероятность (общее количество баллов):
              - низкая;
              - средняя;
              - высокая.

              0-3
              4-10
              ≥11
              Клиническая вероятность (общее количество баллов):
              - низкая;
              - средняя;
              - высокая.

              Клиническая вероятность:
              -наличие ТЭЛА вероятно;
              -наличие ТЭЛА маловероятно.

              0-1
              2-6
              ≥7


              0-4
              >4

               

              Физикальное обследование:
              • неспецифические изменения в легких при аускультации (притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры);
              • тахипное;
              • тахикардия;
              • признаки ТГВ;
              • повышение температуры тела;
              • цианоз;
              • гипотония.

              Лабораторные исследования

              Результат теста на D -димер: положительный.
              Интерпретация результатов зависит от референсных значений лаборатории. Увеличение концентрации D-димера более 500 мкг/л свидетельствует о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе. Чувствительность уровня D-димера составляет 96–99 %, отрицательная предсказательная ценность близка к идеалу —99,6 % и специфичность —около 50 %.

              Низкочувствительную технологию определения D-димера можно использовать для обследования пациентов с низкой клинической вероятностью, в то время, как высокочувствительная технология определения D-димера позволяет диагностировать ТЭЛА у пациентов как с низкой, так и средней вероятностью.

              Повышение уровня D-димера возможно также при остром инфаркте миокарда, септическом состоянии, при оперативном вмешательстве, злокачественном новообразовании и системных заболеваниях. В целях стратификации риска тяжести течения необходимо определением тропонина и proBNP.

              Инструментальные исследования

              Компьютерная томография
              Обнаружение тромба при проведении КТ, максимум сегментарного уровня. Для достоверного исключения диагноза ТЭЛА отрицательный результат ОДКТ должен быть подтвержден и отрицательным результатом КУСГ. Если отрицательный результат МДКТ противоречит высокой клинической вероятности ТЭЛА, назначение специфического лечения следует отложить до получения результатов дополнительных диагностических тестов.
              Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70 % и специфичность 90 %, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография —чувствительность 83 % и специфичность 96 %.

              Допплер - эхокардиография
              В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60(ускорение времени ПЖ-выброса < 60 мс при наличии трикуспидальной недостаточности и градиента давления ≤ 60 мм рт.ст.).

              Признаки перегрузки ПЖ:
              − тромб в правых отделах сердца;
              − диаметр ПЖ > 30 мм (парастернальная позиция) или соотношение ПЖ/ЛЖ > 1;
              − систолическое сглаживание МЖП;
              − время ускорения (АссТ) < 90 мс или градиент давления недостаточности трехстворчатого клапана > 30 мм рт.ст. при отсутствии гипертрофии ЛЖ.
              У пациентов без сердечно-легочной патологии в анамнезе: чувствительность —81 %, специфичность —78 %.
              С сердечно-легочной патологией в анамнезе: чувствительность — 80 %, специфичность —21 %.

              Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — точный метод исключения ТЭЛА. При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc определяется дефект перфузии и проводится сравнение с наличием дефекта вентиляции.
              Интерпретация результатов: отсутствие ТЭЛА (норма), низкая, средняя и высокая вероятность ТЭЛА. При этом нормальный результат полностью исключает развитие ТЭЛА; недиагностические данные вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, низкая клиническая вероятность также исключают возможность развития ТЭЛА.
              Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.

              Ангиопульмонография - золотой стандарт диагностики ТЭЛА.

              Специфические ангиографические критерии:
              − Дефект наполнения в просвете сосуда — наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте;
              − Полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии;

              Неспецифические ангиографические критерии:
              − Расширение главных легочных артерий;
              − Уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева);
              − Деформация легочного рисунка;
              − Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.

              Алгоритм диагностики ТЭЛА невысокой степени риска представлен на рисунке 1.

              Рисунок 1. Алгоритм диагностики ТЭЛА невысокой степени риска смерти


              Критерии диагностики ТЭЛА у пациентов без гипотонии и шока (невысокая степень риска смерти) в соответствии с клинической вероятностью представлены в таблице 3.

              Таблица 3. Критерии диагностики ТЭЛА у пациентов без гипотонии и шока (невысокая степень риска смерти)
              Диагностический критерий Клиническая вероятность
              низкая средняя высокая
              Исключение диагноза ТЭЛА
              Вариант нормы при ангиографии легких + + +
              Результат теста на Д-димер:
              -отрицательный, высокая чувствительность;
              -отрицательный, умеренная чувствительность.
              +
              +
              +
              -
              -
              -
              ВПС:
              -результат в пределах нормы;
              -недиагностический результат*;
              -недиагностический результат* в сочетании с отрицательным проксимальным КУСГ
              +
              +
              +
              +
              -
              +
              +
              -
              ±
              КТ ангиография грудной клетки:
              - результат ОДКТ в пределах нормы в сочетании с отрицательным проксимальным КУСГ
              - результат МДКТ в пределах нормы
              +
              +
              +
              +
              ±
              ±
              Подтверждение диагноза ТЭЛА
              Ангиографические признаки ТЭЛА + + +
              Высокая вероятность по данным ВПС ± + +
              Проксимальный ТГВ, диагностированный КУСГ + + +
              КТ ангиография грудной клетки
              - МДКТ или ОДКТ зафиксировала ТЭЛА (минимум на сегментарном уровне);
              - МДКТ или ОДКТ зафиксировала ТЭЛА на субсегментарном уровне
              ±
              ±
              +
              ±
              +
              ±
              + действительный критерий, не нуждается в дополнительном обследовании для исключения или подтверждения диагноза;
              - недействительный критерий (необходимо дополнительное обследование);
              ± сомнительный критерий.
              *недиагностический результат ВПС: низкая и средняя вероятность по данным ВПС в соответствии с классификацией PIOPED


              Алгоритм диагностики ТЭЛА высокой степени риска представлен на рисунке 2.

              Рисунок 2. Алгоритм диагностики ТЭЛА высокой степени риска смерти


              *К ситуациям, в которых КТ считается недоступной, относится также критическое состояние пациента, не позволяющее проводить иные диагностические тесты, кроме прикроватных
              **Чреспищеводная ЭхоКГ способна обнаружить тромбы в легочной артерии у пациентов с признаками перегрузки ПЖ и ТЭЛА, что подтверждено результатами спиральной КТ. Диагностика ТГВ с помощью КУСГ также помогает принять правильное решение.

              Сводные рекомендации по диагностике ТЭЛа представлены в Приложении 3.

              Показания для консультации специалистов:
              − Ангиохирург – во всех случаях подозрения на ТЭЛА
              − Кардиохирург – признаки наличия тромба в полостях сердца, патология клапанов сердца
              − Интервенционный кардиолог - диагностика для проведения ангиопульмонографии
              − Пульмонолог – дифференциальная диагностика
              − Онколог – при наличие симптомов онкопатологии
              − Эндокринолог - симптомы эндокринных заболеваний

               

              Дифференциальный диагноз


              Дифференциальный диагноз
              Дифференциальный диагностика проводится со следующими заболеваниями:
              − острый инфаркт миокарда: ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда, определение тропонина в сыворотке крови
              − пневмония, плеврит: рентгенологические признаки пневмонии, плеврита
              − пневмоторакс: рентгенологические признаки пневмоторакса
              − астматический статус: данные спирографии
              − расслаивающая аневризма аорты: данные ЭхоКГ, КТ.

              Онлайн-консультация врача

              Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

                    Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

                    Интерпретация результатов анализов, исследований

                    Второе мнение относительно диагноза, лечения

                    Выбрать врача

                    Лечение


                    Цели лечения:
                    • снижение риска смерти;
                    • устранение окклюзии ствола или основных ветвей легочной артерии и ее осложнений.

                    Тактика лечения
                    Тактика лечения основана на определении риска ранней смерти

                    Немедикаментозное лечение
                    Диета – стол № 10.
                    Режим- 1,2

                    Медикаментозное лечение

                    Таблица 4. Группы лекарственных препаратов для лечения ТЭЛА
                    Международное непатентованное
                    наименование
                    Ед.изм. (таблетки, ампулы, капсула) Разовая доза лекарственных препаратов Кратность применения (кол-во раз в день) Длительность применения (кол-во дней)
                    Основные
                    Антикоагулянты прямого действия
                    Гепарин Раствор для инъекций 5000 МЕ/мл,ампулы 10000 МЕ 4 5
                    Эноксапарин натрия Раствор для инъекций 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл; 10000 анти-Ха МЕ/1,0 мл; шприц 8000 анти-Ха МЕ/1,0 мл 1 10
                    Дабигатрана этексилат Капсулы 110, 150 мг 150мг 2 14
                    Ривароксабан Таблетки 15 мг, 20 мг 15мг 2 14
                    Фондапаринукс натрия Раствор для подкожного введения 2,5 мг/0,5 мл, 5 мг/0,4 мл, 7,5 мг/0,6 мл; шприц 7,5 мг 1 14
                    Антикоагулянты непрямого действия
                    Варфарин Таблетки 2,5мг; 3 мг; 5 мг 5мг 1 14
                    Фибринолитические средства
                    Алтеплаза Лиофилизированный порошок для приготовления раствора для внутривенных инфузий в комплекте с растворителем (вода для инъекций), 50 мг 100мг 1 1
                    Урокиназа Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 10000МЕ, 50000МЕ, 100000МЕ, 4 000 000 МЕ 1 1
                    Стрептокиназа Порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций, 1 500 000 МЕ 1 500 000 МЕ 1 1
                    Поддерживающая терапия на амбулаторном уровне
                    Варфарин Таблетки 2,5мг; 3 мг; 5 мг 5 мг 1 постоянно
                    Дабигатрана этексилат Капсулы 110, 150 мг 110мг 2 постоянно
                    Ривароксабан Таблетки 15 мг, 20 мг 20 мг 1 постоянно
                    Дополнительные
                    Кардиотонические средства
                    Допамин Концентрат для приготовления раствора для инфузий 5 мг/мл, 40 мг/мл, 5 мл в амп. 600мг 1 14
                    Эпинефрин Раствор для инъекций 0,18 %, 1 мл в амп. 1мл 3 1
                    Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Ирригационные растворы для разведения медикаментов
                    Натрия хлорид Раствор для инфузий 0.9% 200мл, 400мл, 500мл во фл. 400мл 1 14
                    Декстроза Раствор для инфузий 5 % и 10 %, 200мл, 400мл во фл. 400мл 1 14

                     

                    Таблица 5. Подбор дозы НФГ при внутривенном введении в зависимости от АЧТВ
                    АЧТВ
                    Изменение дозы
                    < 35 с (менее чем в 1,2 раза выше контроля) 80 ЕД/кг в виде болюса; увеличить скорость инфузии на 4 ЕД/кг/ч
                    35-45 с (в 1,2 – 1,5 раза выше контроля) 40 Ед/кг в виде болюса; увеличить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч
                    46-70 с (в 1,5 – 2,3 раза выше контроля) Без изменений
                    71-90 с (в 2,3 раза выше контроля) Снизить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/ч
                    >90 с (более чем в 3,0 раза выше контроля) Прекратить инфузию на 1 ч, затем снизить скорость инфузии на 3 ЕД/кг/ч

                     

                    Тактика лечения ТЭЛА при невысоком риске ранней смерти:
                    (дозировка и кратность введения препаратов представлена в таблице 4):

                    1) Антикоагулянтная терапия:
                    НФГ, НМГ, фондапаринукс, ривароксабан или дабигатрана этикселат назначаются немедленно при подтверждении диагноза, а на фоне высокой или средней клинической вероятности ТЭЛА - даже до установления окончательного диагноза. У больных с высоким риском кровотечения и при выраженной дисфункции почек используют НФГ. В дальнейшем проводится подбор дозы с учетом АЧТВ (таблица 5). Лечение следует продолжать до тех пор, пока сохраняются факторы риска венозной тромбоэмболии.
                    Начальная парентеральная антикоагулянтная терапия должна проводиться не менее 5 дней и затем замещаться антагонистами витамина K только после достижения целевого МНО (2,0-3,0) в течение не менее 2 последовательных дней.
                    При приеме антикоагулянтов - ингибиторы Ха и IIа факторов, применение которых не требуют мониторирования свертывающей системы крови, терапия продолжается в поддерживающих дозах.

                    2) Тромболитическая терапия не рекомендуется

                    3) При промежуточном риске у гемодинамически стабильных больных, но имеющих данные о ПЖ-дисфункции и/или повреждении миокарда, показан тромболизис, но если лечение гепарином было начато раньше, то тромболизис не будет эффективен.

                    Больные с низким риском без гипотонии и шока имеют благоприятный кратковременный прогноз.


                    Тактика лечения ТЭЛА при высоком риске ранней смерти:
                    (дозировка и кратность введения препаратов представлена в таблице 4):

                    1) Немедленная антикоагулянтная терапия НФГ (класс I А)

                    2) ТЛТ (класс I А)

                    Показания к ТЛТ:
                    -ТЭЛА осложненная шоком и/или стойкой артериальной гипотонией при отсутствии абсолютных противопоказаний к применению тромболитических агентов.

                    Противопоказания для ТЛТ:
                    Абсолютные противопоказания:
                    -Перенесенный геморрагический инсульт или инсульт неизвестного характера ;
                    - Ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев;
                    - Заболевание или опухоль ЦНС;
                    - Недавно перенесенная травма или операция (в течение 3 недель);
                    - Желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
                    - Кровотечения неясного генеза.

                    Относительные противопоказания:
                    - Транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев;
                    - Прием оральных антикоагулянтов;
                    - Беременность или в течение 1 месяц после родов;
                    - Пункция сосудов с невозможностью компрессии;
                    - Травма вследствие реанимационных мероприятий;
                    - Рефрактерная гипертензия (АД систолическое > 180 мм.рт.ст.)
                    - Прогрессирующее заболевание печени;
                    - Инфекционный эндокардит;
                    - Язвенная болезнь желудка в стадии обострения.

                    Тромболизис проводится в условиях реанимационного отделения, при мониторировании основных параметров гемодинамики и дыхания.

                    Общепринятые режимы тромболитической терапии (ТЛТ):
                    - стрептокиназа в дозе 250 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин, далее капельно со скоростью100 000 МЕ/ч в течение 12 – 24 часов.
                    Ускоренный режим - 1 500 000 МЕ за 2 часа;

                    - урокиназа в дозе 4400 МЕ/кг внутривенно капельно в течение 10 мин, далее 4400 МЕ/кг/час внутривенно капельно в течение 12 – 24 часов.
                    Ускоренный режим 3000000 МЕ за 2 часа.

                    - алтеплаза в качестве нагрузочной дозы 15мг в/в болюсно, далее 0,75мг/кг в течение 30 мин, далее 0,5мг/кг в течение 60 мин.

                    3) коррекция системной гипотонии для профилактики прогрессирования сердечной недостаточности (класс I С)

                    4) введение вазопрессорных средств при гипотонии (класс I С)

                    5) оксигенотерапия (класс I С)

                    6) при абсолютных противопоказаниях к ТЛТ или при его неэффективности – хирургическая легочная эмболэктомия ( класс I С)

                    7) добутамин и допамин у больных с низким сердечным выбросом на фоне нормального АД ( класс IIа В)

                    8) катетерная эмболэктомия или фрагментация тромбов в проксимальных ветвях легочной артерии при наличии абсолютных противопоказаний к ТЛТ или при его неэффективности в качестве альтернативы хирургическому лечению ( класс IIb В)

                    Больные с шоком или гипотензией (вероятно массивная ТЭЛА) имеют высокий риск внутрибольничной смерти в течение первых часов.


                    Неотложная терапия ТЭЛА высокого риска:

                    1) Гемодинамическая и респираторная поддержка при ТЭЛА, осложненной шоком или гипотонией.
                    Острая недостаточность ПЖ, сопровождающаяся низким системным выбросом, являются одной из главных причин смерти больных с ТЭЛА высокого риска. Таким образом, в лечении правожелудочковой недостаточности на фоне легочной эмболии гемодинамическая и респираторная поддержка приобретают жизненно важное значение.

                    Коррекция гипоксии:
                    - оксигенотерапия через назальный катетер;
                    - вспомогательная ИВЛ;
                    - ИВЛ в режиме низких дыхательных объемов (6 мл/кг) без положительного ПДКВ (PEEP).

                    Коррекция гипотонии:
                    - адреналина гидрохлорид 0,5 – 1 мг внутривенно с помощью шприцевого дозатора в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия под контролем АД;
                    - норадреналин 0,5 – 1 мг внутривенно с помощью шприцевого дозатора в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия под контролем АД;
                    - при остановке кровообращения приступить к сердечно-легочно-мозговой реанимации.

                    2) Коррекция острой правожелудочковой недостаточности:
                    - допамин внутривенно с помощью шприцевого дозатора в разведении в 0,9% растворе хлорида натрия со скоростью 1,5 – 5 мкг/кг/мин под контролем АД
                    - ограничение инфузионной программы до 500 мл коллоидных растворов
                    - левосимендан —в/в инфузия 0,05–0,2 мкг/кг/мин, 24 ч.:
                    восстанавливает взаимодействие между ПЖ и ЛА при острой ТЭЛА в результате сочетания легочной вазодилатации и повышения сократимости ПЖ;
                    левосимендан приводит к дозозависимому увеличению минутного и ударного объема сердца, дозозависимому снижению давления в легочних капиллярах, среднего АД и общего периферического сосудистого сопротивления.
                    - силденафил уменьшает давление в ЛА.

                    Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

                    Перечень основных лекарственных средств:
                    • Гепарин
                    • Эноксапарин натрия
                    • Дабигатрана этексилат
                    • Ривароксабан
                    • Фондапаринукс натрия
                    • Варфарин
                    • Альтеплаза
                    • Урокиназа
                    • Стрептокиназа

                    Перечень дополнительных лекарственных средств:
                    • Допамин
                    • Эпинефрин
                    • Натрия хлорид
                    • Декстроза

                    Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
                    Проводится постоянная поддерживающая терапия на амбулаторном уровне антикоагулянтами прямого действия (дабигатрана этексилат, ривароксабан) и антикоагулянтами непрямого действия (варфарин) ( таблица 4).

                    Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
                    • Гемодинамическая и респираторная поддержка при ТЭЛА, осложненной шоком или гипотонией (см. выше)
                    • Антикоагулянтная терапия (см. выше)

                    Другие виды лечения: не проводятся.

                    Хирургическое вмешательство оказываемое в стационарных условиях:

                    Хирургическая эмболэктомия из ЛА рекомендуется, как альтернатива при наличии абсолютных противопоказаниях к ТЛТ или при неэффективности ТЛТ, пациентам с внутрисердечным тромбом при открытом овальном окне.

                    Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба проксимальных легочных артерий рекомендуются в качестве альтернативы хирургическому лечению у пациентов высокого риска, если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, с одновременным использованием кардио-пульмонального шунта.

                    Пликация НПВ показана при:
                    - Распространении флотирующего тромба на супраренальные отдел НПВ, при невозможности выполнения эндоваскулярной тромбэктомии;
                    - Сочетание эмболоопасного тромба с беременностью поздних сроков;
                    - Сочетание операбельных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения при наличии эмболопасногог тромбоза;
                    - Окклюзия НПВ и её притоков и также бедренных вен, препятствующих имплантации кава-фильтра;
                    - Неправильная позиция установленного ранее кава-фильтра. Исключающая возможность повторной имплантации.

                    Паллиативная тромбэктомия показана при флотирующем и протяжённом тромбозе (более 4 см) бедренных или подвздошных вен при нецелесообразности или невозможности провести имплантацию кава-фильтра.

                    Профилактические мероприятия
                    Необходимо помнить о предрасполагающих факторах, которые увеличивают риск ТЭЛА [5].

                    Значительные предрасполагающие факторы (отношение шансов более 10):
                    − Перелом бедра или голени
                    − Протезирование бедра или коленного сустава
                    − Объемная полостная операция
                    − Серьезная травма
                    − Повреждение спинного мозга

                    Умеренные предрасполагающие факторы (отношение шансов 2-9):
                    − Артроскопическая операция на коленном суставе
                    − Катетеризация центральных вен
                    − Химиотерапия
                    − Хроническая сердечная или легочная недостаточность
                    − Гормональная заместительная терапия.
                    − Онкологические заболевания
                    − Прием оральных контрацептивов
                    − Инсульт
                    − Беременность/постнатальный период
                    − ВТЭ в анамнезе
                    − Тромбофилия

                    Незначительные предрасполагающие факторы (отношение шансов менее 2):
                    − Постельный режим более 3 дней
                    − Иммобилизация, обусловленная сидячим положением (длительное воздушное или автомобильное путешествие)
                    − Пожилой возраст
                    − Лапароскопические операции (холецистостомия)
                    − Ожирение
                    − Беременность / дородовый период
                    − Варикозные вены

                    Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики:
                    • клиническое улучшение (купирование болевого синдрома, признаков недостаточности правого желудочка, стабилизация показателей гемодинамики, показателей ЭКГ и ЭхоКГ);
                    • полное купирование симптомов ТЭЛА и устранение причины (выздоровление) при наличии первичной патологии;
                    • отсутствие осложнений после хирургических вмешательств;
                    • отсутствие осложнений после транскатетерной тромбэктомии.

                    Госпитализация


                    Показания для госпитализации
                     
                    Только экстренная госпитализация (до 2 часов): клиника острой тромбоэмболии легочной артерии – одышка, боль в груди (загрудинная, плевральная), кашель, кровохарканье, обморок, шок, гипотония, тахикардия, повышение температуры, цианоз. [3]

                    Информация

                    Источники и литература

                    1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
                      1. 1. Кунгурцев Е.В. Сравнительный анализ лечения больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей, осложнившихся ТЭЛА. Гепарин или тромболизис? / Е.В. Куегурце, И.П. Михайлов, Д.А. Косолапв и др. // Неотложная медицинская помощь. - 2012. - № 3- С 25-28. 2. Michael R. Jaff. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. A Scientific Statement From the American Heart Association / Michael R. Jaff, M. Sean McMurtry, Stephen L. Archer, et al // Circulation – 2011. – P 1788-1830. (Он лайн версия - http://circ.ahajournals.org/content/123/16/1788) 3. Torbicki A. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism /A. Torbicki, A. Perrier, S. Konstantinides et al. // European heart journal.-2008. - № 29 – P 2276-2315. 4. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e419S-94S. 5. Anderson F.F. Jr? Spencer F/A/ Risk factors for venosus thromboembolism/Circulation 2003$ 107 (23 Suppl.1)$ 19-16/

                    Информация


                    III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

                    Список разработчиков:
                    Абзалиева С.А. – к.м.н., врач-кардиолог высшей категории, директор департамента клинической деятельности АГИУВ.
                    Кулембаева А.Б. – к.м.н., врач высшей категории, заместитель главного врача ГКП на ПХВ «БСНП» г. Алматы,
                    Гончаров А.Ю. – интервенционный кардиолог, АО «ННКЦ»
                    Макалкина Л.Г. – к.м.н., и.о. заведующей кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии АО «Медицинский университет Астана»

                    Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует

                    Рецензент:
                    Абсеитова Сауле Райымбековна - доктор медицинских наук, Главный внештатный кардиолог Министерства здравоохранения Республики Казахстан

                    Указание условий пересмотра протокола: Данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, а также при появлении новых доказанных данных по диагностике и лечению.


                    Приложение 1
                    В данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

                    Классы рекомендаций:
                    КлассI - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
                    КлассII - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
                    КлассIIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
                    КлассIIb – польза / эффективность менее убедительны
                    Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

                    Уровни доказательства эффективности:
                    А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
                    В – результаты одного рандомизировнного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
                    С – общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.


                    Приложение 2

                    Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
                    Наименование услуги
                    Кратность* Класс** Уровень** Обоснование
                    Общий анализ крови 2 I В Возможны лейкоцитоз, ускорение СОЭ, признаки вторичного воспалительного процесса
                    Общий анализ мочи 2     Признаки вторичных тромбоэмболий (васкулиты, нефротический синдром, почечная недостаточность и др.)
                    D-димер 1 I В Признак и тяжесть ТЭЛА
                    СРБ 1 I В Признак и тяжесть воспаления
                    ЛДГ 1 I В Признак и тяжесть воспаления
                    Сердечный тропонин 1 I В Маркер вовлечения миокарда
                    Коагулограмма 1     Нарушение гомеостаза, признаки системного воспалительного ответа
                    МВ-КФК 1 I В Маркер вовлечения миокарда
                    ЭКГ 2 I В S1 Q3 T3 (синдром McGinn —White), блокада ПНПГ (полная, неполная), P —pulmonale, правограмма, элевация ST (III, aVF, aVR и V1 —V3).
                    ЭхоКГ 2 I В Признаки нарушения кровообращения в легочном русле, визуализация тромботических масс в стволе и ветвях ЛА, наличие структурных изменений полостей и клапанов сердца, наличие и объем выпота в плевре и др.
                    Дуплексное исследование сосудов 2 I В Визуализация и диагностика тромбоза вен
                    КТ с контрастированием или ЯМРТ 1 IIa B Диагностика ТЭЛА
                    Катетеризация правых отделов сердца с ангиопульмонографией 1     Диагностика и лечение ТЭЛА
                    Рентгенография органов грудной клетки прямая и боковая проекции 1 I B Диагностика ТЭЛА
                     
                    *указана минимальная кратность, возможно увеличение кратности, обоснованное определенной клинической ситуацией;
                    **- там, где не проставлен уровень и класс доказательности необходимость проведения исследования, основана на обзоре литературы и клиническом опыте.


                    Приложение 3

                    Рекомендации по диагностика ТЭЛА
                    Рекомендации по диагностике
                    Класс рекомендаций Уровень достоверности
                    Подозрение на ТЭЛА высокой степени риска
                    При наличии гипотонии или шока – экстренная КТ или прикроватная ЭхокГ (в зависимости от существующих в клинике возможностей) I С
                    Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска
                    Определение клинической вероятности с использованием утвержденных правил прогнозирования I А
                    Определение уровня Д димера в отделении неотложной помощи, желательно, с использованием высокочувствительных тестов, в тяже случаев позволяет избежать дополнительных визуализирующих обследований, связанных с облучением. I А
                    ТГВ, обнаруженный с помощью КУСГ нижних конечностей, позволяется отказаться от проведения дополнительных визуализирующих обследований IIb В
                    Не рекомендуется рутинное проведение ЭхоКГ для обследования пациентов со стабильной гемодинамикой и нормальным АД. III С
                    Ангиографию легких следует применять, когда возникают разногласия между результатами оценки клинической вероятности и неинвазивных визуализирующих тестов. IIa С
                    При диагностике ТЭЛА, рекомендуется использовать утвержденные критерии (критерии определения клинической вероятности). I В
                    Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска
                    Низкая клиническая вероятность
                    Нормальный уровень Д димера, определенный с помощью высоко – или умеренно чувствительного теста, надежно исключает ТЭЛА. I А
                    Нормальный результат ВПС исключает ТЭЛА. I А
                    ТЭЛА можно исключить достаточность уверенно при недиагностическом результате ВПС (т.е. при низкой или умеренной вероятности по данным ВПС). IIa В
                    При условии сочетания недиагностического результата ВПС с отрицательным результатом проксимальной КУСГ I А
                    Отрицательный результат МДКТ надежно исключает ТЭЛА I А
                    Отрицательный результат ОДКТ позволяет исключить ТЭЛА только в сочетании с отрицательным результатом проксимальной КУСГ. I А
                    Высокая вероятность ТЭЛА по данным ВПС достаточность надежно подтверждает ТЭЛА,
                    Однако отдельные пациенты, возможно, будут нуждаться в дополнительном обследовании для верификации диагноза.
                    IIa
                    IIb
                    B
                    B
                    Проксимальный ТГВ, выявленный с помощью КУСГ, подтверждает ТЭЛА. I В
                    Если при КУСГ выявляется лишь дистальный ТГВ, для подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследования.
                    IIa В
                    Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тромбов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня, подтверждают ТЭЛА. I А
                    Если при ОДКТ или МДКТ выявляются тромбы лишь на субсегментарном уровне, то для подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследования.
                    IIa В
                    Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска
                    Умеренная клиническая вероятность
                    Нормальный уровень Д-димера, определенный с помощью высокочувствительного теста, надежно исключает ТЭЛА
                    I А
                    Если нормальный уровень Д-Димера определен с помощью теста с более низким показателем чувствительности, пациент нуждается в дальнейшем обследовании.
                    IIa В
                    Нормальный результат ВПС надежно исключает ТЭЛА. I А
                    Недиагностический результат ВПС диктует необходимость дополнительного обследования для подтверждения ТЭЛА I В
                    Отрицательный результат МДКТ надежно исключает ТЭЛА I А
                    Отрицательный результат ОДКТ позволяет исключить ТЭЛА только в сочетании с отрицательным резульаттом проксимальной КУСГ. I А
                    Высоко вероятный результат ВПС надежно подтверждает ТЭЛА I А
                    Выявленный при КУСГ проксимальный ТГВ подтверждает ТЭЛА I В
                    Если при КУСГ выявляется лишь дистальный ТГВ, для подтверждения ТЭЛА потребуется дополнительное обследование. IIa В
                    Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тромбов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня, подтверждают ТЭЛА. I А
                    Если тромбы выявляются лишь на субсегментарном уровне, для подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследования. IIb В
                    Подозрение на ТЭЛА невысокой степени риска
                    Высокая клиническая вероятность
                    Для обследования пациентов с высокой клинической вероятностью ТЭЛА не рекомендуется использовать Д - димер, поскольку нормальный результат теста не позволяет исключить ТЭЛА, даже при высокочувствительной технологии определения. III С
                    Несмотря на отрицательный результат КТ, для опровержения ТЭЛА отдельные пациенты будут нуждаться в дополнительном обследовании. IIa B
                    Высоковероятный результат ВПС надежно подтверждает ТЭЛА I А
                    Выявленный при КУСГ проксимальный ТГК подтверждает ТЭЛа I B
                    Если при КУСГ выявляется только лишь дистальный ТГВ, для подтверждения ТЭЛА потребуется дополнительное обследование. IIb B
                    Результаты ОДКТ и МДКТ, свидетельствующие о наличии тромбов в сосудах сегментарного или более проксимального уровня, подтверждают ТЭЛА. I А
                    Если тромбы выявляются лишь на субсегментарном уровне, для подтверждения ТЭЛА потребуются дополнительные обследования IIb В
                     
                     

                    Прикреплённые файлы

                    Мобильное приложение "MedElement"

                    - Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

                    - Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

                    Скачать приложение для ANDROID / для iOS

                    Мобильное приложение "MedElement"

                    - Профессиональные медицинские справочники

                    - Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

                    Скачать приложение для ANDROID / для iOS

                    Внимание!

                    • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
                    • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
                    • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
                    • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
                    • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
                    На главную
                    Наверх