Хронический панкреатит у детей

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)

Другие хронические панкреатиты (K86.1)
Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол №10 от «04» июля 2014 года

Хронический панкреатит (ХП) – воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы, патоморфологической основой которого являются воспаление, фиброз паренхимы с развитием внешне- и внутрисекреторной недостаточности органа [2,3,5].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Хронический панкреатит у детей
Код протокола -

Коды МКБ-10
K86.1 Другие хронические пакреатиты

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТрЕ – антитрипсиновые единицы
БЭН – белково-энергетическая недостаточность
ДПК – 12-перстная кишка
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
ЛОР – оториноларинголог
ЛФК – лечебная физкультура
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПЖ – поджелудочная железа
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ХП – хронический панкреатит
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
IgG – иммуноглобулин G

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: педиатры, детские гастроэнтерологи, врачи общей практики, фельдшеры скорой медицинской помощи.

Классификация


Клиническая классификация ХП у детей [3,5]:
 
По происхождению – первичный, вторичный и особые формы (при гиперпаратиреозе, муковисцидозе, недостаточности альфа1-антитрипсина, БЭН при квашиоркоре);

По клиническому варианту – рецидивирующий, болевой, латентный;

По тяжести заболевания – легкая, среднетяжелая, тяжелая;

По периоду заболевания – обострение, стихания обострения, ремиссия;

По функциональному состоянию поджелудочной железы:
• внешнесекреторная функция – гипосекреторный, гиперсекреторный, обтурационный, нормальный тип панкреатической секреции;
• внутрисекреторная функция – гиперфункция, гипофункция инсулярного аппарата;

По морфологическому варианту – интерстициальный (отечный), паренхиматозный, кистозный, кальцифицирующий;

Осложнения — псевдокисты, кальцификаты, свищи, тромбофлебит селезеночной вены, сахарный диабет, холестаз, асцит, плеврит и т.д.;

ХП у детей нередко развивается при наличии анатомических и структурных аномалий врожденного или генетически детерминированного характера.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ОАК (6 параметров);
• ОАМ;
• Биохимический анализ крови (определение АСТ, АЛТ, билирубина, альфа-амилазы, глюкозы, тест толерантности к глюкозе);
• Определение альфа-амилазы мочи;
• Исследование кала (копрограмма);
• УЗИ органов брюшной полости;
• ЭГДС.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• Биохимический анализ крови (определение липазы, щелочной фосфатазы, холестерина);
• Исследование кала на простейшие и гельминты;
• КТ органов брюшной полости (для определения структурных изменений ПЖ);
• МРТ органов брюшной полости (для определения структурных изменений ПЖ).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• ОАК (6 параметров);
• Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин);
• ОАМ;
• Исследование кала (копрограмма);
• Определение альфа-амилазы мочи;
• УЗИ органов брюшной полости.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
• ОАК (6 параметров);
• ОАМ;
• Биохимический анализ крови (определение АСТ, АЛТ, билирубина, альфа-амилазы, глюкозы, определение тест толерантности к глюкозе)
• Определение альфа-амилазы мочи;
• Исследование кала (копрограмма);
• УЗИ органов брюшной полости;
• ФЭГДС;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
• Биохимический анализ крови (определение липазы, щелочной фосфатазы, холестерина);
• КТ органов брюшной полости;
• МРТ органов брюшной полости;
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
• Рентгеноскопия органов брюшной полости;
• Исследование кала на гельминты и простейшие.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
• Определение альфа-амилазы в моче;
• Определение глюкозы крови.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
 
Жалобы: Характерный и постоянный симптом ХП – боль в верхнем отделе живота, эпигастральные и опоясывающие боли, иррадиирущие в спину, левую руку и левый бок, усиливается после приема пищи, физической нагрузки. Боли могут быть тупые, ноющие, колющие, приступообразные, упорные [3].
Диспепсические расстройства:
• тошнота;
• рвота;
• нарушение аппетита;
• метеоризм;
• сухость во рту или повышенное слюноотделение.

Анамнез: наследственная отягощенность по гастроэнтерологическим заболеваниям. Провоцирующими факторами являются:
• бактериальные и вирусные инфекции;
• злоупотребление консервированными продуктами;
• склонность к запорам, чередование запоров с поносом;

Физикальное обследование [3,5,8]
Симптомы хронической интоксикации и полигиповитаминоза (эмоциональная лабильность, раздражительность, головная боль, слабость, серовато-зеленоватый, бледный оттенок кожи лица, особенно носогубного треугольника, «тени» или «синева» под глазами, сухость губ, заеды). Снижение массы тела. При поверхностной пальпации определяется симптом Керта – поперечно располагающая устойчивый мышечный дефанс над пупком; отмечается гиперестезия кожи в области слева от пупка до левого реберно-позвоночного угла (симптом Бергмана-Калька); плотность и припухлость в левом подреберье (симптом Воскресенского); при пальпации выраженная болезненность в зоне Шофарра, точках Мейо-Робсона, Кача, Де-Жардена. Развитие синдрома нарушенного всасывания с диареей (жирный блестящий кал, пенистый, с гнилостным запахом, трудно смываемый со стенок унитаза).

Лабораторное обследование[3,5,8]
В ОАК – гипохромная анемия, нейтрофилез, ускорение СОЭ, иногда – тромбоцитопения, эозинофилия.

Биохимический анализ крови. Важное значение имеет определение активности ферментов – амилазы (в норме 20-100 Ед/л в крови), липазы (в норме 13-60 Ед/л в крови), трипсина в крови (в норме 98.2-229.6нг/мл), амилазы в моче (в норме до 64 Ед). Иногда может иметь место диспанкреатизм, когда секреция одного фермента повышается, а других – нормальная или пониженная.

Для оценки внутрисекреторной функции поджелудочной железы имеет значение определение теста толерантности к глюкозе (в норме в первой порции 5,5 ммоль/л, во второй – менее 7,8 ммоль/л).

В копрограмме креаторея (содержание непереваренных мышечных волокон) и стеаторея (наличие нейтрального жира в кале) в большом количестве.

Инструментальное обследование[1,7,8]
 
УЗИ органов брюшной полости: увеличение эхогенной плотности железы, появление неровности контуров и изменение размеров, у части больных отмечается уменьшение железы, выявление кальцинатов и различных деформаций протоков железы.

ФЭГДС: выбухание задней стенки желудка – признак увеличенной в размерах поджелудочной железы, признаки воспаления слизистой и дискинезии постбульбарного отдела ДПК, болезненность при проведении дуоденоскопа, признаки дуоденального папиллита.

КТ, МРТ – позволяют выявлять различные заболевания поджелудочной железы (острое или хроническое воспаление, опухоль, киста).

Показания для консультации специалистов:
Консультация ЛОРа – с целью санации носоглотки;
Консультация стоматолога – с целью санации ротовой полости;
Консультация физиотерапевта – с целью купирования болевого синдрома используют электрофорез со спазмолитиками.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз [3,5,8,9]:

Таблица 1 Дифференциальный диагноз ХП у детей


Лечение

 
Цели лечения:
• достижение клинико-лабораторной ремиссии;
• купирование болевого синдрома;
• диспепсического синдрома;
• нормализация уровня ферментов крови и мочи.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Диета №5. В настоящее время разработана концепция нутритивной поддержки при панкреатите, пересмотрено отношение к водно-чайной паузе, так как длительная «голодная диета» усиливает темпы липолиза, провоцирует гипо- и диспротеинемию, метаболический ацидоз, усугубляет дегенеративные изменения в поджелудочной железе. В периоде обострения ХП придерживаться принципа перехода к полноценному питанию в кратчайшие сроки, после «голодной диеты» и парентерального питания (в зависимости от остроты процесса – 24 часа и более) назначается лечебное питание с пониженным содержанием жира и физиологической нормой белка для функционального покоя поджелудочной железы. Нутритивная поддержка предусматривает полноценное кормление с частичным или полным парентеральным и энтеральным питанием. При тяжелом течении ХП назначают полное парентеральное питание, в состав которого входят растворы аминокислот, растворы углеводов (мальтодекстроза) и жировые эмульсии. Глюкоза обеспечивает основную калорийность смесей для парентерального питания. При сохранении основных функций ЖКТ предпочтение отдают раннему энтеральному питанию через назогастральный зонд или прием смесей через рот. При панкреатите детям назначают смеси «Нутриэн», «Нутризон» и др.

В тяжелых случаях и при дуоденостазе проводят непрерывную аспирацию кислого желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда. По мере улучшения состояния больного постепенно переводят к пероральному приему пищи, соблюдая принцип частого и дробного кормления. Пероральное питание начинается со слизистых супов, жидких протертых каш на воде, овощных пюре и киселей. При расширении диеты необходимо соблюдать принцип постепенности в отношении объема и калорийности рациона. На 2-й неделе добавляются протертые отварные овощи, протертые отварные мясо и рыба – диета №5-панкреатический (протертый вариант) по Певзнеру. Обычно через 2-3 недели больной переводится на диету №5-п (непротертый вариант) с ограничением жиров (55-60 г/сут), углеводов (250-300 г/сут) и увеличением белка (80-120 г/сут ). Диету 5п больной должен соблюдать в течение 6-12 месяцев (до перехода к стадии стойкой клинической ремиссии). Больным запрещаются: жареные, копченые продукты, жирные сорта мяса, рыбы, крепкие мясные, рыбные бульоны, грубая клетчатка, острые закуски, приправы, консервы, колбасы, свежеиспеченный хлеб, мороженое, холодные и газированные напитки, шоколад.

Медикаментозное лечение
Основная цель в остром периоде ХП – ликвидация болевого синдрома, для купирования болевого синдрома используют сочетание анальгетиков и спазмолитиков.

Миотропные спазмолитики:
• 2% раствор дротаверина:
1-6 лет 10-20 мг;
6-12 лет - 20 мг 1-2 раза в сутки;

• мебеверин (детям с 12 лет) 2,5 мг/кг в сутки 2 раза в день.

М-холинолитики:
• 0,2% раствор платифиллина
1-5 лет - 0,015 мл/кг;
6-10 лет - 0,0125 мл/кг;
11-14 лет - 0,01 мл/кг.

• Атропин 0.01 % раствор
0,02мг. - до 6 мес
0,05 мг.- 6мес.-1 год
0,2мг. - 1-2 года;
0,25мг 3-4 года;
0,3мг. - 5-6 лет;
0,4 мг.- 7-9 лет;
0,5мг. - 10-14 лет

Прокинетики (в целях коррекции моторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей):
• домперидон (внутрь)
детям старше 5 лет назначают 5 мг 2 раза в сутки;
старше 10 лет – 10 мг за 20-30 мин до еды 2 раза в сут в течение 7-10 сут;

• тримебутин (внутрь)
детям З-5 лет – 25 мг З раза в сутки;
5-12 лет – 50 мг 3 раза в сутки;
с 12 лет – 100-200 мг 3 раза в сутки.

Блокаторы Н2рецепторов гистамина внутрь 2-4 мг/кг 2 раза в сутки (максимально-300 мг /сут.) 3-4 нед, при невозможности приема внутрь вводятся ранитидин парентерально 50 мг каждые 6-8 часов максимально (300 мг/сут) или фамотидин (40-60 мг/сут).

Ингибиторы протонной помпы – омепразол таблетка 20мг, 1 таблетка раз в день назначают на ночь в течение 2-3 нед.

Ингибиторы протеаз (с целью снижения высокой гиперферментемии и/или ферментурии в первые несколько суток обострения):
• апротинин – детям вводят в суточной дозе 14 000 АТрЕ/кг массы тела в сутки.

Микрокапсулярные панкреатические ферменты (с целью заместительной ферментной терапии при отсутствии высокой ферментемии и/или ферментурии) при полной внешнесекреторной недостаточности – 400 000 ЕД в сутки:
у детей от 3 до 12 лет назначается не более 15000 ЕД липазы на 1 кг веса;
для детей старше 12 лет 15000-20000 ЕД липазы на 1 кг веса в сутки.

Суточная доза:
для детей до 1,5 лет – 50 тыс. ЕД;
старше 1,5 лет – 100 тыс.ЕД.
Ферментная терапия проводится под контролем копрограммы.

Антацидные препараты (с целью снижения кислотности содержимого желудка) 2–3 раза в день через 1,5–2 часа после еды:
• алгелдрат+магния гидроксид 170-200 мл флакон, суспензия 15 мл
детям в возрасте 4-12 мес. – 7,5 мл (1/2 ч.л.)
старше года – 15 мл.

Антибактериальная терапия (с целью профилактики септических осложнений):
• амоксициллин/клавулановая кислота внутрь 3 раза в сутки
детям 1-7 лет – 0,375-0,468 г;
7-14 лет – 0,750-0,936 г,

• кларитромицин детям 15 мг/кг/сут в 2 приема.

• цефалоспорины
внутримышечно и внутривенно 50-100 мг/кг в сут в 2-4 введения;
суспензия 250 мг, 3 раза в сутки в течение 10 дней по:
5 мл – 1-3 года;
7,5мл. – 3-6 лет;
10 мл – 6 лет и старше.

Гормонотерапия (в тяжелых случаях):
• сандостатин 50 мкг/1 мл, 100 мкг/1 мл, ампула из расчета 0.05 мкг/кг, 1 раз в сутки.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• метамизол натрия 50% раствор для инъекций в ампулах;
• дротаверин 40 мг, 80 мг таблетки;
• мебеверин 200 мг, капсулы;
• омепразол, 20 мг таблетки;
• ранитидин 150 мг таблетки;
• фамотидин 20 мг таблетки;
• панкреатические ферменты 10000; 20000; 25000 ЕД, таблетки в кишечно-растворимой оболочке;
• микрокасулярные панкреатические ферменты 10000, 25000 ЕД капсулы;
• алгелдрат+магния гидроксид, 170-200 мл флакон суспезии;
• домперидон, 10 мг, таблетки;
• амоксициллин/клавулановая кислота 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг табл, 125 мг+31.25 мг суспензия;
• апротинин 10 000 АТрЕ лиофилизат для приготовления раствора для в/в и внутриполостного введения;

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• кларитромицин, 250 мг, 500 мг таблетки, 125 мг/5 мл суспензии;
• платифиллин, 0,2% ампулы;
• тримебутин, 100-200 мг, таблетки.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность):
• дротаверин 40 мг, 80 мг таблетки;
• мебеверин 200 мг, капсулы;
• гиосцина бутилбромид 10, 20 мг таблетки;
• омепразол, 20 мг таблетки;
• ранитидин 150 мг таблетки;
• фамотидин 20 мг таблетки;
• панкреатические ферменты 10000; 20000; 25000 ЕД, таблетки в кишечно-растворимой оболочке;
• микрокасулярные панкреатические ферменты 10000, 25000 ЕД капсулы;
• алгелдрат+магния гидроксид, 170-200 мл флакон;
• домперидон, 10 мг, таблетки;
• амоксициллин/клавулановая кислота 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг таблетки, 125 мг+31.25 мг суспензии;
• цефалексин 250 мг суспензии;
• апротинин 10 000 АТрЕ, лиофилизат для приготовления раствора для в/в и внутриполостного введения;

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• кларитромицин, 250 мг, 500 мг таблетки, 125 мг/5 мл суспензии;
• цефтриаксон 1.0 г порошок для инъекций в ампулах;
• метамизол натрия 50% раствор для инъекций в ампулах;
• платифиллин, 0,2% ампулы;
• тримебутин, 100-200 мг, таблетки;
• сандостатин 50 мкг/1 мл,100 мкг/1 мл, ампулы.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
Для купирования болевого синдрома парентерально вводятся

Миотропные спазмолитики:
• 2% раствор дротаверина 40 мг/2 мл, в разовых дозах:
1-6 лет 10-20 мг,
6-12 лет - 20 мг 1-2 раза в сутки;
• мебеверин детям с 12 лет в дозе 2,5 мг/кг/сутки.

М-холинолитики:
• 0,2% раствор платифиллина в разовых дозах:
1-5 лет – 0,015 мл/кг,
6-10 лет – 0,0125 мл/кг,
11-14 лет
• Атропин 0.01 % раствор
0,02 мг - до 6 мес
0,05 мг- 6 мес.-1 год
0,2 мг - 1-2 года;
0,25 мг 3-4 года;
0,3 мг - 5-6 лет;
0,4 мг- 7-9 лет;
0,5 мг - 10-14 лет


Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
• физиолечение – для купирования болевого синдрома (электрофорез спазмолитиков; парафин, озокеритовые аппликации, индуктотермия).
• лечебная физкультура.
 
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
• физиолечение – для купирования болевого синдрома (электрофорез спазмолитиков; парафин, озокеритовые аппликации, индуктотермия)
• лечебная физкультура.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи - нет.
 
Хирургическое вмешательство – не проводится.

Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска).

На амбулаторном этапе:
• Соблюдение режима дня и пересмотр рациона питания (дробное, сбалансированное по белкам, жирам, углеводам соответственно возрасту питание, сопровождающееся при недостатке ферментов заместительной терапией).
• Лечение всех сопутствующих заболеваний ЖКТ (лечение патологии желчного пузыря, хронических гастродуоденитов), которые способствовали формированию ХП.
• Профилактика инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты).

Дальнейшее ведение [11]
Диспансерное наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях проводится до передачи в подростковый кабинет. В течение первого года ребенок наблюдается ежемесячно, затем 1 раз в квартал.

Соблюдение диеты №5П на протяжении 6-12 месяцев после выписки из стационара.

Биохимический анализ крови и определение амилазы в крови и моче, копрограмма – 1 раз в 3 месяца.

УЗИ поджелудочной железы – 2 раза в год.

Гликемический профиль – по показаниям.

На втором году – наблюдение ежеквартально, биохимический анализ крови – 2 раза в год; УЗИ брюшной полости - 1 раз в год. В последующие годы – 2 раза в год. Осмотр гастроэнтеролога на первом году заболевания и после обострения 2 раза в год, а затем – 1 раз в год.

Противорецидивное лечение желательно проводить в условиях стационара в весенние и осенние месяцы на протяжении 4-6 недель. Проводится заместительная ферментотерапия (под контролем копрограммы), физиотерапия (парафин, озокеритовые аппликации, индуктотермия); фитотерапия: березовые листья, календула, семя льна, корень солодки, трава сушеницы, хвоща, фиалки трехлистной. С целью улучшения обменных процессов назначают витамины (С, В2, В6, В12). В фазе ремиссии рекомендуются минеральные воды низкой минерализации в теплом виде без газа по 50-100 мл 5-6 раз в сутки между приемами пищи. Осмотр стоматолога и ЛОР-врача для санации очагов вторичной инфекции 2 раза в год.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• купирование болевого, диспепсического синдромов;
• нормализация уровня ферментов крови и мочи;
• достижение клинико-лабораторной ремиссии.

Госпитализация


Показания для госпитализации

Показания для плановой госпитализации:
• Частые рецидивы заболевания;
• Неэффективность амбулаторного лечения.

Показания для экстренной госпитализации:
• Выраженный болевой и диспепсический синдром.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1) Dominguez-Munoz J.E. Chronic pancreatitis and Persistent Steatorrhea: What is the correct dose of enzymes? //Clinical Gastroenterology and Hepatology., 2011 – N9. – p.541-546. 2) Ахмедов В.А., Ширинский Н.В., Шадевский В.М. Патофизиологические и терапевтические аспекты хронического панкреатита. М., 2007. – 119с. 3) Белоусов Ю. В. Панкреатит и панкреатопатия: классификационные характеристики, принципы диагностики и лечения у детей //Здоровье ребенка. -2012. -№ 8 (43).-С. 129-133. 4) Dominguez-Munoz J.E., Hieronymus C., Sanerbruch T. Fecal elastase test: evalution of a new noninvasive pancreatic function test //Am.J.Gastroenterol. – 1995. – Vol.90(10). – p.1834-1837. 5) Гасилина Т.В., Бельмер С.В. Болезни поджелудочной железы у детей. Первичная и вторичная экзокринная панкреатическая недостаточность //Лечащий врач. – 2010. - №6. – с.6-10. 6) Лоранская Т.И. Диетотерапия при хроническом панкреатите //Медицинский вестник. – 2009. - №3. – 474с. 7) Хавкин А.И., Рачкова Н.С., Жихарева Н.С. и др. Применение Креона у детей с нарушением моторики верхних отделов ЖКТ //РМЖ. 2004. – Т.12, №3. – с.156-157. 8) Детская гастртоэнтерология //под ред. Баранова А.А., - М., 2002 9) Авдеева Т.Г., Рябухин Ю.В., Парменова Л.И. и др. Детская гастроэнтерология: руководство. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 192с. 10) Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практических врачей //под общей ред. В.Т. Ивашкина. – М., Литтерра. 2003. – 1046с. 11) Поликлиническая педиатрия, А.С. Калмыкова, М., Издательство «ГЭОТАР-Медиа», 2007. – 621с.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Разработчики:
1) Орынбасарова К.К., д.м.н., РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой детских болезней;
2) Смагулова А.Б., к.м.н., РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», доцент кафедры амбулаторно-поликлинической педиатрии;
3) Худайбергенова М.С., АО «Национальный научный медицинский центр» клинический фармаколог.

Рецензент:
Аталыкова Г.Т. - д.м.н., АО "Медицинский университет Астана", профессор кафедры общей врачебной практики №2.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует
 
Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Хронический_панкреатит_у_детей.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх