Синдром Жильбера

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Синдром Жильберта (E80.4)
Педиатрия

Общая информация

Краткое описание


Утверждено на
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол №10 от «04» июля 2014 года

Синдром Жильбера (непрямая гипербилирубинемия) – наследственное заболевание, связанное с преимущественным нарушением захвата и конъюгации билирубина, проявляющееся умеренной желтухой с периодическим ухудшением на фоне физического напряжения, фебрильных заболеваний, погрешностей в диете, психических стрессов, голодания.
Данное состояние обусловлено мутацией в гене UGT1A1, который кодирует фермент – уридиндифосфат (УДФ)-глюкуронилтрансферазу.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Синдром Жильбера
Код протокола –

Код (ы) по МКБ-10:
Е 80.4 синдром Жильбера

Сокращения, используемые в протоколе
АлТ – аланинаминотрансфераза
АсТ – аспартатаминотрансфераза
ДНК – дезоксирибонуклеи́новая кислота́
ИФА – иммуноферментный анализ
ЛОР – оториноларинголог
МНО – международное нормализованное отношение
ОАК – общий анализ крови
ПТИ – протромбиновый индекс
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РФМК – растворимые фибринмономерные комплексы
УДФ – уридиндифосфат-глюкуронилтрансфераза
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
Ig G – иммуноглобулин G
HBcAg – сердцевинный антиген вируса гепатита В

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: детские гастроэнтерологи, педиатры, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, фельдшеры.

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран 

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / 

+375 29 602 23 56 /office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Как удобнее связаться с вами?

Классификация


Классификация синдрома Жильбера

Выделяется один основной диагноз [6]

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ОАК (6 параметров)
• Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, тимоловая проба, билирубин);
• Исследование кала на простейшие и гельминты;
• Исследование перианального соскоба.
• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• Коагулограмма (определение протромбинового времени с последующим расчетом ПТИ и МНО, фибриногена, толерантности плазмы к гепарину, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в плазме крови, индекса ретракции кровяного сгустка, РФМК в плазме крови);
• Подсчет ретикулоцитов в крови;
• Определение Ig G к HBcAg вируса гепатита B в сыворотке крови; Определение Ig G к вирусу гепатита C в сыворотке крови;
• Определение Ig G к вирусу гепатита A в сыворотке крови;
• Определение креатинина в моче;
• Общий анализ мочи;
• Исследование кала (копрограмма).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, тимоловая проба, билирубин);
• Исследование кала на простейшие и гельминты;
• Исследование перианального соскоба;
• УЗИ органов брюшной полости.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
• Определение общего белка
• Определение белковых фракций
• Определение общего холестерина в сыворотке крови
• Определение щелочной фосфатазы
• Определение сывороточного железа
• Общий анализ мочи
• УЗИ органов брюшной полости
• ФЭГДС

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
• Прямая ДНК-диагностика - исследование промоторной области гена UGT1A1.

Диагностические критерии
 
Жалобы и анамнез:

Жалобы:
• неинтенсивная боль и чувство тяжести в правом подреберье;
• диспептические явления (тошнота, горечь во рту, снижение аппетита, отрыжка);
• вздутие живота;
• нарушение стула (запоры или поносы);
• астено-вегетативные проявления (подавленное настроение, утомляемость, плохой сон, головокружение).

Анамнез:
• стрессовые ситуации (эмоциональный стресс, тяжелая физическая нагрузка, погрешности в диете голодание, медикаментозные нагрузки - левомецитин, преднизолон, витамин К, салицилаты);
• интеркурентные заболевания;
• наличие родственников с периодической гипербилирубиемией.

Физикальное обследование [1,2,3]::
• желтуха (иктеричность склер, желтушное прокрашивание кожи только у отдельных пациентов в виде матово желтушной окраски, в основном лица, ушных раковин, твердом небе, а так же подмышечных областей, ладоней, стоп);
• холемия может быть без желтухи;
• ксантелазмы век, рассеянные пигментные пятна на коже;
• печень выступает из подреберья на 1,5-3,0 см у 20% детей, консистенция ее обычная, пальпация безболезненная;
• селезенка не пальпируется;
• у ряда больных множественные стигмы дисэмбриогенеза.

Лабораторные исследования [1,4]:
В ОАК у 40% - высокое содержание гемоглобина (140-150,8 г/л), эритроцитов 4,9-5,8 х 1012 л. У 15% - ретикулоцитоз;
В биохимическом анализе крови – непрямая гипербилирубинемия (18,81-68,41 мкмоль/л);

Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости: реактивные или диффузные изменения печени.

Показания для консультации специалистов:
• консультация оториноларинголога – с целью выявления хронических очагов инфекции и их санации;
• консультация стоматолога – с целью выявления хронических очагов инфекции и их санации;
• инфекционист - гепатолог (по показаниям) – с целью исключения инфекционного поражения печени.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз [1, 3, 4]



Кроме того, дифференциальный диагноз непрямой гипербилирубинемии проводят:
с гемолитическими анемиями: ОАК с определением ретикулоцитов; осмотическая резистентность эритроцитов, определение продолжительности жизни эритроцитов, проба Кумбса прямая, непрямая.

с хроническим гепатитом: биохимический анализ крови (печеночные маркеры), маркеры вирусного гепатита - ИФА, ПЦР диагностика.

Лечение

 
Цели лечения:
• Достижение компенсации
• Профилактика осложнений

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Режим:
Режим 1 – постельный;
Режим 2 – полупостельный;
Режим 3 – общий.

Диета № 5. Обильно питье. Запрещаются длительные перерывы в еде.

Исключаются:
• жирная пища
• свежие хлебобулочные изделия, изделия из сдобного теста (торты, блины, оладьи, жареные пирожки и т. д.);
• супы на мясных, рыбных, грибных бульонах, жирные сорта говядины, баранины, свинины, гусь, утки, куры, жирные сорта рыбы (севрюга, осетрина, белуга, сом);
• грибы, шпинат, щавель, редис, редька, лук зеленый, маринованные овощи;
• консервы, копчености, икра;
• мороженое, изделия с кремом, шоколад;
• бобовые, горчица, перец, хрен;
• черный кофе, какао, холодные напитки;
• кулинарные жиры, сало;
• клюква, кислые фрукты и ягоды, яйца вкрутую и жареные.
• физические перегрузки (профессиональные занятия спортом);
• инсоляция.

Разрешается:
• хлеб вчерашней выпечки или подсушенный пшеничный, ржаной, печенье из не сдобного теста;
• блюда из муки, крупы, бобовых и макаронных изделий - рассыпчатые полувязкие каши, пудинги, запеканки, особенно рекомендуются блюда из овсянки, гречневой каши;
• супы из овощей, круп, макаронных изделий на овощном отваре или молочные, фруктовые супы;
• блюда из нежирной говядины, птицы в отварном виде или запеченные после отваривания, куском или рубленые, сосиски молочные;
• нежирные сорта рыбы (треска, судак, щука, сазан) в отварном или паровом виде;
• некислая квашеная капуста, консервированный зеленый горошек, спелые томаты;
• яйца - не более одного в день в виде добавления в блюда, белковый омлет;
• фрукты и ягоды кроме очень кислых, фруктовые консервы, компоты, кисели, лимон (с чаем), сахар, варенье, мед;
• молоко с чаем, сгущенное, сухое, творог обезжиренный, сметана в небольшом количестве, сыры неострые (голландский, и др.), творог и творожные изделия;
• масло сливочное, растительное масло (до 50 г в день);
• вымоченная сельдь, паюсная икра, салаты и винегреты, заливная рыба;
• чай и некрепкий кофе с молоком, некислые фруктово-ягодные соки, томатный сок, отвар шиповника.


Медикаментозное лечение [1, 3, 4]
Основными средствами лечения синдрома Жильбера является фенобарбитал, смектит диоктаэдрический, лактулоза.
При синдроме Жильбера в периоде обострения и гипербилирубинемии свыше 42,76 мкмоль/л фенобарбитал назначается в суточной дозе 3-5 мг/кг в течение 7-10 дней. Эффективность фенобарбитала объясняется индукцией глюкуронил-трансферазы (УДФ-ГТ).

Выведение конъюгированного билирубина и для адсорбции билирубина в кишечнике рекомендуются адсорбенты – смектит диоктаэдрический, лактулоза.
Адсорбенты – смектит диоктаэдрический по 1 пак. 3 раза в день 10 дней, и препараты нормализующие деятельность кишечника и адсорбирующие продукты обмена билирубина – лактулоза в возрастной дозировке (5,0-20,0 мл) 1-2 раза в сутки 10-14 дней.

Для профилактики поражения желчевыводящих путей и желчко-каменной болезни эффективна урзодезоксихолевая кислота (10 – 12 мг/кг сутки) 2-4 недели.

В период рецидивов назначают витаминотерапию (тиамина бромид 1,0 в/м № 10, пиридоксина гидрохлорид 1,0 в/м № 10, альфа-токоферилацетат, ретинола пальмитат по 1 капсуле х 3 р в день, фолиевая кислота по 0,001 х 3 раза в день 14 дней).

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• Смектит диоктаэдрический порошок для приготовления суспензии для приема внутрь (пакетики), 3 г.;
• Лактулоза сироп 667 мг/мл —250, 500 мл во флаконе раствор для приема внутрь.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• Тиамина бромид раствор для внутримышечного введения по 1 мл;
• Пиридоксина гидрохлорид раствор для инъекций, 5%, 1 мл;
• Альфа-токоферол ацетат капсулы 100 мг;
• Ретинола пальмитат капсулы 100 000 МЕ;
• Фолиевая кислота табл. 0,001 [3,4].

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• Фенобарбитал таб. 0,001;
• Смектит диоктаэдрический порошок для приготовления суспензии для приема внутрь (пакетики), 3 г.;
• Урзодезоксихолевая кислота, капсулы, 250 мг;
• Лактулоза сироп 667 мг/мл —250, 500 мл во флаконе раствор для приема внутрь.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• Альфа-токоферол ацетат капсулы 100 мг;
• Ретинола пальмитат капсулы 100 000 МЕ;
• Фолиевая кислота таблетки 0,001;
• Пиридоксина гидрохлорид раствор для инъекций, 5%, 1 мл;
• Тиамина бромид раствор для внутримышечного введения по 1,0;
• Панкреатин капсулы, таблетки 4500, 10 000 ЕД;
• Алюминия гидроксид, магния гидроксид суспензия, флакон 170 мл, таблетки 500 мг;
• Домперидон таб. 10 мг № 10.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство: нет.

Профилактические мероприятия
 
Первичная профилактика:
• Соблюдение режима и качества питания;
• Профилактика интеркуррентных заболеваний;

Вторичная профилактика:
• диетическое питание с целью предупреждение развития желчнокаменной болезни;
• регулярная физическая активность;
• закаливание;
• рациональное использование медикаментов;
• урзодезоксихолевая кислота 10 – 12 мг/кг в сутки по 1 месяцу (весна-осень) ежегодно.

Дальнейшее ведение:
После выписки из стационара ребенка осматривают гастроэнтеролог, врач общей практики, педиатр:
• осмотр 1 раза в 6 месяцев в первый год с обязательным определением уровня билирубина;
• 1 раз в год – в последующие годы с проведением ФЭГДС.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• купирование желтушного синдрома;
• улучшение лабораторных показателей.
 

Госпитализация


Показания для госпитализации:
• отсутствие эффекта от амбулаторной терапии
• наличие осложнений (желчно-каменная болезнь)

Экстренная – нет.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1) Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М. Функциональные гипербилирубинемии. Москва, 2013 г. 20 с. 2) Баранов А.А., Володина Н.Н. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Книга 2. Руководство для практикующих врачей. Москва, Изд-во Литерра, 2007. С.187-196. 3) Клинические рекомендации+фармакологический справочник: Под ред. И.Н.Денисова, Ю.Л. Шевченко - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 1184 с.:ил. (серия «Доказательная Медицина») 4) Рейзис А.Р. Синдром Жильбера. Современные воззрения, исходы и терапия. / Internist.ru – Всероссийская Образовательная Интернет-Программа для Врачей: Гепатология: [электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www. internist.ru/articles/gepatologiya/ gepatologiya_557.html

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Разработчики:
1. Мырзабекова Г.Т. д.м.н., доцент, заведующая кафедрой педиатрии РГП на ПХВ «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей».
2. Оспанова З.М. к.м.н., главный внештатный специалист МЗ РК. национальный координатор по стратегии «ИВБДВ» АО «Национальный научный центр материнства и детства»
3. Худайбергенова М.С. клинический фармаколог АО «национальный научный медицинский центр»

Рецензент:
Аталыкова Г.Т., д.м.н., АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры общей врачебной практики № 2

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
 
Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх