ОРВИ и грипп у взрослых

Клиническая классификация  гриппа  и  других  острых  респираторных заболеваний (ОРЗ):

1.1. Этиология
1.1.1. Грипп типа А.
1.1.2. Грипп типа В.
1.1.3. Грипп типа С.
1.1.4. Парагриппозная инфекция.
1.1.5. Аденовирусная инфекция.
1.1.6. Респираторно-синцитиальная инфекция.
1.1.7. Риновирусная инфекция.
1.1.8. Коронавирусная инфекция.
1.1.9. Микоплазменная инфекция.
1.1.10. ОРЗ бактериальной этиологии
1.1.11. ОРВИ смешанной этиологии  (вирусно-вирусная, вирусно-микоплазменная, вирусно-бактериальная, микоплазмо-бактериальная). 

1.2. Форма клинического течения
1.2.1. Бессимптомная.
1.2.2. Легкая.
1.2.3. Среднетяжелая.
1.2.4. Тяжелая.
1.2.5. Крайне-тяжелая.

1.3. Осложнения
1.3.1. Пневмония.
1.3.2. Бронхит.
1.3.3. Гайморит.
1.3.4. Отит.
1.3.5. Синдром крупа.
1.3.6. Поражение сердечно-сосудистой системы (миокардит, ИТШ и др.).
1.3.7. Поражение нервной системы (менингит, энцефалит и др.).

 

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

- основные:
1) Сбор жалоб и анамнеза, в том числе эпидемиологического (контакт с больным и/или  большим числом людей на службе, в общественном транспорте в период сезонного подъема ОРВИ и гриппа и т.п.);
2) Объективное обследование (визуальный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, общая термометрия, измерение артериального давления, частоты пульса и дыхания, оценка мочевыделительной функции);
3) Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).
4) Исследования для установления этиологии болезни проводятся обязательно методом иммунофлюоресценции и серологическими реакциями. 
5) Кровь на микрореакцию (сифилис).
6) Микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов.

- дополнительные:
1) ИФА, вирусологическое исследование и ПЦР проводятся в лабораториях департамента Госсанэпиднадзора  для определения этиологии гриппа и ОРВИ.

Методы этиологической диагностики ОРВИ и гриппа
 

2) Тромбоциты, МНО, ПВ – при наличии геморрагического синдрома.
3) Микроскопия мокроты на КУБ – при подозрении на туберкулез.
4) Микроскопия толстой капли крови для обнаружения малярийных плазмодиев.
5) Спинномозговая пункция с исследованием ликвора.
5) Рентгенография легких – при подозрении на пневмонию или бронхит.
6) ЭКГ – при наличии осложнения со стороны сердечнососудистой системы.
7) Консультация невролога при явлениях менингоэнцефалита.
8) Консультация пульмонолога при наличии признаков пневмонии.
9) Консультация гематолога при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме.
10) Консультация акушера-гинеколога при развитии гриппа и ОРВИ на фоне беременности.
- обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации (минимальный перечень) – не проводится.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический

Грипп [3]:
- острое начало с развитием симптомов интоксикации в 1-е сутки, высокая лихорадка с ознобом;
- общая продолжительность лихорадочного периода 4-5 дней;
- головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок;
- слабость, адинамия;
- ноющие боли в костях, мышцах, вялость, «разбитость»;
- гиперестезия;

Парагрипп:
- начало болезни может быть постепенным;
-  интоксикация  выражена слабо;
- боли и першение в горле, заложенность носа, обильное отделяемое из носа, сухой кашель «лающий кашель», осиплость голоса;
- в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции состояние больного ухудшается, повышается температура, нарастают явления интоксикации.

Аденовирусная инфекция:
- начало болезни острое;  
- насморк и заложенность носа,  затем присоединяются  обильные слизистые выделения из носа;
- могут быть чувство першения или боли в горле, сухой кашель;
- явления конъюнктивита – боли в глазах, слезотечение. 

Респираторно-синцитиальная инфекция:
- постепенное начало;
- субфебрильная температура;
- упорный кашель, сначала сухой, затем продуктивный, часто приступообразный;
- характерна одышка.

Риновирусная инфекция:
- умеренная интоксикация
-  начало острое;  
- чихание, выделения из носа, затрудненное дыхание,  чувство саднения в горле, покашливание;
-  недомогание, снижение аппетита, чувство тяжести в голове.

ТОРС:
- острое начало с ознобом, головной болью, болью в мышцах, общей слабостью, головокружением, повышением температуры тела, выделения из носа;
- боли в горле, гиперемия слизистой оболочки неба и задней стенки глотки, кашель;
- возможны тошнота, одно-двукратная рвота, боли в животе, жидкий стул;
- через 3-7 дней возможно повторное повышение температуры тела и появление упорного непродуктивного кашля, одышки, затрудненного дыхания.

Эпидемиологический анамнез:
- контакт с больными гриппом и ОРВИ (на работе, дома).

Физикальное обследование
Объективные симптомы, характерные для гриппа и ОРВИ:
- повышение температуры тела;
- заложенность носа, нарушение носового дыхания, чихание, отделение слизи из носа (острый ринит);
- гиперемия слизистой ротоглотки, першение и сухость в горле, болезненность при глотании (острый фарингит);
- гиперемия и отечность миндалин, небных дужек, язычка, задней стенки глотки (острый тонзиллит);  
- сухой лающий кашель, осиплость голоса (ларингит);   
- саднение за грудиной, сухой кашель (трахеит);   
- кашель (в начале заболевания сухой, через несколько дней влажный с увеличивающимся количеством мокроты); мокрота чаще имеет слизистый характер, на 2-й неделе может приобретать зеленоватый оттенок; кашель может сохраняться в течение 2 недель и дольше (до 1 месяца при аденовирусной и респираторно-синтициально-вирусной инфекциях).  

 

Дифференциальный диагноз [1]
 
Критерии дифференциальной диагностики острых респираторных вирусных инфекционных заболеваний [1]

Цели лечения: купирование интоксикации и катарального синдрома.
 
Тактика лечения гриппа [1, 5, 6, 7].
 
Алгоритм ведения неосложненной гриппоподобной инфекции (ВОЗ, 2009)



Примечание:
Факторы риска [2]:
Для гриппа: переохлаждение, курение, контакт с больными гриппом (на работе, дома), эпидемия гриппа и других вирусов, осенне-зимняя сезонность, неблагоприятные жилищные условия (скученность, антисанитария и т.д.),  воздействие неблагоприятных метеофакторов, хронические  интеркуррентные заболевания сердца, сахарный диабет и др.
Для ОРЗ: наличие очагов хронической инфекции (тонзиллит, ринофарингит, бронхит); простудные факторы (переохлаждение и др.) 

Немедикаментозное лечение:
В условиях ПМСП и стационара:
- режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации;
- диета - легкоусвояемая  пища и  обильное  питье.        
 
Медикаментозное лечение

Лечение гриппа в условиях ПМСП:

Противовирусные препараты (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания, один из нижеперечисленных):
- занамивир   (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки в  течение 5 дней;
- имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты  90 мг в сутки  в течение 5 дней;
- римантадин  -  в 1 день - 100 мг 3 раза, 2-3 день 100 мг 2 раза,  4-5 день 100 мг 1 раз;
- 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.
Осельтамивир - суточная доза 150 мг (по 75 мг в два раза в сутки) в течение 5 дней, является препаратом резерва и назначается беременным и в случаях тяжелого и пандемического гриппа.

 Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
- Тилорон  в первые два дня заболевания по 125мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток). 
- Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон) 500000 МЕ по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения — 5–10 дней.
- Инозин паранобекс (Гроприносин)  с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания  – 5 дней.
- Арбидол по 200 мг 4 раза в день в течение трех дней.
- Анаферон 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 (до 5 дней).

Для лечения беременных женщин [5] (начиная с 12-ой недели беременности) можно использовать  Занамивир   (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки в  течение 5 дней.  


Лечение ОРВИ в условиях ПМСП (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):

Противовирусные препараты:
- имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты  90 мг в сутки  в течение 5 дней.
- 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
- Тилорон  в первые два дня заболевания по 125мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток). 
- Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон)  500000 МЕ по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения — 5–10 дней.
- Инозин паранобекс (Гроприносин)  с учетом назначения препарата в первые 2 дня от начала заболевания  – 5 дней.
- Арбидол по 200 мг 4 раза в день в течение трех дней.
- Анаферон 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 дней.


Лечение в условиях инфекционного стационара

Лечение гриппа:
Противовирусные препараты (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания, один из нижеперечисленных):
- занамивир   (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки в  течение 5 дней;
- имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты  90 мг в сутки  в течение 5 дней;
- римантадин  -  -  в 1 день - 100 мг 3 раза, 2-3 день 100 мг 2 раза,  4-5 день 100 мг 1 раз;
- 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.
Осельтамивир - суточная доза 150 мг (по 75 мг в два раза в сутки) в течение 5 дней, является препаратом резерва и назначается в случаях тяжелого и пандемического гриппа.

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
- Тилорон  в первые два дня заболевания по 125мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток). 
- Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон)  500000 МЕ по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения — 5–10 дней.
- Инозин паранобекс (Гроприносин)  500 мг по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 5 дней.
- Арбидол по 200 мг 4 раза в день в течение трех дней.
- Анаферон 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6 дней.

Для лечения беременных женщин  (начиная с 12-ой недели беременности) [4]:
- Осельтамивир 1 капсула 75 мг или 75 мг суспензии 2 раза в день 5 дней, при тяжелом гриппе доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза в день, курс – до 10 дней
- можно использовать  Занамивир   (порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки в  течение 5-10  дней. 
 
Особые указания по противовирусной терапии у беременных [5]
1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания.
2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа.
3. Лечение противовирусными препаратами беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания при позднем их обращении необходимо проводить и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир.

Лечение  ОРВИ:
Противовирусные препараты:
- имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты  90 мг в сутки  в течение 5 дней.
- 0,25% оксолиновая мазь – смазывание носовых ходов с первых дней заболевания.

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов (назначать в первые 2-3 дня от начала заболевания):
- Тилорон  в первые два дня заболевания по 125мг 1 раз в сутки, далее принимают по 125 мг через каждые 48 часов. Курсовая доза составляет 750 мг (6 таблеток). 
- Интерферон рекомбинантный альфа-2 500000 МЕ по 1 суппозитории 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно. Курс лечения — 5–10 дней.
- Инозин пранобекс 500 мг по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 5 дней.
- Арбидол по 200 мг 4 раза в день в течение трех дней.
- Анаферон 1 таблетка сублингвально 3 раза в сутки до 6  дней.

Патогенетическое и симптоматическое лечение – по показаниям:
- дезинтоксикационная терапия: при легких и средних степенях тяжести процесса больным назначается обильное питье из расчета 20-40 мл/кг массы тела в сутки в виде чая, фруктовых и овощных соков, морсов, питьевой воды.  В тяжелых случаях и в случаях, когда перорально не удается купировать явления интоксикации, требуется применение инфузионной терапии. С этой целью используют кристаллоиды (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди-  и трисоль и т.п.)  и коллоиды (реополиглюкин, раствор гидроксиэтилкрахмала). Кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 3:1 – 2:1;
- жаропонижающие препараты (НПВП); 
- сосудосуживающие назальные капли и спреи;
- противокашлевые и отхаркивающие средства.    

При развитии бактериальных  осложнений  у больных со среднетяжелыми и  тяжелыми  формами гриппа назначается  антибактериальная терапия с включением полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов III-IV  поколения, карбапенов и  фторхинолонов, при высокой  вероятности стафилококковой этиологии осложнения антибиотиком выбора является ванкомицин.

Перечень основных медикаментов:
Противовирусные препараты
1. Осельтамивир капсулы 75 мг, порошок для приготовления оральной суспензии 12 мг/мл.
2. Занамивир порошок д/ингаляций дозированный 5 мг/1 доза: ротадиски 4 дозы (5 шт. в компл. с дискхалером).
3. Имидазолилэтанамид пептан-дионовой кислоты  капсулы 90 мг.
4. Римантадин 100 мг, таблетки;

Нестероидные противовоспалительные препараты:
1. Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл.
2. Ацетилсалициловая кислота 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг, табл.

Муколитические препараты:
1.    Амброксол 30 мг, табл. 

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Оксолин мазь назальная 0,25%.

Интерферон и индукторы синтеза интерферонов
1. Интерферон рекомбинантный альфа-2 (виферон)  суппозитории ректальные 150 000 МЕ, 500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ, 3 000 000 МЕ.
2. Тилорон 125 мг, таблетки; 
3. Инозин паранобекс (Гроприносин) 500 мг, таблетки.
4. Арбидол 200 мг капсулы.
5. Анаферон сублингвальные таблетки.

Дезинтоксикационные препараты:
1. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10%.
2. Натрия хлорид растворы для инфузий.
3. Натрия хлорида - 6,0; калия хлорида - 0,39, магния хлорида - 0,19; натрия гидрокарбоната - 0,65; натрия фосфата однозамещенного - 0,2; глюкозы - 2,0 раствор для инфузий
4. Гидроксиэтилкрахмал (пентакрахмал) раствор для инфузий 6%, 10%.

При осложнениях (пневмония):
1. амоксициллин 500 мг, табл, пероральная суспензия 250 мг/5 мл;
2. амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг;
3. цефотаксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах по 0,5, 1,0 или 2,0 г.;
4. цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах по 0,5, 1,0 или 2,0 г.;
5. имипинем + циластатин порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг/500 мг; порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций во флаконах 500 мг/500 мг;
6. цефепим порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг, 1000 мг, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций во флаконе в комплекте с растворителем (лидокаина гидрохлорида 1% раствор для инъекций в ампуле 3,5 мл) 500 мг, 1000 мг;
7. цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций 0,25 г, 0,5 г, 1 г, 2 г; порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем (вода для инъекций в ампулах 10 мл) 1000 мг;
8. меропенем порошок, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 1,0 г, 0,5 г во флаконе;
9. ципрофлоксацин раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий 100 мг/10 мл; таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг, 1000 мг; мазь глазная 0,3%, капли глазные 0,3%; капли ушные 3 мг/мл.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Профилактические мероприятие:
Сезонная вакцинация против вируса гриппа.

Противоэпидемические мероприятия:
- изоляция больных,
- проветривание помещения, где находится больной,
- влажная уборка с использованием 0,5 % раствор хлорамина, 
- в медицинских учреждениях, аптеках, магазинах и других предприятиях сферы обслуживания персонал должен работать в масках,
- в палатах лечебных учреждений, врачебных кабинетах и коридорах поликлиник нужно систематически включать ультрафиолетовые лампы и осуществлять проветривание,
- для больных в поликлиниках организуются изолированные отсеки с отдельным входом с улицы и гардеробом.

Дальнейшее ведение: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
- купирование признаков интоксикации и катарального синдрома;
- купирование симптомов осложнений (при их наличии).
 

Показания для госпитализации:

Экстренная госпитализация: в инфекционный стационар – в период эпидемического подъема заболеваемости до 4-5 дня от начала заболевания; в профильные стационары (в зависимости от осложнений) – после 4-5 дня от начала заболевания:
- больные с тяжелыми и осложненными формами гриппа и ОРВИ;
- пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, независимо от формы тяжести гриппа и ОРВИ;
- люди пожилого и старческого возраста со среднетяжелым и тяжелым течением гриппа и ОРВИ;
- беременные, больные гриппом и ОРВИ, независимо от степени тяжести, в любом сроке беременности:
беременные женщины   сроком до 30 недель  госпитализируются в инфекционный стационар,
беременные женщины сроком более 30 недель – в роддом/перинатальный центр,  а при наличии пневмонии – в пульмонологическое отделение.