Войти

Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины неуточненным (O69.9)
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Общая информация

Краткое описание


Утвержден Протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года

 
Предлежание пуповины – ситуация, когда петли пуповины расположены ниже предлежащей части плода при целом плодном пузыре, а выпадение пуповины – при отсутствии плодного пузыря.

Абсолютно короткая пуповина  - пуповина длиной менее 40 см при доношенной беременности.
Относительно короткая пуповина наблюдается в случае ее обвития вокруг шеи, туловища или конечностей плода, в результате чего длина свободной части составляет менее 40 см, хотя истинная длина пуповины при этом соответствует норме.

Длинной принято считать пуповину более 70 см.

- При обвитии пуповины вокруг шеи пуповина расположена вокруг шеи плода на протяжении  одного (360 градусов) оборота или более.
- Оболочечное прикрепление пуповины (плевистое прикрепление плаценты, insertionvelamentosa) - ситуация, когда пуповина прикреплена не к плацентарному диску, а к плодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты. Пупочные сосуды, распадаясь на отдельные ветви, проходят в  направлении плацентарного диска между амниотическим и хориальным листками, будучи незащищенными вартоновым студнем.
- Предлежание сосудов пуповины (vasapraevia) – вариант оболочечного прикрепления плаценты, при котором пупочные сосуды проходят по участку плодного пузыря, соответствующего нижнему полюсу (над внутренним зевом).
- Гипоизвитой и гиперизвитой считают пуповину, на 10 см длины которой при доношенной беременности приходится менее 1 или более 3 полных витков сосудов соответственно.
- Единственная пупочная артерия: в пуповине вместо двух артерий обнаруживают одну.
- Персистенция правой пупочной вены (ПППВ): в пуповине вместо левой пупочной вены имеется правая пупочная вена.
- Гематома пуповины – кровоизлияние в вартонов студень.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины
Код протокола:

Коды МКБ-10:
069 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины:
069.0 Роды, осложнившиеся выпадением пуповины.
069.1 Роды, осложнившиеся обвитием пуповины вокруг шеи со сдавлением.
069.2 Роды, осложнившиеся запутыванием пуповины  (запутывание пуповиной двойни в одном амниотическом пузыре, узел пуповины).
069.3 Роды, осложнившиеся короткой пуповиной.
069.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда (vasapraevia).
069.5 Роды, осложнившиеся повреждением сосудов пуповины (ушиб пуповины, гематома пуповины, тромбоз сосудов пуповины).
069.8 Роды, осложнившиеся другими патологическими состояниями пуповины.
069.9 Роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины неуточненным.
Р02 Поражение плода и новорожденного, обусловленные  осложнениями со стороны плаценты,   пуповины и плодных оболочек (выпадение пуповины, другие сдавления пуповины (узел и др.), другие и неуточненные состояния пуповины (короткая и др.)

Дата разработки протокола: 18.04.2013

Сокращения, используемые в протоколе:
ПС – перинатальная смертность
ВП – выпадение пуповины
ОП – обвитие пуповины
ВПР – врожденные пороки развития
ЗРП – задержка развития плода

Категория пациентов: беременные женщины, роженицы.

Пользователи протокола: врачи акушер-гинекологи, сонографисты, неонатологи, акушерки.

Классификация


Клиническая классификация

I. Предлежание пуповины и выпадение пуповины

Различают предлежание пуповины и выпадение пуповины.
Предлежание пуповины, выявляют в 0,6% родов, а выпадение пуповины — в 0,14– 0,4% (1,2). ПС при выпадении пуповины достигает 4–16% (3).  Частота предлежания и выпадения пуповины выше при преждевременных родах, многоводии, неправильном положении плода, длинной пуповине, у многорожавших, многоплодии (3,4).

Выпадение пуповины (ВП) происходит тогда, когда предлежащая часть плода не заполняет полностью нижний сегмент и не примыкает к внутреннему зеву шейки матки. Это создает условия для проникновения петли пуповины в пространство рядом с предлежащей частью.


II. Обвитие пуповины вокруг шеи

По расположению пуповины вокруг шеи:
- неполное,
- полное (однократное и многократное) обвитие пуповины вокруг шеи.

Изолированное однократное  обвитие пуповиной вокруг шеи плода не влияет на перинатальный исход. Возможны кратковременные децелерации в конце второго периода родов (фаза прорезывания головки). Острая гипоксия развивается гораздо чаще при многократном  обвитии пуповины вокруг шеи.


III. Другие виды патологии пуповины

Классификация:
- по размерам пуповины (норма 40-70 см, длинная пуповина – более 70 см., короткая пуповина –  менее 40 см.);
- по расположению фрагментов пуповины (обвитие пуповины – неполное и полное (однократное и м многократное), обвитие пуповины вокруг туловища и конечностей, предлежание и выпадение пуповины, истинный узел пуповины);
- по  варианту прикрепления к плаценте (центральное или эксцентричное – норма; краевое, оболочечное, предлежание сосудов пуповины – vasapraevia, расщепленное прикрепление);
- изменения, обусловленные воспалением или травмой: тромбоз сосудов, гематома, фунисит.
 

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

I. Предлежание пуповины и выпадение пуповины

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Влагалищное исследование: пальпируются петли пуповины при целом плодном пузыре; наличие петель пуповины во влагалище при влагалищном исследовании при отсутствие плодного пузыря (III, 1,1.2,3,4)
2. Нарушение сердцебиения плода сразу после отхождения вод (при выпадении пуповины происходит её сдавление  между предлежащей частью и стенками таза, в результате чего  быстро развивается  острая гипоксия плода) – (III, 2,3,4)
3. При УЗИ определяются петли пуповины ниже предлежащей части (III, 5,6)

На догоспитальном этапе предлежание петель пуповины диагностируется при УЗИ исследовании (УЗИ не является обязательным исследованием для диагностики данной патологии перед родами, можно диагностировать данную патологию, если УЗИ проводится перед родами по другим показаниям).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: нет.

Физикальное обследование:
- изучение сердцебиения плода в родах: в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 минут, в  активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки, во время потуг – каждые 5 мин или после каждой потуги;
- выслушивание сердцебиения плода сразу после разрыва плодных оболочек
- влагалищное исследование при раннем разрыве плодных оболочек (в первом периоде родов), в начале второго периода родов.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: КТГ в родах, которое проводится в  группах риска (многорожавшая, многоводие, тазовое предлежание плода, преждевременные роды): при КТГ отмечают признаки транзиторной компрессии плода при предлежании пуповины, признаки гипоксии плода при выпадении петель пуповины.

Показания для консультации специалистов: нет.

Дифференциальный диагноз: нет.


II. Обвитие пуповины вокруг шеи

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. При УЗИ  можно диагностировать однократное или многократное обвитие пуповины вокруг шеи, а также другие варианты патологии пуповины (III, 5,6).
2. В родах – острая гипоксия плода при выслушивании сердцебиения плода (угрожающее состояние плода), кратковременные децелерациив конце 2-го периода родов (фаза  прорезывания головки) по данным КТГ (III, 1,2,3,4).

На догоспитальном этапе предлежание петель пуповины диагностируется при УЗИ исследовании (УЗИ не является обязательным исследованием для диагностики данной патологии перед родами, можно диагностировать данную патологию, если УЗИ проводится перед родами по другим показаниям, или если при проведении третьего УЗИ скрининга было обнаружено многократное обвитие пуповины вокруг шеи).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: нет.

Физикальное обследование: изучение сердцебиения плода в родах: в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 ми минут, в активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после  окончания схватки, во время потуг – каждые 5 мин или после каждой потуги.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
- УЗИ: на догоспитальном этапе при выявлении многократного обвития пуповины вокруг шеи показана госпитализация в дородовое отделение, где необходимо проводить мониторинг состояния  плода путем проведения КТГ;
- КТГ в родах, которое проводится в  группах риска (преждевременные роды, маловодие, многоплодная беременность, многоводие, при наличии обвития пуповины вокруг шеи по данным  УЗИ).

Показания для консультации специалистов: нет.

Дифференциальный диагнознет.


III. Другие виды патологии пуповины 

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
- УЗИ -   предлежание сосудов пуповины и единственной пупочной артерии (III, 5,6).
- Затяжной второй период родов (долгий этап врезывания головки плода), отслойка плаценты во втором периоде родов характерно для короткой пуповины.
- В родах  выслушивание сердцебиения плода – острая гипоксия плода при выслушивании сердцебиения плода (угрожающее состояние плода) (III, 1,2,3,4).
- КТГ -нарушение состояния плода по данным КТГ(III 4,6).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнезнет.

Физикальное обследование: изучение сердцебиения плода в родах: в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки, во время потуг – каждые 5 мин или после каждой потуги.

Лабораторные исследованиянет.

Инструментальные исследования: УЗИ, КТГ. 
На догоспитальном этапе,  при выявлении предлежания сосудов пуповины или единственной пупочной артерии, показана госпитализация в дородовое отделение, где необходимо проводить мониторинг состояния плода путем проведения КТГ

Показания для консультации специалистовв случае сочетания единственной пупочной артерии с другими ВПР показана консультация генетика.

Дифференциальный диагноз: нет.

Лечение


I. Предлежание пуповины и выпадение пуповины

Цели лечения
При предлежании пуповины кесарево сечение в плановом порядке или в экстренном (при установке в родах при целом плодном пузыре) для предупреждения выпадения петель пуповины.
При выпадении петель пуповины – экстренное родоразрешение путем кесарева сечения для предупреждения интранатальной гибели плода.

Тактика лечения

Немедикаментозного лечения: не существует.
Медикаментозного лечения: не существует.
Другие виды лечения: не существуют.

Хирургическое вмешательство: Кесарево сечение в плановом или экстренном порядке при предлежании плаценты (III, 1,2,3,4).

При выпадении петель пуповины при головке, находящейся высоко над входом в малый таз, петля пуповины  может легко уходить от пальцев исследователя. Незамедлительно подготовить все необходимое к экстренному оперативному родоразрешению. Сразу после выявления выпадения пуповины (время точно фиксируют в истории родов)  приподнять ножной конец кровати, ввести два пальца во влагалище и стараться препятствовать сдавлению пуповины при схватках до подготовки  к операции. Тщательно следить за ЧСС плода (подключить КТГ, если это возможно)  и транспортировать в операционную.

При не пульсирующей, спавшейся пуповине и отсутствии сердцебиения плода, если нет каких ли либо других показаний к оперативному родоразрешению,  проводится выжидательная тактика ведения родов.

Профилактитические мероприятия: в родах избегать ранних амниотомий. При выполнении амниотомии на фоне  многоводия соблюдать ряд правил: вскрывать эксцентрично, вскрывать вне схваток, перфорационное отверстие не расширять до излития достаточного количества вод, женщина должна лежать до тех пор, пока головка  не прижмется плотно ко входу в малый таз.

Дальнейшее ведениеведение родильницы в зависимости от метода родоразрешения – послеродовое наблюдение; ребенка в зависимости от срока родоразрешения и состояния новорожденного при рождении.

Индикаторы эффективности лечения:
Анализ историй родов с угрожающим состоянием плода, оказание экстренной помощи плоду, выявление патологии пуповины после рождения, снижение перинатальных заболеваний и потерь, связанных с предлежанием и выпадением пуповины.


II. Обвитие пуповины вокруг шеи

Цели лечения: своевременная диагностика и родоразрешение при наличии угрожающего состояния плода при обвитии  пуповины вокруг шеи

Тактика лечения

Немедикаментозное: не существует.
Медикаментозного лечения: не существует.
Другие виды лечения: не существуют.

Хирургическое вмешательство (III.1,2,3,4). 
При диагностике угрожающего состояния плода в родах показано экстренное родоразрешение (кесарево сечение или укорочение  второго  периода родов путем вакуум-экстракции плода или/и эпизиотомии).
При многократном обвитии пуповины и нарушениях на КТГ, при сочетании с маловодием, тощей пуповиной по результатам  УЗИ – кесарево сечение до начала родовой деятельности.

Профилактические мероприятияне существуют.

Дальнейшее ведениеведение родильницы в зависимости от метода родоразрешения – послеродовое наблюдение; ребенка в зависимости от срока родоразрешения и состояния новорожденного при рождении.
 
Индикаторы эффективности лечения
Анализ историй родов с угрожающим состоянием плода, оказание экстренной помощи плоду, выявление патологии пуповины после рождения, снижение перинатальных заболеваний и потерь, связанных с обвитием пуповины вокруг шеи.


III. Другие виды патологии пуповины 

Цели лечения: своевременная диагностика и родоразрешение при наличии угрожающего состояния плода

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: не существует.
Медикаментозное лечениене существует.
Другие виды лечения: не существуют.

Хирургическое вмешательство (III, 1,2,3,4)
Экстренное родоразрешение при угрожающем состоянии плода: кесарево сечение или укорочение 2-го периода родов (вакуум-экстракция, эпизиотомия). При предлежании сосудов пуповины или единственной пупочной артери и при нарушении состояния плода или при сочетании с ЗРП - родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке.

Профилактические мероприятия: не существуют.

Дальнейшее ведениеведение родильницы в зависимости от метода родоразрешения – послеродовое наблюдение; ребенка в зависимости от срока родоразрешения и состояния новорожденного при рождении.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:  Анализ историй родов с угрожающим состоянием плода, оказание экстренной помощи плоду, выявление патологии пуповины после рождения, снижение перинатальных заболеваний и потерь, связанных с патологией пуповины.

Госпитализация


I. Предлежание пуповины и выпадение пуповины

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показанием к дородовой госпитализации (плановая) для интенсивного мониторинга за состоянием плода, дообследования, выбора времени оперативного родоразрешения (кесарево сечение) является диагностированное с помощью УЗИ предлежание пуповины.


II. Обвитие пуповины вокруг шеи

Показанием к дородовой (плановой) госпитализации для интенсивного мониторинга за состоянием плода, дообследования, выбора времени и способа родоразрешения является многократное обвитие пуповины вокруг шеи.


III. Другие виды патологии пуповины

Дородовая госпитализация (плановая) для интенсивного мониторинга за состоянием плода, дообследования, выбора времени и способа родоразрешения при предлежании сосудов пуповины и синдроме единственной пупочной артерии, особенно в сочетании с другими ВПР, ЗРП, другими аномалиями пуповины.

 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. - СПб.: ГРАААЛЬ, 2002. – 448 с. 2. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности; под ред. В.Е. Радзинского, А.П. Милованова. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 393 с. 3. Benirschke K., Kaufmann P. Anatomy and pathology of the umbilical cord and major fetal vessels – Pathology of the Human Placenta/ New York: Springer-Verlag, 2000. – P/335-364. 4. Pomeranz A. Anomalies, abnormalities and care of umbilical cord anomalies. – Pediatr.Clin. N.Amer. – 202004.-Vol.51. – P.819-827 5. Медведева М.В. Пренатальнаяэхография. – 1-ое изд. – Реальное время, 2005. – 560 с. 6. Marino T. Ultrasound abnormalities of the amniotic fluid, membranes. Umbilical cord and placenta. – O Оbstet.Gynecol.Clin.N.Amer.-2004.-Vol.31.-P.177-200

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:
- Выявление патологии пуповины при УЗИ
- Оценка состояния плода в родах
- ПС при патологии пуповины

Список разработчиков протокола:
1. Дощанова А.М. – д.м.н., профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»
2. Ивашевская Р.Ф. – к.н.н., доцент, врач высшей категории, доцент кафедры акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА».

Рецензенты:
врач высшей категории,д.м.н., профессор Рыжкова С.Н.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола: при появлении новых доказанных данных.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх