Серопозитивный ревматоидный артрит
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный (M05.9)
Общая информация
Краткое описание
Ревматоидный артрит (РА) – мультифакториальное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в развитии которого принимает участие множество факторов: внешней среды, иммунные, генетические, гормональные и др. Характеризуется симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.
Код протокола: Н-Т-022 "Серопозитивный ревматоидный артрит"
Для стационаров терапевтического профиля
Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10:
- M05 Серопозитивный ревматоидный артрит
- M06 Другие ревматоидные артриты
Классификация
Клинико-анатомическая характеристика заболевания:
1. Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит.
2. Ревматоидный артрит: с висцеритами, с поражением ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, амилоидоз органов, псевдосептический синдром, синдром Фелти.
3. В сочетании с остеоартрозом, ревматизмом, другими диффузными болезнями соединительной ткани.
Клиникоиммунологическая характеристика (по результатам пробы на ревматоидный фактор (РФ)):
-серопозитивный;
-серонегативный.
Степень активности:
- минимальная;
- средняя;
- высокая;
- ремиссия.
Течение болезни:
- быстро прогрессирующее;
- медленно прогрессирующее;
- без заметного прогрессирования (доброкачественная).
Рентгенологическая стадия:
- околосуставной остеопороз;
- остеопороз+ сужение суставной щели (могут быть единичные узуры);
- распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, сужение суставной щели, множественные узуры;
- то же + костный анкилоз.
Функциональная активность больного:
- сохранена;
- профессиональная трудоспособность ограничена;
- профессиональная трудоспособность утрачена;
- утрачена способность к самообслуживанию.
Ревматоидный артрит классифицируют исходя из характера начала заболевания, по активности процесса, отдельно рассматривают особые формы РА.
Варианты начала заболевания:
1. Постепенное (в течение нескольких месяцев) нарастание боли и скованности, преимущественно в мелких суставах (50% случаев).
2. Моноартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.
3. Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит.
4. «Палиандромный ревматизм» - характеризуется множественными рецидивирующими атаками острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже коленных и локтевых. Атаки длятся несколько часов или дней и заканчиваются выздоровлением.
5. Острый полиартрит с множественным поражением мелких и крупных суставов, с выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности у лиц пожилого возраста.
6. Генерализованная полиартралгия, напоминающая ревматическую полимиалгию (обычно в пожилом возрасте).
Варианты активности РА:
1. Легкий - артралгии; припухлость/болезненность менее 5 суставов; отсутствие внесуставных проявлений; отсутствие или низкие титры РФ; нормальный или умеренно повышенный уровень СОЭ и СРБ; отсутствие рентгенологических изменений в мелких суставах кистей и стоп.
2. Умеренно тяжелый - артрит 6-20 суставов; отсутствие внесуставных проявлений; высокие титры РФ; стойкое увеличение СОЭ и СРБ; остеопения, умеренное сужение суставных щелей и небольшие единичные эрозии при рентгенологическом исследовании мелких суставов кистей и стоп.
3. Тяжелый - артрит более 20 суставов; быстрое развитие нарушений функции суставов; стойкое значительное увеличение СОЭ и СРБ; анемия; гипоальбуминемия; высокие титры РФ; внесуставные проявления.
Особые варианты РА:
- синдром Фелти;
- болезнь Стилла взрослых.
Факторы и группы риска
1.Экзогенные факторы: вирусы, бактериальные суперагенты, токсины в т.ч. компоненты табака.
2. Эндогенные: коллаген типа II, стрессорные белки и др.
3. Неспецифические: травма, аллергены.
4. Генетическая предрасположенность, особенно у кровных родственников, чаще у носителей определенных антигенов класса II, главного комплекса гистосовместимости, особенно HLADR1, HLA-DR4.
Диагностика
Для диагностики РА используют критерии Американской ревматологической ассоциации (1987 г.)
1. Утренняя скованность - скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 часа.
2. Артрит трех или более суставов - припухание или выпот, установленный врачом, по крайней мере в трех суставах. Возможно поражение 14 суставов (с 2 сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.
3. Артрит суставов кистей - припухлость по крайней мере одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые.
4. Симметричный артрит - сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).
5. Ревматоидные узелки - подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.
6. Ревматоидный фактор (РФ) - обнаружение повышенных титров РФ в сыворотке крови любым методом.
7. Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически пораженных суставах.
Диагноз РА ставят при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвертый должны сохраняться по крайней мере в течение 6 недель. Чувствительность данных критериев составляет 91-94%, а специфичность - 89%.
Жалобы и анамнез
В начале заболевания клинические проявления артрита могут быть выражены умеренно. Обычно наблюдается ухудшение общего состояния (слабость, утренняя скованность, артралгии, похудание, субфебрильная лихорадка, лимфаденопатия), что может предшествовать клинически выраженному поражению суставов.
Физикальное обследование
Поражение суставов может быть разделено на 2 категории:
1. Потенциально обратимые (обычно ранние) - синовит.
2. Необратимые структурные изменения (более поздние) - эрозии, анкилоз.
Наиболее яркий признак воспаления синовиальной оболочки суставов при РА - утренняя скованность, длительность которой обычно коррелирует с выраженностью синовита и составляет не менее часа.
Кисти: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «рука с лорнетом».
Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).
Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца.
Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атланто-аксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.
Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; киста Бейкера.
Внесуставные (системные) проявления встречаются часто, а в редких случаях могут превалировать в клинической картине.
Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.
Сердце: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.
Легкие: плеврит, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана).
Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; васкулит, сетчатое ливедо, микроинфаркты в области ногтевого ложа.
Нервная система: компрессионная невропатия, симметричная сенсорно-моторная невропатия, множественный мононеврит (васкулит), цервикальный миелит.
Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.
Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит.
Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.
Лабораторные исследования
Лабораторные изменения
Кровь:
- острофазовые реакции: гипохромная анемия, ускорение СОЭ, увеличение СРВ;
- гипергаммаглобулинемия;
- гипокомплементемия;
- тромбоцитоз;
- эозинофилия;
- нейтропения (чаще - при синдроме Фелти);
- увеличение активности ферментов печени - АЛТ и ACT - коррелирует с активностью заболевания и часто ассоциируется с гепатотоксичностью противоревматических ЛС;
- увеличение титров IgM РФ, выявляющееся у 70-90% больных.
Высокие титры при РА коррелируют с тяжестью, быстротой прогрессирования и развитием системных проявлений, но данный показатель не является «чувствительным» и «специфичным» для ранней диагностики РА, так как в первые 3 месяца заболевания выявляется примерно у 50% больных, а также у 5% здоровых лиц.
Синовиальная жидкость: снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6х109/л), нейтрофилез (25~90%).
Инструментальные исследования
Рентгенологическое изучение кистей и стоп является одним из основных методов диагностики и оценки прогрессирования заболевания.
Рентгенологические изменения:
- околосуставной остеопороз;
- нечеткость контуров суставных поверхностей;
- эрозии (или узуры) на суставных поверхностях (чаще всего выявляются в области головок пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, особенно - головки пятой плюсневой кости);
- остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп);
- анкилоз;
- подвывихи суставов.
Показания для консультации специлистов: по показаниям
1. Утренняя скованность - скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 часа.
2. Артрит трех или более суставов - припухание или выпот, установленный врачом, по крайней мере в трех суставах. Возможно поражение 14 суставов (с 2 сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.
3. Артрит суставов кистей - припухлость по крайней мере одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые.
4. Симметричный артрит - сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).
5. Ревматоидные узелки - подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.
6. Ревматоидный фактор (РФ) - обнаружение повышенных титров РФ в сыворотке крови любым методом.
7. Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически пораженных суставах.
Диагноз РА ставят при наличии не менее 4 из 7 критериев, при этом критерии с первого по четвертый должны сохраняться по крайней мере в течение 6 недель. Чувствительность данных критериев составляет 91-94%, а специфичность - 89%.
Жалобы и анамнез
В начале заболевания клинические проявления артрита могут быть выражены умеренно. Обычно наблюдается ухудшение общего состояния (слабость, утренняя скованность, артралгии, похудание, субфебрильная лихорадка, лимфаденопатия), что может предшествовать клинически выраженному поражению суставов.
Физикальное обследование
Поражение суставов может быть разделено на 2 категории:
1. Потенциально обратимые (обычно ранние) - синовит.
2. Необратимые структурные изменения (более поздние) - эрозии, анкилоз.
Наиболее яркий признак воспаления синовиальной оболочки суставов при РА - утренняя скованность, длительность которой обычно коррелирует с выраженностью синовита и составляет не менее часа.
Кисти: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «рука с лорнетом».
Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).
Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца.
Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атланто-аксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.
Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; киста Бейкера.
Внесуставные (системные) проявления встречаются часто, а в редких случаях могут превалировать в клинической картине.
Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.
Сердце: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.
Легкие: плеврит, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана).
Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; васкулит, сетчатое ливедо, микроинфаркты в области ногтевого ложа.
Нервная система: компрессионная невропатия, симметричная сенсорно-моторная невропатия, множественный мононеврит (васкулит), цервикальный миелит.
Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.
Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит.
Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.
Лабораторные исследования
Лабораторные изменения
Кровь:
- острофазовые реакции: гипохромная анемия, ускорение СОЭ, увеличение СРВ;
- гипергаммаглобулинемия;
- гипокомплементемия;
- тромбоцитоз;
- эозинофилия;
- нейтропения (чаще - при синдроме Фелти);
- увеличение активности ферментов печени - АЛТ и ACT - коррелирует с активностью заболевания и часто ассоциируется с гепатотоксичностью противоревматических ЛС;
- увеличение титров IgM РФ, выявляющееся у 70-90% больных.
Высокие титры при РА коррелируют с тяжестью, быстротой прогрессирования и развитием системных проявлений, но данный показатель не является «чувствительным» и «специфичным» для ранней диагностики РА, так как в первые 3 месяца заболевания выявляется примерно у 50% больных, а также у 5% здоровых лиц.
Синовиальная жидкость: снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6х109/л), нейтрофилез (25~90%).
Инструментальные исследования
Рентгенологическое изучение кистей и стоп является одним из основных методов диагностики и оценки прогрессирования заболевания.
Рентгенологические изменения:
- околосуставной остеопороз;
- нечеткость контуров суставных поверхностей;
- эрозии (или узуры) на суставных поверхностях (чаще всего выявляются в области головок пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, особенно - головки пятой плюсневой кости);
- остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп);
- анкилоз;
- подвывихи суставов.
Показания для консультации специлистов: по показаниям
Перечень основных диагностических мероприятий:
- общий анализ крови (6 параметров);
- общий анализ мочи;
- определение С-реактивного белка;
- определение ревматоидного фактора;
- коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит);
- определение остаточного азота;
- определение креатинина;
- определение общего белка;
- определение белковых фракций;
- рентгенография кисти в 1 проекции;
- рентгенография стопы в 1 проекции.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- эхокардиография;
- УЗИ органов брюшной полости;
- консультация кардиолога;
- консультация инфекциониста;
- консультация невропатолога;
- консультация хирурга сосудистой хирургии;
- консультация уролога;
- консультация гастроэнтеролога
Дифференциальный диагноз
| Признак | Ревматоидный артрит | Остеоартроз |
|
Возраст к началу
заболевания
|
Обычно моложе 40 лет | Чаще старше 40 лет |
|
Особенности
телосложения
|
Чаще астенический тип | Чаще гиперстенический |
| Начало | Чаще острое | Постепенное |
| Температура тела | Субфебрильная | Нормальная |
| Утренняя скованность | Общая |
Преимущественно в области
пораженного сустава
|
|
Характер воспалительного
процесса в дебюте
|
Преобладают экссудативные
явления
|
Преобладают
пролиферативные явления
|
|
Характер воспалительного
процесса
|
Стойкий | Нестойкий |
|
Подкожные ревматоидные
узелки
|
У 25% больных | Отсутствуют |
|
Рентгенологические
данные
|
Остеопороз, эрозии, остеолиз и анкилозы | Остеосклероз, остеофиты |
| РФ в сыворотке крови и синовиальной жидкости | У 80-90% больных | Отсутствует |
| Биопсия синовии |
Пролиферация кроющих клеток,
плазмоклеточная инфильтрация,
гиперплазия
|
Фиброзная или жировая
дистрофия синовиальной
оболочки
|
| Синовиальная жидкость | Воспалительного характера |
Невоспалительного
характера
|
Лечение
Цели лечения:
- уменьшение симптомов воспаления;
- предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов;
- достижение ремиссии;
- сохранение качества жизни;
- увеличение продолжительности жизни.
Немедикаментозное лечение
Общие рекомендации
1. Прекращение курения - курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением легких (у мужчин).
2. Соблюдение сбалансированной диеты, включающей пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например, рыбьего жира (приводит к снижению воспалительной активности РА), кальция и витаминов, особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение уровня гомоцистеина в сыворотке). Гипергомоцистеинемия особенно часто развивается на фоне лечения метотрексатом и сульфасалазином и может способствовать развитию атеросклеротического поражения сосудов.
3. Поддержание идеальной массы тела.
Медикаментозное лечение
Медикаментозную терапию РА подразделяют на два вида - противовоспалительную и базисную.
Противовоспалительное лечение заключается в применении НПВП, использующихся в качестве симптоматической терапии, и глюкокортикоидных гормонов. Применение НПВП и глюкокортикоидов способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах и улучшению функции. Отличительной чертой базисных лекарственных средств является медленное развитие эффекта, основанного на непосредственном влиянии на основные патогенетические механизмы, составляющие сущность РА, что приводит к устранению аутоиммунных нарушений и торможению деструкции суставов. В настоящее время принята концепция раннего назначения базисных препаратов, которые обладают отсроченным эффектом.
Симптоматическая терапия
Основными средствами симптоматической терапии являются НПВП, позволяющие уменьшить боль и воспаление в суставах.
Основные положения:
- НПВП не влияют на прогрессирование повреждений суставов и редко полностью подавляют клинические проявления артрита.
- Монотерапию НПВП можно проводить только в течение короткого времени (не более 6 недель) до постановки достоверного диагноза РА. После этого НПВП следует обязательно сочетать с базисными противовоспалительными ЛС.
- Необходим тщательный мониторинг за переносимостью НПВП, особенно со стороны ЖКТ, печени, почек, системы крови (ингибирование функции тромбоцитов), АД.
- НПВП существенно не различаются по эффективности, поэтому выбор конкретного ЛС должен основываться на профиле безопасности и стоимости.
- Эффективность НПВП должна оцениваться в течение 2 недель приема.
- Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не уступают в эффективности стандартным НПВП, но реже вызывают поражение ЖКТ. Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения этими ингибиторами не доказана, у пациентов со склонностью к тромбообразованию эти ЛС следует применять с осторожностью.
- У пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 следует сочетать с приемом низких доз аспирина.
Немедикаментозное лечение
Общие рекомендации
1. Прекращение курения - курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением легких (у мужчин).
2. Соблюдение сбалансированной диеты, включающей пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например, рыбьего жира (приводит к снижению воспалительной активности РА), кальция и витаминов, особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение уровня гомоцистеина в сыворотке). Гипергомоцистеинемия особенно часто развивается на фоне лечения метотрексатом и сульфасалазином и может способствовать развитию атеросклеротического поражения сосудов.
3. Поддержание идеальной массы тела.
Медикаментозное лечение
Медикаментозную терапию РА подразделяют на два вида - противовоспалительную и базисную.
Противовоспалительное лечение заключается в применении НПВП, использующихся в качестве симптоматической терапии, и глюкокортикоидных гормонов. Применение НПВП и глюкокортикоидов способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах и улучшению функции. Отличительной чертой базисных лекарственных средств является медленное развитие эффекта, основанного на непосредственном влиянии на основные патогенетические механизмы, составляющие сущность РА, что приводит к устранению аутоиммунных нарушений и торможению деструкции суставов. В настоящее время принята концепция раннего назначения базисных препаратов, которые обладают отсроченным эффектом.
Симптоматическая терапия
Основными средствами симптоматической терапии являются НПВП, позволяющие уменьшить боль и воспаление в суставах.
Основные положения:
- НПВП не влияют на прогрессирование повреждений суставов и редко полностью подавляют клинические проявления артрита.
- Монотерапию НПВП можно проводить только в течение короткого времени (не более 6 недель) до постановки достоверного диагноза РА. После этого НПВП следует обязательно сочетать с базисными противовоспалительными ЛС.
- Необходим тщательный мониторинг за переносимостью НПВП, особенно со стороны ЖКТ, печени, почек, системы крови (ингибирование функции тромбоцитов), АД.
- НПВП существенно не различаются по эффективности, поэтому выбор конкретного ЛС должен основываться на профиле безопасности и стоимости.
- Эффективность НПВП должна оцениваться в течение 2 недель приема.
- Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не уступают в эффективности стандартным НПВП, но реже вызывают поражение ЖКТ. Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения этими ингибиторами не доказана, у пациентов со склонностью к тромбообразованию эти ЛС следует применять с осторожностью.
- У пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 следует сочетать с приемом низких доз аспирина.
Глюкокортикоидная терапия
- При системном применении глюкокортикоиды обычно быстро подавляют воспаление при РА.
- Глюкокортикоидная терапия замедляет прогрессирование деструкции суставов.
- При отсутствии особых показаний доза глюкокортикоидов при РА не должна превышать 10 мг (в пересчете на преднизолон) в сутки (см. таблицу).
Пересчет ЛС на преднизолон
- При системном применении глюкокортикоиды обычно быстро подавляют воспаление при РА.
- Глюкокортикоидная терапия замедляет прогрессирование деструкции суставов.
- При отсутствии особых показаний доза глюкокортикоидов при РА не должна превышать 10 мг (в пересчете на преднизолон) в сутки (см. таблицу).
Пересчет ЛС на преднизолон
| ЛС | Доза в одной |
Эквивалентная таблетке доза преднизолона (мг) |
| Кортизон | 5 | 1 |
| Метилпреднизолон | 4 | 5 |
| Триамцинолон | 4 | 5 |
| Бетаметазон | 0,5 | 3,3 |
| Дексаметазон | 0,5 | 3,3 |
- Глюкокортикоиды при РА следует применять только в комбинации с базисными противовоспалительными ЛС.
- Средние/высокие дозы глюкокортикоидов применяют только при развитии тяжелых системных проявлений (ревматоидный васкулит) или для купирования некоторых побочных эффектов базисных противовоспалительных ЛС
1. Низкие дозы глюкокортикоидов: менее 15 мг в сутки (в пересчете на преднизолон).
2. Средние дозы глюкокортикоидов: 15-30 мг в сутки.
3. Высокие дозы глюкокортикоидов: более 30 мг в сутки (или более 0,5 мг/кг веса/сут).
- С целью профилактики глюкокортикоидного остеопороза на фоне лечения глюкокортикоидами обязателен прием препаратов кальция (1000-1500 мг) и витамина D (400-800 ME), а при необходимости (высокий риск переломов) - антиостеопоретических препаратов (алендронат, миакальцик).
- Назначение глюкокортикоидов осуществляет по строгим показаниям только врач-ревматолог.
Локальная терапия глюкокортикоидами (инъекции ГКС в мягкие ткани и полость сустава):
- Имеет вспомогательное значение.
- Оказывает влияние только на местное воспаление, причем - временное.
- Показаниями к внутрисуставным инъекциям ГКС являются признаки воспаления в одном или нескольких суставах.
- В опорные суставы (коленный и лучезапястный) не следует делать более 3 инъекций в год, в один и тот же сустав - чаще одного раза в 3 месяца.
- Средние/высокие дозы глюкокортикоидов применяют только при развитии тяжелых системных проявлений (ревматоидный васкулит) или для купирования некоторых побочных эффектов базисных противовоспалительных ЛС
1. Низкие дозы глюкокортикоидов: менее 15 мг в сутки (в пересчете на преднизолон).
2. Средние дозы глюкокортикоидов: 15-30 мг в сутки.
3. Высокие дозы глюкокортикоидов: более 30 мг в сутки (или более 0,5 мг/кг веса/сут).
- С целью профилактики глюкокортикоидного остеопороза на фоне лечения глюкокортикоидами обязателен прием препаратов кальция (1000-1500 мг) и витамина D (400-800 ME), а при необходимости (высокий риск переломов) - антиостеопоретических препаратов (алендронат, миакальцик).
- Назначение глюкокортикоидов осуществляет по строгим показаниям только врач-ревматолог.
Локальная терапия глюкокортикоидами (инъекции ГКС в мягкие ткани и полость сустава):
- Имеет вспомогательное значение.
- Оказывает влияние только на местное воспаление, причем - временное.
- Показаниями к внутрисуставным инъекциям ГКС являются признаки воспаления в одном или нескольких суставах.
- В опорные суставы (коленный и лучезапястный) не следует делать более 3 инъекций в год, в один и тот же сустав - чаще одного раза в 3 месяца.
- Для внутрисуставных инъекций используют триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетаметазон. Бетаметазон содержит быстро (бетаметазон динатрия фосфат) и медленно (бетаметазон дипропионат) растворимые соли и в связи с этим обладает быстрым (через 1-3 ч. после введения) и пролонгированным (до 4-6 нед.) противовоспалительным действием, не вызывает местных микрокристаллических реакций, не оказывает дистрофического действия на ткани.
- Крупные суставы (коленный, плечевой, киста Бейкера) следует вводить по 1 мл препарата, в средние (лучезапястный) - по 0,5 мл, в мелкие (межфаланговые, пястно-фаланговые и плюснефаланговые) - по 0,25 мл.
- Для введения в мягкие ткани, плечевой сустав, подакромиальную и вертельную сумки необходимо применять сочетание ГКС с местным анестетиком в соотношении 1:1 или с 0,9% раствором натрия хлорида в том же соотношении (в плечевую или вертельную область в соотношении 1:2-1:5). В другие суставы и сумки ЛС вводят без анестетика.
- Следует использовать иглу как можно меньшего диаметра; процедура должна быть наименее травматичной для суставного хряща.
- Необходимы частичная иммобилизация сустава на 24 часа и исключение физических нагрузок в течение 1 недели после внутрисуставного введения глюкокортикоидов, что повышает эффективность лечения, особенно при введении ЛС в крупные суставы.
- Триамцинолон, оказывающий наиболее длительное действие, следует применять при экссудативных явлениях в крупных суставах (при неэффективности первой инъекции короткодействующих глюкокортикоидов).
Противопоказания для внутрисуставных инъекций:
- острый моноартрит (возможность бактериальной этиологии);
- любые изменения кожи вблизи места пункции;
- нестабильность опорного сустава.
Базисная противовоспалительная терапия РА
Позволяет замедлить рентгенологическое прогрессирование РА, снизить потребность в НПВП и ГКС, улучшить качество и продолжительность жизни.
Показания к назначению:
-высокие титры РФ;
-выраженное увеличение СОЭ;
-поражение более 20 суставов;
-внесуставные проявления.
- Крупные суставы (коленный, плечевой, киста Бейкера) следует вводить по 1 мл препарата, в средние (лучезапястный) - по 0,5 мл, в мелкие (межфаланговые, пястно-фаланговые и плюснефаланговые) - по 0,25 мл.
- Для введения в мягкие ткани, плечевой сустав, подакромиальную и вертельную сумки необходимо применять сочетание ГКС с местным анестетиком в соотношении 1:1 или с 0,9% раствором натрия хлорида в том же соотношении (в плечевую или вертельную область в соотношении 1:2-1:5). В другие суставы и сумки ЛС вводят без анестетика.
- Следует использовать иглу как можно меньшего диаметра; процедура должна быть наименее травматичной для суставного хряща.
- Необходимы частичная иммобилизация сустава на 24 часа и исключение физических нагрузок в течение 1 недели после внутрисуставного введения глюкокортикоидов, что повышает эффективность лечения, особенно при введении ЛС в крупные суставы.
- Триамцинолон, оказывающий наиболее длительное действие, следует применять при экссудативных явлениях в крупных суставах (при неэффективности первой инъекции короткодействующих глюкокортикоидов).
Противопоказания для внутрисуставных инъекций:
- острый моноартрит (возможность бактериальной этиологии);
- любые изменения кожи вблизи места пункции;
- нестабильность опорного сустава.
Базисная противовоспалительная терапия РА
Позволяет замедлить рентгенологическое прогрессирование РА, снизить потребность в НПВП и ГКС, улучшить качество и продолжительность жизни.
Показания к назначению:
-высокие титры РФ;
-выраженное увеличение СОЭ;
-поражение более 20 суставов;
-внесуставные проявления.
Общие положения:
- Раннее начало лечения базисными противовоспалительными ЛС (не более 3 мес. от момента появления симптомов или немедленно после постановки достоверного диагноза РА).
- Активная терапия базисными противовоспалительными ЛС. При неэффективности лечения заменяют ЛС или дополнительно назначают еще один базисный препарат (комбинированная терапия). Эффективность лечения базисными противовоспалительными ЛС оценивают индивидуально, желательно в течение 1,5~3 мес.
- Подтверждение диагноза и назначение базисной противовоспалительной терапии проводит специалист-ревматолог. Динамическое наблюдение за эффективностью и безопасностью лечения может осуществляться врачом-терапевтом общей практики.
- Один из принципов базисной терапии РА - неопределенно длительное (часто практически постоянное) применение данных ЛС при условии развития клинического эффекта и отсутствии побочных реакций.
Базисные противовоспалительные лекарственные средства:
- Метотрексат*
Дозы: 7,5-25 мг 1 раз в неделю. Эффект обычно развивается в течение первого месяца лечения. При отсутствии эффекта дозу можно постепенно повысить до 25 мг в неделю. Для профилактики побочных реакций следует назначить фолиевую кислоту. Контрольные лабораторные исследования: определение Нb, количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, АЛТ и ACT в сыворотке крови 1 раз в 2 нед. в течение первых 2 мес., затем - каждый месяц. Определение содержания креатинина в сыворотке крови каждые 6 мес. Рентгенография грудной клетки перед началом лечения или при появлении кашля или одышки. Временная отмена метотрексата обязательна во время интеркуррентной инфекции.
- Лефлуномид
Дозы: первые 3 дня по 100 мг/сут, затем - 20 мг/сут. Эффект развивается через 4-12 нед. Контрольные лабораторные исследования: определение содержания Нb, количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, АЛТ и ACT в сыворотке каждый месяц в течение полугода, затем - 1 раз в 4-8 недель. По эффективности и безопасности не уступает метотрексату.
- Сульфасалазин*
Эффект обычно развивается в первые 2 мес. лечения. Начальная доза - 500 мг 2 раза в сутки. Через 1 нед. суточную дозу повышают до 1,5 г, еще через неделю - до 2 г/сут. При появлении побочных эффектов дозу можно повышать более медленно или оставить прежней. Контрольные лабораторные исследования: определение содержания Нb, количества лейкоцитов и тромбоцитов, АЛТ и ACT в сыворотке крови каждые 2 нед. в первые 3 мес., затем с интервалом 1 мес.
- Парентеральные препараты золота (натрия ауротиомалат)
Препарат вводят в/м 1 раз в неделю в возрастающих дозах: 10 мг, 20 мг, 50 мг до суммарной дозы 1000 мг. Затем назначают по 50 мг каждые 2-4 нед. Лабораторное наблюдение: определение белка в моче перед каждой инъекцией, общий анализ крови (лейкоциты, эозинофилы и тромбоциты) перед каждой третьей инъекцией, биохимический анализ крови (АЛТ и ACT) перед каждой шестой инъекцией.
- Противомалярийные препараты
Дозы: гидроксихлорохин* 5-6 мг/кг / сут, хлорохин 3 мг/кг/сут. Эффект может развиться через 2-3 мес. Обязательно офтальмологическое исследование 1 раз в 6 мес. Необходимость в контрольных лабораторных исследованиях отсутствует.
- Циклоспорин*
Дозы: 3~5мг/кг/сут. Эффект обычно начинает развиваться через 1~3 мес и достигает максимума в течение 6 мес. Мониторинг переносимости: уровень креатинина в сыворотке и АД каждые 2 нед. в течение первых 2 мес, а затем - ежемесячно.
Другие ЛС (пероральные препараты золота, азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, пеницилламин) в настоящее время применяются крайне редко из-за их низкой эффективности, высокой токсичности или плохой переносимости.
Редко применяемые ЛС:
- Пероральные препараты золота (ауранофин)
Дозы: по 3 мг 2 раза в сутки, при неэффективности - увеличение до 9 мг/сут. Лабораторный мониторинг переносимости: определение белка в моче, Нb, количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови каждые 2 нед. в течение первых 3 мес. лечения, затем - через каждый месяц.
- Азатиоприн*
Дозы: 1,5-2,5 мг/кг/ сут. Контрольные лабораторные исследования: определение Нb, количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, АЛТ и ACT в сыворотке через каждые 2 нед. в течение первых 2 мес., затем каждый месяц.
- Циклофосфамид *
Дозы: 2-2,5 мг/кг веса/сут, ожидаемый эффект - через 2-3 мес. Контрольные лабораторные исследования: определение содержания Нb, количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, АЛТ и ACT в сыворотке крови через каждые 2 нед. в течение первых 2 мес., затем каждый месяц. Обязательна отмена препарата во время инфекционного заболевания. В настоящее время применяется только для лечения ревматоидного васкулита.
- Хлорамбуцил*
Дозы: 4-8 мг/сут. Эффект развивается через 2-3 мес. Лабораторный мониторинг: общий анализ крови с обязательным определением лейкоцитов и лейкоцитарной формулы 1 раз в неделю. Необходима отмена ЛС во время инфекционного заболевания.
- Пеницилламин*
Дозы: первоначальная - 250-500 мг/сут (в 2 приема), затем - постепенное увеличение до 750-1000 мг/сут. Эффект развивается через 3~6 мес.
Биологические агенты
Химерные моноклональные AT к фактору некроза опухоли α (инфликсимаб). Стандартная доза: 3 мг/ кг (одна инфузия) в/в. Повторные инфузии через 2 и 6 нед., затем - каждые 8 нед. Быстрый клинический и лабораторный эффект, замедление прогрессирования деструкции суставов. Следует назначать больным, резистентным к терапии базисными ЛС, но широкое использование препарата ограничено высокой стоимостью. Лабораторный мониторинг переносимости не предусмотрен. До назначения препарата обязательно исключение латентной туберкулезной инфекции (реакция Манту, рентгенологическое исследование легких). С осторожностью использовать при наличии инфекционного заболевания.
Принципы выбора ЛС:
1. Препаратом выбора является метотрексат.
2. На ранних стадиях РА комбинированная лекарственная терапия (в качестве одного из ее компонентов обязательно применяется метотрексат) эффективнее монотерапии. Тем не менее, преимущества комбинированной терапии перед монотерапией строго не доказаны. Поэтому начинать лечение РА с комбинированной терапии в настоящее время не рекомендуется.
3. При эффективности назначенного ЛС лечение следует продолжать в течение нескольких лет. Возможно снижение дозы, если при этом не наступает ухудшения.
4. Выбор ЛС для начальной терапии в зависимости от клинической картины:
- полиартикулярный РА: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, препараты золота в/м;
- олигоартикулярный РА: сульфасалазин;
- палиндромный ревматизм: противомалярийные препараты, сульфасалазин, препараты золота;
- РА с системными проявлениями (васкулит): глюкокортикоиды и циклофосфамид.
5. При наличии противопоказаний для назначения НПВП, развитии побочных эффектов или их недостаточной эффективности терапию базисными противовоспалительными ЛС можно сочетать с назначением низких доз глюкокортикоидов.
Перечень основных медикаментов:
Нестероидные противовоспалительные средства
Глюкокортикоиды
1. *Гидрокортизон 2 мл, суспензия для инъекций
2. *Метилпреднизолон 40 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора
3. Триамцинолон
4. *Бетаметазон 0,1%, мазь, крем
5. *Дексаметазон 0,5 мг, 1,5 мг, таблетка
Базисные противовоспалительные лекарственные средства
6. *Метотрексат 2,5 мг, табл.
7. Лефлуномид 10 мг, 20 мг, 100 мг табл.
8. *Сульфасалазин 500 мг, табл.
Парентеральные препараты золота
9. Натрия ауротиомалат 10 мг, 20 мг, 50 мг табл.
Противомалярийные препараты
10. Гидроксихлорохин 200 мг, табл.
11. *Хлорохин 250 мг, табл.
Иммуносупрессивные лекарственные средства
12. *Циклоспорин 25 мг, 100 мг, капс.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Пероральные препараты золота. Ауранофин
2. *Азатиоприн 50 мг, табл.
3. *Циклофосфамид 50 мг, драже
4. Хлорамбуцил 2 мг, табл.
5. *Пеницилламин, 250 мг, табл; 50 мг, 150 мг, капс.
6. *Метотрексат 2,5 мг, табл.
Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе: снижение активации воспалительного процесса.
Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение, в некоторых случаях направление на медико-социальную экспертизу (МСЭК).
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Показания к госпитализации:
1. Подбор базисных противовоспалительных ЛС ( при 1, 2, 3 степени активности, повышение СОЭ более 30 мм/час+ эрозии суставов).
2. Стойкое воспаление суставов (число припухших суставов от 2 и более, обострение болезни), несмотря на лечение базисными противовоспалительными ЛС.
3. Наличие или отсутствие внесуставных проявлений (васкулит, поражение легких и пр.).
4. Подозрение на развитие интеркуррентной инфекции.
5. Септический артрит, требующий проведения антибактериальной терапии.
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- кал на скрытую кровь.
Профилактика
Профилактические мероприятия: систематическое обследование суставов
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. М, 2004 год. 2. Клинические рекомендации для практикующих врачей. М, 2002 год. 3. Management of early rheumatoid arthritis, National clinical guideline, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, December 2000. 4. Clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthritis. Spanish society of Rheumatology.2001. 5. Н.Н.Кузьмина, А.В.Шайков “Ювенильный ревматоидный артрит: терминологические и классификационные аспекты “,Ж. Научно-практическая ревматология ,№1,2000г. 6. В.А. Насонова ,Н.В.Бунчук. Ревматические болезни ,М.,1997г. 7. Е.В. Шекшина, Р.М. Балабанова, “Суставной синдром при вирусных гепатитах В и С и ревматоидный артрит: проблемы диагностики и лечения”, Научно-практическая ревматология, №2, 2005г. 8. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Atrhtr. Rheum.,1996,39,713-722. 9. Рациональная фармакотерпия ревматических заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Под редакцией В.А.Насоновой, Е.Л. Насонова,Москва,2003г.
Информация
Список разработчиков
Джумашева Б.Б., НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК
Джумашева Б.Б., НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.