Ишемический инсульт

Клиническая классификация

Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения, НИИ РАМН, 2000 (Патогенетические варианты TOAST):
I Атеротромботический  инсульт
II Кардиоэмболичесrий инсульт
III Гемодинамический инсульт
IV Лакунарный инсульт
V Инсульт по типу гемореологической микрооклюзии
Неизвестной этиологии

По локализации
В соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики, по пораженному артериальному бассейну:
- внутренняя сонная артерия;
- позвоночные артерии и их ветви;
- основная артерия и ветви;
- средняя мозговая артерия;
- передняя мозговая артерия;
- задняя мозговая артерия.

По тяжести:
- лёгкой степени тяжести — неврологическая симптоматика выражена незначительно, регрессирует в течение 3-х недель заболевания. Вариант малого инсульта;

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

 Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные:
1. ОАК с гематокритом и тромбоцитами
2. Глюкоза крови
3. Общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды
4. Электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды)
5. Печеночные трансаминазы, общий, прямой  билирубин
6. Мочевина, креатинин
7. Общий белок
8. Коагулограмма
9. ОАМ
10. ЭКГ
11. КТ головного мозга (круглосуточно)
12. МРТ головного мозга с использованием режима диффузионно-взвешенных изображений (круглосуточно)
13. УЗИ методы (ТКДГ, дуплексное сканирование, триплексное сканирование интра- и экстрацеребральных артерий при наличии) при наличии (круглосуточно)

Дополнительные:
1. Определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, иммунологические исследования по показаниям
2. КФК, тропониновый тест по показаниям
3. Д димер по показаниям
4. Протеины C,S
5. Белковые фракции по показаниям
6. Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В,С
7. МСКТА или МРА для диагностики стенозирующих, окклюзирующих поражений интра- и экстрацеребральных артерий
8. Церебральная ангиография по показаниям
9. УЗИ сердца при подозрении на кардиальную эмболию и при наличии кардиальной патологии в анамнезе
10. ЭЭГ по показаниям (судорожный синдром)
11. Рентгенография органов грудной клетки по показаниям
12. Холтеровское  суточное мониторирование ЭКГ по показаниям
13. Суточное   мониторирование АД по показаниям
14. Осмотр глазного дна, периметрия
15. УЗИ органов брюшной полости по показаниям
16. УЗДГ сосудов почек по показаниям
17. УЗИ почек по показаниям
18. Люмбальная пункция [2-6]

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
1. Предшествующие ТИА или транзиторная монокулярная слепота.
2. Выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей
3. Патология сердца  (нарушения ритма сердца, чаще в виде мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.)
4. Развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время или после приступа мерцательной аритмии, на фоне ОИМ, коллапса, кровопотери
5. Постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание
6. Возраст старше 50 лет
7. Превалирование очаговой неврологической симптоматики над общемозговой:
- головная боль, головокружение
- шаткость, неустойчивость при ходьбе
- асимметрия лица
- нарушение речи
- слабость в конечностях, онемение в конечностях
- судорожный припадок
- тошнота, рвота
- нарушения зрения
- повышение температуры тела
- боли в области сердца, сердцебиение
-  нарушение дыхания.

Физикальный осмотр:
- Неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS (приложение 1), уровня сознания по шкале ком Глазго (приложение 2).
- Очаговая неврологическая симптоматика..

Лабораторные исследования:
- Анализ ликвора – бесцветный, прозрачный ликвор (для исключения геморрагического инсульта).
- Гиперлипидемия, гиперкоагуляция.

Инструментальные исследования:
- ЭКГ – наличие кардиоцеребрального или цереброкардиального синдромов, нарушения ритма.
- КТ, МРТ головного мозга – наличие зоны инфаркта.
- УЗИ методы – окклюзия или стеноз экстра или интракраниальных сосудов головы.
- Глазное дно: венозное полнокровие, патологическая извитость артериальных сосудов.

Консультации специалистов по показаниям:
- Кардиолога
- Нейрохирурга
- Ангиохирурга
- Психиатра
- Окулиста

Дифференциальный диагноз с :
- Геморрагическим инсультом
- Новообразованиями головного мозга
- Рассеянным склерозом
- Токсической энцефалопатией
- Судорожными припадками
- Синкопальными состояниями

Цель лечения:
- Контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, гомеостаз, водно-электролитный баланс, и т.д.)
- Реканализация окклюзированного сосуда и своевременная реперфузия ишемизированного участка мозга в период терапевтического окна
- Профилактика и лечение неврологических осложнений (судорожный синдром, кровоизлияние в зону инфаркта, синдром внутричерепной гипертензии, дислокационные синдромы и вклинения, острая окклюзионная гидроцефалия)
- Профилактика висцеральных и системных осложнений (ДВС синдром, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пролежни, уроинфекции)
- Ранняя нейрореабилитация и адекватно организованный уход.
- Цель хирургического лечения: устранение внутричерепной гипертензии, обеспечение реперфузии ишемизированного участка мозга [1,3-7].

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
1. Экстренная госпитализация в ближайший инсультный центр или в неврологические отделения в период терапевтического окна (3 часа от начала заболевания);
2. Лечение в блоке интенсивной терапии или ОАРИТ по показаниям;
3. Мониторирование жизненно-важных функций (уровень АД, ЧСС, сатурации кислородом);
4. Режим в первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати. В последующем начинается поэтапная вертикализация;
5. Диета: в первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания.Необходимо уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки; необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах. Пациентам рекомендуется исключить из рациона питания жирную жареную пищу, крепкие мясные бульоны, соленья. Необходимо отдавать предпочтение хлебу из муки грубого помола, хлебу с отрубями;
6. Восстановление проходимости дыхательных путей;
7. ИВЛ по показаниям:
- угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго:
- тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту:
- снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови  и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела:
- нарастающий цианоз [1,3-7].

Медикаментозное лечение
Антигипертензивная терапия
- Уровень АД в острейшем периоде при ишемическом инсульте не принято снижать если он не превышает 220\110 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
- При необходимости снижение давления  осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм.рт.ст. в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм.рт.ст. каждые 4 часа).
Для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты более интенсивное снижение АД до целевых значений рекомендуемых экспертами ВОЗ.
Недопустимы резкие колебания АД!

Антигипертензивные препараты:
- ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл),
- антагонисты рецепторов АТ II (эпросартан, кандесартан),
- бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол),
- альфа-бета-адреноблокаторы (проксодолол, лабеталол),
- агонисты центральных альфа-адренорецепторов (клонидин),
- альфа 1-адреноблокаторы (урапидил),
- вазодилататоры (нитропруссид натрия)

При снижении АД:
- объемзамещающая терапия из расчета 30-35 мл/кг массы тела в сутки (препарат выбора физиологический раствор хлорида натрия);
- допамин, преднизолон 120 мг в/в;
- дексаметазон 16 мг. в/в [1,3-7].

Коррекция гиповолемии
Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг) с поддержанием гематокрита 30-33%. Рекомендуется физиологический раствор хлорида натрия для коррекции гиповолемии. Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным.
В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс.
Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления [1-7,12-15].

Коррекция уровня глюкозы
При уровне глюкозы крови более 10 ммоль\л подкожные инъекции инсулина.  Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина.
Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы  более 13,9 ммоль\л.
При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл. Недопустимы резкие колебания уровня глюкозы[1,3-7]

Купирование судорожного синдрома (диазепам, кислота вальпроевая,  карбамазепин, при рефрактерном эпилептическом статусе  -тиопентал натрия, профол) [1,3-7].

Коррекция внутричерепной гипертензии
Поддержание центральной гемодинамики.
Адекватная оксигенация.
Применение гиперосмолярных растворов возможно при соблюдении следующих условий:     
- дегидратация не предполагает гиповолемии
- введение осмодиуретиков противопоказано при осмолярности>320 ммоль/л, а также почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности.

Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов:  маннитол болюсное введение в дозировке 0,5 -1,5 г/кг в течение 40-60 мин. не  более 3-х суток, 10% глицерин 250 мл в/в капельно более 60 мин., раствор натрия хлорида 3 -10% 100-200 мл в/в капельно в течение 30-40 мин.
Рекомендовано назначение седативных средств с целью снижения потребностей мозга в кислороде с соответствующим снижением кровотока и кровенаполнения. Седативные средства должны обладать коротким действием, не должны вызывать серьезных гемодинамических расстройств. Нейропротекция методом управляемой краниоцеребральной гипотермией.
 
При наличии признаков обструктивной гидроцефалии: 1-2 мг/кг фуросемида и 0,5-1,5 г/кг маннитола, при неэффективности консервативных мер хирургическое лечение - вентрикулярное дренирование.
Хирургическая декомпрессия (гемикраниэктомия) осуществляется в течении 24-48 часов после начала появления симптомов инсульта и рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет с развившимися  злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии. Операция должна проводиться перед развитием признаков вклинения и до развития выраженного оглушения [1,3-7]
Назначение глюкокортикостероидов с целью снижения внутричерепного давления ввиду недоказанной эффективности, возможного усиления, пролонгирования кровотечения, а также риска развития пептических язв (стресс-язв) противопоказано[1,3-7].

Купирование головной боли (парацетамол, лорноксикам, кетопрофен,трамадол, тримеперидин) [1,3-7].
 
Купирование гипертермии:
- парацетамол,
- физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 40⁰-50⁰ этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств. Профилактическое назначение антибиотиков не показано [1,3-7].

Нейропротективная терапия: магния сульфат, актовегин, церебролизин, цитиколин, пирацетам, фенотропил, цитофлавин, мексидол, сермион, глицин.

Тромболитическая терапия 
При наличии показаний, отсутствии противопоказаний и поступлении пациента в стационар в период терапевтического окна (3 часа с момента появления первых симптомов инсульта) в экстренном порядке показана тромболитическая  терапия  ишемического инсульта.

Антикоагулянтная терапия в остром периоде ишемического инсульта используется в случаях доказанной кардиогенной эмболии (кардиоэмболический подтип ишемического инсульта) [1,3-7].
Прямые антикоагулянты: гепарин 5000 ед. в\в струйно, затем в дозе 800-1000 ед.в час в\в капельно 2-5 дней или 10000 ед в сутки подкожно 4 раза вместе со свежезамороженной плазмой 100 мп-1-2 раза в день. АЧТВ не должно увеличиваться  более чем в 2-2,5 раза. Контроль АЧТВ и тромбоцитов крови ежеденевно.
Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия, надропарин кальция), показаны для профилактики ТЭЛА и тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей при любом инсульте при невозможности ранней двигательной активации больного, в первую очередь у больных с высоким риском кардиогенных эмболий. 

Антиагрегантная терапия острого периода ишемического инсульта: ацетилсалициловая кислота в первые 48 часов ишемического инсульта в дозе 325 мг (если не проводится тромболитическая терапия) [1,3-7].
 
Вазоактивные препараты:
- пентоксифиллин,
- винпоцетин (кавинтон),
- ницероголин,
- сермион [1,3-7].

Другие виды лечения
Нейрореабилитация и мероприятия по уходу. Реабилитация проводится поэтапно начиная с первых суток госпитализации, без перерывов, систематично, этапно, комплексно  по мультидисциплинарному принципу [1,3-12].
Основные методы реабилитации:
- организация правильного ухода,
- своевременная профилактика пневмонии, пролежней, уроинфекций, тромбозов глубоких вен голеней и тромбоэмболии легочной артерии, пептических язв,
- своевременная оценка и коррекция функции глотания, при необходимости зондовое питание,
- адекватная нутритивная поддержка, 
- корригирующие позы (лечение положением),
- своевременная вертикализация при отсутствии противопоказаний,
- дыхательная гимнастика,
- массаж,
- лечебная физкультура,
- логопедические занятия,
- эрготерапия,
- обучение навыкам ходьбы и самообслуживания,
- физиолечение и иглорефлексотерапия,
- психологическая помощь [1,3-12]. 

Профилактические мероприятия:
- профилактика ишемического инсульта и устранение факторов риска с учетом этиологического фактора возникновения предыдущих инсультов и консультацией профильных специалистов.
- мероприятия по вторичной профилактике инсульта начинают сразу же после стабилизации состояния больного в условиях отделения ранней нейрореабилитации по результатам проведенных обследований и консультаций.

Основные направления вторичной профилактики:
- коррекция поведенческих факторов риска (отказ от вредных привычек, снижение массы тела при ожирении, правильное питание, интенсификация физических нагрузок и др.)
- адекватная базисная гипотензивная терапия с достижением целевых значений АД рекомендуемых экспертами ВОЗ;
- гиполипидемическая терапия при атеротромботических инсультах (аторвастатин, симвастатин);
- антиагрегантная терапия (препараты ацетилсалициловой кислоты, клопидогрель);
- антикоагулянтная терапия при кардиоэмболических инсультах (непрямые антикоагулянты по согласованию с кардиологом);
- лечение сахарного диабета;
- реконструктивные операции на магистральных сосудах головы (каротидная эндартерэктомия, стентирование сонных артерий, экстраинтракраниальный микроанастомоз) по показаниям ангиохирурга и нейрохирурга [13-19].

Хирургическое лечение
В случае злокачественных инфарктов в бассейне  средней мозговой артерии (более 50%) с плохим коллатеральным кровотоком необходимо рассматривать вопрос о ранней гемикраниэктомии  (Класс I, уровень С) [4,5].
При мозжечковых инсультах показана декомпрессия задней черепной ямки.
Показания к гемикраниэктомии:
- менее 5 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-более 50% бассейна средней мозговой артерии
- менее 48 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-весь бассейн средней мозговой артерии
- смещение срединных структур головного мозга более 7,5 мм.
- смещение срединных структур головного мозга более 4 мм, сопровождающиеся сонливостью
- возраст менее 60 лет
- при уровне сознания не глубже сомноленции
- объем инфаркта 145 см [4,5].
 
Ранние нейроангиохирургические вмешательства на стенозированных (окклюзированных) сосудах головного мозга возможны при условиях:
- до 24 часов после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза\острой окклюзии-попытка тромбэндартерэктомии.
- спустя 2 недели после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии стеноза (субокклюзии)-каротидная эндартерэктомия.

В «холодном» периоде завершенного инсульта (более 1 месяца после ОНМК) и при остальных клинических формах хронической церебральной ишемии показаниями к проведению хирургических вмешательств являются:
1. Стеноз сонных артерий более 70% вне зависимости от наличия очаговой неврологической симптоматики.
2. Стеноз сонных артерий более 50% при наличии очаговой неврологической симптоматики.
3. Гемодинамически значимые патологические деформации.
4. Окклюзии сонных артерий при субкомпенсации мозгового кровотока в бассейне окклюзированной артерии .
5. Гемодинамически значимые стенозы первого сегмента позвоночных артерий при наличии клинической симптоматики.
6. Гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичиных артерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания [4,5].

Дальнейшее ведение
Пациент перенесший ишемический инсульт подлежит продолженной реабилитации в течение первого года после перенесенного ОНМК в условиях реабилитационных и неврологических отделений, кабинетов восстановительного лечения поликлиник, в реабилитационных санаториях и амбулаторно.
В резидуальном периоде (спустя 1 год и более) продолжается поддерживающая реабилитация в амбулаторных условиях, в реабилитационных центрах, в условиях дневного стационара.
На амбулаторном этапе под наблюдением специалистов ПМСП (неврологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, эндокринологи, сосудистые хирурги и др.) продолжаются мероприятия по вторичной профилактике в соответствии с программой индивидуальной вторичной профилактики, разработанной в условиях инсультного центра.

Индикаторы эффективности лечения:
У пациента перенесшего ишемический инсульт критериями эффективности являются:
- Полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен).
- Отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, кровоизлияние в зону инфаркта, дислокация), подтвержденное данными нейровизуализации (КТ, МРТ).
- Отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей  и др.)
- Нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, коагулограмма).
- Нормализация биохимических показателей: уровня холестерина ЛПНП, глюкозы крови с достижением целевых значений.
- Нормализация уровня АД с достижением целевых значений к 5-7 дню перенесенного ОНМК.
- Минимизация неврологического дефицита
- Восстановление повседневной независимости и по возможности трудоспособности.
- Восстановление кровотока стенозированного (окклюзированного) сосуда, подтвержденное результатами ангиографических исследований (церебральная ангиография, МСКТА, МРА) и ультразвуковыми методами (УЗДГ экстракраниальных сосудов, ТКДГ).
 

Показания для госпитализации:
При подозрении на ТИА, ОНМК показана экстренная госпитализация пациента в кратчайшие сроки в инсультный центр.