Войти

Транзиторная ишемическая атака

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК (Протокол №8 от 17.04.2012 г., Экспертный совет МЗ РК)

Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная (G45.9)

Общая информация

Краткое описание

Утвержден  протоколом № 8
Экспертного Совета МЗ РК от 17 апреля 2012 г. 

Преходящие нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония, атеросклероз, ревматизм и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, обозначаются также как транзиторные ишемические атаки.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название проткола: Транзиторная ишемическая атака
Код протокола:

Коды МКБ-10: 
G45 Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки]    и родственные синдромы
G45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы
G45.1 Синдром сонной артерии (полушарный)
G45.2 Множественные и двусторонние синдромы церебральных артерий
G45.3 Преходящая слепота
G45.4 Транзиторная глобальная амнезия
             Исключено: амнезия БДУ (R41.3)
 G45.8 Другие транзиторные церебральные ишемические атаки  и  связанные  с  ними синдромы
G45.9 Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная
             Спазм церебральной артерии
             Транзиторная церебральная ишемия БДУ
G46* Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях G46.0*   Синдром средней мозговой артерии (I66.0†)
G46.1* Синдром передней мозговой артерии (I66.1†)
G46.2* Синдром задней мозговой артерии (I66.2†)
G46.3* Синдром инсульта в стволе головного мозга (I60-I67†)
G46.4* Синдром мозжечкового инсульта (I60-I67†)
G46.5* Чисто двигательный лакунарный синдром (I60-I67†)
G46.6* Чисто чувствительный лакунарный синдром (I60-I67†)
G46.7* Другие лакунарные синдромы (I60-I67†)
G46.8* Другие сосудистые синдромы головного мозга  при  цереброваскулярных  болезнях (I60-I67†)

Дата разработки протокола: 11.04.2012
Категория пациентов: клиниченский диагноз - транзиторная ишемическая атака. В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, необходима госпитализация в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки.
Пользователи протокола: врачи неврологи инсультного центра
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, необходима госпитализация в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки.
 
Приемный покой (40 минут)
Медицинская сестра проводит:
1. Измерение АД
2. ЭКГ
3. Глюкозометрия
4. Установка кубитального катетера
5. Забор крови для лабораторного анализа :
- общий анализ крови (тромбоциты)
- коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген).
 
Дежурный врач невролог проводит сбор жалоб и анамнеза с уточнением точного времени появления и регресса неврологической симптоматики.

- Жалобы при поступлении: 
 головная боль__________________________________________________________________________
 головокружение________________________________________________________________________
 шаткость, неустойчивость при ходьбе_______________________________________________________
 асимметрия лица_______________________________________________________________________
 нарушение речи________________________________________________________________________
 слабость в конечностях__________________________________________________________________
 онемение в конечностях_________________________________________________________________
 судорожный припадок___________________________________________________________________
 тошнота_______________________________________________________________________________
 рвота_________________________________________________________________________________
 нарушения зрения______________________________________________________________________
 повышение температуры тела_____________________________________________________________
 боли в области сердца___________________________________________________________________
 сердцебиение__________________________________________________________________________
 нарушение дыхания_____________________________________________________________________
Другие жалобы:_________________________________________________________________________
 
- Анамнез заболевания:
Время начала заболевания:____________________2012______________ч_______________мин.
Предшествующие факторы:
- физическая нагрузка____________________________________________________________________
- эмоциональный стресс__________________________________________________________________
- прием алкоголя________________________________________________________________________
- прием лекарственных препаратов_________________________________________________________
Другие:________________________________________________________________________________
Прием лекарственных средств до приезда скорой помощи______________________________________

-Анамнез жизни:
ОНМК ранее
- ишемический (когда?)___________________________________________________________________
- геморрагический (когда?)________________________________________________________________
ТИА ранее (преходящие до 24 часов онемение, слабость в конечностях, асимметрия лица, когда?)______
Артериальная гипертензия, в течение какого времени__________________________________________
Максимальный подъем АД_________________________________________________________________
Средние цифры АД_______________________________________________________________________
Прием базисных гипотензивных препаратов (названия лекарственных средств, дозы)_________________
Сахарный диабет, в течение какого времени__________________________________________________
- 1 типа
- 2 типа
Прием пероральных сахароснижающих препаратов (названия лекарственных средств, дозы)___________
Прием инсулина (названия лекарственных средств, дозы)________________________________________
Острый инфаркт миокарда (когда?)__________________________________________________________
Нарушения сердечного ритма:
- фибрилляция предсердий________________________________________________________________
- экстрасистолия_________________________________________________________________________
- нарушения сердечной проводимости_______________________________________________________
- другие нарушения сердечного ритма________________________________________________________
Наличие протезированных клапанов сердца__________________________________________________
Ревматические пороки сердца_____________________________________________________________
Бактериальный эндокардит_______________________________________________________________

Другие заболевания сердца и сосудов_______________________________________________________
Заболевания крови:
- эритремия_____________________________________________________________________________
- анемия________________________________________________________________________________
- тромбоцитопения_______________________________________________________________________
- антифосфолипидный синдром____________________________________________________________
- тромбоцитоз___________________________________________________________________________
- гемофилия_____________________________________________________________________________
- лейкемия______________________________________________________________________________
- васкулиты_____________________________________________________________________________
Другие заболевания крови:_________________________________________________________________
 
Перенесенные операции (когда, какие?)____________________________________________________
 
Перенесенные черепно-мозговые травмы (когда? какие?)_____________________________________
Перенесенные инфекционные заболевания:
- туберкулез ___________________________________________________________________________
- сифилис______________________________________________________________________________
- вирусный гепатит______________________________________________________________________
- ВИЧ__________________________________________________________________________________
Другие перенесенные острые заболевания и травмы:__________________________________________
Наличие хронических заболеваний:_________________________________________________________
Курение (стаж, количество выкуриваемых сигарет в сутки)________________________________________
Злоупотребление алкоголем________________________________________________________________

- Наследственный анамнез (наличие у близких родственников ОНМК, ОИМ, артериальной гипертензии,  атеросклероза, сахарного диабета и других заболеваний сердца, крови и сосудов)_____________________________

- Аллергологический анамнез________________________________

- Предварительный диагноз__________________________________

- Рекомендуется срочное ультразвуковое исследование сосудов шеи, транскраниальная доплерография, КТ ангиография или МР-ангиография
- ЭЭГ при судорожном синдроме
- УЗИ сердца проводится пациентам:
     - с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным  ЭКГ
     - с подозрением на парадоксальную эмболию;
     - при неустановленной причине ТИА;
     - с подозрением на кардиальный источник эмболии (при церебральных инфарктах в разных сосудистых бассейнах);
     - с подозрением на патологию аорты.
- По показаниям  консультации кардиолога, гематолога, эндокринолога и других специалистов.

 

Лечение


При подтверждении диагноза транзиторной ишемической атаки больной госпитализируется в блок нейроренимации. Решение о проведении хирургических вмешательств в остром  периоде ТИА (первые 24 часа) должно приниматься  индивидуально в каждом случае в результате обсуждения с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов и хирургов (нейрохирурга и (или) сосудистого хирурга).
При имеющейся клинике ТИА или малого инсульта и наличии критического стеноза\острой окклюзии магистральных артерий в течение 24 часов рекомендуется попытка тромбэндартерэктомии.
 
Блок нейрореанимации (24 часа)

1. Мониторирование жизненно-важных функций
- Мониторинг неврологического статуса (с оценкой по шкалам NIHSS) в течение 24 часов
- Мониторинг ЧСС и АД не менее 24 часов
- Мониторинг сатурации кислородом не менее 24  часов
- Мониторинг жидкостного и электролитного баланса не менее 24 часов (контроль суточного диуреза, электролитов крови)
- Мониторинг уровня глюкозы при уровне гликемии выше 10 ммоль\л

2. Контроль лабораторных показателей и инструментальные исследования
1. Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов
2. Общий анализ мочи
3. КФК                                                                  
4. МНО, АЧТВ, фибриноген 
5. Холестерин крови, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды
6. Электролиты крови
7. АлаТ, АсаТ, общий, прямой  билирубин
8. Мочевина, креатинин
9. Общий белок и белковые фракции
10. Определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам,  LE- клеток (по показаниям)
11. Исследования крови на ВИЧ, гепатиты В.С, сифилис
12. Определение группы крови и резус фактор
13. ЭКГ
14. Холтеровское мониторирование ЭКГ по показаниям
15. Ультразвуковое исследование сосудов, КТ ангиография или МР-ангиография (если не было проведено ранее)
16. ЭЭГ при судорожном синдроме (если не было проведено ранее)
17. УЗИ сердца по показаниям (если не было проведено ранее)
18. Рентгенография легких по показаниям

3. Поддержание адекватного уровня АД
- Уровень АД в острейшем периоде не принято снижать если он не превышает 220\110 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
- При необходимости снижение давления  осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм.рт.ст. в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм.рт.ст. каждые 4 часа- для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или дисекцией аорты.

Антигипертензивные препараты:
1. Ингибиторы АПФ
Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг., если систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг., если систолическое АД  выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг. Каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось назначают 25 мг. безотлагательно.
Эналаприл используется при необходимости экстренного парентерального введения препарата. Доза титруется под контролем АД и обычно составляет 1,25 мг. внутривенно медленно ( в течении 5 минут) на физ. растворе. Эффективным считают снижение систолического АД на 15% от исходного через 30-60 мин. Кратность введения при необходимости каждые 6 часов.
Периндоприл назначается внутрь по 2-4 мг. 1-2 раза в сутки.
 
2. Антагонисты рецепторов АТ II
Эпросартан назначается внутрь по 600 мг. однократно в сутки
Кандесартан назначается внутрь в начальной дозе 4-8 мг. 1 раз в сутки, при нарушении функции печени и почек начальная доза уменьшается до 2 мг. в сутки.
 
3. Бета-адреноблокаторы
Пропранолол назначается в дозе 20-40 мг. внутрь. Для экстренного снижения АД используется в\в в дозе 1 мг. в течении 1 мин (0,4 мл. 0,25% раствора в 20 мл. физ. Раствора). При необходимости инъекции повторяют с 2 минутным интервалом, максимальная доза 10 мг.
- Эсмолол применяется для экстренного снижения АД в виде в\в инфузии: нагрузочная доза 0,5 мг\кг в течении 1 мин., затем 0,05 мг\кг\мин. в течении последующих 4 мин. Возможно повторное введение нагрузочной дозы и увеличение скорости введения до 0,1 мг\кг\мин. Обычная поддерживающая доза 0,025-0,3 мг\кг\мин
 
4. Альфа-Бета-Адреноблокаторы
- Проксодолол применяют для экстренного парентерального снижения АД. Назначается в\в 1-2 мл. 1% раствора в течении 1 мин. При необходимости эту дозу повторяют с интервалом 5 мин. до появления эффекта. Возможно в\в капельное введение 5 мл. 1% раствора в 200 мл. изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы со скоростью 0,5 мг.(2 мл раствора) в 1 мин. Всего вводят не более 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг). При САД более 220 мм.рт.ст., ДАД 121-140 мм.рт.ст. в\в лабеталол 10-20 мг. каждые 10 мин.-20 мин.
 
5. Агонисты центральных альфа-адренорецепторов
- Клонидин назначают 0,075-0,15 мг. под язык. Для экстренного снижения АД в\в 0,1-0,2 мг (1-2 мл 0,01% раствора) медленно. Максимальная суточная доза 0,75 мг.
 
6. Альфа 1-адреноблокаторы
- Эбрантил применяют при гипертоническом кризе, тяжелой форме артериальной гипертензии, в том числе резистентной к терапии. Проводят в/в инъекцию 25 мг. препарата. Если АД снижается через 2 мин., то для поддержания его на достигнутом уровне проводят в/в инфузию. Если через 2 мин. после проведения в/в инъекции давление остается прежним, проводят повторную в/в инъекцию 25 мг. эбрантила. Если АД снижается через 2 мин. после повторной инъекции, проводят в/в инфузию с начальной дозой до 6 мг. в 1-2 мин. Если же через 2 мин. после проведения повторной в/в инъекции  АД остается на прежнем уровне, то препарат эбрантил  вводят в/в медленно в дозе 50 мг.
 
7. Вазодилататоры
- Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мкг\кг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта. Эффект немедленный, но кратковременный. Обладает церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться повышением внутричерепного давления. Средство первой линии  для снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии.

При  снижении АД
Для поддержания уровня АД используется дофамин.  50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят в\в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг\кг\мин). Начальная  скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап. в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст..
- Глюкокортикостероиды. Преднизолон вводят однократно в\в струйно в дозе 120 мг. или дексаметазон однократно в\в струйно в дозе 16 мл. Последующий режим введения ГКС определяется степенью стабилизации среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст.
- Гипер ХАЕС (при необходимости коррекции гиповолемии) 250 мл. в течении 30 мин.

4. Купирование судорог
Купирование судорог ( при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для в\в введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов- парентерально и через зонд.
Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:
Диазепам (реланиум) 0,15 -0,4 мг\кг в\в со скоростью введения 2-2,5 мг\мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг\кг\час.
Лоразепам  (мерлит, лорафен) –в\в 0,03-0,1 мг\кг со скоростью 2 мг\мин., повторно вводится через 10-20 мин. (суммарно не более 4 мг); длительность эффекта 150-180 мин. Перорально 0,07 мг\кг 2 раза в сутки.
Мидазолам (дормикум) 0,2-0,4 мг\кг, при введении этого препарата более выражена депрессия дыхания, длительность эффекта 60-90 мин.
Флунитразепам (рогипнол) 0,015-0,03 мг\кг, длительность эффекта 180-240 мин.
Кислота вальпроевая (конвулекс) в\в 20-25 мг\кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг\кг\час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг\кг\сут.
Фенитоин (дифенин) через зонд 15-20 мг\кг (1 раз в сутки) со скоростью 25\мг\мин; не угнетает сознание и дыхание, вызывает нарушение проводимости в миокарде.
-Карбамазепин по 800-1200 мг\сутки на 3-4 приема.
При рефрактерном эпилептическом статусе  и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в\в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в\в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг\кг в\в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа.

5. Коррекция уровня глюкозы
Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица 1.
Протокол введения инсулина
Уровень глюкозы плазмы крови ммоль\л        Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы Индивидуальное дозирование
Менее 3,3 Лечение гипогликемии Лечение гипогликемии Лечение гипогликемии Лечение гипогликемии
3,3-7,2 0 ЕД 0 ЕД 0ЕД ______ЕД
7,3-9,9 2 ЕД 4ЕД 8ЕД _______ЕД
10-13,7 4 ЕД 8 ЕД 12 ЕД ________ЕД
13,8-16,6 6 ЕД 10 ЕД 16 ЕД ________ЕД
16,7-19,4 8 ЕД 12 ЕД 20 ЕД ________ЕД
19,5-21,1 10 ЕД 16 ЕД 24 ЕД ________ЕД
Более 21,2 12 ЕД и  вызвать врача 20 ЕД и  вызвать врача 28 ЕД и
вызвать врача
________ЕД

Примечание. «Низкие дозы»-лечение согласно шкале «низких доз» применяется в качестве начального лечения у худых, пожилых больных, а также у больных, находящихся полностью на парентеральном питании; «средние дозы»-начальное лечение для большинства больных; « высокие дозы» используют у больных с инфекцией, а также получающих высокие дозы глюкокортикостероидов.

Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы  более 13,9 ммоль\л. Начальную дозировку инсулина для в\в капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (ммоль\л)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час в\в. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы.
При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл.

6. Нейропротективная терапия
Первичная нейропротекция (с первых минут ишемии):
магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки
глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мг\кг ( всреднем 1-2 г\сутки) сублингвально
нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта  только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220\120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием.

Вторичная нейропротекция направлена на прерывание отдаленных последствий ишемии, может быть начата через 6-12 часов после развития острой ишемии.
- актовегин (антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы 600 мг в сутки в виде 10-20% раствора.
- церебролизин (нейротрофическое, антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы: 10 мл. в\в капельно
цераксон (цитиколин) (регуляция рецепторных структур, антиапоптическое действие), рекомендуемые дозы:
     - в\в или в\м по 500-1000 мг 1-2 раза в день в зависимости от тяжести состояния
     - максимальная суточная доза при парентеральном назначении 2000 мг, при пероральном приеме 1000 мг.
пирацетам (ноотропил, луцетам) (регенеративно-репаративное действие). Рекомендуемые дозы ннотропила первые 10-15 дней 6 г\сутки в\в с дальнейшим переходом на пероральный прием препарата на протяжении 1-1,5 мес.
- глиатилин (холина альфосцерат- холиномиметик центрального действия) увеличивает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы и активирует структуры ретикулярной формации головного мозга. Рекомендуемые дозы: в/в - от 1 г до 3 г в сутки. При в/в введении содержимое 1 ампулы (4 мл) разводят в 50 мл физиологического раствора; скорость инфузии - 60-80 капель/мин.
- цитофлавин (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота). Метаболический препарат, обладающий антиоксидантной активностью. Оказывает положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшает продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты. Препарат активизирует церебральный кровоток, стимулирует метаболические процессы в центральной нервной системе. Вводят внутривенно капельно медленно в дозе 10 мл в разведении на 200 мл 5% глюкозы или физиологического раствора два раза в сутки в течении 10 дней. 

По истечении 24 часов пребывания пациента с ТИА в блоке  нейрореанимации  при условии ясного сознания, отсутствия (либо минимальной) неврологической симптоматики, отсутствия тяжелой соматической патологии, стабильных показателей дыхания и центральной гемодинамики больной может быть переведен в отделение ранней нейрореабилитации.
 
Отделение ранней нейрореабилитации
В отделении ранней нейрореабилитации необходимы дополнительные обследования (если по каким-то причинам не были проведены ранее), консультации специалистов и подбор базисной терапии  с целью профилактики инсульта.
- Консультация кардиолога: при артериальной гипертензии, нарушениях сердечного ритма, инфаркте миокарда, стенокардии и другой кардиальной патологии.
- УЗИ сердца по показаниям (если не было сделано ранее):
- Холтеровское мониторирование ЭКГ при нарушениях сердечного ритма.
- Всем пациентам (если по каким- то причинам не было проведено ранее) УЗДГ экстракраниальных сосудов и транскраниальная доплерография.
- КТ ангиография или МР ангиография (если не были проведены на предыдущих этапах)
- Консультация эндокринолога при выявленной гипергликемии.
- Консультации других специалистов (по показаниям).
 
В условиях отделения ранней нейрореабилитации по результатам проведенных обследований и консультаций начинают мероприятия по профилактике инсульта.
Стратификация пациентов по риску инсульта позволяет выбрать разные схемы лечения.

Шкала оценки риска повторного инсульта
 
Факторы риска Баллы
Возраст менее 65 лет 0
Возраст 65-75 лет 1
Возраст более 75 лет 2
Артериальная гипертензия 1
Сахарный диабет 1
Инфаркт миокарда 1
Другие сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, сердечная недостаточность, желудочковая аритмия), за исключением инфаркта миокарда и фибрилляции предсердий) 1
Заболевания периферических артерий 1
Курение 1
Транзиторная ишемическая атака или инсульт в дополнение к
оцениваемому событию
1
Сумма баллов  
 
Баллы от 0 до 2 – низкий риск (менее 4% в год)
Баллы от 3 до 9- высокий риск (более 4% в год).
1. Антигипертензивная терапия
Расчет целевых значений АД:
- У большинства пациентов менее 140\90 мм.рт.ст.
- При сопутствующем сахарном диабете и заболеваниях почек менее 130\80 мм.рт.ст.
При наличии гемодинамически значимых стенозов слишком сильно снижать АД нельзя!
- При двухсторонних стенозах рекомендуемый уровень 150-180\70-80 мм.рт.ст.
- При одностороннем стенозе рекомендуемый  уровень 130-150\70-80 мм.рт.ст.
Препараты выбора ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (т.к. они обладают ангио-, органопротекторным, антиатерогенным эффектом, снижают риск ОНМК также у нормотоников). Кроме того, можно применять диуретики и малые дозы В-адреноблокаторов.
 
2. Гиполипидемическая терапия.
Обязательно назначается при высоком риске инсульта (генерализованный атеросклероз) когда есть сопутствующие ИБС или атеросклероз периферических артерий или сахарный диабет, а также выраженный стеноз брахиоцефальных артерий (критические и субкритические стенозы) без ишемических событий.
Если есть сопутствующие ИБС или атеросклероз периферических артерий целевой уровень холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль\л.
Если имеются множественные факторы риска (очень высокий риск инсульта) целевой уровень холестерина  менее 1,8 ммоль\л.
Необходимо начать терапию в течение первых 6 месяцев, раз в 3 месяца контролировать липидограмму, функциональные пробы печени и КФК. Основание для отмены статинов: повышение КФК более чем в 10 раз и функциональных проб печени более чем в 5 раз.

3. Антитромботическая терапия.
Малые дозы (25 мг)  аспирина +200 мг дипиридамола медленного высвобождения в капсулах 2 раза в сутки (агренокс).
Агренокс в первое время может вызывать головную боль, поэтому рекомендуется начать прием по следующей схеме: первую неделю: утром аспиринсодержащий препарат (кардиомагнил, тромбо-асс)+вечером агренокс 1 капс., со второй недели только агренокс по 1 капс. 2 раза в день.

Клопидогрель 75 мг\сутки (плавикс, эгитромб)- препарат первого выбора  при высоком риске повторного инсульта.
При непереносимости аспирина или при сопутствующих инфаркте миокарда, стенокардии или облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, сахарном диабете, после каротидной эндартериэктомии, аортокоронарного  шунтирования, баллонной ангиопластики и стентирования.

Аспирин -75-325 мг  (кардиомагнил, трмбо-асс, карди АСК, аспирин кардио и др.)
Клопидогрель 75 мг + Аспирин 50 мг.
(Данная комбинация не рекомендуется при недавно перенесенном инсульте, т.к. увеличивает риск кровотечения в 2 раза), она применяется только при сопутствующем остром коронарном синдроме (нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда без зубца Q), недавнем стентировании.
Продолжительность приема минимум 1 год с последующим переходом на другие антиагреганты.

4. Антикоагулянтная терапия
Варфарин. Применяется только при кардиогенной этиологии ТИА (особенно при неклапанной мерцательной аритмии) длительно, а при кардиоэмболическом инсульте на фоне острого инфаркта миокарда-минимум на 3 месяца. Также терапия антикоагулянтами может быть предпочтительной у пациентов с атеромой аорты, фузиформной аневризмой основной артерии или диссекцией артерии шеи. Начальная доза 2,5 мг. до уровня МНО=2-3 (1 раз в неделю проводить контроль МНО, наращивать дозу по 1,25 мг за 1 раз). После титрования дозы контроль МНО 1 раз в месяц или ПТИ (целевой уровень 50-60%).
Применение варфарина не рекомендуется при:
- частых падениях,
- низкой приверженности к терапии
- неконтролируемой эпилепсии
- ЖК кровотечениях
Пожилой возраст не является противопоказанием  для терапии оральными антикоагулянтами. При невозможности назначения варфарина рекомендуется назначение агренокса, в крайнем случае, аспирина 100 мг.

5. Воздействие на корригируемые факторы риска
 
Рекомендации для пациентов по изменению образа жизни (выдается каждому пациенту, перенесшему инсульт или ТИА при выписке из неврологического отделения)
 
Придерживаясь данных правил, Вы сможете значительно снизить риск развития инсульта.
 
Рекомендации по изменению образа жизни:
1. Не курите табак! Курение ускоряет развитие атеросклероза и образования тромбов в сосудах сердца и мозга. Риск развития инсульта у курящих в 6 раз выше, чем у некурящих. Через 5 лет после того, как Вы перестанете курить риск развития инсульта у Вас будет таким же как у некурящих.
2. Не употребляйте алкогольные напитки! Этанол снижает эффект препаратов, понижающих артериальное давление. Этанол сам по себе повышает артериальное давление.
3. Выполнять аэробные физические упражнения (энергичная ходьба  или лечебная физкультура) по самочувствию, не переутомляясь, со временем довести до 30-40 минут не менее 4-5 раз в неделю. Регулярная дозированная физическая нагрузка снижает АД на 10-8 мм.рт.ст., снижает вес, нормализует свертываемость крови, снижает повышенный уровень сахара в крови, повышает уровень «хороших» липидов крови.
4. Исключить изометрические нагрузки (поднятие тяжести с натуживанием, тяжелую физическую нагрузку)
5. Снизить потребление поваренной соли до количества не более 1 чайной ложки в день. Снижается риск инсульта на 23%, смертность от ИБС  - на 16%.
6. Увеличить  потребление овощей и фруктов (рекомендуется ежедневно). Предупреждается инсульт, активизируются антиоксидантные механизмы, повышается содержание калия.
7. Употребляйте жирную морскую рыбу хотя бы 2 раза в неделю (лучше до 4 раз в неделю). Снижение риска инсульта на 48%. Много полиненасыщенных жирных кислот, которые препятствуют развитию атеросклероза.
8. Снизить потребление животных жиров (наваристые бульоны, жирное мясо, куриная кожица, сметана, сливочное масло).
9. Снизить потребление рафинированных углеводов (конфеты, сахар, торты, пирожные).
10. Постоянный контроль артериального давления (не менее 2 раз в день: утром и вечером), ведение дневника давления, периодический контроль уровня глюкозы крови, МНО (если применяете варфарин), липидного спектра крови (холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП).
 
Соблюдение данных рекомендаций позволит снизить риск повторного инсульта на 40%!!!
И не забывайте принимать лекарства, которые Вам рекомендовал  ваш доктор на ежедневный прием!
Регулярный прием индивидуально подобранных препаратов (см. выписку) снижает риск развития инсульта еще на 40%.
Имейте в виде, что самостоятельно отменять или заменять лекарственные препараты на другие, не посоветовавшись с врачом опасно!


Хирургическое лечение транзиторных ишемических атак
Показаниями к проведению хирургических вмешательств являются:
1. Стеноз сонных артерий более 70% вне зависимости от наличия очаговой неврологической симптоматики.
2. Стеноз сонных артерий более 50% при наличии очаговой неврологической симптоматики.
3. Гемодинамически значимые патологические деформации (локальный турбулентный кровоток в области деформации с повышением линейной скорости кровотока более 220 см\сек или более чем в 3 раза по сравнению с базовыми  величинами кровотока); при повышении линейной скорости кровотока более 170 см\сек (или более чем в 2раза )- при наличии очаговой неврологической симптоматики.
4. Окклюзии сонных артерий при субкомпенсации мозгового кровотока в бассейне окклюзированной артерии  (ундулирующий неврологический дефицит, ретроградный кровоток по глазничной артерии, асимметрия кровотока при транскраниальной доплерографии, исчерпанные или сниженные цереброваскулярные резервы).
5. Гемодинамически значимые стенозы первого сегмента позвоночных артерий при наличии клинической симптоматики.
6. Гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичных артерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания.

При выявлении критического стеноза сонных артерий хирургическое лечение следует проводить в ускоренном порядке.
При выявлении  патологических деформаций с умеренной гемодинамической значимостью (подъем линейной скорости кровотока с 170 до 220 см\сек) у больных с общемозговой симптоматикой рекомендовано динамическое наблюдение (3-4 месяца) на фоне консервативной терапии, стабилизации АД.
Выявление синдрома подключично-позвоночного обкрадывания у больных с клиникой вертебро-базилярной недостаточности является показанием к цифровой субтракционной ангиографии. При выявлении гемодинамически значимого стеноза проксимальных сегментов подключичной артерии показано одномоментная ангиопластика и стентирование. В случае невозможности проведения стентирующей операции (извитость, окклюзия) показаны операции подключично\позвоночно-сонного шунтирования.

При множественном поражении брахиоцефальных артерий тактика этапного хирургического вмешательства определяется следующим образом:

1. При двухстороннем гемодинамически значимом поражении внутренних сонных артерий в холодном периоде ОНМК первым этапом показано выполнение реконструкции  внутренней сонной артерии на стороне очаговой полушарной неврологической симптоматики. При асимптомном  клиническом течении  или дисциркуляторной энцефалопатии первичное реконструктивное вмешательство выполняется на стороне с преобладанием степени стеноза, его гемодинамической значимостью, большей нестабильностью атеросклеротической бляшки. При равнозначных поражениях внутренних сонных артерий для первого этапа выбирается сторона доминантного полушария.

2. При сочетании окклюзии внутренней сонной артерии и контралатерального стеноза внутренней сонной артерии реконструкция последней первым этапом проводится при критической степени  стеноза и преобладании компенсации мозгового кровотока по задним отделам Виллизиева круга. Создание экстраинтракраниального микроанастомоза первым этапом целесообразно при наличии очаговой симптоматики на стороне тромбированной внутренней сонной артерии и субкритическом характере стеноза противоположной внутренней сонной артерии.

3. При гемодинамически значимом стенозе наружной сонной артерии или окклюзии общей сонной артерии на стороне тромбоза внутренней сонной артерии перед созданием экстраинтракраниального микроанастомоза показана этапная пластика устья наружной сонной артерии или подключично-наружносонное шунтирование. Выполнение одномоментных реконструктивных и реваскуляризирующих вмешательств нецелесообразно.

4. При сочетанном поражении сонных и позвоночных артерий в функционирующих задних отделах Виллизиева круга предпочтительно  первым этапом выполнять реконструкцию артерий каротидного бассейна, как в наиболее значимом звене суммарного мозгового кровотока. Показания и очередность выполнения реконструктивных вмешательств на позвоночных артериях определяется гемодинамической значимостью стенозирующего поражения, наличием клинической симптоматики, а также состоянием задних отделов Виллизиева круга.

5. Сроки выполнения этапов хирургического лечения больных с множественной стенозирующей патологией артерий определяется гемодинамической значимостью и эмбологенностью имеющихся стенозов, состоянием системной, церебральной гемодинамики, а также состоянием больного  после уже перенесенных этапов хирургического лечения. В среднем срок между этапными хирургическими вмешательствами составляет 2-3 месяца. В случае наличия критических эмбологенных стенозов на неоперированной артерии сроки между операциями следует сократить (от недели до месяца). 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх