Недостаточный рост плода

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Недостаточный рост плода,требующий предоставления медицинской помощи матери (O36.5)

Общая информация

Краткое описание


Внутриутробная задержка развития плода (ЗВУР, ВЗРП) – патологическое состояние, являющееся подгруппой МГВП (30-50%), при котором плод не достигает антропометрической или предполагаемой массы тела к конкретному гестационному возрасту. Характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности новорожденных.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: "Недостаточный рост плода" 
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери

Сокращения, используемые в протоколе:
ЗВУР, ВЗРП – внутриутробная задержка развития плода
ВДМ -  высота дна матки
ОЖ -  окружность живота 
КТГ - кардиотокография
НСТ – нестрессовый тест
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЗВУР – задержка развития плода
БПП – биофизический профиль
МБПП – модифицированный биофизический профиль
АИ – амниотический индекс
ДМ – допплерометрия
СДО –систоло-диастолическое отношение
ВПР – врожденные пороки развития
STV-short term variation
МГВП - маленький для гестационного возраста плод 

Дата разработки протокола: 20.04.2013 года

Категория пациентов: беременные и роженицы

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, врачи-резиденты, акушерки

 Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов не выявлено.
Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран 

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / 

+375 29 602 23 56 /office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Как удобнее связаться с вами?

Классификация


Клиническая классификация

1) По времени возникновения:
-       ранняя форма;
-       поздняя форма.
2) По типу развития:
-       симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода;
-       асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий: 
1)    Ведение гравидограммы.
2)    Ультразвуковая биометрия.
3)    Биофизические тесты:
-       модифицированный биофизический профиль плода (бпп);
-       измерение количества околоплодных вод;
-       нестрессовая кардитокография.
4)    Допплерометрия пупочной артерии.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1)    Консультация врача генетика (в случае симметричной формы ЗВУР).
2)    Амниоцентез с целью кариотипирования для исключения хромосомных нарушений.
 
Диагностические критерии: нарушение состояния плода.
 
Жалобы и анамнез: плохое шевеление плода в данную беременность, в анамнезе наличие данных о потерях беременности, антенатальной гибели плода, задержке развития плода,  нарушения состояния плода по данным КТГ и ДМ

Физикальное обследование: измерение ОЖ и ВДМ.

Лабораторные исследования:  нет специфических лабораторных методов при ЗВУР.

Инструментальные исследования: КТГ, ДМ.

Показания для консультации специалистов: генетик - при наличии данных о ВПР плода.

1) Ведение гравидограммы
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карты.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода  для данного срока беременности.
 
Гравидограмма
Гравидограмма

2) Ультразвуковая биометрия
Окружность живота и предполагаемая масса плода – наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода. Наиболее ценный показатель – это предполагаемая масса плода. Данный показатель базируется на измерении окружности головы, окружности живота и длины бедра.
 
3) Биофизические тесты:

a) Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ.
 
b) Измерение количества околоплодных вод:
Используемые методики для измерения амниотической жидкости:
Максимальная глубина вертикального кармана - данная методика идентифицирует  глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как пограничную, < 1 см - как сниженную  и > 8 см - как повышенную.
-  Индекс амниотической жидкости - помощью него делается попытка количественно оценить общее количество амниотической жидкости, суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок.

c) Нестрессовая кардитокография:
Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.
 
Параметры Нормальный НСТ Атипичный
НСТ
Аномальный НСТ
Базальный ритм -       110-160 уд/мин -       100 – 110 уд/мин
-       >160 уд/мин <30 мин
-       Ровный базовый
 
-       Брадикардия <100   уд/мин
-       Тахикардия >160 уд/мин  за > 30 мин
-       Неустойчивый  базовый
Вариабельность -       6-25 уд/мин (средняя)
-       ≤ 5 (отсутствует или минимальная) за < 40 мин
-       ≤ 5 (отсутствует или минимальная) за < 40-80 мин
 
-       ≤ 5 за  ≥ 80 мин
-       ≥25 уд/мин > 10 мин
-       Синусоидальная
Децелерации Нет или случайные изменения <30 сек  Переменные децелераций продолжительностью 30-60 сек -       Переменные децелераций
 продолжительностью >60сек
-       Поздние децелерации
Акцелерации доношенный плод -       2 акцелерации    15 уд\мин, в теч 15 сек.
-       40 мин. тестирования
 
-       2 акцелерации   15 уд/мин, в теч 15 сек  в теч 40–80 мин
 
-       2 акцелерации  15 уд/мин, в теч 15 сек  в течение  80 мин
 
Недоношен-ный плод (< 32 недель) -       2 акцелерации 10 уд/мин, в течение 10 сек.
-       40 мин тестирования
 
-       2 акцелерации  10 уд/мин, в течение 10 сек.
-       40 -80 мин
-       2 акцелерации 10 уд/мин, в течение 10 сек. 80 мин
Действия дальнейшая оценка,
основанная на общей клинической картине
дальнейшая оценка
необходима
необходимы срочные действия
общая оценка ситуации и дальнейшее обследование БПП. В некоторых случаях потребуется родоразрешение
 
4) Допплерометрия пупочной артерии:
Индексы сосудистого сопротивления:
-     индекс резистентности;
-     пульсационный индекс;
-     систолодиастолическое отношение (наиболее часто используется в практике).
Наиболее часто используемый метод анализа колебаний кровотока пупочной артерии – систоло-диастолическое соотношение (СДО).
Наличие диастолического кровотока более значимо с клинической точки зрения, чем абсолютная величина СДО соотношения.
Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово-плацентарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.
 
Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)
 
 
Исход
Характеристика диастолического компонента кровотока
положительный нулевой отрицательный
Мертворожденные 3 14 24
Неонатальная смертность 1 27 51
Живые 96 59 25
 
Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение


        Цель лечения – динамическое наблюдение за состоянием плода, родоразрешение в оптимальные сроки.

        Тактика лечения

        Немедикаментозное лечение:
        -  прекращение курения беременной женщины;
        -   лечение бессимптомной бактериурии;
        -  назначение ацетилсалициловая кислота беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе;
        - лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)

        Медикаментозное лечение – нет.

        Другие виды лечения: альтернативный метод лечения – установка фетальной интраваскулярной порт-системы с целью нутритивной поддержки плода (инновационная технология).

        Хирургическое вмешательство показано в случае угрожающего состояния плода – родоразрешение путем операции кесарево сечение в интересах плода (по показаниям).
         
        Показания к досрочному родоразрешению при наличии одного из признаков нарушения функционального состояния плода в зависимости от срока гестации.

        Показания к досрочному родоразрешению при ЗВУР:
        1)    При сроке беременности до 29 нед.+0 дн.:
        -       по данным допплерометрии: реверсный диастолический компонент кровотока в венозном протоке;
        -       по данным КТГ значение показателя STV-2,6 и менее.
        2)    При сроке беременности 29 нед.+0 дн.–31 нед.+6 дн.:
        -       по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в   венозном протоке;
        -       по данным КТГ значение показателя STV-2,9 и менее.
        3)    При сроке беременности 32 нед.+0 дн.–33 нед.+6 дн.
        -       по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в венозном протоке и/или реверсный диастолический компонент кровотока в  артерии пуповины;
        -       по данным КТГ значение показателя STV-3,5 и менее.
        4)    При сроке беременности 34 нед.+0 дн. и более:
        -       по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в  артерии пуповины и/или венозном протоке;
        -       по данным КТГ значение показателя STV менее 4,0.
         
        Решение о досрочном родоразрешении принимает консилиум в составе врачей акушеров-гинекологов, неонатолога, при информированном согласии женщины. Предпочтение следует отдавать родоразрешению через естественные родовые пути, однако в каждом случае вопрос решается индивидуально в зависимости от состояния плода.

        Профилактические мероприятия с указанием факторов риска

        Первичная профилактика:
        -       профилактические мероприятия по предотвращению воздействия факторов риска на развитие заболевания;
        -       устранение вредных привычек;
        -       предгравидарная подготовка.

        Факторы риска:

        1) Материнские факторы:
        -       многоплодная беременность;
        -       переношенная беременность;
        -       инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит);
        -       сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания)
        -       преэклампсия или эклампсия;
        -       эндокринные заболевания;
        -       врожденные тромбофилии
        -   любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.

        2) Плацентарные факторы:
        -       дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины);
        -       недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного);
        -       аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты).

        3) Внешние факторы:
        -       медикаменты  (варфарин и фенитоин);
        -       вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества);
        -       проживание выше 3000 м над уровнем моря.

        4) Наследственные факторы:
        -       генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом),  дополнительная Х или Y хромосома.
         
        Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:  рождение жизнеспособного новорожденного.

        Госпитализация


        Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: госпитализация плановая.

        Информация

        Источники и литература

        1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
          1. 1. National Guideline Clearinghouse: Intrauterine Growth Restriction.- www.guideline.gov. 2. National Guideline Clearinghouse: ACR Appropriateness Criteria for Growth Disturbances: Risk of Intrauterine Growth Restriction.- www.guideline.gov 3. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Setting Standart to Improve Women’s Health – The Investigation and Managment of the Small-For-Gestational-Age Fetus.-Guideline #31, 2002, p.16. 4. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p.286. 5. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care,2005, p.80. 6. Эффективная перинатальная помощь и уход, руководство ВОЗ, 2008 7. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка, Мэррей Энкин с соавторами, 2000, перевод с англ. под редакцией А.В. Михайлова 2003. 8. Современные методы оценки состояния плода. Методические рекомендации. АО ННЦМД. Астана – 2011. Г.Б. Бапаева, Ж.К. Курмангали, М.N. Тchirikov, Т.М. Укыбасова, Г.Н. Аймагамбетова, Р.С. Карбозова

        Информация


        ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
         
        Список разработчиков протокола:
        Аймагамбетова Г.Н. – кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог первой категории, старший ординатор отделения акушерство 1 АО «ННЦМД»;
        Укыбасова Т.М. – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД»

        Прикреплённые файлы

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Внимание!

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
        • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
        На главную
        Наверх