Недостаточный рост плода

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий: 
1)    Ведение гравидограммы.
2)    Ультразвуковая биометрия.
3)    Биофизические тесты:
-       модифицированный биофизический профиль плода (бпп);
-       измерение количества околоплодных вод;
-       нестрессовая кардитокография.
4)    Допплерометрия пупочной артерии.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1)    Консультация врача генетика (в случае симметричной формы ЗВУР).
2)    Амниоцентез с целью кариотипирования для исключения хромосомных нарушений.
 
Диагностические критерии: нарушение состояния плода.
 
Жалобы и анамнез: плохое шевеление плода в данную беременность, в анамнезе наличие данных о потерях беременности, антенатальной гибели плода, задержке развития плода,  нарушения состояния плода по данным КТГ и ДМ

Физикальное обследование: измерение ОЖ и ВДМ.

Лабораторные исследования:  нет специфических лабораторных методов при ЗВУР.

Инструментальные исследования: КТГ, ДМ.

Показания для консультации специалистов: генетик - при наличии данных о ВПР плода.

1) Ведение гравидограммы
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карты.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода  для данного срока беременности.
 

Гравидограмма


2) Ультразвуковая биометрия
Окружность живота и предполагаемая масса плода – наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода. Наиболее ценный показатель – это предполагаемая масса плода. Данный показатель базируется на измерении окружности головы, окружности живота и длины бедра.
 
3) Биофизические тесты:

a) Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ.
 
b) Измерение количества околоплодных вод:
Используемые методики для измерения амниотической жидкости:
- Максимальная глубина вертикального кармана - данная методика идентифицирует  глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как пограничную, < 1 см - как сниженную  и > 8 см - как повышенную.
-  Индекс амниотической жидкости - помощью него делается попытка количественно оценить общее количество амниотической жидкости, суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок.

c) Нестрессовая кардитокография:
Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.
 

 
4) Допплерометрия пупочной артерии:
Индексы сосудистого сопротивления:
-     индекс резистентности;
-     пульсационный индекс;
-     систолодиастолическое отношение (наиболее часто используется в практике).
Наиболее часто используемый метод анализа колебаний кровотока пупочной артерии – систоло-диастолическое соотношение (СДО).
Наличие диастолического кровотока более значимо с клинической точки зрения, чем абсолютная величина СДО соотношения.
Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово-плацентарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.
 
Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)
 

 

Цель лечения – динамическое наблюдение за состоянием плода, родоразрешение в оптимальные сроки.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
-  прекращение курения беременной женщины;
-   лечение бессимптомной бактериурии;
-  назначение ацетилсалициловая кислота беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе;
- лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)

Медикаментозное лечение – нет.

Другие виды лечения: альтернативный метод лечения – установка фетальной интраваскулярной порт-системы с целью нутритивной поддержки плода (инновационная технология).

Хирургическое вмешательство показано в случае угрожающего состояния плода – родоразрешение путем операции кесарево сечение в интересах плода (по показаниям).
 
Показания к досрочному родоразрешению при наличии одного из признаков нарушения функционального состояния плода в зависимости от срока гестации.

Показания к досрочному родоразрешению при ЗВУР:
1)    При сроке беременности до 29 нед.+0 дн.:
-       по данным допплерометрии: реверсный диастолический компонент кровотока в венозном протоке;
-       по данным КТГ значение показателя STV-2,6 и менее.
2)    При сроке беременности 29 нед.+0 дн.–31 нед.+6 дн.:
-       по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в   венозном протоке;
-       по данным КТГ значение показателя STV-2,9 и менее.
3)    При сроке беременности 32 нед.+0 дн.–33 нед.+6 дн.
-       по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в венозном протоке и/или реверсный диастолический компонент кровотока в  артерии пуповины;
-       по данным КТГ значение показателя STV-3,5 и менее.
4)    При сроке беременности 34 нед.+0 дн. и более:
-       по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонент в  артерии пуповины и/или венозном протоке;
-       по данным КТГ значение показателя STV менее 4,0.
 
Решение о досрочном родоразрешении принимает консилиум в составе врачей акушеров-гинекологов, неонатолога, при информированном согласии женщины. Предпочтение следует отдавать родоразрешению через естественные родовые пути, однако в каждом случае вопрос решается индивидуально в зависимости от состояния плода.

Профилактические мероприятия с указанием факторов риска

Первичная профилактика:
-       профилактические мероприятия по предотвращению воздействия факторов риска на развитие заболевания;
-       устранение вредных привычек;
-       предгравидарная подготовка.

Факторы риска:

1) Материнские факторы:
-       многоплодная беременность;
-       переношенная беременность;
-       инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит);
-       сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания)
-       преэклампсия или эклампсия;
-       эндокринные заболевания;
-       врожденные тромбофилии
-   любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.

2) Плацентарные факторы:
-       дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины);
-       недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного);
-       аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты).

3) Внешние факторы:
-       медикаменты  (варфарин и фенитоин);
-       вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества);
-       проживание выше 3000 м над уровнем моря.

4) Наследственные факторы:
-       генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом),  дополнительная Х или Y хромосома.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:  рождение жизнеспособного новорожденного.