Войти

Рак мочевого пузыря

РH-S-026

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Злокачественное новообразование мочевого пузыря неуточненной части (C67.9)

Общая информация

Краткое описание

 
Клинический протокол "Рак мочевого пузыря"

Рак мочевого пузыря – одно из самых распространенных злокачественных опухолей мочевыводящего тракта. Занимает 17-е ранговое место по частоте встречаемости среди населения Казахстана (Арзыкулов Ж.А., Сейтказина Г.Ж., 2010 г.). Среди всех онкологических больных на его долю приходится 4,5% среди мужчин и 1% среди женщин.

 
Код протокола: РH-S-026 «Рак мочевого пузыря»
Код МКБ-Х: С.67 (С67.0-С67.9)
Сокращения, используемые в протоколе:
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
СМП – специализированная медицинская помощь
ВСМП – высокоспециализированная медицинская помощь
УЗИ – ультразвуковое исследование
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ПЭТ – позитронно-эмирсионная томография
ТУР – трансуретральная резекция
RW – реакция Вассермана
ВИЧ – вирус иммунитета человека
ЭКГ – электрокардиография
CIS – карцинома in situ
БЦЖ – Бацилла Кальметта-Герена (Bacillus Calmette—Guérin, BCG)
РОД – разовая очаговая доза
Гр – Грей
СОД – суммарная очаговая доза
Дата разработки протокола: 2011 г.
Категории пациентов: все больные с верифицированным диагнозом - рак мочевого пузыря.
Пользователи протокола: онкологи, онкохирурги, онкоурологи, химиотерапевты и радиологи онкологических диспансеров.
Указание на отсутствие конфликта интересов: разработчиками подписана декларация конфликта интересов об отсутствии финансовой или другой заинтересованности в теме данного документа, отсутствии каких-либо отношений к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в данном документе.
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

 
Международная гистологическая классификация рака мочевого пузыря:
1. Рак in situ.
2. Переходно-клеточный рак.
3. Плоскоклеточный рак.
4. Аденокарцинома.
5. Недифференцированный рак.

Классификация TNM (Международный противораковый союз, 2009)
Т – первичная опухоль.
Для определения множественных опухолей к категории Т добавляется индекс m. Для определения сочетания рака in situ с любой категорией Т, добавляется аббревиатура is.

ТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 – признаки первичной опухоли отсутствуют.
Та – неинвазивная папиллярная карцинома.
Tis – преинвазивная карцинома: carcinoma in situ ("плоская опухоль").
Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.
Т2 – опухоль распространяется на мышцы.
Т2а – опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина).
Т2b – опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина).
Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку:
Т3а – микроскопически.
Т3b – макроскопически (экстравезикальная опухолевая ткань).
Т4 – опухоль распространяется на одну из следующих структур:
T4a – опухоль распространяется на простату, матку или влагалище.
T4b – опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку.

Примечание. Если при гистологическом исследовании не подтверждается инвазия мышцы, то считается, что опухоль поражает субэпителиальную соединительную ткань.

N – регионарные лимфоузлы.
Регионарными для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов.

NX – определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным.
N0 – метастазы в регионарных узлах не определяются.
N1 – метастазы в единичном (подвздошном, запирательном, наружном подвздошном, пресакральном) лимфатическом узле в малом тазе.
N2 – метастазы в нескольких (подвздошных, запирательных, наружных подвздошных, пресакральных) лимфатических узлах в малом тазе.
N3 – метастазы одном общем подвздошном лимфатическом узле или более.

М – отдаленные метастазы.
МX – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным.
М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют.
М1 – есть отдаленные метастазы.

Гистологическая классификация рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой

Классификация ВОЗ 1973 г.
G – гистопатологическая градация.
GX – степень дифференцировки не может быть установлена.
1. G1 – высокая степень дифференцировки.
2. G2 – средняя степень дифференцировки.
3. G3-4 – низкодифференцированные /недифференцированные опухоли.

Классификация ВОЗ 2004 г.
1. Папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом.
2. Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности.
3. Папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности.

Согласно классификации ВОЗ 2004 г. опухоли мочевого пузыря подразделяют на папиллому, папиллярную уротелиальную опухоль с низким злокачественным потенциалом, уротелиальный рак низкой и высокой степенью злокачественности.

Группировка по стадиям
Стадия 0а
Стадия 0is
Ta
Tis
N0 M0
Стадия I T1 N0 M0
Стадия II
T2а
T2b
N0 M0
Стадия III
Т3a-b
Т4а
N0
N0
M0
M0

 
  Мочевой пузырь
Та
Tis
Т1
Т2
Т2а
Т2b
T3
Т3а
Т3b
Т4
T4а
Т4b
N1
N2
N3
Неинвазивная папиллярная
Carcinoma in situ: «плоская опухоль»
Распространение на субэпителиальную соединительную ткань
Мышечный слой
Внутренняя половина
Наружная половина
За пределы мышечного слоя
Микроскопически
Околопузырные ткани
Распространение на другие окружающие органы
Простата, матка, влагалище
Стенки таза, брюшная стенка
Один лимфатический узел ≤ 2 см
Один лимфатический узел > 2 < 5 см, множественные ≤ 5 см
Метастазы в регионарные л/у > 5 см в наибольшем измерении

 

Диагностика

 
Диагностические критерии

Клинические проявления в зависимости от стадии и локализации: гематурия, макро- или микрогематурия, чаще безболевая гематурия; дизурические явления, такие как затрудненное мочеиспускание, болезненное мочеиспускание, императивные позывы, боли в надлобковой области, слабость, потливость по ночам, субфебрильная температура, похудание.

Физикальное обследование. При осмотре может отмечаться локальная болезненность над лоном. Обязательно бимануальный осмотр с определением состояния прямой кишки, предстательной железы (у мужчин), определение врастания, подвижности данных структур; у женщин вагинальный осмотр.

Лабораторные анализы: норма или снижение показателей красной крови; могут быть незначительные, не патогноманичные изменения (такие, как повышение СОЭ, анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия, гипергликемия, склонность к гиперкоагуляции и др).

Инструментальные методы исследования:
1. Цистоскопия с целью выявления источника гематурии, расположения опухолевого процесса в мочевом пузыре. Взятие биопсии из образования и/или с подозрительных участков.
2. Цитологическое и/или гистологическое подтверждение диагноза злокачественного новообразования.
3. УЗИ органов малого таза для подтверждения локализации образования и распространенности процесса.
4. Рентгенологические методы исследования – в случае необходимости уточнения диагноза (обзорно-экскреторная урография, цистография, КТ, МРТ).

Показания для консультации специалистов:
1. Уролог, цель - консультации исключения неопухолевых заболеваний (туберкулез, хронический цистит, геморрагический цистит, язвы и лейкоплакии мочевого пузыря).
2. Кардиолог – для выявления и коррекции лечения сопутствующей кардиологической патологии.
3. Рентгенолог – проведение рентгенологических исследований, описание рентгенологических исследований.

Дифференциальная диагностика рака мочевого пузыря: острый или хр. цистит, цистолитиаз, туберкулез мочевого пузыря, аденома предстательной железы, ос. или хр. простатит, дивертикул мочевого пузыря; такие состояния как рак простаты, рак прямой кишки, рак шейки матки с прорастанием в мочевой пузырь.

Основные и дополнительные диагностические мероприятия

Обязательный объем обследования до плановой госпитализации:
- анамнез;
- физикальное обследование;
- бимануальный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальный осмотр;
- лабораторные исследования: общий анализ мочи (при необходимости цитологическое исследование осадка мочи), общий анализ крови, биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза), RW, кровь на ВИЧ, кровь на австралийский антиген, группа крови, Rh-фактор;
- коагулограмма;
- ЭКГ;
- цистоскопия с биопсией опухоли и из подозрительных участков слизистой мочевого пузыря;
- цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза злокачественного новообразования;
- УЗИ органов малого таза (у мужчин – мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые лимфоузлы; у женщин – мочевой пузырь, матка с придатками, тазовые лимфоузлы);
- УЗИ органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства;
- рентгенография органов грудной клетки.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- трансуретральное, трансректальное и/или трансвагинальное УЗИ;
- КТ/МРТ органов малого таза для определения распространенности процесса;
- КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
- лабораторные анализы: ионы К, Na, Ca, Cl; и др.;
- экскреторная урография с нисходящей цистографией;
- фиброгастроскопия и колоноскопия перед выполнением радикальной цистэктомии – по показаниям;
- диагностическая лапароскопия;
- радиоизотоная ренография;
- остеосцинтиграфия;
- консультации смежных специалистов и другие обследования - по необходимости.

Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря (категория А) должна выполняться всем пациентам с наличием образования в мочевом пузыре с лечебно-диагностической целью (за исключением если имеются явные признаки инвазивного процесса в случае верифицированного диагноза). При поверхностных опухолях в ходе ТУР резецируется экзофитная часть опухоли, затем основание с участком мышечного слоя, 1-1,5 см слизистой вокруг и измененные участки слизистой мочевого пузыря.

При инвазивных опухолях резецируется основная масса или часть опухоли с участком мышечной ткани. В случае планирования радикальной цистэктомии необходимо выполнить биопсию простатического отдела уретры. Стадия заболевания устанавливается после гистологического исследования на основании данных о глубине инвазии стенки мочевого пузыря (инвазия базальной мембраны и мышечного слоя).

Лечение


Цели лечения рака мочевого пузыря: устранение опухолевого процесса.

Тактика лечения

Немедикаментозные методы: режим 1 (общий), диета - стол №7.

Тактика лечения рака мочевого пузыря в зависимости от стадии заболевания
Стадия
заболевания
Методы лечения
Стадия I (T1N0M0, TisN0M0, Та N0M0)
1. Радикальная операция, ТУР* (категория А)
+ Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия (категория А) или внутрипузырная химиотерапия
2. Резекция мочевого пузыря
3. Радикальная цистэктомия** - при мультифокальном росте и неэффективности ранее проводимого лечения (категория А)
Стадия II (T2аN0M0,
T2бN0M0)
1. Радикальная цистэктомия (ТУР* при Т2а; резекция мочевого пузыря с лимфодиссекцией***)
2. Химио-лучевая терапия – в качестве компонента мультимодального лечения или при противопоказаниях к проведению радикальной цистэктомии
Стадия III
(T3аN0M0, T3бN0M0, Т4а N0M0)
1. Радикальная цистэктомия
2. Химио-лучевая терапия – в качестве компонента мультимодального лечения или при противопоказаниях к проведению радикальной цистэктомии
3. Паллиативные оперативные вмешательства
Стадия IV
(T любое N любое M1)
1. Химиолучевая терапия с паллиативной целью 
2. Цистпростатэктомия (с циторедуктивной или паллиативной целью)
3. Паллиативные оперативные вмешательства
* В случае отсутствия ТУР аппарата может производиться резекция мочевого пузыря. Если данная операция проведена в урологическом отделении общей лечебной сети, необходимо получение гистологических материалов, подтверждающих глубину инвазии опухоли мочевого пузыря.

** Радикальная цистэктомия должна выполняться в специализированном (онкоурологическом) отделении. Данная операция может выполняться в диспансерах при наличии специализированного отделения или коек, а также при наличии подготовленных специалистов.

*** Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии.

Рекомендации
1. Существуют доказательства того, что применение только лучевой терапии является менее эффективным, чем проведение радикального лечения (уровень рекомендации В).
2. Не рекомендуется проводить химиотерапию в качестве единственного этапа лечения при локализованном раке мочевого пузыря (уровень рекомендации А).

Лечение поверхностных опухолей мочевого пузыря (стадии Тis, Ta и T1)
Органосохраняющая тактика (преимущественно применяется ТУР - трансуретральная резекция). В качестве адъювантного воздействия в течение 24 часов (лучше в течение первых 6-ти часов) проводят однократную внутрипузырную инстилляцию химиопрепаратами на 1-2 часа.
При диффузном нерезектабельном поверхностном раке мочевого пузыря и рецидивах опухоли Т1G3, низкодифференцированные опухоли с сопутствующей CIS, в случае неэффективности проводимого лечения должна выполняться органоуносящая операция (радикальная цистэктомия).
Лучевая терапия показана: Т1G3, мультицентричный рост (при отказе от радикальной цистэктомии).

Хирургическое лечение поверхностных опухолей мочевого пузыря
Проведение органосохраняющих операций возможно с помощью высокочастотных токов (ТУР) и хирургического скальпеля (резекция мочевого пузыря).
Трансуретральная резекция (ТУР) – это основной метод хирургического лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря и опухолей, инвазирующих в поверхностную мышцу. При этом ТУР одновременно является и диагностической процедурой, так как позволяет установить гистологическую форму и стадию заболевания.
 
Проведение ТУР предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей с морфологическим контролем краев резекции, в том числе дна резекционной раны. В гистологическом заключении следует указать степень дифференцировки, глубину инвазии опухоли и присутствует ли в материале собственная пластинка слизистой оболочки и мышечная ткань (уровень рекомендации С).

В случае когда первичная ТУР была неполной, например, при множественных или больших опухолях, при сомнениях в радикально выполненной предыдущей ТУР операции, или при отсутствии мышечной оболочки, а также, при опухоли G3 рекомендуется через 2-6 недель провести повторную ТУР (“second look” - терапия). Показано, что выполнение повторной ТУР может увеличивать безрецидивную выживаемость (уровень доказательности 2а).

5-летная выживаемость при первичном лечении РМП в стадии Та-Т1 посредством одной только ТУР составляет 60-80%. ТУР полностью излечивает около 30% больных. В течение 5 лет у 70% развиваются рецидивы, причем у 85% из них – в течение 1 года.

Резекция мочевого пузыря – хирургический метод органосохранного лечения, применяется при отсутствии ТУР аппарата, или невозможности произведения ТУР по тем или иным причинам. Требования для резекции такие же как и для ТУР – в материалах необходимо присутствие мышечной оболочки (должна проводиться клиниовидная резекция).
 
Адъювантные методы воздействия:
Однократное непосредственное послеоперационное внутрипузырное введение химиопрепаратов (митомицин С, эпирубицин и доксорубицин). Однократное непосредственное послеоперационное введение химиопрепаратов следует проводить всем больным с предположительным раком мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой после выполнения ТУР. Время выполнения инстилляции является значимым. Во всех исследованиях введения проводили в течение 24 ч. Внутрипузырного введения следует избегать в случаях с очевидной или предполагаемой внутри- или экстраперитонеальной перфорацией, которая весьма вероятно развивается при расширенных ТУР.
Внутрипузырное введение химиопрепаратов.
Внутрипузырная химио- и иммунотерапия.

Выбор между дальнейшей химиотерапией или иммунотерапией в большинстве своем зависит от вида риска, который необходимо снизить: риска развития рецидива или риска прогрессирования. Химиотерапия предупреждает развитие рецидива, но не прогрессирование болезни. Если проводится химиотерапия, рекомендуется использовать препараты с оптимальным pH и поддерживать их концентрацию во время инстилляции путем уменьшения приема жидкости. Оптимальный режим и длительность химиотерапии остаются неясными, но ее, вероятно, следует проводить в течение 6-12 мес.
 
Внутрипузырная химио- и иммунотерапия может применяться в сочетании с хирургическим лечением для профилактики рецидивов и прогрессирования после операции. Наилучший эффект отмечается при немедленной (в течение 1-2 часов) внутрипузырной химиотерапии с целью предотвращения «рассеивания» и «имплантации» опухолевых клеток после ТУР, а значит и снижения рецидивирования (категория В).

В настоящее время для внутрипузырного введения используются следующие химиопрепараты: доксорубицин, митомицин С, цисплатин и другие химиопрепараты.
 
Схемы внутрипузырной химиотерапии:
1. Эпирубицин в дозе 50 мг, разведенный в 50 мл солевого раствора, 1 раз в неделю, в течение 6 недель, первое введение сразу же после проведения ТУР.
2. Доксорубицин 50 мг в 50 мл солевого раствора, внутрипузырно, на 1 ч. ежедневно, в течение 10 дней, в дальнейшем по 50 мг 1 раз в месяц.
3. Доксорубицин 50 мг в 50 мл солевого раствора, внутрипузырно, на 1 ч. еженедельно, в течение 8 недель.
4. Митомицин С 20 мг в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия, внутрипузырно, 2 раза в неделю, в течение 3 недель.
5. Тиофосфамид 60 мг в 50 мл или 30 мг в 30 мл 0,5%-го раствора новокаина, внутрипузырно, на 1 ч., 1-2 раза в неделю, до суммарной дозы 240-300 мг.
6. Цисплатин 60 мг в 50-100 мл изотонического раствора хлорида натрия, внутрипузырно, 1 раз в месяц.
7. Метотрексат 50 мг, один раз в неделю, №3-5

При применении внутрипузырной химиотерапии с целью профилактики рецидива после ТУР при поверхностном раке мочевого пузыря используют те же препараты в аналогичных дозах, но обычно их вводят 1 раз в месяц, в течение 1-2 лет.

Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия
Внутрипузырное введение БЦЖ показано при наличии неблагоприятных факторов риска: опухоли с высокой степенью злокачественности (T1G3), рецидивные опухоли, множественные опухоли (4 и более), нерадикальные операции (в краях отсечения очаги опухолевого роста), наличие карциномы in situ, агрессивное течение предопухолевых изменений уротелия, положительная цитология мочевого осадка после ТУР.

БЦЖ (штамм RIVM, 2 х 108 - 3 х 109 жизнеспособных единиц в одном флаконе).
Режим БЦЖ - иммунотерапии:
1. Индукционный курс: 6 еженедельных введений (1 раз в неделю, в течение 6 недель).
2. Поддерживающий курс: 3 еженедельных внутрипузырных вливаний на 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 месяцы.
3. Внутрипузырное введение БЦЖ проводят по следующей методике: содержимое флакона (2 х 108 - 3 х 109 жизнеспособных единиц БЦЖ в одном флаконе) разводят в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в мочевой пузырь на 2 часа. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря пациенту рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени.

В отличие от химиотерапевтических средств, БЦЖ нельзя вводить немедленно после резекции мочевого пузыря из-за возможности тяжелой системной инфекции. Лечение БЦЖ начинается обычно через 2-3 недели после ТУР. Чрезмерное использование лубрикантов для смазки катетера при проведении инстилляции может привести к клинически значимому снижению числа введенных жизнеспособных микобактерий и ухудшению контакта БЦЖ со слизистой мочевого пузыря. Поэтому для катетеризации уретры должно использоваться малое количество лубриканта. Предпочтительно использование катетеров, не требующих смазки.

При проведении внутрипузырной БЦЖ-иммунотерапии могут отмечаться как местные, так и общие реакции, наиболее частой из которых является лихорадка. Любой пациент с лихорадкой более 39,5°С должен быть госпитализирован, и ему должно быть назначено лечение, как при БЦЖ-сепсисе. Если лечение не начато быстро, сепсис может привести к смерти больного. Современные рекомендации для лечения БЦЖ-сепсиса: назначить комбинацию из трех противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин и этамбутол) в сочетании с высокими дозами кортикостероидов короткого действия.

Пациенты с БЦЖ-сепсисом в анамнезе не должны более получать БЦЖ-иммунотерапию.

Противопоказания к внутрипузырному введению БЦЖ:
- ранее перенесенный туберкулез;
- резко положительная кожная реакция на пробу Манту;
- заболевания аллергической природы;
- первичный иммунодефицит, ВИЧ-инфицирование;
- емкость мочевого пузыря менее 150 мл;
- пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
- тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;
- иммуносупрессивная терапия (назначение БЦЖ допускается не ранее чем через 6 мес. после завершения курса лечения);
- выраженный цистит или макрогематурия (до исчезновения симптомов);
- травматичная катетеризация или появление крови после катетеризации мочевого пузыря являются противопоказаниями для инстилляции БЦЖ в данный день.

В отличие от химиотерапии, БЦЖ-иммунотерапия, кроме снижения частоты рецидивов, приводит к снижению частоты прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость пациентов с поверхностным переходно-клеточным раком. БЦЖ-иммунотерапия показана пациентам с высоким риском рецидива и прогрессирования поверхностного рака мочевого пузыря (рак in situ, стадия Т1, низкодифференцированные опухоли), а также при неэффективности внутрипузырной химиотерапии при высоко- и умереннодифференцированных опухолях Та.

Лечение инвазивного рака мочевого пузыря
При первичном обращении инвазивная опухоль выявляется у 20-30% больных раком мочевого пузыря, причем у 20-70% из них (в зависимости от стадии и степени злокачественности) уже имеются регионарные, а у 10-15% – отдаленные метастазы.
Золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря пузыря считается радикальная цистэктомия (категория А). Далее приведены различные варианты хирургических вмешательств.

Хирургическое лечение
При инвазивном раке мочевого пузыря применяются органосохраняющие (ТУР при Т2а и резекция мочевого пузыря) и органоуносящие (радикальная цистэктомия) операции. ТУР может также использоваться в качестве паллиативного метода остановки кровотечения при поздних стадиях РМП.

Резекция мочевого пузыря. Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии или при отказе больного от нее.

Показания к резекции мочевого пузыря: одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли, первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки мочевого пузыря не менее 2 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря. В ходе операции необходимо отступить от видимого края опухоли как минимум на 2 см с полным выделением пораженной стенки.

Резекция мочевого пузыря должна быть произведена на всю глубину, включая удаление прилежащей части перивезикального жира, с гистологическим исследованием краев резекционной раны. Операция сочетается с обязательной тазовой лимфодиссекцией. Последняя включает удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия. При метастатическом поражении лимфоузлов объем лимфодиссекции может быть расширен.

Если при гистологическом исследовании в краях резекционной раны выявляются опухолевые клетки (R1), выполняется радикальная цистэктомия.
При вовлечении в процесс устья мочеточника после резекции мочевого пузыря и удаления опухоли производится уретеронеоцистоанастомоз (в различных модификациях).

Оптимальной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Операция включает удаление единым блоком вместе с мочевым пузырем и перивезикальной клетчаткой: у мужчин – предстательной железы и семенных пузырьков с прилегающей жировой клетчаткой, проксимальных частей семявыносящих протоков и 1-2 см проксимальной уретры; у женщин – матки с придатками и уретры с передней стенкой влагалища. Во всех случаях выполняется тазовая лимфодиссекция (см. выше).
 
При развитии почечной недостаточности, обусловленной нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей, как первый этап при удалении мочевого пузыря для временного отведения мочи, а также у неоперабельных больных выполняется паллиативная операция – перкутанная нефростомия.

Все огромное количество методик по отведению мочи после цистэктомии можно условно свести в три группы:
1. Отведение мочи без создания искусственных резервуаров:
- на кожу;
- в кишечник.
2. Отведение мочи с созданием резервуара и выведением его на кожу.
3. Различные методы моделирования мочевого пузыря с восстановлением мочеиспускания (искусственный мочевой пузырь).

Наиболее простой метод отведения мочи после удаления мочевого пузыря – на кожу (уретерокутанеостомия). Этот метод используется у ослабленных больных с высоким риском операционного вмешательства.

На сегодняшний день наиболее удобным методом деривации (отведения) мочи является создания илеум-кондуита по Бриккеру. При данном способе мочеточники анастомозируются в изолированный сегмент тонкой кишки, один конец которой в виде стомы выведен на кожу (операция Бриккера). При этом мочеточники анастомозируются с сегментом кишки, а сама кишка является своего рода проводником для мочи (Ileum Conduit). Моча при этом методе отведения выделяется на кожу постоянно, поэтому необходимо использование специальных клеящихся мочеприемников. При невозможности использовать тонкую кишку в качестве проводника для отведения мочи, можно использовать толстую кишку (чаще поперечно ободочную).

Отведение мочи в непрерывный кишечник считалось удобным методом для больных, поскольку при этом нет открытых стом. Наиболее часто использовались различные методики уретеросигмоанастомоза. Основной недостаток метода – рубцовые деформации мест анастомоза с гидронефротической трансформацией почек, а также возможность развития кишечно-мочеточниковых рефлюксов и восходящего пиелонефрита. Частые случаи дефекации и острое недержание являются дополнительными побочными эффектами при данном виде операции. Больные, как правило, погибают от ХПН чаще, чем от прогрессирования опухолевого процесса. Поэтому эта методика в последнее время используется все реже.

Оптимальным вариантом операции является создание искусственного мочевого пузыря из тонкой, толстой кишки и желудка с восстановлением нормального акта мочеиспускания.

Показаниями к цистэктомии являются:
- возможность выполнения радикальной цистэктомии;
- нормальная функция почек (креатинин < 150 ммоль/л);
- отсутствие метастазов (N0M0);
- отрицательный результат биопсии простатического отдела уретры.
Из методик операции наибольшее распространение получили методики Штудера (U. Studer), Хаутманна (E. Hautmann).

Паллиативные операции у больных раком мочевого пузыря
Показаниями к ним служат:
- угрожающие жизни кровотечения из опухоли мочевого пузыря;
- нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей и развитие почечной недостаточности, острый обструктивный пиелонефрит;
- сопутствующие заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринные нарушения и др.).

С целью остановки кровотечения применяют: ТУР опухоли с остановкой кровечения; перевязка или эмболизация внутренних подвздошных аретерий; остановка кровотечения на открытом мочевом пузыре; паллиативная цистэктомия.

При нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей применяется: чрескожная пункционная нефростомия; открытая нефростомия; уретерокутанеостомия; надпузырное отведение мочи в изолированный сегмент тонкой кишки (операция Брикера и т.д.).

Лучевая терапия инвазивного рака мочевого пузыря
Для проведения лучевой терапии обязательно подтверждение диагноза. При лечении РМП лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод и как составная часть комбинированного и комплексного лечения до операции или после операции.

Лучевая терапия как самостоятельный метод у больных РМП может использоваться в виде радикального курса, паллиативного и симптоматического.

Лучевая терапия по радикальной программе показана только при противопоказаниях к радикальной операции или если больному планируется органосохраняющее лечение и при отказе больного от хирургического лечения.

Лучевая терапия по радикальной программе осуществляется с помощью тормозного излучения линейного ускорителя или гамма-терапии в традиционном режиме фракционирования дозы (разовая очаговая доза (РОД) 2 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) 60-64 Гр в течение 6-6,5 недель (ритм облучения – 5 раз в неделю) непрерывным или расщепленным курсом. При этом сначала облучается весь таз до СОД 40-45 Гр, затем в том же режиме только зона мочевого пузыря до СОД 64 Гр. Наилучшие результаты консервативного лечения рака мочевого пузыря достигаются при использовании химиолучевой терапии или при применении радиомодификаторов (электроно-акцепторных соединений, на основе кислородного эффекта и др.).

Дистанционная лучевая терапия осуществляется в традиционном режиме: РОД 1,8-2 Гр до СОД 40 Гр. Эффект лечения оценивается через 3 недели. При достижении полной или значительной резорбции опухоли химиолучевая терапия продолжается до СОД 60-64 Гр. При неполной резорбции или продолжении роста опухоли может выполняться цистэктомия (при согласии больного на операцию и функциональной переносимости оперативного вмешательства).
 
Показанием к паллиативной лучевой терапии является стадия Т3-4. Обычно используются меньшие дозы облучения (30-40 Гр) с разовой дозой 2-4 Гр. Плохое общее состояние (индекс Карновского ниже 50%) и значительное уменьшение емкости мочевого пузыря являются противопоказаниями к паллиативной лучевой терапии. Такое лечение, в основном, имеет симптоматический эффект, который преимущественно ограничивается уменьшением выраженности макрогематурии. Какого-либо влияния на продолжительность жизни не наблюдается. Через 3 недели выполняется цистоскопия и УЗИ. При получении эффекта возможно продолжение лучевой терапии до СОД 60- 64Гр.

При этом у части больных процесс становится резектабельным и появляется возможность выполнения радикальной операции.

Симптоматическая лучевая терапия при РМП используется как разновидность паллиативной для снятия отдельных проявлений заболевания и облегчения состояния больного (как правило, это облучение метастазов опухоли для уменьшения выраженности болевого синдрома).

Использование лучевой терапии после операции показано при нерадикальных операциях (R1-R2). Используется суммарная очаговая доза 60-64 Гр в режиме обычного фракционирования дозы (2 Гр) при пятидневном ритме облучения.

Противопоказания к лучевой терапии (кроме паллиативной): сморщенный мочевой пузырь (объем менее 100 мл), предшествующее облучение таза, наличие остаточной мочи более 70 мл, камни мочевого пузыря, обострение цистита и пиелонефрита.

Предлучевая подготовка на аппарате УЗИ или с помощью рентгенсимулятора предусматривает:
- положение больного на спине;
- пустой мочевой пузырь;
- обязательный учет информации, полученной при КТ, МРТ;
- катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея с введением 25-30 мл контрастного вещества в мочевой пузырь и 15 мл в баллон;
- при планировании облучения с боковых полей обязательным является контрастирование прямой кишки.

Техника облучения
Лучевой терапевт свободен в выборе технических решений (качества излучения, локализации и размеров полей) при условии обеспечения включения объемов облучения в 90%-ю изодозу.

I. Стандартное облучение всего таза осуществляется с 4 полей (переднего, заднего и двух боковых).
Переднее и заднее поля:
- верхняя граница – верхняя граница S2;
- нижняя граница – на 1 см ниже нижнего края запирательного отверстия;
- боковые границы – 1-1,5 см латеральнее наружного края таза (в наибольшем измерении).
Головки бедренных костей, анальный канал и прямая кишка максимально защищаются блоками.

Боковые поля:
- передняя граница – 1,5 см кпереди от передней поверхности контрастированного мочевого пузыря;
- задняя граница – на 2,5 см сзади от задней стенки мочевого пузыря.

II. Прицельное облучение (boost) предусматривает использование двух (противолежащих) или трех (прямого переднего и двух боковых) полей.

В зону облучения включается весь мочевой пузырь + 2 см за его пределами (если опухоль определяется нечетко). В случае хорошей визуализации опухоли при предлучевой подготовке поля облучения включают опухоль + 2 см за ее границами.
Стандарт планируемого объема облучения: 90%-я изодоза включает мочевой пузырь и 1,5-2 см за его пределами.

Медикаментозное лечение

Системная химиотерапия
Химиотерапия может использоваться:
- в виде неоадъювантной химиотерапии до хирургического или лучевого лечения;
- сочетанное использование химио- и лучевой терапии (вначале и по окончании курса лучевой терапии, а также возможно чередование химиотерапии и лучевой терапии);
- адъювантная химиотерапия после радикального хирургического лечения или лучевой терапии, выполненной по радикальной программе;
- самостоятельно при нерезектабельном и метастатическом раке мочевого пузыря как паллиативный метод.

Наибольший процент регрессий дают схемы полихимиотерапии, содержащие комбинацию цисплатина и гемцитабина, а так же схема M-VAC. При почти одинаковых показателях объективного эффекта, общей выживаемости. Схема гемцитабин+цисплатин имеет несомненное преимущество по частоте и выраженности побочных эффектов, улучшению качества жизни, снижение затрат на сопроводительную терапию.

Схема: гемцитабин 1000 мг/м2, в 1, 8, 15 дни, цисплатин 70 мг/м2, в 1, 8, 15 дни.

Могут использоваться другие схемы полихимиотерапии:
1. PG: цисплатин 50-60 мг/м2, в/в капельно, в 1-й день; гемцитабин 800-1000 мг/м2, в/в капельно, в 1-й и 8-й день. Повторение цикла через 28 дней.
2. GO: гемцитабин 1000 мг/м2, в/в, в 1-й день; оксалиплатин 100 мг/м2, 2-часовая инфузия во 2-й день. Повторение циклов каждые 2 нед.
3. РР: паклитаксел 175 мг/м2, 3-х часовая в/в инфузия в 1-й день; цисплатин 75 мг/м2, в/в, 1-й день. Повторение циклов каждые 3 нед.
4. Доцетаксел 75 мг/м2, 1-часовая в/в инфузия, в 1-й день; цисплатин 75 мг/м2, в/в капельно, в 1-й день. Повторение циклов каждые 3 нед.
5. M-VAC: метотрексат 30 мг/м2, в/в, в 1-й день; винбластин 3 мг/м2, в/в, во 2-й день; доксорубицин 30 мг/м2, в/в, во 2-й день; цисплатин 70 мг/м2, в/в капельно, во 2-й день. Дозы метотрексата и винбластина повторяют в 15-й и 22-й дни при нормальных показателях крови. Повторение циклов каждые 4 нед.
6. М-VEC: тот же режим с заменой доксорубицина на эпирубицин 50 мг/м2.
7. CMV: цисплатин 100 мг/м2, внутривенно, во 2-й день, с пред- и постгидратацией; метотрексат 30 мг/м2, внутривенно, в 1-й и 8-й дни; винбластин 4 мг/м2, внутривенно, в 1-й и 8-й дни. Повторение циклов через 3 недели.
8.CISCA (САР): циклофосфамид 400 мг/м2, внутривенно, в 1-й день; доксорубицин 40 мг/м2, внутривенно, в 1-й день; цисплатин 70 мг/м2, внутривенно капельно, в 1-й день. Повторение циклов через 4 недели.
9. CрMV: карбоплатин AUC 5, в/в капельно, в 1-й день; метотрексат 40 мг/м2, в/в, в 1-й и 8-й дни; винбластин 4 мг/м2, в/в, в 1-й и 8-й дни. Повторение циклов каждые 4 недель.

Схема лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря (стадии Та, Т1, Тis)
1. Стадирование.
2. Операция (стандарт):

- трансуретральная резекция мочевого пузыря; на основании данной операции дается заключение о наличии или отсутствия инвазии опухолью мышечной оболочки. Морфологическое исследование материала, полученного при ТУР или биопсии, является неотъемлемым шагом на пути к диагнозу рака мочевого пузыря. В гистологическом заключении следует указать дифференцировку опухоли и глубину инвазии в стенку мочевого пузыря, также следует дать информацию о том, присутствуют ли в материале собственная пластинка слизистой оболочки и мышечная ткань;

- в случае множественных образований, при сомнениях в радикально выполненной предыдущей ТУР операции, при опухоли G3 рекомендуется через месяц провести повторную ТУР (“second look” - терапия);

- открытая резекция мочевого пузыря (при отсутствии или невозможности выполнения ТУР);
- радикальная цистэктомия с илеоцистопластикой при диффузном поверхностном раке, неэффективности проводимого лечения при наличии рака in situ, повторных рецидивах опухолей Т1G3.

3. Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия.
Проводится после ТУР через 3 недели. Показания: опухоли с высокой степенью злокачественности (T1G3), рецидивные опухоли, множественные опухоли (4 и более), нерадикальные операции (в краях отсечения очаги опухолевого роста), наличие карциномы in situ, агрессивное течение предопухолевых изменений уротелия, положительная цитология мочевого осадка после ТУР.

4. Внутрипузырная химиотерапия (применяется в виде адъювантного лечения после ТУР).
Показания: множественные либо часто рецидивирующие высоко- и умереннодифференцированные поверхностные опухоли.

5. Наблюдение.
Объем наблюдения:
- физикальное обследование;
- лабораторные исследования, в том числе цитологическое исследование осадка мочи;
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
- цистоскопия с биопсией, пальцевое исследование прямой кишки;
- рентгенография органов грудной клетки.

Сроки наблюдения:
- первый год – 1 раз в 3 мес.;
- второй год – 1 раз в 6 мес.;
- в последующем, пожизненно – 1 раз в год.

Схема лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря (стадии Т2–Т4)
1. Стадирование.
2. Операция (стандарт).

Хирургическое лечение больных инвазивным раком мочевого пузыря, стадия Т2:
- ТУР опухоли мочевого пузыря – с целью определения «инвазивности» процесса. В случае явных признаков инвазивного процесса ТУР можно не проводить (если есть верификация диагноза);

- радикальная цистэктомия с различными вариантами деривации мочи при нормальной функции почек (креатинин < 150 ммоль/л), отсутствии метастазов, отрицательном результате биопсии простатического отдела уретры;

- клиновидная резекция мочевого пузыря. Резекция мочевого пузыря не является радикальной операцией и должна выполняться только при наличии противопоказаний к радикальной цистэктомии или при отказе больного от нее.

Хирургическое лечение больных инвазивным раком мочевого пузыря, стадия Т3-Т4:
- радикальная цистэктомия с различными вариантами деривации мочи при нормальной функции почек (креатинин < 150 ммоль/л), отсутствии метастазов, отрицательном результате биопсии простатического отдела уретры;

- при нерезектабельных опухолях (множественные регионарные метастазы, массивное врастание опухоли в кости таза, крупные сосуды и т.д.), общем тяжелом состоянии пациента, могут выполняться паллиативные операции, такие как уретерокутанеостомия, нефростомия, цистостомия, а также надпузырное отведение мочи (в изолированный сегмент тонкой кишки, уретеросигмоанастомоз и др.);

- с целью остановки кровотечения применяются эндоскпические или открытые операции, перевязка внутренних подвздошных артерий.

3. Дистанционная лучевая терапия проводится при отказе больного от органоуносящей операции, в самостоятельном варианте или в сочетании с химиотерапиией.

4. Полихимиотерапия проводится в неоадъювантном и/или адъювантном режимах.
Трехкомпонентная терапия включающая операцию (ТУР либо резекция мочевого пузыря), 2-3 курса ПХТ по схеме «гемцитабин+цисплатин» и лучевую терапию.
 
5. Наблюдение.
Объем наблюдения:
- клиническое обследование;
- лабораторные исследования, в том числе цитологическое исследование осадка мочи, определение кислотно-щелочного равновесия после цистэктомии;
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
- цистоскопия с биопсией (после органосохраняющих операций), пальцевое исследование прямой кишки;
- рентгенография органов грудной клетки.

По показаниям выполняются:
- рентгеновская компьютерная или магнитная резонансная томография;
- остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета при подозрении на метастатическое поражение.

Сроки наблюдения:
- первый год – 1 раз в 3 мес.;
- второй год – 1 раз в 6 мес.;
- в последующем, пожизненно – 1 раз в год.

Схема лечения больных раком мочевого пузыря с отдаленными метастазами
1. Стадирование.
2. Операция (индивидуализированно):
- могут выполняться различные виды паллиативных операций с целью отведения мочи;
- эндоскопические операции с целью остановки кровотечения;
- при угрожающем жизни кровотечении может выполняться цистэктомия.

3. Системная химиотерапия.
Стандартом является полихимиотерапия по схеме «гемцитабин+цисплатин» либо М-VAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин).
Могут использоваться другие схемы полихимиотерапии:
- CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин);
- САР (циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин);
- РС (паклитаксел, карбоплатин).

4. Паллиативная и симптоматическая лучевая терапия.
Облучение отдельных метастазов для уменьшения болевого синдрома.

5. Наблюдение.
Объем наблюдения:
- клиническое обследование;
- цитологический мониторинг;
- лабораторные исследования;
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
- рентгенография органов грудной клетки.

По показаниям выполняются:
- рентгеновская компьютерная или магнитная резонансная томография;
- остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета, цистоскопия.

Сроки наблюдения:
- первый год – 1 раз в 3 мес.;
- в последующем, пожизненно – 1 раз в год.

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации RECIST:
1. Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4-х недель.
2. Частичный эффект – уменьшение очагов на 30% и более.
3. Прогрессирование - увеличение очага на 20%, или появление новых очагов.
4. Стабилизация - нет уменьшения опухоли менее чем 30%, и увеличения более чем на 20%.

Госпитализация

 
Показания для госпитализации
Наличие опухолевого процесса, верифицированного гистологически или/и цитологически. Операбельный рак мочевого пузыря (I-IV стадии). Госпитализация плановая (ВСМП, СМП). При наличии гематурии (из опухоли мочевого пузыря) возможна экстренная госпитализация (СМП).

Информация

Источники и литература

  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
    1. 1. Клинические рекомендации ESMO (утверждено группой по подготовке рекомендаций ESMO, август 2010 года). 2. «Клиническая онкоурология» под редакцией Б.П. Матвеева (Москва, 2011 год). 3. Руководство по раку почек ЕАУ (Европейской Ассоциации Урологов), 2010 год. 4. Журнал - Онкоурология 2005 г.-2011 г., Ежеквартальный научно-практический журнал. 5. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2010-2011 гг.

Информация

 
Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:
1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием мочевого пузыря, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака мочевого пузыря, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака мочевого пузыря) х 100%.
 
2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком мочевого пузыря после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.

3. Процент рецидивов рака мочевого пузыря у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака мочевого пузыря в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом рака мочевого пузыря) х 100%.

Рецензенты:
1. Кожахметов Б.Ш. - зав. каф. онкологии АГИУВ, д.м.н., проф.
2. Абисатов Г.Х. - зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

Список разработчиков протокола лечения рака мочевого пузыря в КазНИИОиР:
1. Зав. отделения онкоурологии - к.м.н. Нургалиев Н.С.
2. Врач отделения - Онгарбаев Б.Т.
3. Зам. директора по науке, химиотерапевт - д.м.н. Есентаева С.Е.
4. Зав. отд. амб. химиотерапии - к.м.н. Утельбаева А.Е.
5. Врач отд. химиотерапии - к.м.н. Смагулова К.К.
6. Зав. отд. ДЛТ-1 - д.м.н. Ким В.Б.
7. Врач отделения ДЛТ 1 - Ишкинин Е.И.
8. Зав. отделения лучевых методов диагностики - д.м.н. Жолдыбай Ж.Ж.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх