Почечно-клеточный рак

*Вне рамок клинических исследований проведение адъювантной терапии после осуществеления радикального хирургического лечения РП не показано (степень рекомендаций – А; рекомендации ЕАУ, 2011 г.).

Проведение нефрэктомии в сочетании с назначением интерферона альфа, способствует повышению выживаемости у больных метастатическим почечно-клеточным раком (ПКР), находящихся в удовлетворительном общем состоянии, иммунотерапия выполняется очередным этапом у пациентов с метастатическим раком почки после нефрэктомии или при наличии противопоказаний к проведению операции в качестве паллиативной помощи (уровень доказательности 1Б; рекомендации ЕАУ, 2011 г.).

Стандартом в лечении рака почки является радикальная или расширенная нефрэктомия.
В стадии Т1а стандартом является резекция почки.
Радикальная нефрэктомия подразумевает удаление единым блоком почки с окружающей жировой клетчаткой, фасцией Герота, надпочечником и регионарными лимфоузлами. При расширенной нефрэктомии дополнительно выполняется резекция окружающих органов в случае распространения на них опухоли.

При выполнении радикальной или расширенной нефрэктомии должны соблюдаться следующие принципы:
 

1. Использование оперативного доступа, позволяющего выполнить перевязку почечных сосудов до проведения манипуляции на почке (оптимальными считаются торако-абдоминальный и абдоминальный доступы).
 

2. Удаление почки единым блоком с опухолью, окружающей жировой клетчаткой и фасциями.
 

3. Адреналэктомия на стороне поражения должна выполняться при подозрении на поражение или метастазирование в надпочечник по данным МРТ и/или КТ, при поражении опухолью верхнего полюса почки sТ3–Т4.
 

4. Лимфодиссекция в полном объеме выполняется при опухолях sТ3–Т4.
При раке правой почки она включает удаление латерокавальных, прекавальных, ретрокавальных и интер-аортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до места слияния общих подвздошных вен.
При раке левой почки лимфодиссекция включает удаление латероаортальных, преаортальных, ретроаортальных и интераортокавальных лимфоузлов от диафрагмы до бифуркации аорты.
При опухолях sТ1-Т2 расширенная лимфодиссекция не обязательна, возможна ограниченная лимфодиссекция.
При раке правой почки ограниченная лимфодиссекция включает удаление латерокавальных, прекавальных и ретрокавальных лимфоузлов от диафрагмы до слияния НПВ.
При раке левой почки удаляются латероаортальные и преаортальные лимфоузлы от диафрагмы до бифуркации аорты.

5. При распространении опухолевого тромба в просвет почечной или нижней полой вены выполняется удаление тромба. В случае распространения опухолевого тромба в просвет НПВ вена пережимается выше и ниже тромба, а также противоположная почечная с последующим его извлечением после рассечения вены над тромбом. При прорастании сосудистой стенки опухолью производится резекция данного участка НПВ на всю толщину сосудистой стенки.

6. В случае распространения опухоли на окружающие органы и ткани производятся комбинированные операции с резекцией пораженных органов и тканей с интраоперационным исследованием краев отсечения.

Резекция почки при почечно-клеточном раке. Показания:

Абсолютные:

1. Рак единственной или обеих почек.

2. Рак одной почки и функционально несостоятельная другая почка с ХПН.

Относительные:

1. Заболевания контрлатеральной почки с латентной стадией ХПН.

2. При здоровой другой почке, если возможна резекция в пределах здоровых тканей - опухоли до 4 см. На сегодняшний день стандартом лечения опухолей почки в стадии Т1а является резекция почки. Резекция почки может быть выполнена и в стадии процесса рТ1б, только у тщательно отобранных пациентов.

ОСЛ сопровождается несколько более высокой частотой развития осложнений по сравнению с радикальным оперативным вмешательством. Однако с онкологической точки зрения выполнение оргаоносохраняющих операций является безопасным методом лечения. В долгосрочном плане проведение ОСЛ приводит к достижению лучших результатов в области сохранения функции почек, меньшим показателям общей смертности и частоты развития сердечно-сосудистых осложнений (рекомендации ЕАУ, 2011)

Лечение больных раком почки с отдаленными метастазами

У 10-15% больных раком почки при первичном обращении определяются отдаленные метастазы.

В настоящее время не существует стандартов в лечении больных с множественными отдаленными метастазами рака почки. Для лечения метастатического почечно-клеточного рака могут применяться следующие методы:

1. У первичных больных раком почки с отдаленными метастазами на первом этапе лечения (в случае, если общее состояние больного позволяет) выполняется паллиативная или расширенная операция (нефрэктомия) с обязательным удалением метастазов при наличии технических возможностей.

2. При выявлении отдаленных метастазов у больных раком почки после радикальной нефрэктомии необходимо стремиться к их хирургическому удалению при наличии технических возможностей (одиночные метастазы).

3. В случае определения множественных метастазов у больных раком почки после радикальной операции проводятся курсы иммуннохимиотерапии. При частичной регрессии метастазов в случае появления технических возможностей производится их хирургическое удаление.

4. Для уменьшения болевого синдрома возможно проведение паллиативного курса лучевой терапии.

Дополнительные методы лечения

С момента своего внедрения лапароскопическая нефрэктомия стала общепризнанным методом лечения ПКР во всем мире. Вне зависимости от доступа (ретро-, трансперитонеального) лапароскопические операции должны соответствовать общепринятым принципам выполнения открытой онкологической операции. Лапароскопическая нефрэктомия является стандартным методом лечения пациентов в стадии Т1-Т2. Тем не менее пациентам в стадии Т1 рекомендуется проведение резекции почки (если это возможно), а не лапароскопической нефрэктомии. Лапароскопическая резекция почки может быть альтернативой открытой операции у определенной категории пациентов при наличии у хирурга достаточного опыта. Необходимо помнить, что время ишемии почки при проведении лапароскопической резекции дольше чем при открытой.
 

Эмболизация почечной артерии. У пациентов, которые не могут перенести операцию или при неоперабельных формах рака почки, выполнение эмболизации позволяет уменьшить выраженность симптомов (гематурия, болевой синдром). Осуществление эмболизации до начала проведения объемной операции при больших опухолях почки или при наличии тромбов в почечной вене, НПВ, а также до начала проведения резекции гиперваскулярных метастазов в кости и позвоночник, способствуют уменьшению кровопотери в ходе операции.
 

Чрескожные методы. Пациенты с небольшими опухолями и/или серьезными сопутствующими заболеваниями, неспособными перенести хирургическое вмешательство, могут рассматриваться как кандидаты на проведение абляционной терапии (криоабляции, радиочастотной, лазерной, ультразвуковой (HIFU) абляции). Среди всех минимально инвазивных методов терапии, применяемых при небольших опухолях почек, только для криоабляции и радиочастотной абляции доступны данные по среднесрочным результатам лечения. При проведении данных методов лечения частота развития рецидивов выше, чем при использовании органосохраняющих операциях.
 

Медикаментозное лечение

В связи с тем что ПКР развивается из проксимальных канальцев собирательной системы, данный вид опухоли имеет высокий уровень экспрессии гена множественной лекарственной устойчивости и его продукта р-гликопротеина, что является причиной резистентности к большинству химиопрепаратов. Относительно эффективным у больных метастатическим раком почки является использование 5-фторурацила в сочетании с иммунопрепаратами. Проведение химиотерапии без применения иммунотерапии не следует считать эффективным методом лечения ПКР.

Для лечения ПКР применяются рекомбинантные интерлейкины и интерфероны. Рекомендуемые варианты иммунотерапии (по выбору):

1. Интерферон-альфа-2b – 3-10 млн МЕ/м² подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной регрессии метастазов. Оценка эффекта каждые 3 месяца. Возможна комбинация с химиопрепаратами (кселода, 5-фторурацил, винбластин, и другие).

2. Интерлейкин-2 – 0,75-1,5 мг подкожно 5 дней ежедневно. Интервал между курсами 3 недели. Оценка эффекта после каждых 2-х курсов. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной регрессии метастазов.

3. Интерлейкин-2 – 0,5 мг внутривенно струйно каждые 8 часов, ежедневно, в течение 5 дней. Интервал между курсами 7-10 дней. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной регрессии метастазов.

4. Интерлейкин-2 (ронколейкин) – 0,5-1 млн ед. внутривенно струйно, ежедневно, в течение 5 дней. Интервал между курсами 7-10 дней. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной регрессии метастазов.

5. Иммунотерапия в сочетании с 5-фторурацилом 20-30 мг/кг.

6. Интерферон альфа-2а - 3 млн ЕД в/м, ежедневно, 10-14 дней. Интервал между курсами 3 недели.

7. Интреферон альфа-2б - 6 млн ЕД/м², п/к, 3 раза в неделю или в том же режиме, как интерферон альфа-2а.

В ходе проведения рандомизированых исследований отмечена более высокая эффективность использования при метастатическом ПКР - ИФН-альфа, по сравнению с таковой, отмеченной при применении гормональной терапии. Частота ответов на лечение ИФН-альфа составила 6-15%, с 25% снижением риска прогрессирования и небольшим улучшением специфической выживаемости на 3-5 месяцев по сравнению с плацебо.

Согласно рекомендации ЕАУ 2011 г., проведение монотерапии ИФН-альфа более не рекомендовано в качестве лечения первой линии метастатического ПКР (УД 1b).

Проведение монотерапии ИФН-альфа в определенных случаях (хорошее общее состояние, рак светлоклеточного типа, наличие только легочных метастазов) является целесообразным (УД2).
 

ИЛ-2 используют для лечения метастатического ПКР с 1985 г., частота получения ответов при его применении варьирует от 7 до 27%. Оптимальная схема лечения ИЛ-2 на сегодняшний день пока не установлена, однако использование высоких доз препарата в болюсном режиме способствует достижению длительных (≥10 лет) полных ответов у некоторых больных метастатическим РП. Побочные эффекты при лечении ИЛ-2 значительно более выражены, чем при лечении ИФН-альфа. Ответ на иммунотерапию наблюдается только у пациентов со светлоклеточным ПКР. Рандомизированные контролируемые исследования по сравнению эффективности применения ИЛ-2 с проведением оптимальной поддерживающей терапией пока не проводилось.

Для того, чтобы выбрать препарат для лечения метастатического ПКР, необходимо знать гистологический вариант первичной опухоли, историю лекарственного лечения пациента, а также к какой прогностической группе риска относится. Наиболее значимая модель стратификации риска и разделения пациентов на прогностические группы была предложена в Мемориальном онкологическом центре Слоуна и Кеттеринга (MSKCC- Memorial Sloan-Kettering Cancer Center).

Факторы риска, негативно влияющие на продолжительность жизни, в модели MSKCC включают:

1. Высокую активность ЛДГ сыворотки (превышающую верхнюю границу нормы более чем в 1,5 раза).

2. Высокий уровень кальция сыворотки (скорректированный уровень >10 мг/дл или 2,5 ммоль/л).

3. Анемию.

4. Время с момента постановки диагноза до появления показаний к системному лечению менее года.

5. Низкую оценку по шкале Карновского (<80).

6. Метастатическое поражение > 2-х органов.

Пациенты, у которых отсутствуют вышеперечисленные факторы риска, относятся к группе благоприятного или хорошего прогноза, пациенты с 1-2 факторами – к группе промежуточного прогноза, а пациенты с 3-я и более факторами риска относятся к группе неблагоприятного прогноза.