Рак предстательной железы
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)
Общая информация
Краткое описание
Клинический протокол "Рак предстательной железы"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 290 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 руб / 4500 тг в мес.
- Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год
Узнать больше
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16
office@medelement.com

Автоматизация клиники быстро и недорого!
- С нами работают 290 клиник из 4 стран
- Подключение 1 рабочего места - 800 руб / 4500 тг в месяц
- Узнать больше о системе
Классификация
Гистологическая классификация
Рак железистой структуры (аденокарцинома) является наиболее распространенным. На его долю приходится 90% всех злокачественных эпителиальных опухолей предстательной железы.
Морфологическая верификация опухоли предстательной железы должна обязательно включать определение степени дифференцировки, другими словами, степени злокачественности опухоли.
Гистологическая градация:
В настоящее время наиболее приемлемой считается система морфологической оценки степени злокачественности (grade) по Gleason (1977). Система Gleason предлагает пять вариантов гистоструктуры аденокарциномы – от наиболее зрелых ацинарных (тип 1) до абсолютно недифференцированных солидных (тип 5).
Оценка степени злокачественности (Gleason score) осуществляется путем арифметического сложения двух наиболее часто встречающихся вариантов строения в исследуемом материале. Суммарный показатель (Gleason score) оценивается по шкале 2-10 и считается важным прогностическим признаком; так, например, при показателе 8 и более высока вероятность метастатического поражения и прорастания опухоли за пределы капсулы предстательной железы.
Соответствие между показателем суммы по Gleason и степенью дифференцировки аденокарциномы (G):
TNM - классификация
Т – первичная опухоль.
N – регионарные лимфатические узлы.
М – отдаленные метастазы.
В зависимости от сочетания критериев T, N, M и G определяется стадия заболевания:
Стадия | T | N | M | G |
I | T1a | N0 | M0 | G1 |
II |
T1a
T1b
T1c
T2 |
N0
N0
N0
N0 |
M0
M0
M0
M0
|
G2, 3, 4
Любая G
Любая G
Любая G |
III | T3 | N0 | M0 | Любая G |
IV | T4 | N0 | M0 | Любая G |
Любая T
Любая T
|
N1
Любая N
|
M0
M1
|
Любая G
Любая G
|
Прогностическая классификация
Группа 1 | Т1А-С N0 | М0 ПСА<10 | Сумма баллов по Глиссону ≤6 |
Т2А N0 | М0 ПСА<10 | Сумма баллов по Глиссону ≤6 | |
Группа 2А | Т1А-С N0 | М0 ПСА<20 | Сумма баллов по Глиссону 7 |
Т1А-С N0 | М0 ПСА≥10 <20 | Сумма баллов по Глиссону ≤6 | |
Т2А,Б N0 | М0 ПСА<20 | Сумма баллов по Глиссону ≤7 | |
Группа 2Б | Т2С N0 | М0 любой уровень ПСА |
Любая сумма баллов по Глиссону |
Т1-2 N0 | М0 ПСА≥20 | Любая сумма баллов по Глиссону | |
Т1-2 N0 | М0 любой уровень ПСА | Сумма баллов по Глиссону ≥8 | |
Группа 3 | Т3А,Б N0 | М0 любой уровень ПСА | Любая сумма баллов по Глиссону |
Группа 4 | Т4 N0 | М0 любой уровень ПСА | Любая сумма баллов по Глиссону |
Любая стадия Т N1 | М0 любой уровень ПСА | Любая сумма баллов по Глиссону | |
Любая стадия Т Любая стадия N |
М0 любой уровень ПСА | Любая сумма баллов по Глиссону |
Примечание: если нет данных об уровне ПСА, либо о сумме баллов по Глиссону, прогностическая группа определяется на основании стадии сТ и имеющихся данных (уровня ПСА или суммы баллов по Глиссону). Если отсутствуют оба показателя, то прогностическую группу определить невозможно. В таком случае следует использовать классификацию по стадиям.
Диагностика
Анамнез и жалобы. На начальных стадиях рак простаты клинически проходит бессимптомно. Иногда возникают дизурические проявления. В начальной стадии заболевание выявляется случайно при проф. осмотре, пальцевом ректальном осмотре, УЗИ, данных ПСА. Клинические проявления, как правило, возникают при распространенном процессе, при появлении метастазов.
Физикальный осмотр (ректальный осмотр обязательный).
Иногда опухоль предстательной железы при пальпации определяется в виде конуса, обращенного в сторону прямой кишки. В определенном числе наблюдений железа теряет четкие очертания и определяется в виде разлитого инфильтрата, почти лишенного подвижности. Слизистая оболочка прямой кишки, несмотря на массивный опухолевый инфильтрат, почти всегда остается подвижной. У некоторых больных определяется симптом «бычьих рогов»: тяжи инфильтрата, распространяющегося от верхнего края предстательной железы по направлению к семенным пузырькам.
Лабораторные анализы: норма или снижение показателей красной крови, могут быть незначительные, не патогномоничные изменения (такие, как повышение СОЭ, анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия, склонность к гиперкоагуляции и др). В анализе мочи эритроцитурия (микрогематурия), незначительное увеличение белка, при присоединении воспалительного процесса – лейкоцитурия, бактериурия. По мере увеличения объема образования и прорастания его в сторону мочевого пузыря отмечается сдавление (или прорастание) устьев мочеточников, что приводит к почечной недостаточности, повышению мочевины, креатинина.
Определение уровня ПСА революционизировало диагноз РПЖ. ПСА является калликреинподобной сериновой протеазой, продуцируемой исключительно эпителиальными клетками предстательной железы. В практике это органо-специфический, но не раково-специфический маркер. Таким образом, уровни ПСА могут быть повышены при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), простатите и других доброкачественных заболеваниях. Уровень ПСА как независимый маркер - лучший предиктор РПЖ, чем подозрительные находки при ПРИ и ТРУЗИ.
Эти результаты выдвигают на первый план важную проблему о понижении порогового уровня ПСА и обнаружении клинически незначимого РПЖ, который вряд ли может быть опасен для жизни. В настоящее время еще нет никаких долгосрочных данных, чтобы помочь установить оптимальный пороговый уровень ПСА для определения непальпируемого, но клинически значимого РПЖ (уровень доказательства 3).
Таблица 1. Риск РПЖ при низких значениях ПСА
Уровень ПСА, нг/мл | Риск РПЖ, % |
0-0,5 | 6,6% |
0,6-1 | 10,1% |
1,1-2 | 17,0% |
2,1-3 | 23,9% |
3,1-4 | 26,9% |
Отношение свободный/общий ПСА (с/о ПСА)
Тем не менее данное соотношение должно быть использовано с осторожностью, так как несколько клинических и методологических факторов может влиять на его значение. Например, свободный ПСА нестабилен при температуре 4°C и при комнатной температуре. Кроме того, характеристики анализа могут варьировать, и сопутствующая ДГПЖ и большие размеры предстательной железы могут приводить к эффекту «разведения». Следует отметить, что с/о ПСА не имеет клинического значения при уровне ПСА >10 нг/мл и при мониторинге больных с выявленным РПЖ.
Скорость увеличения ПСА (ПСА V), время удвоения ПСА (ПСА-DT)
Эти две методики могут иметь прогностическую роль у больных РПЖ, которым уже проведено лечение. Однако они ограниченно используются при диагностике РПЖ из-за нескольких нерешенных проблем, включая фоновые состояния (общий объем предстательной железы, ДГПЖ), интервал между определениями ПСА, ускорение/замедление ПСА-V и ПСА-DT в течение времени. Проспективные исследования не показали, что эти методики могут предоставить дополнительную информацию в сравнении с только ПСА.
Инструментальные исследования
1. Трансректальное ультразвуковое исследование
2. Биопсия предстательной железы:
2.1. Первичная биопсия
Впервые выявленный уровень ПСА не должен приводить к немедленной биопсии. Уровень ПСА должен быть повторно определен через несколько недель на том же самом аппарате при стандартных условиях, т.е. отсутствие накануне взятия анализа эякуляции и манипуляций на железе, катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, трансуретральной резекции (ТУР) и инфекции мочевых путей, в той же самой диагностической лаборатории, используя тот же самый метод (уровень доказательства 2a).
2.2. Повторная биопсия
Повторная биопсия должна быть выполнена на основании других клинических параметров, таких как результаты ПРИ и уровень ПСА. Если ПИН определяется в нескольких биоптатах, это должно стать причиной для ранней повторной биопсии. Для подтверждения диагноза РПЖ осуществляется биопсия из 8 точек под контролем ТРУЗИ. При гистологическом исследовании должен быть отдельно исследован каждый столбик содержащий ткань простаты.
Зоны взятия образцов и количество точек
Диагностическая трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР ПЖ)
Биопсия семенного пузырька
3. МРТ органов малого таза
6. Экскреторная внутривенная урография
7. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
8. КТ или МРТ костей скелета позволяет уточнить наличие метастазов в костях скелета.
Консультации смежных специалистов и другие обследования - по необходимости. Назначается консультация кардиолога всем пациентам старше 60-ти лет. Пациентам моложе 60 лет консультация кардиолога только при наличии изменений на ЭКГ или при показаниях.
Дифференциальная диагностика: дифференциальная диагностика проводится с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы (на основании ПСА, ректального осмотра, ТРУЗИ и пункционной биопсии простаты с морфологическим заключением).
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Обязательный объем обследования:
Дополнительные методы обследования:

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Тактика лечения
Т1а | Выжидательная тактика | Стандартная тактика при индексе Глиссона ≤ 6 и7 и ожидаемым периодом жизни < 10 лет (рекомендации Категории В) |
Тактика активного наблюдения |
Пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет рекомендовано повторное стадирование с ТРУЗИ и биопсия (рекомендации Категории В)
|
|
Радикальная простатэктомия* | Показана молодым людям с длительным ожидаемым периодом жизни, особенно для низко-диференцированых опухолей (Глиссона ≥7) (рекомендации Категории В) | |
Радиотерапия (ЛТ) | Показана молодым людям с длительным ожидаемым периодом жизни, особенно для низко-диференцированых опухолей. Более высокий риск осложнений после ТУР простаты, особенно для брахитерапии (рекомендации Категории В) | |
Гормональное | Не показана (рекомендации Категории А) | |
Комбинированное | Не показана (рекомендации Категории А) | |
T1b-2b | Динамическое (активное) наблюдение |
- Тактика ведения пациентов с РПЖ стадии сТ1с-сТ2а, уровнем ПСА <10 Нг/мл, индексом Глиссона ≤ 6 по результатам биопсии, ≤ 2 положительных столбиков, длиной опухоли в каждом столбике ≤ 50%
- Пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни < 10 лет
- Пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни > 10 лет, если они информированы об отсутствии данных по выживаемости при наблюдении > 10 лет
- Пациенты, которые хотят избежать осложнений, связанных с лечением
|
Т1а-2с | Радикальная простатэктомия* | Стандартное лечение для пациентов с ожидаемым периодом жизни > 10 лет, которые считают приемлемыми осложнения, связанные с лечением (рекомендации Категории А) |
ДЛТ |
1. Пациенты с ожидаемым периодом жизни > 10 лет, пациенты которые считают приемлемыми осложнения, связанные с лечением
2. Есть противопоказания к выполнению операции
3. Кахектичные пациенты, с плохим состоянием здоровья, с ожидаемым периодом жизни 5-10 лет и низко дифференцированным РПЖ (рекомендовано комбинированное лечение, см. ниже) (рекомендации Категории В)
|
|
Брахитерапия | Можно рассматривать низкодозную брахитерапию у пациентов с РПЖ низкого риска, объемом ПЖ<50 см3 и баллом по шкале IPSS ≤ 12 | |
Гормональное | Симптоматические пациенты, нуждающиеся в паллиативном лечении симптомов, которые не в состоянии получить радикальное лечение (рекомендации Категории С). Применение антиандрогенов связано с низким эффектом лечения во время наблюдения и поэтому не могут быть рекомендованы (рекомендации Категории А) | |
Комбинированное | У пациентов высокого риска применение неоадъювантной и одновременной гормонотерапии в комбинации с ДЛТ дает более высокую выживаемость (рекомендации Категории А) | |
Т3-Т4 | Динамическое наблюдение (выжидательная тактика) | Показана бессимптомным пациентам с Т3 стадией с хорошо и умеренно дифференцированными опухолями и ожидаемым периодом жизни < 10 лет, которые имеют противопоказания к местному лечению (рекомендации Категории С) |
Радикальная простатэктомия* |
Показана для отобранных пациентов с Т3а, уровнем ПСА < 20 Нг/мл, индексом Глиссона 8 по данным биопсии и ожидаемым периодом жизни > 10 лет (рекомендации Категории С)
Необходимо информировать пациентов о том, что при РПЭ имеется повышенный риск положительного хирургического края, а также определения неблагоприятных характеристик на гистологии и поражения ЛУ, и поэтому может быть показана адъювантная или спасительная терапия, например ДЛТ или ГТ
|
|
ДЛТ | При стадии Т3 с ожидаемым периодом жизни > 5-10 лет. Повышение дозы > 74 Гр дает положительные результаты. Можно рекомендовать комбинацию с гормонотерапией (см. ниже) (рекомендации Категории А) | |
Гормональное |
Пациенты с клиническими проявлениями, с обширными опухолями стадии Т3-Т4, высоким уровнем ПСА (> 25-50 нг/мл), временем удвоения ПСА < 1 года. По выбору пациентов; пациенты с плохим состоянием здоровья Пациентам, которым не противопоказана ДЛТ; монотерапия гормональными препаратами не является вариантом лечения (рекомендации Категории А) |
|
Комбинированное | Лучевая терапия + гормональное лечение (одновременная и адъювантная) имеет преимущества, чем только лучевая терапия (рекомендации Категории А) Неоадъювантная гормонотерапия + радикальная простатэктомия - нет доказанного преимущества (рекомендации Категории В) | |
Неоадъювантная ГТ+РПЭ | Не показана | |
N+Mo | Динамическое наблюдение (выжидательная тактика) |
Бессимптомные пациенты, пациент наблюдаем. Информированный выбор пациента (при уровне ПСА < 20-50 нг/мл), временем удвоения ПСА > 12 мес. Имеется плохой прогноз выживаемости. Требуется очень тщательное наблюдение (рекомендации Категории В)
|
Радикальная простатэктомия* | Не является стандартным видом лечения (рекомендации Категории С). Вариант лечения для отобранных по строгим показаниям пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет, как часть мультимодальной терапии | |
ДЛТ | Не является стандартным видом лечения (рекомендации Категории С). Вариант лечения для отобранных по строгим показаниям пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни > 10 лет, обязательно комбинирование с адъювантной ГТ в течение 3-х лет | |
Гормональное | Стандартная адъювантная терапия при более чем 1-м пораженном ЛУ после ДЛТ или РПЭ, проводимых как первичное местное лечение. У пациентов, которым противопоказана местная терапия, ГТ следует применять только в виде монотерапии (рекомендации Категории А) | |
Комбинированное | Не является стандартным видом лечения (рекомендации Категории С) Информированный выбор пациента | |
M+ | Динамическое наблюдение | Не является стандартным видом лечения. Имеется плохой прогноз выживаемости/больше осложнений чем при немедленном проведении гормонотерапии (рекомендации Категории В) |
Радикальная простатэктомия | Не должна применяться (рекомендации Категории С) | |
Радиотерапия (ЛТ) | Не должна применяться как радикальное лечение, вариант терапии в комбинации с ГТ для симптоматического лечения (рекомендации Категории С) | |
Гормональное | Стандарт лечения, включая пациентов с симптомами (рекомендации Категории А) | |
Комбинированное | Не стандарт выбора (рекомендации Категории С) |
Радикальная простатэктомия остается основным видом лечения больных c I и II стадиями заболевания. Радикальная операция включает удаление всей предстательной железы, семенных пузырьков, простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря. Обязательным является выполнение тазовой лимфаденэктомии со срочным гистологическим исследованием. Последняя включает удаление наружных и внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов от бифуркации общей подвздошной артерии до запирательного отверстия. Если первичная опухоль классифицируется критерием Т1с и при этом сумма по Gleason < 7, а уровень ПСА < 10 нг/мл, тазовая ЛАЭ может не выполняться. Более благоприятный прогноз после оперативного лечения имеют пациенты с высокодифференцированными опухолями, когда сумма по Gleason не превышает 2-4.
Нервосберегающая радикальная простатэктомия в большинстве случаев позволяет сохранить потенцию. Однако после нервосберегающей радикальной простатэктомии чаще наблюдаются рецидивы заболевания, поэтому показания для этой операции ограничены. Основным критерием для выполнения нервосберегающей простатэктомии является наличие нормальной половой функции у мужчины до начала всех видов лечения рака простаты. Пациентам с низкодифференцированными опухолями, поражением верхушки простаты и интраоперационно пальпируемой опухолью нервосберегающая радикальная простатэктомия не показана.
Составление заключения об образцах после РПЭ
Дистанционная лучевая терапия проводится пациентам, которым противопоказано хирургическое лечение, и тем, кто отказывается от операции. Дистанционное облучение РПЖ осуществляется тормозным излучением высокоэнергетических ускорителей или, что хуже, на телегаммаустановках . Рекомендуется не менее чем 3-4-польное или конформное облучение. При конформном (3D) облучении СОД может составлять 76 Гр и больше, без риска увеличения осложнений. Увеличение дозы лучевой терапии улучшает отдаленные результаты лечения.
Стандартная доза облучения: РОД 2 Гр, СОД 65-70 Гр на предстательную железу и 44 Гр на таз.
Чаще всего применяется облучение до СОД 40 Гр с последующим перерывом на 3 недели и продолжением курса до достижения необходимой суммарной дозы.
Противопоказаниями к лучевой терапии являются: наличие цистостомы, обострение цистита или ректита, камни мочевого пузыря, выраженная доброкачественная гиперплазия простаты с наличием остаточной мочи. У больных, подвергшихся трансуретральной резекции, лучевая терапия должна быть отложена примерно на 4 недели, в противном случае возможно развитие недержания мочи и структуры уретры.
Техника проведения лучевой терапии
1. Положение: на спине с наполненным мочевым пузырем.
Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия) локализованного рака предстательной железы применяется в онкологических центрах, имеющих соответствующее оборудование и подготовленные кадры.
Показания к применению брахитерапии
Противопоказания к брахитерапии
Относительные противопоказания к брахитерапии:
При проведении брахитерапии клинический объем облучения включает предстательную железу с капсулой плюс 1-2 мм здоровых тканей, а при неблагоприятных прогностических факторах – семенные пузырьки.
Активное наблюдение (отсроченное лечение). Эта тактика основана на нескольких положениях:
Наблюдение обычно применяется при высокодифференцированной опухоли в стадиях T1a и T1c, если ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет и ограничена из-за сопутствующих заболеваний.
Лечение местно-рапространенного рака предстательной железы
Техника облучения:
Формирование пучка: для тазовых полей – блоки, защищающие часть тонкой кишки и головку бедра.
Границы полей:
Примечание. У очень ослабленных больных верхняя граница поля может быть смещена на уровень середины крестцово-подвздошного сочленения. После 60 Гр дополнительно подводится доза на предстательную железу прямым промежностным полем.
Сочетание гормональной и лучевой терапии усиливает эффект терапевтического воздействия на первичный очаг и метастазы. Предпочтение отдается нестероидным антиандрогенам (флутамид, бикалутамид).
Радикальная простатэктомия при местно-распространенном раке простаты может применяться как метод лечения у молодых пациентов, тщательно обследованных, с индексом Gleason < 7 и уровнем ПСA < 20 нг/мл. Но в этом случае она должна сочетаться с гормональной терапией.
Показания для адъювантной радиотерапии
Послеоперационная лучевая терапия может проводиться:
Паллиативное облучение таза
1. Положение: на спине с наполненным мочевым пузырем, если это возможно.
Примечание. Границы полей располагают с учетом клинической ситуации. Защитные блоки размещают над критическими органами, если это необходимо. Дозы и фракционирование зависят от клинической ситуации.
Трансперинеальная брахитерапия
Лучше всего для низкодозной брахитерапии подходят пациенты с РПЖ группы низкого риска. Имплантацию источников проводят под общей или спинальной анестезией.
Необходимо обучение для всей команды:
1. Хирурга (онкоуролога/уролога) для определения локализации ПЖ и расположения игл.
2. Физика для дозиметрии в режиме реального времени.
3. Онколога/радиолога для загрузки источника облучения. В прямую кишку вводят ТРУЗИ-датчик и фиксируют его в устойчивом положении.
Доза подводимая к планируемому объему, составляет 160 Гр для I-125 и 120 Гр для Pa-103. У пациентов с локализованным РПЖ, групп промежуточного и высокого риска возможно применение брахитерапии в комбинации с дополнительной ДЛТ или неоадъювантной ГТ Оптимальная доза для дополнительной ДЛТ неизвестна.
Осложнения. У некоторых пациентов после имплантации развиваются: ОЗМ (1,5-22%), необходимость выполнения ТУР ПЖ (до 8,7%), недержание мочи (0-19%). Выполнение ТУР ДГПЖ повышает риск развития недержания мочи и частоту других осложнений со стороны мочевой системы. Из других осложнений необходимо отметить развитие лучевых ректитов (5-21%), эректильная дисфункция (до 40%)
Экспериментальные методы местного лечения рака предстательной железы
Криоаблация предстательной железы (ПЖ)
Метод основан на замораживании, которое вызывает клеточную смерть за счет:
Показания: пациенты с РПЖ (Т1-Т3аN0M0). Размер железы должен быть < 40 см3. При большем размере железы его надо уменьшить при помощи ГТ (гормонотерапии), во избежании технических трудностей установки криозондов под лонную дугу. Уровень ПСА должен быть <20Нг/мл, а индекс Глиссона при биопсии < 7. Важно проинформировать пациента с ожидаемой продолжительностью жизни > 10 лет о том, что пока нет данных об отдаленных результатах (10-15 летних) лечения.
Осложнения криоаблации. Примерно у 80% развивается эректильная дисфункция. Для криоаблации 3-го поколения (последнего) наблюдается отторжение некротической ткани (3%), недержание мочи (4,4%), тазовую боль (1,4%), задержку мочи (2%), развитие свищей (0,2%). В связи с развитием инфравезикальной обструкции около 5% пациетов требуется проведение ТУР ПЖ.
Как и в случае после криоаблации, после HIFU-терапии сложно оценить онкологические результаты, так как предложены различные пороги уровня ПСА и не достигнуто международного консенсуса по объективным критериям ответа. Результатов по HIFU-терапии недостаточно, так как в литературе опубликованы данные по лечению менее 1000 случаев РПЖ.
Рекомендации ЕАУ 2011 г. в отношении экспериментальных методов местного лечения РПЖ:
Лечение распространённого рака предстательной железы
Орхиэктомия является «золотым» стандартом в лечении больных метастатическим раком предстательной железы.
С открытием агонистов LHRH-гормонов появилась возможность замены хирургической кастрации на медикаментозную. При использовании таких препаратов, как гозерелин, трипторелин, возможен феномен «вспышки», т.е. активизации метаболизма тестостерона после первой инъекции лекарства. Поэтому до начала введения агонистов LHRH-гормонов в обязательном порядке назначают антиандрогены в течение 7-10 дней. Больной должен быть информирован об альтернативных методах кастрации (хирургической и медикаментозной).
Антиандрогены. По механизму действия эти препараты делятся на стероидные (ципротеронацетат) и нестероидные (флутамид, бикалутамид). Появление этих препаратов позволило в значительной степени уменьшить число осложнений, которые возникали после эстрогенотерапии.
Комбинированная блокада андрогенов – сочетание агонистов LHRH (трипторелин 3,75 мг, в/м, 1 раз в 28 дней или 11,25 мг 1 раз в 3 месяца; гозерелин 3,6 мг, п/к, в область брюшной стенки, 1 раз в 28 дней или 10,8 мг 1 раз в 3 месяца) с антиандрогенами или орхиэктомии с антиандрогенами.
Орхиэктомия и комбинированная блокада андрогенов являются стандартными методами лечения метастатического рака предстательной железы. Комбинированная блокада андрогенов (максимальная андрогенная блокада) назначается пациентам с метастатическим РПЖ в течение первых 6 месяцев лечения для более быстрого достижения эффекта, в последующем антиандрогены могут быть отменены.
Ципротеронацетат-депо – 300 мг, в/м, 1 раз в неделю (монотерапия); при проведении кастрации этот препарат следует назначать в режиме – 300 мг, в/м, 1 раз в 2 недели.
При выявлении роста уровня ПСА, антиандрогены назначаются вновь. Отменяются антиандрогены либо при снижении уровня ПСА до 1 Нг/мл и меньше, либо при дальнейшем продолжении роста уровня ПСА. Увеличение уровня ПСА и/или усиление болевого синдрома на фоне проведения гормональной терапии свидетельствует о гормональной резистентности опухоли.
Агонисты LHRH:
Антагонисты LHRH: дегареликс 240 мг в первом месяце, затем по 80 мг 1 раз в месяц, п/к.
Нестероидные антиандрогены:
Стероидные антиандрогены: ципротерон 200-300 мг/сут., внутрь, длительно или 300 мг в/м, 1 раз в неделю.
Эстрогены:
2-я линия гормонотерапии:
Показания для проведения ГТ
ГТ
Показания для кастрации
|
Преимущества | УД* |
Стадия М1, наличие симптомов заболевания | Снижение симптомов и риска потенциально серьезных последствий распространенного РПЖ (компрессии спинного мозга, патологических переломов, обструкции мочеточника, внескелетных метастазов) | 1 |
Даже без контролируемых рандомизированных исследований, ГТ – стандарт лечения и считается методом с уровнем доказательности 1 | 1 | |
Стадия М1, без симптомов | Ранняя кастрация для удлинения периода времени до появления симптомов заболевания и профилактики серьезных осложнений, связанных с прогрессией РПЖ | 1в |
Для хорошо информированных пациентов приемлемым вариантом может быть протокол активного клинического наблюдения, если основной целью является продление жизни | 3 | |
Стадия N+ | Ранняя кастрация для удлинения ВПП (выживаемость без признаков прогрессирования) и даже общей выживаемости | 1в |
Не доказана эффективность ГТ у пациентов с микрометастазами в ЛУ после расширенной ТЛД и РПЭ | 3 | |
Местно-распространенный РПЖ, М0 | Ранняя кастрация увеличивает безрецидивную выживаемость | 1в |
Местно-распространенный РПЖ после ДЛТ | Группа высокого риска прогрессирования: комбинированная и пролонгированная ГТ | 1 |
Группа промежуточного риска | 1в | |
При низких дозах ДЛТ (< 75 Гр): 6 мес. ГТ | ||
При высоких дозах ДЛТ (>75 Гр): ГТ под вопросом | 2 | |
Местно-распространенный РПЖ, без симптомов, при наличии противопоказаний к местному радикальному лечению | Ограничеснное увеличение общей выживаемости, не связанное с преимуществом в канцер-специфической выживаемости | 1 |
Антиандрогены | ||
Короткий курс | Снижение риска возникновения эффекта «вспышки» у пациентов с метастатическим РПЖ, которые получают аналоги ЛГРГ | 1в |
Монотерапия нестероидными антиандрогенами | Первичная монотерапия как альтернатива кастрации у пациентов с местно-распространенным РПЖ (Т3-4, любая стадия N или любая стадия Т) | 2 |
Не должны применяться при локализованном РПЖ в режиме монотерапи | ||
Комбинация с ДЛТ: в настоящее время невозможно дать четкие рекомендации | ||
Комбинация с РПЭ: не должна применяться в адъювантном режиме |
Противопоказания для различных видов ГТ
Вид терапии | Противопоказания |
Двусторонняя орхидэктомия | Психологическое нежелание подвергаться хирургической кастрации |
Эстрогены | Диагностированные сердечно-сосудистые заболевания |
Монотерапия аналогом ЛГРГ | Пациенты с метастатическим РПЖ с высоким риском развития клинического эффекта «вспышки» |
Антиандрогены | В качестве первичной терапии локализованного РПЖ |
Основной причиной развития гормонорефрактерного РПЖ является изменение андрогенной регуляции. Описано два независимых, однако влияющих друг на друга механизма развития гормональной рефрактерности, один из которых зависит, а другой не зависит от андрогенных рецепторов. Независимые от АР механизмы связаны с подавлением апоптоза вследствие дерегуляции онкогенов. Высокие уровни экспрессии bcl-2 часто наблюдаются при прогрессировании РПЖ, а bcl-2 осуществляет регуляцию образования микротубулина, что обусловливает его антиапоптотический эффект. В связи с этим при химиотерапевтическом лечении гормонорефрактерного РПЖ осуществляется подавление образования микротубулина.
При гормонорефрактерном РПЖ часто наблюдается мутация гена опухолевой супрессии p53. Сверхэкспрессия bcl-2 и p53 в опухолевой ткани после РПЭ является предиктором агрессивного клинического течения опухолевого процесса. Данные маркеры-предикторы определяются с помощью ИГХ исследования.
Лечение гормонорезистентного рака простаты не является стандартным и основная цель этого лечения – улучшение качества жизни. Критериями эффективности проводимого лечения считаются улучшение самочувствия, уменьшение болевого синдрома и снижение уровня ПСА. Это может быть достигнуто назначением второй линии гормональной терапии при андрогенорезистентном раке предстательной железы, например фосфэстрол внутривенно по схеме:
При гормонорезистентном раке простаты могут применяться различные схемы цитостатической терапии.
При неэффективности доцетаксела, ЕАУ и NCCN (Национальная Онкологическая сеть США) рекомендует применение кабазитаксела 25 мг/м2 1 раз в 3 недели до прогрессирования процесса во второй линии терапии.
Рекомендации ЕАУ в отношении тактики лечения больных с кастрат-резистентной формой РПЖ (КРРПЖ):
Блок-схема возможных вариантов лечения после биохимической прогрессии на фоне начальной ГТ:

При проведении лучевой терапии нужно иметь ввиду развитие таких осложнений как постлучевой цистит, ректит.
Руководство по наблюдению за больными после радикального лечения (диспансерное наблюдение)
Руководство по наблюдению за больными после гормонального лечения
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации RECIST:
Оценка эффективности лечения проводится на основании следующих методов исследования:
Госпитализация
Информация
Источники и литература
-
Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
- 1. Клинические рекомендации ESMO (утверждено группой по подготовке рекомендаций ESMO, август 2010 года) 2. «Клиническая онкоурология» под редакцией Б.П. Матвеева (Москва, 2010 год) 3. Руководство по раку почек ЕАУ (Европейской Ассоциации Урологов), 2010 год 4. Журнал Онкоурология 2005 г.-2011 г. Ежеквартальный научно-практический журнал 5. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2011 год
Информация
Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных в КазНИИОиР:
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.