Войти

Рак шейки матки

РH-O-002

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Злокачественное новообразование шейки матки неуточненной части (C53.9)

Общая информация

Краткое описание


Клинический протокол "Рак шейки матки"

В настоящее время в развитых странах мира достигнуты значительные успехи в профилактике, ранней диагностике и лечении рака шейки матки (РШМ). Связано это главным образом с тем, что в отличие от других онкологических заболеваний, заболеваемость РШМ хорошо поддается контролю, поскольку заболевание имеет ясную этиологию, четкую и часто длительную предраковую стадию и явную тенденцию к местному распространению.

Так, в Австралии с внедрением скрининговой программы в 1994 году удалось снизить заболеваемость почти в 2 раза – с 13,2 до 6,9 на 100 тыс. женского населения, при этом по данным Института здоровья Австралии смертность от РШМ снизилась с 4,0 до 1,9 (1).
 
Таким образом, если развитые страны научились контролировать заболеваемость и смертность от РШМ, то большая часть мира все еще на пути к этому. И данные статистики ВОЗ подтверждают это: к примеру, в 2005 году было зарегистрировано более 500 000 тысяч новых случаев заболевания и 90% из них принадлежали странам с развивающейся экономикой.

В том же, 2005 году 260 000 женщин умерло от этого заболевания и около 95% – в развивающихся странах, причем большинство с неподтвержденным диагнозом и отсутствием доступа к адекватному лечению, которое могло бы продлить их жизнь.

В Республике Казахстан на конец 2007 года под наблюдением онкологов находилось 9269 женщин, взято на учет 1233 новых случая и зарегистрирован 631 смертельный исход от этого заболевания (Арзыкулов Ж.А. и соавт., 2008).

Современная концепция программы по улучшению ситуации по РШМ по опыту развитых стран основана на трех основных положениях:
1. Первичная профилактика (здоровый образ жизни с исключением возможных факторов риска, вакцинация определенных групп населения).
2. Вторичная профилактика (качественный и хорошо организованный скрининг женского населения).
3. Внедрение единых для всех современных протоколов диагностики и лечения инвазивного РШМ.
Только такой комплексный подход позволит нам достоверно снизить заболеваемость и смертность от РШМ в нашей стране.

 
Код протокола: РH-O-002 "Рак шейки матки"
Код МКБ: С 53
1. Злокачественные новообразования шейки матки (С 53).
2. Внутренней части (С 53.0).
3. Наружной части (С 53.1).
4. Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (С 53.8).
5. Шейка матки неуточненной части (С 53.9).
Сокращения, используемые в протоколе:
1. FIGO - International Federation Gynecology and Obstetrics.
2. ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения.
3. РШМ - рак шейки матки.
4. CIN - цервикальная интраэпителиальная неоплазия.
Дата разработки протокола: 2011 г.
Категория пациентов: больные РШМ.
Пользователи протокола: врачи, вовлеченные в диагностику, лечение и реабилитацию больных РШМ.
Указание на отсутствие конфликта интересов: у разработчиков нет финансовой заинтересованности в теме данного документа, а также нет каких-либо отношений к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в данном документе.
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

 
Стадирование РШМ
Для определения стадии РШМ во всем мире используется клиническая классификация Международной Федерации Гинекологов и Акушеров (таблица 1); случаи, подвергнутые хирургическому стадированию также классифицируются по TNM (7-e издание, 2009 г.).

Правила стадирования РШМ
Стадирование рака шейки матки основано исключительно на клинической оценке, поэтому необходимо тщательное клиническое обследование абсолютно во всех случаях, в некоторых случаях в условиях анестезии. Следует помнить, что клиническая стадия не меняется в зависимости от последующих диагностических находок. При сомнении в выборе стадии, предпочтение отдается в пользу меньшей стадии.

Для стадирования используются следующие методы обследования:
1. Стадирование FIGO основано на использовании исключительно клинических данных (данные осмотра и кольпоскопии), рентгенографии грудной клетки, внутривенной урографии, биопсии и кюретажа цервикального канала и полости матки.
2. Цистоскопия и ректоскопия могут использоваться для клинического стадирования, при подозрении на прорастание: морфологическое подтверждение обязательно!
3. Лимфография, КТ, МРТ, ПЭТ, лапароскопия не могут быть использованы для клинического стадирования.
4. При выявлении патологических изменений на внутривенной урографии случай должен быть отнесен к стадии IIIB.
5. Региональными лимфатическими узлами для шейки матки являются - парацервикальные, параметральные, подчревные, запирательные, внутренние, наружные и общие подвздошные, пресакральные, сакральные.
6. Находки, обнаруженные при дополнительных методах обследования, таких как лапароскопия, ультразвуковое исследование, КТ, МРТ, ПЭТ ценны для выбора метода лечения, но в связи с тем, что они не везде выполняются и интерпретация их зависит от квалификации врача, они не используются для клинического стадирования и их данные не меняют стадию заболевания.

Таблица 1. Рак шейки матки – стадирование FIGO (2009) и TNM (7-е издание, 2009)
Стадия FIGO   Категория по TNM
  Первичная опухоль не может быть определена Tx
  Нет проявлений первичной опухоли T0
  Преинвазивный рак (карцинома in situ) Tis
I Опухоль ограничена маткой (распространение на тело матки не принимается во внимание) T1
Инвазивный рак диагностируется только микроскопически (все макроскопически видимые поражения даже с поверхностной инвазией относятся к стадии 1В) T1a
I А1 Стромальная инвазия не более 3 мм в глубину и горизонтальное распространение не более 7 мм* T1a1
I А2 Стромальная инвазия не более 5 мм в глубину и горизонтальное распространение не более 7 мм T1a2
Клинически видимые поражения шейки матки или микроскопическое поражение большее, чем 1А2/Т1А2 T1b
I В1 Клинически видимые поражения в наибольшем измерении не превышающие 4 см T1b1
I В2 Клинически видимые поражения в наибольшем измерении превышающие 4 см T1b2
II Опухоль ограничена телом матки без вовлечения стенок таза и нижней трети влагалища T2
II А Без вовлечения параметриев T2a
II А1 Опухоль менее 4 см в наибольшем измерении T2a1
II А2 Опухоль более 4 см в наибольшем измерении T2a2
II В С вовлечением параметриев T2b
III
Опухоль, достигающая костей таза и/или нижней трети влагалища и/или наличием гидронефроза или нефункционирующей почки
T3
III А Вовлечение нижней трети влагалища без вовлечения стенок таза T3a
III В Распространение до костей таза и/или наличием гидронефроза и/или немой почки T3b
IV А Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря и/или прямой кишки без выхода за пределы малого таза* T4a
IV В Отдаленные метастазы T4b
FIGO в 2006 году предложило внести изменения в стадирование, которые заключаются на делении стадии IIA по принципу стадии IB, которые вступили в силу с 1 января 2010 года.
 
Стадия 0 исключена из классификации FIGO в новой редакции.
 
Для выставления pN0 – необходимо исследование как минимум 6 лимфатических узлов, при отсутствии метастазов и меньшем количестве лимфатических узлов, также выставляется N0.

Примечание: глубина инвазии не должна превышать 5 мм от базальной мембраны плоского эпителия или поверхности железы, из которой она исходит. Глубина инвазии определяется измерением опухоли от места соединения эпителия и стромы от самого поверхностного участка до наиболее глубокого места инвазии. Инвазия в лимфоваскулярное пространство не влияет на стадию.

Наличие буллезного отека слизистой оболочки не достаточно для отнесения заболевания к стадии Т4.

Патоморфологическое (хирургическое) стадирование TNM (таблица 1)
Данные, полученные при тщательном морфологическом исследовании тканей, удаленных во время операции должны быть использованы для наиболее точной оценки распространенности процесса. Эти находки не позволяют вносить изменения в клиническую стадию, но должны быть использованы и отражены в протоколе патоморфологического стадирования. Для этих целей используется номенклатура TNM.

Иногда РШМ может быть случайной находкой после гистерэктомии по иным показаниям – в подобных случаях клиническое стадирование не может быть проведено и эти случаи не включаются в терапевтическую статистику, но желательно, чтобы они сообщались отдельно. Первоначально установленная стадия не меняется при возникновении рецидива.
 
Сопоставление результатов лечения между клиниками и различными методами лечения возможно только при тщательном соблюдении всех правил стадирования.
 
Особенности стадирования
Диагноз стадий IAl и IA2 основывается исключительно на данных микроскопического исследования удаленных тканей (биопсийного материала – предпочтительно конуса шейки матки, который должен захватывать весь пораженный участок). Глубина инвазии не должна быть > 5 мм от базальной мембраны либо от поверхности железы, из которой исходит образование.

Горизонтальное распространение не должно превышать 7 мм. Наличие васкулярной и/ или лимфатической инвазии не повышает стадию заболевания, но должно отражаться в диагнозе, поскольку может повлиять на выбор метода лечения в будущем.
 
Большие по размеру образования, видимые глазом, стадируются как IB. Как правило, невозможно оценить на глаз, имеется ли распространение на тело матки. Поэтому распространение на тело матки, подозреваемое клинически, не должно приниматься в расчет.
 
Пациенты с распространением опухоли по направлению к стенке таза, которое определяется в виде короткого уплотненного участка, должны стадироваться как IIB. При клиническом стадировании невозможно достоверно оценить является ли укорочение влагалищных сводов и плотная инфильтрация в параметрии действительно опухолевой или воспалительной природы.

Третья стадия выставляется тогда, когда имеется инфильтрация до костей таза, либо непосредственный рост опухоли достигает костей таза. Наличие гидронефроза или нефункционирующей почки является следствием стеноза мочеточников опухолью и в таких случаях выставляется III стадия, даже если по данным других методов исследования опухоль может быть отнесена к I или II стадии.
 
Наличие буллезного отека не дает оснований отнести заболевание к IV стадии. Выдающиеся в просвет мочевого пузыря образования в виде гребней и борозд часто являются следствием вовлечения в опухолевый рост подслизистого слоя мочевого пузыря.
 
Наличие опухолевых клеток в смывах с мочевого пузыря требует дополнительного морфологического исследования для отнесения случая к стадии IVA.

Лечение

 
Лечение рака шейки матки

Микроинвазивный рак
Диагноз рака шейки матки стадии IA1 или IA2 ставится исключительно на основании морфологического исследования конуса шейки матки с негативными краями резекции или на основе удаленного макропрепарата после трахелэктомии либо гистерэктомии. В случае обнаружения в краях резекции после конизации шейки матки CIN III или инвазивного рака необходима повторная конизация или лечение пациента как при стадии заболевания IB1 (2). Вагиноскопия (кольпоскопом!) выполняется для исключения сопутствующей вагинальной интраэпитеальной неоплазии (VAIN) перед выбором метода лечения.

Стадия IA1
Основным методом лечения РШМ в данной стадии является тотальная абдоминальная или влагалищная гистерэктомия. При наличии влагалищной интраэпитеальной неоплазии необходимо удаление соответсвующей части влагалищной трубки (3). При необходимости сохранения фертильности возможно наблюдение после широкой конизации шейки матки с негативными краями резекции при условии проведения Пап-теста. Пап-тест проводится в сроки 6, 12 месяцев и в последующем ежегодно, если предыдущие два теста были отрицательными. Уровень доказательности B.

Стадия IA2
Существует определенная потенция к лимфогенному метастазированию у больных со стадией заболевания IA2, в связи с этим необходимо выполнение тазовой лимфаденэктомии во время хирургического лечения (4,5). Адекватной операцией для данных клинических случаев является модифицированная радикальная гистерэктомия (операция 2 типа) дополненная двусторонней тазовой лимфаденэктомией. При отсутствии лимфоваскулярной инвазии по данным предварительной биопсии возможно выполнение экстрафасциальной экстирпации (операция 1 типа) с тазовой лимфаденэктомией. Уровень доказательности C.

При желании сохранения фертильности возможными вариантами лечения являются:
- широкая конизация шейки матки, дополненная экстраперитонеальным либо лапароскопическим удалением тазовых лимфоузлов;
- радикальная трахелэктомия, дополненная экстраперитонеальным, трансперитонеальным либо лапароскопическим удалением тазовых лимфоузлов (6).
 
Наблюдение данной группы больных главным образом основано на ежегодном Пап-тесте после двух отрицательных тестов в сроках 6 и 12 месяцев.

Инвазивный рак шейки матки
У пациентов с видимыми глазу поражениями на шейке матки обязательна биопсия для морфологического подтверждения диагноза (при необходимости под наркозом), вагиноскопия выполняется для исключения влагалищной интраэпителиальной неоплазии (VAIN). Сопутствующие симптомы (со стороны мочевого пузыря и прямой кишки) должны быть обследованы: необходимо проведение цистоскопии и ректоскопии. Также обязательна рентгенография грудной клетки и исследование почек (УЗИ, экскреторная урография, КТ и МРТ). КТ, МРТ выполняются также для оценки состояния регионарных лимфатических узлов и местного распространения опухоли. При наличии ПЭТ, возможно его использование.

Стадии заболевания IB1, IIA1 (опухоль < 4 см)
Ранние стадии рака шейки матки (IB1, IIA < 4см) имеют хороший прогноз и могут одинаково успешно лечиться как хирургическим, так и лучевым методом (7,8). Уровень доказательности A.

Выбор метода лечения зависит от наличия соответствующих ресурсов: подготовленного онкогинеколога, возраста и общего состояния пациента. Предпочтительно использование возможностей мультидисциплинарной команды (онкогинеколога, радиолога, химиотерапевта) в выработке плана лечения и информирования пациента о различных терапевтических альтернативах, их побочных эффектах и ожидаемых результатах лечения.

Обычно сочетание хирургического и лучевого методов лечения увеличивает количество осложнений, поэтому при первичном планировании терапии следует избегать одновременного назначения операции и послеоперационного облучения. Уровень доказательности A.
 
Хирургическое лечение: стандартом хирургического лечения РШМ стадии IB1/IIA1 (< 4 см в диаметре) является модифицированная или радикальная абдоминальная гистерэктомия (класс II или III согласно классификации Piver, Rutledge, Smith, 1974 г.) в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. У молодых пациенток яичники сохраняются и выводятся из полости малого таза в брюшную полость (транспозиция) для сохранения их функции на случай проведения послеоперационной лучевой терапии. В отдельных случаях возможно выполнение радикальной трахелэктомии с лапароскопической тазовой лимфаденэктомией (9,10). Уровень доказательности C.

Лучевая терапия: стандартом лучевой терапии рака шейки матки стадии IB1/IIA1 (< 4 см в диаметре) является сочетанная лучевая терапия. Рекомендуемые дозы для дистанционного компонента и брахитерапии источником низкой мощности - 80-85 Грей на точку A и 50-55 Грей на точку B. Суммарная доза дистанционной лучевой терапии (EBRT) должна составлять 45-50 Грей при 1,8-2,0 Грей за фракцию. При использовании источников высокой мощности для брахитерапии (ВТ), дозы определяются согласно биологической эквивалентности.

Адъювантное лечение после операции: риск возникновения рецидивов после радикального хирургического лечения высокий при наличии метастазов в лимфатических узлах, положительных краях резекции и наличии опухолевых элементов в параметриях (парацервикальных тканях). Адъювантная конкурентная химиолучевая терапия (используется 5FU + Cisplatin или Cisplatin) улучшает результаты лечения по сравнению с сочетанной лучевой терапией у данной категории больных (11). Уровень доказательности A.
 
Риск возникновения рецидивов увеличивается у пациентов с невовлеченными лимфатическими узлами при больших размерах опухоли, вовлечением лимфоваскулярного пространства и инвазией более 1/3 стромы шейки матки. У данной группы больных облучение малого таза снижает риск рецидивирования и увеличивает безрецидивную выживаемость по сравнению с больными, не получавшими адъювантное лечение после операции. Кроме того, послеоперационная лучевая терапия предпочтительна у больных с аденокарциномой шейки матки и железисто-плоскоклеточным раком шейки матки (12). Уровень доказательности A.

Две кооперированные группы исследователей сообщили о приемлемых результатах послеоперационной лучевой терапии малыми полями, захватывающими область культи влагалища и параметральные ткани (13,14). Верхней границей облучения в данном случае является уровень S1-2, а не L5-S1 как при обычных полях. Уровень доказательности C.

Принципиально вопрос о назначении адъювантной лучевой/химиолучевой терапии при 1 стадии РШМ решается на основании бальной шкалы GOG, разработанной на основании крупного патолого-хирургического исследования (таблица 2).

Таблица 2. Относительный риск развития рецидива при 1 стадии РШМ после радикальной гистерэктомии
 Признак Значение Относительный риск
Глубина инвазии в строму, в мм    
Поверхностная 3 1.0
4 3.0
5 7.2
6 14
7 21
8 26
10 31
Средняя 5 20
6 22
7 23
8 25
10 28
12 32
14 36
Глубокая 7 28
8 30
10 34
12 37
14 41
16 45
18 49
20 54
Клинический размер опухоли Не видимый 1.0
1 1.6
2 1.9
3 2.4
4 2.9
6 4.4
8 6.6
Лимфоваскулярная инвазия Есть 1.0
Нет 1.7
Сумма баллов GOG расчитывается умножением показателей относительного риска для глубины инвазии, размера опухоли и лимфоваскулярной инвазии

Например, поверхностная опухоль с глубиной инвазии 7.0 мм, размером 2.0 см, с наличием ЛВИ будет иметь балл: 21 x 1.9 x 1.7 = 67.8

Количество баллов ≤ 120 имеет низкий риск развития рецидива и поэтому не требует адъювантного облучения

Стадия IB2, IIA2 (опухоль > 4 см)
Методами выбора являются:
1. Первичная конкурентная химиолучевая терапия (15).
2. Радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией (операция III типа), которая обычно дополняется адъювантной лучевой терапией.
3. Неоадъювантная химиотерапия (2-3 курса химиотерапии на основе препаратов платины) с последующей радикальной гистерэктомией с тазовой лимфаденэктомией ± адъювантная послеоперационная лучевая или конкурентная химиолучевая терапия (16).

Конкурентная химиолучевая терапия: наиболее широко используемый метод лечения – сочетанная лучевая терапия в сочетании с еженедельной конкурентной химиотерапией препаратами платины.

Рекомендуемые дозы лучевой терапии на точку А 85-90 Грей, на точку В 55-60 Грей. Цисплатин назначается в дозе 40 мг/м2 еженедельно на фоне дистанционного компонента лучевой терапии. У пациентов с метастазами в парааортальные и общие подвздошные лимфатические узлы необходимо расширение поля облучения до парааортальных зон (17,18). В настоящее время данные по токсичности конкурентной химиолучевой терапии, ассоциированной с расширением полей облучения малочисленны. Уровень доказательности А.

Первичное хирургическое лечение с возможным адъювантным облучением
Радикальная гистерэктомия, выполняемая на первом этапе обладает определенными преимуществами, которые заключаются в возможности тщательного хирургического стадирования с одновременным удалением первичной опухоли и тем самым – отсутствием необходимости последующей брахитерапии (19).

Кроме того, во время операции удаляются все регионарные и любые пораженные и увеличенные лимфатические узлы, которые с гораздо меньшей вероятностью будут адекватно реагировать на облучение (20). Ввиду того, что эти опухоли по своему определению больших размеров, скорее всего, может понадобиться адъювантное облучение в послеоперационном периоде.
 
Риск рецидивирования повышается при вовлечении лимфоваскулярного пространства и с опухолевой инвазией более 1/3 стромы шейки матки (21). Пациенты с отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах и высоким риском возникновения рецидива подлежат дистанционному облучению всего таза (12) либо облучению малыми полями (13,14).
 
Пациенты с метастазами в регионарных лимфатических узлах и метастазами в общие подвздошные и парааортальные лимфоузлы должны получать дистанционное облучение расширенными полями с/без химиотерапии (17,18). Уровень доказательности С.

Неоадъювантная химиотерапия с последующей радикальной гистерэктомией и лимфаденэктомией: данные рандомизированных исследований свидетельствуют о лучших результатах лечения при использовании предоперационной химиотерапии по сравнению с первичным облучением (16,22). В настоящее время нет данных для сравнения результатов неоадъювантной химиотерапии с последующей радикальной гистерэктомией и конкурентной химиолучевой терапией. Уровень доказательности В.

Неоадъювантная химиотерапия, использованная в Аргентинском протоколе проводилась по следующей схеме (16):
1. Цисплатин 50 мг/м2 в/в – 15 минутная инфузия в 1-й день.
2. Винкристин 1 мг/м2 в/в инфузия сразу после цисплатина, в 1-й день.
3. Блеомицин 25 мг/м2 последующие 6-часовые инфузии, с 1-го по 3-й дни.
Данный режим повторяется каждые 10 дней, трижды.

Местнораспространенный рак шейки матки (включает стадии заболевания IIB, III и IVA)
Стандартным лечением является сочетанная лучевая терапия с конкурентной химиотерапией (15,23). Уровень доказательности А.
 
При стадии IV A возможно выполнение тазовой экзентерации на первом этапе, особенно при наличии пузырного или прямокишечного свища, что однако не является противопоказанием к проведению химиолучевой терапии по радикальной программе. Уровень доказательности С.

Таблица 3. Лечение местнораспространенного рака шейки матки
Стадия II B – IV A
Стадирование
Данные осмотра и кольпоскопии, рентгенография грудной клетки, внутривенная урография, биопсия и кюретаж цервикального канала и полости матки

Цистоскопия и ректоскопия (по показаниям), при подозрении на прорастание, последнее должно быть подтверждено морфологически, МРТ, КТ, ПЭТ используются для выявления возможных метастазов в регионарных и парааортальных лимфатических узлах, данные МРТ не влияют на клиническую стадию заболевания
Техника лучевой терапии
1. Первичная мишень: опухоль + матка B.
2. Вторичная мишень: тазовые и общие подвздошные лимфатические узлы. Техника: 4-х польная.

Границы полей для дистанционного облучения:
1. Опухоль определяется пальпаторно и при КТ (если возможно) + 2 см от края
2. A-P поля:
- латерально: 2 см латерально от костных границ таза
- верхнее: граница позвонков L5 и S1
- нижнее: 2 см ниже запирательного отверстия либо 2 см ниже определяемой границы опухоли
3. Латеральные поля:
- переднее = индивидуально, определяется границами опухоли
- заднее = индивидуально, определяется границами опухоли
Дозы на первичную опухоль Дистанционное облучение в СОД 50 Грей/5-6 недель + внутриполостная терапия 30-35 Грей на точку А (для стадий IIB - IVA, 35-40 Грей)
Дозы на регионарные зоны метастазирования Дистанционное облучение в СОД 50 Грей/5 недель
Общее время лечения 6-7 недель
Конкурентная химиотерапия: цисплатин 40 мг/м2

Техника и дозы облучения: дозы и поля облучения представлены в таблице 3. Облучение должно проводиться соответствующей энергией с равномерным распределением дозы (± 5%) между первичной опухолью и регионарными зонами метастазирования. Объем облучаемой опухоли должен определяться с помощью клинических методов исследования и КТ, где это возможно. Техника облучения состоит в использовании как минимум 4 полей. Брахитерапия может осуществляться как источниками низкой, так и высокой мощности.

Стандартным лечением является сочетанная лучевая терапия с конкурентной химиотерапией на основе препаратов платинового ряда. Цисплатин назначается в дозе 40 мг/м2 1 раз в неделю на фоне проведения дистанционной лучевой терапии. Рекомендуемые дозы составляют от 85 до 90 Грей на точку А и от 55 до 60 Грей на точку В. У пациентов с метастазами в общих подвздошных и/или парааортальных лимфатических узлах необходимо решение вопроса о расширении полей облучения на парааортальную область (17,18,24). Уровень доказательности C.
 
Стадия IVB и рецидивы
Рецидив может находиться в малом тазу (местные рецидивы), так и вне органов малого таза (отдаленные метастазы). При больших размерах первичной опухоли увеличивается количество пациентов с рецидивами в малом тазу и отдаленными метастазами. Большинство рецидивов возникает в первые два года и прогноз у данной категории больных неблагоприятный, большинство их них умирает от прогрессирования заболевания (25). Медиана выживаемости составляет семь месяцев.

Основными симптомами РШМ при прогрессировании являются боли, отеки на ногах, анорексия, кровянистые выделения из половых путей, кахексия, психологические и другие проблемы. При выборе метода лечения и ведения данного контингента больных оптимальным является объединение усилий целой группы специалистов: онкогинекологов, радиологов, химиотерапевтов, психологов, нутриционистов, специально подготовленных медицинских сестер. Избавление от боли и других симптомов наряду со всесторонней поддержкой является основной задачей медицинского персонала.

Ведение больных с первичными рецидивами: выбор метода лечения основан на общем состоянии больной, локализации рецидива/метастазов, их распространенности и метода первичного лечения.
 
Возможные методы лечения рецидивов после первичной радикальной гистерэктомии (таблица 4): рецидивы в малом тазу после радикальной гистерэктомии могут лечиться как лучевой терапией так и хирургически (тазовая экзентерация). Облучение по радикальной программе (± конкурентная химиотерапия) локализованных тазовых рецидивов после первичного хирургического лечения эффективно у значительного количества больных (26). Дозы и объем лучевой терапии должны определяться распространенностью заболевания.
 
Так, при микроскопических размерах опухоли обычная доза составляет 50 Грей при РОД 1,8-2,0 Грей с уменьшенными размерами полей облучения, а при больших по размеру опухолях доза составляет 64-66 Грей.

При диссеминированных формах заболевания или местных рецидивах после неудачного первичного лечения, когда нет возможности проводить обычное лечение, назначается паллиативная химиотерапия или симптоматическое лечение. Цисплатин является одним из наиболее эффективных препаратов при РШМ (27,28). Медиана средней продолжительности жизни в подобных случаях составляет от 3 до 7 месяцев.

 Таблица 4. Местные рецидивы после хирургического лечения РШМ

Рекомендации Уровень доказательности
Лучевая терапия показана пациентам с местными рецидивами после радикальной гистерэктомии С
Конкурентная химиолучевая терапия с включением цисплатина с/без 5-фторурацила улучшает результаты лечения В
Тазовая экзентерация может быть альтернативой лучевой и химиолучевой терапии у больных с рецидивами, не распространяющимися на стенки таза, особенно при наличии свищей С

Местные рецидивы после радикального курса лучевой терапии (таблица 4)
Радикальная гистерэктомия выполняется у пациентов с небольшими рецидивами (< 2 см в диаметре), ограниченными шейкой матки. Несмотря на увеличение количества осложнений при операциях после первичной лучевой терапии, в большинстве случаев нет необходимости накладывать колостомы (29, 30).
 
Пациентки с центрально-локализованным рецидивом, вовлечением мочевого пузыря и прямой кишки при отсутствии интраперитонеальной диссеминации и отдаленных метастазов, наличии свободного пространства между шейкой матки и стенками таза являются потенциальными кандидатами для проведения тазовой экзентерации.
 
Триада симптомов – билатеральные лимфатические отеки нижних конечностей, ишиалгия, обструкция мочевыводящих путей свидетельствуют о неоперабельном процессе. Этой группе больных показано паллиативное и симптоматическое лечение.

Наиболее благоприятный прогноз при безрецидивном периоде более 6 месяцев, размере опухоли менее 3 см и отсутствии инфильтратов в параметриях (31-34). Показатели 5-летней выживаемости у данной группы больных колеблются в пределах от 30 до 60 %, а периоперационная летальность не превышает 10%.
 
Таблица 5. Местные рецидивы после лучевой терапии РШМ
Рекомендации Уровень доказательности
Часть пациентов с небольшими размерами опухоли (< 2 см), ограниченными шейкой матки, являются кандидатами для радикальной гистерэктомии С
Пациенты с локализованными рецидивами при отсутствии отдаленных метастазов, являются кандидатами для тазовой экзентерации С
 
Роль системной химиотерапии при стадии IVB и метастатическом РШМ представлена в таблице 6.

Таблица 6. Системная химиотерапия при метастатическом РШМ
Рекомендации Уровень доказательности
Цисплатин единственный эффективный препарат для лечения РШМ В
Частота объективных эффектов при назначении цисплатина в дозе 100 мг/м2 (31%) выше чем при назначении в дозе 50 мг/м2 (21%), но данная эффективность не ассоциируется с увеличением безрецидивной и общей выживаемости (28) В
Частота объективных эффектов на химиотерапию выше у пациентов с удовлетворительным общим состоянием и внетазовым расположением метастазов и почти безэффективна при ранее облученных рецидивах С
Влияние паллиативной химиотерапии на выживаемость не известно С
 

Отдаленные метастазы: лучевая терапия показана при симптомных метастазах опухоли в качестве паллиативного лечения, к примеру, при костных метастазах (34), увеличенных парааортальных, подключичных лимфатических узлах для купирования болевого синдрома или при метастазах в головной мозг (35).
 
С точки зрения меньшей продолжительности жизни у пациентов с метастазами, РШМ паллиативную радиотерапию следует проводить укрупненными фракциями в более короткие сроки по сравнению с радикальными курсами лучевой терапии (36).

Случайные находки РШМ
Данные находки в основном относятся к случаям инвазивного РШМ, диагностированного после простой гистерэктомии, выполненной по иным показаниям. До начала лечения в таких ситуациях необходимо дополнительное обследование в объеме: КТ или МРТ органов малого таза и брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки для уточнения распространенности процесса. Метод лечения должен определяться на основании данных морфологического исследования и рентгенологических находок.

При отсутствии патологических находок:
1. При стадии IA1 дополнительное лечение не проводится.
2. При стадии IA2 и выше необходимо следующее лечение:
- при положительных краях резекции, глубокой стромальной инвазии, вовлечении лимфоваскулярного пространства назначается конкурентная химиолучевая терапия (38);
- у больных без глубокой стромальной инвазии, отрицательных краях резекции и отсутствии вовлечения лимфоваскулярного пространства выполняется радикальная параметрэктомия с верхней третью влагалища и лимфаденэктомией как альтернатива конкурентной химиолучевой терапии (39). Уровень доказательности С.

РШМ во время беременности
В целом лечение РШМ во время беременности основано на тех же принципах, что у небеременных женщин. Существует лишь несколько специальных рекомендаций. Конизация шейки матки выполняется только при подозрении на инвазивный рост по данным цитологического исследования и кольпоскопии в связи с высоким риском кровотечения, прерывания беременности или преждевременных родов.

Важнейшим условием в определении тактики ведения беременных женщин с РШМ является мультидисциплинарный подход с привлечением неонатолога и акушера-гинеколога помимо радиолога и химиотерапевта. Необходимо участие самой женщины и ее партнера в принятии решения, следует учитывать их желание сохранить беременность.
 
У пациенток с подозрением на микроинвазивный РШМ отсрочка в лечении не наносит ущерба матери и проявляется достоверным повышением жизнеспособности плода.

Женщины со стадией заболевания IA1, подтвержденной при конизации и отрицательными краями резекции могут донашивать беременность и рожать через естественные родовые пути. Метод родоразрешения при микроинвазивной карциноме шейке матки не влияет на исход заболевания.

При стадии заболевания IA2 и выше лечение необходимо подбирать индивидуально, главным образом решение о методе лечения и его сроках основано на стадии заболевания и сроке беременности. МРТ проводится с целью оценки распространенности процесса. В случае установления диагноза до 20 недель гестации лечение должно начинаться безотлагательно. Методом выбора является радикальная гистерэктомия с плодом in situ. При проведении химиолучевой терапии, как правило, прерывание беременности не проводится, так как после начала лечения происходит самопроизвольный выкидыш.

При выявлении РШМ после 28-ми недельного срока беременности рекомендуется отсрочка лечения до получения жизнеспособного плода. Лечение РШМ в сроках от 20 до 28 недель беременности при стадии IA2 и IBI может быть отложено до получения жизнеспособного плода без значимого влияния на прогноз для матери (40, 41). При стадии заболевания выше, чем IBI отсрочка в лечении значительно ухудшает прогноз и влияет на выживаемость.

Следует отметить, что не существует стандартов по определению срока, на которое можно отложить начало лечения. На практике период отсрочки зависит от стадии заболевания, морфологических находок, сроке беременности и желании родителей. При планировании сроков родоразрешения при местнораспространенном РШМ возможно принятие решения о назначении неоадъювантной химиотерапии с целью предупреждения дальнейшей прогрессии заболевания (42) – требуется динамическое наблюдение! Родоразрешение проводится не позднее 34 недель гестации.

Если образование шейки матки не было удалено во время диагностической конизации, предпочтительным методом родоразрешения является классическое кесарево сечение, несмотря на то, что несколько ретроспективных исследований продемонстрировали отсутствие влияния метода родоразрешения на прогноз РШМ (43).

Наблюдение
Наибольшее количество рецидивов после лечения РШМ возникают в первые 3 года, этим обусловлена необходимость частого наблюдения больных после лечения.

Минимальный объем исследований во время визита женщины состоит из:
1. Осмотр в зеркалах.
2. Гинекологический осмотр.
3. Пап-тест.

Данные исследования проводятся с частотой не реже 1-го раза в 3 месяца, в течение первых 2-х лет, не реже 1-го раза в 4 месяца, в течение 3-го года, 1 раз в полгода, в течение 4 и 5 года наблюдения, далее – ежегодно.

Патоморфологическое исследование

Таблица 7. Патоморфологическое исследование препарата при РШМ
Признак Описание
Макроскопическая оценка  
Препарат Размер матки и вес, размер шейки матки, придаков (отдельно для правых и левых), размер парацервикальных тканей (справа и слева), длина влагалищной манжеты
Опухоль Размер (3 измерения), локализация, вид, глубина инвазии/толщина стромы шейки, вовлечение парацервикальных тканей, вовлечение тела матки, влагалищной манжеты, расстояние от опухоли до края резекции вагины, другие вовлеченные структуры, имеющиеся и сделанные маркировки, количество вырезанных блоков
Лимфоузлы Размер (от и до), размер наибольшего метастаза, количество л/узлов и количество кассет
Микроскопическая оценка
Гистотип
CIN (со степенью) при наличии
Максимальная глубина инвазии от основания поверхностного эпителия (мм)
Толщина шейки в месте самой глубокой инвазии (мм)
Максимальное горизонтальное распространение (мм)
Мультифокальная инвазия
Инвазия в лимфо-васкулярное пространство
Статус парацервикальных тканей (параметральная инвазия)
Близость краев резекции/или положительные края резекции
Нижний маточный сегмент
Вовлечение влагалища
Специальные исследования (ИГХ и пр.)
Метастатические очаги
Лимфатические узлы (общее количество по группам/из них пораженных в каждой группе)

Определение степени дифференцировки
Определение степени дифференцировки инвазивного плоскоклеточного РШМ напрямую зависит от типа клеток и их морфологии, дифференцировки и строения опухоли. Определение степени дифференцировки аденокарцином основано на степени архитектоники опухоли, которая характеризуется количеством железистых структур (таблица 8).

Таблица 8. Градация плоскоклеточного рака и аденокарцином шейки матки
Градация Плоскоклеточный рак  Аденокарцинома
Высокая степень дифференцировки G1 Основной клеточный состав – типичные ороговевающие крупные клетки. Большинство клеток (>75%) хорошо дифференцированы. Митотическая активность - низкая. Опухоль состоит из папиллярных и солидных экзофитных структур; границы выполнены соединительными клетками. Опухоль содержит хорошо сформированные железы с сосочками. Клетки вытянутые с одинаковыми овальными ядрами; минимальная стратификация (менее трех рядов клеток в толщину). Митозы не частые.
Умеренная дифференцировка G2 Тип клеток обычно – неороговевающие, крупные. Около 50% клеток хорошо дифференцированы; отдельные клетки имеют ороговение. Митотическая активность возрастает. Опухоли имеют инфильтрирующие границы; часто встречается нетипичное воспаление. Опухоли содержат сложные железы с частыми формированиями мостиков и крибр. Солидные участки встречаются часто, но все еще занимают менее половины опухоли. Ядра более округленные и не равномерные; имеются микронуклеолы. Более частые митозы.
Низкая дифференцировка G3 Основной клеточный состав – мелкие клетки. Клетки имеют базофильную цитоплазму с большим ядерно-цитоплазматическим соотношением. Размеры клеток и ядер одинаковые. Менее 25% клеток дифференцированы. Большое количество митозов, имеются патологические митозы. Опухоли обычно инфильтративные, со злокачественными клетками на границе. Опухоль содержит поля злокачественных клеток; видны редкие железы (<50%). Клетки крупные и неравномерные с плеоморфными ядрами. Встречаются случайные перстневидные клетки. Много митозов, в том числе аномальных. Выраженная десмоплазия и частые некрозы.

 

Уровень доказательности
Для определения уровня доказательности рекомендаций в настоящем клиническом протоколе использованы следующие критерии:
1. A – данные получены на основании мета-анализа рандомизированных клинических исследований.
2. B – данные, как минимум, одного хорошо спланированого контролируемого исследования без рандомизации.
3. C – данные ретроспективных исследований.
4. D – данные хорошо спланированных корреляционных исследований и исследований «случай-контроль».

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: для оценки и документирования эффективности лечения используются рекомендации ВОЗ.

Информация

Источники и литература

  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
    1. Australian Institute of Health and Welfare 2008. Cervical screening in Australia 2005–2006. Cancer series no. 41. Cat. no. CAN 36. Canberra: AIHW. Roman LD, Felix JC, Muderspach LI, Agahjanian A, Qian D, Mor- row CP. Risk of residual invasive disease in women with microin- vasive squamous cancer in a conization specimen. Obstet Gynecol 1997;90:759-764 2. Ostor AG. Studies on 200 cases of early squamous cell carcinoma of the cervix. Int J Gynecol Pathol 1993;12:193-207 Webb JC, Key CR, Qualls CR, Smith HO. Population-based study of microinvasive adenocarcinoma of the uterine cervix. Obstet Gynecol 2001;97:701-706 3. Elliott P, Coppleson M, Russell P, Liouros P, Carter J. Macleod C et al. Early invasive (FIGO Stage IA) carcinoma of the cervix: a clinicopatho- logic study of 476 cases. Int J Gynecol Cancer 2000;10:42-52 Shepherd JH, Spencer C, Herod J, Ind TEJ. Radical vaginal trachelec- tomy as a fertility sparing procedure in women with early stage cervical cancer – cumulative pregnancy rate in a series of 123 women. BJOG 2006;113:719-724 4. Landoni F, Maneo A, Colombo A, et al: Randomized study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 1997;350:535-40 Eifel PJ, Morris M, Wharton JT, Oswald MJ: The influence of tumor size and morphology on the outcome of patients with FIGO stage IB squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;29(1):9-16 5. Dargent D. A new future for Schauta’s operation through a presurgical retroperitoneal pelviscopy. Eur J Gynaecol Oncol 1987;8:292-296 Steed H, Rosen B, Murphy J. et al. Acomparison of laparoscopic-assist- ed radical vaginal hysterectomy and radical abdominal hysterectomy in the treatment of cervical cancer. Gynecol Oncol 2004;93:588-593 Peters III WA, Liu PY, Barrett II RJ et al: Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000;18(8):1606-13 6. Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR, Bundy B, Lentz SS, Muderspach LI, Zaino RJ: A phase III randomized trial of pelvic post-operative ir- radiation in Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: Follow-up of a Gynecologic Oncology Group Study. Int J Rad Oncol Biol Phys 2006;65:169-176 7. Kridelka FK. Berg DO, Neuman M, Edwards LS, Robertson G, Grant PT, Hacker NF. Adjuvant small field pelvic radiation for patients with high-risk Stage IB node negative cervical cancer after radical hys- terectomy and pelvic lymph node dissection: a pilot study. Cancer 1999;86:2059-65 8. Ohara K, Tsunoda M, Nishida M, Sugahara S, Hashimoto T, Shioyama Y et al. Use of small pelvic field instead of whole pelvic field in post op- erative radiotherapy for nodenegative, high-risk stages I and II cervical squamous cell carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2003;13:170-176 Rose PG, Bundy BN, Watkins ET, Thigpen T, Deppe G, Maiman MA et al: Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Eng J Med 1999;340:1144-53 Sardi J, Sananes C, Giaroli A et al: Results of a prospective randomized trial with neoadjuvant chemotherapy in stage IB, bulky, squamous carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1993;49:156-65 9. Varia MA, Bundy BN, Deppe G et al: Cervical carcinoma metastatic to paraaortic nodes: extended field radiation therapy with concomitant 5-fluorouracil and cisplatin chemotherapy: A Gynecologic Oncology Group Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42(5):1015-23 Grigsby PW, Lu JD, Mutch DG, Kim RY, Eifel PJ: Twice-daily fractiona- tion of external irradiation with brachytherapy and chemotherapy in carcinoma of the cervix with positive para-aortic lymph nodes: phase II study of the Radiation Therapy Oncology Group 92-10. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;41(4):817-22 10. Boronow RC. The bulky 6-cm barrel-shaped lesion of the cervix: primary surgery and postoperative chemotherapy. Gynecol Oncol 2000;78:313-317 Hacker NF, Wain GV, Nicklin JL. Resection of bulky positive lymph nodes in patients with cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 1995;5:250-256 11. Delgado G, Bundy B, Zaino, Sevin B-U, Creasman WT, Major F. Pro- spective surgicalpathological study of disease-free interval in patients 12. with Stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1990;38:352-357 Benedetti-Panici P, Greggi S, Colombo A et al. Neoadjuvant chemo- therapy and radical surgery versus exclusive radiotherapy in locally advanced squamous carcinoma of the cervix: results from the Italian multicentre study. J Clin Oncol 2002;20:179-188 13. Whitney CW, Sause W, Bundy BN et al: Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin vs. hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative paraaortic lymph nodes: A Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 1999;17:1339-48 14. Morris M, Eifel PJ, Lu J, Grigsby PW, Levenback C, Stevens RE et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared to pelvic and para aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 1999;340:1137-43 15. van Nagell JR, Rayburn W, Donaldson ES et al: Therapeutic implica- tions of patterns of recurrence in cancer of the uterine cervix. Cancer 1979;44:2354-61 Thomas GM, Dembo AJ, Black B et al: Concurrent radiation and chemotherapy for carcinoma of the cervix recurrent after radical sur- gery. Gynecol Oncol 1987;27:254-60 16. Thigpen T, Shingleton H, Homesley H, Lagasse L, Blessing J: Cisplati- num in treatment of advanced or recurrent squamous cell carcinoma of the cervix: A phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Cancer 1981;48:899-903 17. Bonomi P, Blessing JA, Stehman FB, DiSaia PJ, Walton L, Major FJ: Randomized trial of three cisplatin dose schedules in squamous-cell carcinoma of the cervix: A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 1985;3(8):1079-85 18. Rutledge S, Carey MS, Pritchard H, Allen HH, Kocha W, Kirk ME. Conservative surgery for recurrent or persistent carcinoma of the cer- vix following irradiation: is exenteration always necessary? Gynecol Oncol 1994;52:353-5929 19. Maneo A, Landoni F, Cormio G, Colombo N, Mangioni C. Radical hys- terectomy for recurrent or persistent cervical cancer following radiation therapy. Int J Gynecol Cancer 1999;9:295-301 Shingleton H, Seng-Jaw S, Gelder M et al: Clinical and histopathologic factors predicting reeurrence and survival after pelvic exenteration for cancer of the cervis. Obstet Gynecol 1989;73:1027-34 20. Rutledge F, Smith JP, Wharton JT, O’Quinn AG. Pelvic exenteration: analysis of 296 patients. Am J Obstet Gynecol 1977;129:881-92 Morley GW, Hopkins MP, Lindenauer SM, Roberts JA. Pelvic exentera- tion, University of Michigan; 100 patients at 5 years. Obstet Gynecol 1989;74:934-943 21. Estape R, Angioli R: Surgical management of advanced and recurrent cervical cancer. Sem Surg Oncol 1999;16:236-41 McQuay HJ, Carroll D, Moore RA: Radiotherapy for painful bony metastases. Clin Oncol 1997;9:150-54 22. Borgelt B, Gelber R, Larson M, Hendrickson F, Griffith T, Roth R: Ultra rapid high dose schedules for palliation of brain metastases. Final results of the first two studies by the Radiation Therapy Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981;7:1633-38 23. Larson D, Copeland LJ, Stringer CA, Gershenson DM, Malone Jr. JM, Edwards CL. Recurrent cervical carcinoma after radical hysterectomy. Gynecol Oncol 1988;30:381-87 Hopkins MOP, Peters WA III, Andersen W, Morley GW. Invasive Cervical Cancer treated initially by standard hysterectomy. Gynecol. Oncol 1990;36:7-12 24. Kinney WK, Egorshin EV, Ballard DJ, Podratz KC. Long term survival and sequelae after surgical management of invasive cervical carci- noma diagnosed at the time of simple hysterectomy. Gynecol Oncol 1992;44:22-27 25. Duggan B, Muderspach LI, Roman LD, Curtin JP, d’Ablaing G, Mor- row CP. Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy. Obstet Gynecol 1993;82:598-602 Nevin J, Soeters R, Dehaeck K, Bloch B, van Wyk L. Advanced cervical carcinoma associated with pregnancy. Int J Gynecol Cancer 1993;3:57-63. 26. Tewari K, Cappuccini F, Gambino A, Kohler MF, Pecorelli S, Di Saia PJ. Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy. Cancer 1998;82:1529-1534 Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Charles EH, Savage EW, Moore JG. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1982;59:735-746

Информация

 

Рецензенты:

1. Кожахметов Б.Ш. – заведующий кафедрой онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., профессор.

2. Абисатов Г.Х. – заведующий кафедрой онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., профессор.

 

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение. 

Результаты предварительной апробации: лечение согласно данным протоколам проводится в отделении онкогинекологии Казахского НИИ онкологии и радиологии МЗ РК.
 

Список разработчиков протокола:
1. Заместитель директора по клинической работе, д.м.н. Чингисова Ж.К.
2. Зав. отделением онкогинекологии и опухолей молочной железы, д.м.н. Кайрбаев М.Р.
3. Зав. отделением контактной лучевой терапии, д.м.н. Тельгузиева Ж.А.
4. Зав. отделением дневного стационара лучевой терапии, к.м.н. Савхатова А.Д.
5. СНС отделения онкогинекологии и опухолей молочной железы, к.м.н. Кукубасов Е.К.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 2 года после его опубликования и вступления в действие или при наличии новых рекомендаций с уровнем доказательности.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх