Рак молочной железы
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)
Злокачественное новообразование молочной железы неуточненной части (C50.9)
Общая информация
Краткое описание
Клинический протокол "Злокачественное новообразование молочной железы"
Рак молочной железы (РМЖ) - самая частая опухоль у женщин, относящаяся к классическим гормонообусловленным онкологическим заболеваниям. Развивается в органе, являющемся частью репродуктивной системы организма. Эти опухоли происходят из эпителиальной ткани протоков или долек молочной железы - "мишени" для гормонов, вырабатываемых яичниками (эстрогены и прогестины).
В среднем в Республике Казахстан ежегодно выявляется около 3000 больных раком молочной железы, из которых умирают более 1380 женщин. В частности, в 2005 году зарегистрировано 2954 случаев рака молочной железы, что составило 19,5 (32, 3 в г. Алматы) на 100 000 населения. Летальность на 1 году жизни составляет 10,8 %, а 5-летняя выживаемость 49,3 %.
Протокол "Рак молочной железы"
Код МКБ: С 50 (Злокачественное новообразование молочной железы)
1. Сосок (С 50.0).
2. Центральная часть (С 50.1).
3. Верхневнутренний квадрант (С 50.2).
4. Нижневнутренний квадрант (С 50.3).
5. Верхненаружный квадрант (С 50.4).
6. Нижненаружный квадрант (С 50.5).
7. Подмышечный хвост (С 50.6).
Список сокращений:
РМЖ – рак молочной железы.
ОК – оральные контрацептивы.
ГЗТ – гормон-заместительная терапия.
РЭ – рецептор эстрогена.
РП – рецептор прогестерона.
ЭКГ – электрокардиография.
АЛТ – аланинаминотрансфераза.
АСТ – аспартатаминотрансфераза.
УЗИ – ультразвуковое исследование.
MTS – метастаз.
СОЭ – скорость оседания эритроцитов.
RW – реакция Вассермана.
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.
ГЭБ – гемато-энфефалический барьер.
ПХТ – полихимотерапия.
ЛТ – лучевая терапия.
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография.
ОГК – органы грудной клетки.
КТ – компьютерная томография.
МРТ – магнитно–резонансная томография.
Дата разработки протокола: сентябрь 2011 г.
Категория пациентов: больные с опухолями молочных желез.
Пользователи протокола: рай.онколог, врач-онколог поликлиники диспансера, врач-онколог стационара диспансера.
Указание на отсутствие конфликта интересов: не имеем финансовую или другую заинтересованность в теме обсуждаемого документа. Не имели в последние 4 года отношения к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п.
Классификация
В настоящее время используется классификация опухолей по системе TNM международного противоракового союза (2002 г.). Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больной, а затем уточняется после операции (pTNM). Классификация относится только к карциномам и касается как мужской груди, так и женской молочной железы.
В случае наличия первично-множественных синхронных опухолей в одной молочной железе, для классификации должна быть взята опухоль с самой высокой
категорией Т. Синхронные двусторонние опухоли молочной железы, должны классифицироваться независимо друг от друга, чтобы дать возможность разделения случаев по гистологическому типу.
Для оценки категорий Т, N и M должны использоваться следующие методы:
1. Категория Т – физикальное исследование и визуализация, например маммография.
2. Категория N – физикальное исследование и визуализация.
3. Категория М – физикальное исследование и визуализация.
Анатомические области:
1. Сосок (С 50.0).
2. Центральная часть (С 50.1).
3. Верхневнутренний квадрант (С 50.2).
4. Нижневнутренний квадрант (С 50.3).
5. Верхненаружный квадрант (С 50.4).
6. Нижненаружный квадрант (С 50.5).
7. Подмышечный хвост (С 50.6).
Регионарные лимфоузлы:
1. Подмышечные (ипсилатеральные), межгрудные узлы (Роттера) и лимфоузлы вдоль подмышечной вены и ее ветвей, которые могут быть разделены на следующие уровни:
- уровень I (нижняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные латерально по отношению к латеральной границе малой грудной мышцы;
- уровень II (средняя часть подмышечной ямки): лимфоузлы, расположенные между медиальной и латеральной границами малой грудной мышцы, и межгрудные лимфоузлы (Роттера);
- уровень III (верхушечная часть подмышечной ямки): апикальные лимфоузлы и узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, за исключением тех, которые определяются как подключичные.
Примечание: внутримаммарные лимфоузлы кодируются как подмышечные лимфоузлы.
2. Подключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы.
3. Внутримаммарные (ипсилатеральные) лимфоузлы: лимфоузлы в межреберных областях по краю грудины в эндоторакальной фасции.
4. Надключичные (ипсилатеральные) лимфоузлы.
Метастазы в любых других лимфоузлах определяются как отдаленные метастазы (М1), включая шейные или контралатеральные внутримаммарные лимфоузлы.
Под символами TNM подразумевают:
1. T – первичная опухоль.
| Тх | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли |
| Т0 | Опухоль в молочной железе не определяется |
| Тis |
Прединвазивная карцинома (carcinomainsitu)
Тis(DCIS) – протоковая карцинома in situ
Тis(LCIS) – дольковая карцинома in situ
Тis(Paget) – болезнь Педжета (соска) без опухоли
Примечание: болезнь Педжета с наличием опухоли классифицируется в соответствии с размером опухоли |
| Т1 | Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении |
| Т1mic |
Микроинвазия до 0,1 см в наибольшем измерении
Примечание: микроинвазией считают распространение раковых клеток за пределы базальной мембраны с очагами менее 0,1 см
Если очаги микроинвазии множественные, классифицируется наибольший по размеру очаг (нельзя суммировать размеры микроочагов). Наличие множественных очагов микроинвазии следует отмечать дополнительно
|
| Т1а | Опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении |
| Т1b | Опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении |
| Т1с | Опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении |
| T2 | Опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении |
| Т3 | Опухоль более 5 см в наибольшем измерении |
| Т4 |
Опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу
Примечание: грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не грудную мышцу |
| Т4a | Распространение на грудную стенку |
| Т4b | Отек (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже молочной железы |
| Т4c | Признаки, перечисленные в 4а и 4b вместе |
| Т4d | Воспалительная форма рака молочной железы |
Примечание: воспалительная карцинома молочной железы характеризуется диффузной бурой индурацией кожи с эризипелоидным краем, обычно без подлежащей массы. Если биопсия кожи указывает на отсутствие вовлеченности в процесс и нет локализованного, с определяемыми размерами первичного рака, категория Т есть рТх при патогистологическом стадировании воспалительной карциномы (Т4d). Кожа, покрытая ямочками, втяжение соска или другие изменения кожи, за исключением тех, что бывают при Т4b и Т4d, могут оцениваться как Т1, Т2, или Т3, не влияя при этом на классификацию.
2. N – регионарные лимфатические узлы.
| NX | Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов |
| N0 | Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов |
| N1 | Метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (е) на стороне поражения |
|
N2
N2а N2b |
Метастаз в неподвижном ипсилатеральном подмышечном лимфатическом узле (ах) или в клинически явном ипсилатеральном внутримаммарном лимфоузле (ах) при отсутствии клинически явных метастазов в подмышечных лимфоузлах
Метастаз в подмышечном лимфатическом узле (ах), сцепленных друг с другом или с другими структурами
Метастаз только в клинически явном внутримаммарном лимфоузле (ах) при отсутствии клинически явного метастаза в подмышечном лимфоузле
|
| N3 |
Метастаз в ипсилатеральном подключичном лимфатическом узле (ах) с поражением подмышечных лимфоузлов или без них; или в клинически явном ипсилатеральном внутримаммарном лимфоузле(ах) при наличии клинически явных метастазов в подмышечных лимфоузлах; или метастаз в ипсилатеральном надключичном лимфоузле(ах) с поражением подмышечных или внутримаммарных лимфоузлов или без них
|
|
N3а
N3b
N3с
|
Метастаз в подключичном лимфоузел (ах)
Метастазы во внутримаммарных и подмышечных лимфоузлах
Метастаз в надключичном лимфоузле (ах)
|
| Примечание. «Клинически явные» означает выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии) | |
3. М – отдаленные метастазы.
| Мх | Данных для суждения о наличии отдаленных метастазов недостаточно |
| М0 | Признаков отдаленных метастазов нет |
| М1 | Имеются отдаленные метастазы |
Категории М1 и рМ1 могут быть более уточнены в соответствии со следующими условными обозначениями:
|
Легкие
Кости
Печень
Мозг
Лимфоузлы
Другие
|
PUL
OSS
HEP
BRA
LUM
OTH
|
Костный мозг
Плевра
Брюшина
Надпочечники
Кожа
|
MAR
PLE
PER
ADR
SKI
|
рTNM патогистологическая классификация
1. рТ – первичная опухоль. Для патогистологической классификации требуется исследование первичной карциномы при отсутствии макроскопической опухоли по краям резекции. Случай можно классифицировать как рТ, если по краю имеется только микроскопическая опухоль. Категории рТ соответствуют категориям Т.
Примечание. При классификации рТ размер опухоли есть величина инвазивного компонента. Если имеется большой компонент insitu (например, 4 см) и малый инвазивный компонент (например, 0,5 см), опухоль классифицируется как рТ1а.
2. рN – регионарные лимфатические узлы. Для гистопатологической классификации может быть предпринято исследование одного или более сторожевых лимфоузлов. Если классификация основывается только на биопсии сторожевого лимфоузла без последующей диссекции подмышечных лимфоузлов, то ее следует обозначать (sn) (sentinelnode – сторожевой узел), например: pN1 (sn).
| рN1mi | Микрометастаз (более 0,2 мм, но не больше 2 мм в наибольшем измерении) |
| РN1 | Метастазы в 1-3 ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах (е) и/или в ипсилатеральных внутримаммарных узлах с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными |
| рN1а | Метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузлах (е), среди них, по крайней мере, один более 2 мм в наибольшем измерении |
|
рN1b
рN1с |
Внутримаммарные лимфоузлы с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными Метастазы в 1-3 подмышечных лимфоузлах и внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическими метастазами, выявленными в результате диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явными |
| рN2 | Метастазы в 4-9 ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах или в клинически явных ипсилатеральных внутримаммарных лимфоузлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах |
| Примечание. «Клинически не явные» означает не выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии); «клинически явные» означает выявленные в результате клинического исследования или применения средств визуализации (за исключением лимфосцинтиграфии), или макроскопически визуальные | |
| рN2а | Метастазы в 4-9 подмышечных лимфоузлах, среди них, по крайней мере, один размером более 2 мм |
| рN2b | Метастаз в клинически явном внутримаммарном лимфоузле (ах) при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах |
| рN3 | Метастазы в 10 или более ипсилатеральных подмышечных лимфоузлах; или в ипсилатеральных подключичных лимфоузлах; или в клинически явных ипсилатеральных внутримаммарных лимфоузлах при наличии одного или более пораженных подмышечных лимфоузлов; или в более чем 3 подмышечных лимфоузлах с клинически неявными микроскопическими метастазами во внутримаммарных лимфоузлах; или в ипсилатеральных надключичных лимфоузлах |
| рN3а | Метастазы в 10 или более подмышечных лимфоузлах (по крайней мере, один из них больше 2 мм) или метастазы в подключичных лимфоузлах |
| рN3b | Метастаз в клинически явном внутримаммарном лимфоузле (ах) при наличии пораженного подмышечного лимфоузла (ов); или метастазы в более чем 3 подмышечных лимфоузлах и во внутримаммарных лимфоузлах с микроскопическим метастазом, выявленным при диссекции сторожевого лимфоузла, но клинически не явным |
| рN3с | Метастаз в надключичном лимфоузле (ах) |
рМ – отдаленные метастазы. Категории рМ соответствуют категориям М.
G гистопатологическая классификация
G1 – высокая степень дифференцировки.
G2 – средняя степень дифференцировки.
G3 – низкая степень дифференцировки.
R классификация
Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R.
Определения R классификации:
Определения R классификации:
1. RX – наличие остаточной опухоли не может быть установлено.
2. R0 – остаточная опухоль отсутствует.
3. R1 – микроскопическая остаточная опухоль.
4. R2 – макроскопическая остаточная опухоль.
Группировка по стадиям
Группировка по стадиям
| Стадия 0 | TiS | N0 | M0 |
| Стадия I | T1* | N0 | M0 |
| Стадия IIА | T0 | N1 | M0 |
| T1* | N1 | M0 | |
| T2 | N0 | M0 | |
| Стадия IIB | T2 | N1 | M0 |
| T3 | N0 | M0 | |
| Стадия IIIА | T0 | N2 | M0 |
| T1* | N2 | M0 | |
| T2 | N2 | M0 | |
| T3 | N1, N2 | M0 | |
| Стадия IIIB | T4 | N0, N1, N2 | M0 |
| Стадия IIIC | Любая Т | N3 | M0 |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | M1 |
Примечание: *Т1 включает Т1mic (микроинвазия 0,1 см или менее в наибольшем измерении).
|
Tis
T1
T1mic
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4
T4a
T4b
T4c
T4d
|
Insitu
2 см 0,1 см
> 0,1 до 0,5 см
> 0,5 до 1 см
> 1 до 2 см
> 2 до 5 см
> 5 см
Грудная стенка/кожа
Грудная стенка
Отек кожи/изъязвление, сателлитные узелки на коже
Признаки, характерные для T4a и T4b
Воспалительная карцинома
|
| N1 | Подвижные подмышечные |
pN1mi
pN1a
pN1b
N1c |
Микрометастазы, > 0,2 мм 2 мм
1-3 подмышечных узла
Внутримаммарные узлы с микрометастазом, выявленном при биопсии сторожевого узла, но клинически неопределяемом
1-3 подмышечных узла и внутримаммарные узлы с микрометастазом, выявляемом при биопсии сторожевого узла, но клинически неопределяемом
|
| N2a | Неподвижные подмышечные | pN2a | 4-9 подмышечных узлов |
| N2b | Внутримаммарные, клинически определяемые | pN2b | Внутримаммарные узлы, клинически определяемые, без подмышечных узлов |
| N3a | Подключичные | рN3a | 10 подмышечных узлов или подключичный узел (узлы) |
| N3b | Внутримаммарные и подмышечные | рN3b |
Внутримаммарные узлы, клинически определяемые с подмышечным узлом (узлами) или
> 3 подмышечных узлов и внутримаммарных узлов с микрометастазами, которые выявляются при биопсии сентинельного (сторожевого) узла, но клинически неопределяемых
|
| N3c | Надключичные | рN3c | Надключичные |
Гистологическая классификация опухолей молочной железы
В настоящее время принято использовать гистологическую классификацию Международного противоракового союза (2002 г., 6-е издание).
В 2011 г. StGallen была утверждена классификация по фенотипу
| А | Неинвазивный рак (in situ): |
| Внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ | |
| Дольковый (лобулярный) рак in situ | |
| В | Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома): |
| Протоковый | |
| Дольковый | |
| Слизистый (муцинозный) | |
| Медуллярный (мозговидный) | |
| Тубулярный | |
| Апокриновый | |
|
Другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.)
|
|
| С | Особые (анатомо-клинические) формы: |
| Рак Педжета | |
| Воспалительный рак |
Чаще всего у больных встречается инвазивный протоковый рак (50-70%), затем дольковый (20%). Протоковый рак характеризуется более частым распространением по молочным ходам, а дольковый - первичной множественностью и двусторонностью.
В 2011 г. StGallen была утверждена классификация по фенотипу
С точки зрения биологических особенностей, определяющих возможности лечения, все больные РМЖ делятся на:
| Фенотипы | Описание |
| Люминальный А |
Опухоли с положительными рецепторами стероидных гормонов и отсутствием экспрессии и амплификации Her-2/neu (в лечение данной группы больных, как правило используется ГТ)
|
| Люминальный В |
Опухоли с положительными рецепторами стероидных гормонов, отрицательным статусом Her-2/neu, но высоким (>14%) индексом ki67
Опухоли с положительными рецепторами стероидных гормонов (РЭ(+), РП(+)) и гиперэкспрессией или амплификацией Her2/neu
(этим больным показано лечение траcтузумабом, гормонами и химиопрепаратами) |
| Трижды негативный | Опухоль не содержит ни рецепторов стероидных гормонов, ни гиперэкспрессии Her2/neu статуса (в этом случае наиболее целесообразна цитостатическая ХТ) |
| Her-позитивный | Опухоли с гиперэкспрессией или амплификацией Her-2/neu и отрицательными рецепторами эстрогенов и прогестерона. Этой категории пациентов показана химиотаргетная терапия |
Диагностика
Клиническая диагностика рака молочной железы
Жалобы: на наличие образования в молочной железе, увеличение подмышечных, над- и подключичных лимфатических узлов, наличие кожных изменений на молочной железе, отечность молочной железы.
Анамнез (наличие онкологических заболеваний у близких родственников, начало месячных, возраст первой беременности и первых родов, прием ОК или ГЗТ, гинекологические заболевания).
Осмотр молочных желез
При осмотре определяют:
- симметричность расположения и форму молочных желез;
- уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону);
- состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.);
- патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность);
- наличие отека руки на стороне поражения;
- пальпация молочных желез (в вертикальном и горизонтальном положениях);
- пальпация регионарных и шейно-надключичных лимфатических узлов (как правило, производят в вертикальном положении).
Инструментальные обследования
Рентгенологическая диагностика является одним из ведущих методов выявления рака молочной железы, особенно если опухоль небольших размеров и не пальпируется.
Маммография показана всем больным раком молочной железы.
Методы обследования, которые необходимо выполнить больной до начала лечения:
- трепан-биопсия с определением уровня экспрессии ЭР, ПР, Her-2/neu, ki67 и других генетических факторов;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- рентгенологическое исследование легких;
- остеосцинтиграфия (в учреждениях, оснащенных радиоизотопной лабораторией);
- ультразвуковое исследование молочных желез, регионарных лимфоузлов.
Маммография и УЗИ дополняют друг друга, т.к. при маммографии могут быть видны опухоли, которые не определяются при УЗИ, и наоборот.
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования, которые необходимо выполнять при первичном обращении больной до начала лечения:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимическое исследование крови.
4. Коагулограмма.
5. ЭКГ.
6. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки.
7. Кровь на ВИЧ.
8. Кровь на RW.
9. Кровь на гепатит В и С.
10. Группа крови и резус-фактор.
Морфологическая диагностика:
1. Цитологическая (пункционная) биопсия (тонкоигольная биопсия).
2. Трепан-биопсия или секторальная резекция молочной железы.
Показания для консультации онколога: наличие опухолевого образования молочной железы. Наличие рентгенологических данных опухолевого поражения молочной железы.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Тщательный сбор анамнеза.
2. Физикальное обследование.
3. УЗИ молочных желез и регионарных зон метастазирования.
4. Маммография молочных желез.
5. Р-графия органов грудной клетки.
6. Компьютерная томография (при подозрении на наличие мтс поражения).
7. Магнитно-резонансная томография пораженной области (при подозрении на наличие мтс поражения).
8. Морфологическая верификация заболевания с установлением гистологического типа и степени дифференцировки опухоли (пункционная или трепан- биопсия):
9. ИГХ – исследование:
- РЭ;
- РП;
- Her2/neu;
- Ki67.
10. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (при подозрении на наличие мтс поражения).
11. ЭКГ.
12. Сцинтиграфия скелета (при подозрении на наличие мтс поражения).
13. ПЭТ - по показаниям.
Перечень обследований необходимых для плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимическое исследование крови.
4. Коагулограмма.
5. ЭКГ.
6. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки.
7. Кровь на ВИЧ.
8. Кровь на RW.
9. Кровь на гепатит В и С.
10. Группа крови и резус-фактор.
11. Морфологическая верификация заболевания с установлением гистологического типа и степени дифференцировки опухоли (пункционная или трепан - биопсия):
- маммография молочных желез;
- рентгенография органов грудной клетки;
- УЗИ молочных желез и регионарных зон метастазирования.
Дифференциальный диагноз
| Доброкачественные опухоли молочной железы | Злокачественные опухоли молочной железы |
| Фиброаденома, мастит, кисты молочной железы | РМЖ |
Лечение
Цели лечения:
- удаление опухоли;
- комплексное воздействие на опухоль, для улучшения условий проведения хирургического этапа;
- профилактика отдаленного метастазирования.
- удаление опухоли;
- комплексное воздействие на опухоль, для улучшения условий проведения хирургического этапа;
- профилактика отдаленного метастазирования.
Общие принципы лечения РМЖ
Немедикаментозное лечение
РМЖ – одно из немногих онкологических заболеваний, при котором лечение всех стадий многовариантно.
Несмотря на значительный прогресс в разработке новых методов лечения РМЖ, хирургическое вмешательство по-прежнему остается основным, а в ряде случаев – единственным методом лечения этого заболевания (Са insitu).
Выбор того или иного вида радикальной операции определяется не только степенью распространения опухолевого процесса, но и клинической формой, локализацией опухоли, возрастом больных и некоторыми другими факторами, характеризующими их общее состояние.
В последнее время все большее значение придается вопросам улучшения качества жизни, которое достигается выполнением органосохраняющих операций на молочной железе, а также реконструктивно-восстановительных операций с использованием местных тканей.
Органосохраняющие операции при РМЖ обеспечивают, наряду с высокими показателями выживаемости, хорошие косметические и функциональные результаты. Социально-трудовая реабилитация больных после радикальной резекции молочной железы происходит быстрее, чем после мастэктомии.
Показания к выполнению органосохраняющих операций на молочной железе:
- наличие узловой формы рака размером до 2,5 см;
- отсутствие мультицентричности и мультифокальности опухолевого роста (на маммограммах, УЗИ клинически);
- медленный и умеренный темп роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 месяца (по данным анамнеза);
- благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения хорошего косметического результата операции;
- отсутствие отдаленных метастазов;
- допустимо наличие одиночных метастазов в подмышечной области;
- желание больной сохранить молочную железу.
Реконструктивно-восстановительные операции могут выполняться при I-III стадиях РМЖ по желанию пациентки при любой локализации опухоли.
Женщина должна быть ознакомлена со всеми видами хирургических вмешательств.
Адъювантная терапия рака молочной железы
Рекомендации по адъювантной системной терапии подтипов рака молочной железы (Сент-Галлен, 2011)
| Подтип РМЖ | Тип терапии | Комментарии |
| Люминальный А | Только гормональная терапия | Только отдельным пациентам может потребоваться цитотоксическая терапия (например при обширном поражении лимфатических узлов или с другими показателями высокого риска) |
| Люминальный В (Her-негативный с высоким индексом ki67) | Гормональная + цитотоксическая терапия | Решение о проведении и типе цитотоксической терапии может приниматься в зависимости от уровня экспрессии эндокринных рецепторов, риска и предпочтений пациента |
| Люминальный В (Her-позитивный) | Цитотоксическая + таргетная+ гормональная терапия | Данных в поддержку отказа от цитотоксической терапии в данной группе не существует |
| Трижды негативный | Цитотоксическая терапия |
NB! - при медулярном раке и аденокистозной карциноме адъювантная химиотерапия может не потребоваться (при отсутствии поражения лимфатических узлов)
Схемы адъювантной химиотерапии РМЖ: FАС, АС, ТАС, CMF, доцетаксел + трастузумаб; паклитоксел + трастузумаб. Применение герцептина в сочетании с препаратами антрациклинового ряда невозможно, поскольку оба препарата обладают кардиотоксическим действием.
C 2011 г., StGallen, рекомендовано применение трастузумаба (герцептин), в адъювантной терапии РМЖ при высокой экспрессии Her2/neu и размере образования от 1 см.
Лечение по стадиям
Хирургическое лечение производится в объеме радикальных мастэктомий по Madden, Patey, а также в объеме органосохраняющих операций с подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомией, реконструктивно-восстановительной операцией или без нее.
0, I стадия
1. Органосохраняющее лечение. После органосохраняющей операции, с учетом уровня экспрессии ЭР, ПР, Her-2/neu, назначается один из видов системного лечения. Лишь только при отсутствии необходимости проведения системного лечения возможно назначение лучевой терапии. Облучение молочной железы осуществляется с помощью фотонного излучения (6 МэВ), линейного ускорителя или гамма-излучения 60Со-установки (1,25 МэВ) с двух тангенциально расположенных полей, имеющих целью обеспечить максимально гомогенное облучение железы. РОД 2 Гр, СОД 60 Гр. Послеоперационная зона дополнительно облучается в дозе 12 Гр (по 2 Гр). Предпочтительно облучение электронным пуском.
2. Радикальная мастэктомия. При всех вышеперечисленных локализациях I стадии заболевания возможно выполнение радикальной мастэктомии с восстановлением формы железы или без восстановления (по желанию пациентки).
Системное лечение предусматривает: химиотерапию у больных до 50 лет при инвазивных формах, гормонотерапию антиэстрогенами (тамоксифен, торемифен) или ингибиторами ароматазы у постменопаузальных больных с рецептор-положительными опухолями в течение 5 лет.
Больным младше 50 лет с сохраненной менструальной функцией:
- двухсторонняя овариэктомия;
- LHRH-аналоги (диферелин, золадекс) ежемесячно, в течение 2 лет.
В дальнейшем – назначение антиэстрогена (тамоксифен, торемифен).
Больным с отрицательными ЕР, ПР с неблагоприятными прогностическими факторами, с положительным Her 2-neu, гормонотерапия не проводится, рекомендована химиотерапия или химиотаргетная терапия.
Схемы химиотерапии при 0 и I стадиях:
1. АС:
- доксорубицин 60 мг/м*2 в/в, 1 дн.;
- циклофосфан 600 мг/м*2 в/в, 1 дн.
Повторять каждые 3-4 недели в зависимости от восстановления гематологических показателей.
2. FАС:
- фторурацил 500 мг/м2 в/в, в 1-й и 8-й дни;
- доксорубицин 50мг/м2 в/в длительная инфузия 72 часа, с 1-го по 3-й дни;
- циклофосфамид 500мг/м2 в/в, 1-й день.
Повторять 21, если восстановлены гематологические показатели.
3. FEC:
- фторурацил 500 мг/м2 в/в, в 1-й день;
- эпирубицин 50-100 мг/м2 в/в, в 1-й день;
- циклофосфамид 500 мг/м2 в/в, в 1-й день;
Повторять через 3 недели.
4. ТАС:
- доцетаксел 75 мг/м2 в/в, 1-й день;
- доксорубицин 50мг/м2 в/в, 1-й день;
- циклофосфамид 500 мг/м2 в/в, 1-й день.
Повторять каждый 21 день.
5. ТА:
- доцетаксел 75 мг/м2 в/в, 1-й день;
- доксорубицин 50 мг/м2 в/в, 1-й день.
Повторять каждый 21 день.
6. ТС:
- доцетаксел 75 мг/м2 в/в, 1-й день;
- циклофосфамид 500 мг/м2 в/в, 1-й день.
Повторять каждый 21 день.
7. САF:
- циклофосфамид 600 мг/м2 в/в, 1-й день;
- доксорубицин 60 мг/м2 в/в, 1-й день;
- фторурацил 600 мг/м2 в/в, 1-й день;
Повторять каждые 21-28 дней.
8. CMF:
- циклофосфан 100 мг/м*2 перорально, 1-14 дн.;
- метотрексат 40 мг/м*2 в/в, 1 и 8 дн.;
- 5ФУ 600 мг/м*2 в/в, 1 и 8 дн.;
- преднизолон 40 мг/м*2 перорально, 1и 14 дн.
Повторять каждые 4 недели, 6 циклов.
При гиперэкспрессии Her2/neu проводится таргетная терапия трастузумабом 8 мг/кг – нагрузочная доза, затем по 6 мг/кг 1 раз в 3 недели. Длительность таргетной терапии в адъювантном режиме – 1 год.
II стадия
Лечение, идентичное таковому при I-ой стадии, однако у больных с N0, но с наличием неблагоприятных прогностических признаков (возраст до 35 лет, отрицательные гормональные рецепторы) в послеоперационном периоде, кроме всей молочной железы, при локализации опухоли во внутренних квадрантах или центральной зоне, а также у всех больных с N+ (при метастатическом поражении трех и менее подмышечных лимфатических узлов) дополнительно облучаются парастернальная и надключичная зоны со стороны основного очага.
Послеоперационная ЛТ проводится в режиме классического фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД 30 Гр) после выполнения органосохраняющей операции и проведения системной терапии. Послеоперационная зона дополнительно облучается в дозе 12 Гр (по 2 Гр).
У больных с N+, при поражении четырех и более подмышечных лимфатических узлов и/или при прорастании опухолью капсулы лимфатического узла, кроме оставшейся молочной железы, облучается парастернальная, надподключично-подмышечная зона со стороны поражения.
ВСЕ пациенты со II-ой стадией должны получать адъювантную системную химиотерапию (AC, ТАС, АС+Т, FAC, CАF, FЕC,CMF).
При +ER – гормонотерапия: антиэстрогены (тамоксифен или торемифен) в течение 5 лет, у женщин в постменопаузе в адъювантном режиме могут назначаться так же ингибиторы ароматазы – анастрозол, летрозол. При -ER – химиотерапия.
Схемы химиотерапии:
1. FАС:
- фторурацил 500 мг/м2 в/в, в 1-й и 8-й дни;
- доксорубицин 50 мг/м2 в/в длительная инфузия 72 часа, с 1-го по 3-й дни;
- циклофосфамид 500 мг/м2 в/в, 1-й день.
Повторять 21, если восстановлены гематологические показатели.
2. FEC:
- фторурацил 500 мг/м2 в/в, в 1-й день;
- эпирубицин 50-100 мг/м2 в/в, в 1-й день;
- циклофосфамид 500 мг/м2 в/в, в 1-й день.
Повторять через 3 недели.
3. VC:
- винорельбин - 25 мг/м2 в/в, в 1, 8, 15, 22-й дни;
- капицитабин - 1000 мг/м2 внутрь, 2 раза в сутки (2 г/м2/сут.) с 1-го по 14-й дни;
Интервал между курсами - 1 неделя.
4. ТАС:
- доцетаксел 75 мг/м2 в/в, 1-й день;
- доксорубицин 50 мг/м2 в/в, 1-й день;
- циклофосфамид 500 мг/м2 в/в, 1-й день.
Повторять каждый 21 день.
5. САF:
- циклофосфамид 600 мг/м2 в/в, 1-й день;
- доксорубицин 60 мг/м2 в/в, 1-й день;
- фторурацил 600 мг/м2 в/в, 1-й день.
Повторять каждые 21-28 дней.
6. АС:
- доксорубицин 60 мг/м2 в/в, 1-й день;
- циклофосфамид 600 мг/м2 в/в, 1-й день;
Повторять каждые 3-4 недели в зависимости от восстановления гематологических показателей.
7. АСТ:
- доксорубицин 60 мг/м2 в/в, 1-й день;
- циклофосфамид 600 мг/м2 в/в, 1-й день х 4 цикла;
- затем паклитаксел 175 мг/м2 в/в, 3-х часовая инфузия, 1 раз в 3 недели х 4 цикла.
8. CMF:
- циклофосфамид 100 мг/м2 перорально, с 1-го по 14-й дни;
- метотрексат 40 мг/м2 в/в, в 1-й и 8-й дни;
- фторурацил 600 мг/м2 в/в, в 1-й и 8-й дни.
Повторять каждые 28 дней.
Или:
- циклофосфамид 600 мг/м2 в/в, 1-й день;
- метотрексат 40 мг/м2 в/в, в 1-й и 8-й дни;
- фторурацил 600 мг/м2 в/в, в 1-й и 8-й дни;
Повторять каждые 21-28 дней. Каждые 3 недели повторять 8 циклов.
При гиперэкспрессии Her2/neu проводится таргетная терапия трастузумабом 8 мг/кг – нагрузочная доза, затем по 6 мг/кг каждые 3 недели, в течение 1 года.
При IIА стадии общие воздействия назначают в соответствии с табл. 2
Таблица 2. Отсутствие метастазов в подмышечных лимфатических узлах
| Менструальный статус | Низкий риск | Высокий риск |
| Гормоночувствительные опухоли | ||
| Менструирующие |
Тамоксифен
Торемифен
Гозерилин
Трипторелин
|
Химиотерапия
Химиотерапия + антиэстроген (тамоксифен или торемифен) (при выключении функции яичников)
|
| Постменопауза |
Антиэстрогены (тамоксифен, торемифен)
Ингибиторы ароматазы (аримидекс, летрозол) |
Гормонотерапия: антиэстрогены (тамоксифен, торемифен); ингибиторы ароматазы (анастрозолс, летрозол) или химиотерапия + антиэстрогены (тамоксифен, торемифен); ингибиторы ароматазы (анастрозолс, летрозол)
|
| Гормонорезистентные опухоли | ||
| Менструирующие | - | Химиотерапия |
| Постменопауза | - | Химиотерапия |
У женщин в пременопаузе при наличии 8 и более метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выполнение двусторонней овариэктомии или выключение функции яичников назначением агонистов релизинг-гормона ЛГГ (гизерелин – 3,6 мг подкожно в области брюшной стенки каждые 28 дней или 10,8 мг каждые 3 месяца, в течение 2 лет, трипторелин по 3,75 мг каждые 28 дней или 11,25 мг каждые 3 месяца, в течение 2 лет) с последующим назначением антиэстрогена: тамоксифен по 20 мг в сутки или торемифен 60 мг в сутки, в течение 5 лет.
При прекращении менструальной функции после 6 курсов ПХТ и определения уровня эстрадиола в крови для подтверждения истинной менопаузы назначают антиэстроген: тамоксифен по 20 мг в сутки или торемифен по 60 мг в сутки, в течение 5 лет.
При прекращении менструальной функции после 6 курсов ПХТ и определения уровня эстрадиола в крови для подтверждения истинной менопаузы назначают антиэстроген: тамоксифен по 20 мг в сутки или торемифен по 60 мг в сутки, в течение 5 лет.
IIIа и IIIb, IIIc (при N3a, N3b) стадии
Необходим мультимодальный подход.
Послеоперационная лучевая терапия. Послеоперационная ЛТ проводится в режиме классического фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД до эквивалентной дозы 40 Гр). Поля облучения: надподключичное, подмышечное, парастернальное, грудная стенка (при рТ3, 4).
Неоадъювантная терапия РМЖ
Схема проведения неоадъювантного системного лечения: маммография, УЗИ, трепан-биопсия с определением уровня ЭР, ПР, Her 2/neu, ki67.
Метастатический РМЖ
Лечебная полихимиотерапия
Химиотерапия МРМЖ назначается пациенткам с орицательными РЭ и РП, а также у больных с высоким уровнем ki67>15% и Her(3+). В качестве химиотерапии 1-ой линии используют антрациклин содержащие схемы: АС, FAC, FEC, CAF, АТ, СТ.
1. При прогрессировании процесса проведение 2-3 линии химиотерапии с таксановыми препаратами.
Оперативное вмешательство через 3 недели после окончания лечения в объеме РМЭ по Мадену, радикальной резекции молочной железы, органосохраняющей или реконструктивно-пластической операции.
Оперативное лечение. Оперативное пособие выполняется по общепринятой методике в объеме радикальной мастэктомии (по Madden, Patey). Объем хирургического вмешательства (вариант мастэктомии) определяется распространенностью опухолевого процесса. Во всех случаях показано удаление регионарных лимфатических узлов трех уровней: подмышечных, подключичных, подлопаточных с их последующей маркировкой. Опухоль подлежит маркировке в соответствии с размерами и локализацией по квадрантам молочной железы.
Возможно одномоментное или отсроченное выполнение реконструктивно-восстановительной операции (по желанию пациентки).
Послеоперационная лучевая терапия. Послеоперационная ЛТ проводится в режиме классического фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД до эквивалентной дозы 40 Гр). Поля облучения: надподключичное, подмышечное, парастернальное, грудная стенка (при рТ3, 4).
Неоадъювантная терапия РМЖ
Клинически часто приходится встречаться со сложнейшим выбором лечения больных местнораспространенным РМЖ. Удельный вес таких опухолей колеблется от 5% до 40%.
Обоснованиями для назначения неоадъювантной системной терапии МРРМЖ являются:
1. Высокая вероятность скрытого (микрометастатического) распространения.
Обоснованиями для назначения неоадъювантной системной терапии МРРМЖ являются:
1. Высокая вероятность скрытого (микрометастатического) распространения.
2. Возможность сократить объем хирургического вмешательства в пределах «чистых» хирургических краев.
3. Возможность оценить клинический ответ на терапию in vivo.
4. Доступность точной патоморфологической оценки степени регрессии опухоли.
5. Возможность специальных исследований биопсийного опухолевого материала до, во время и после завершения первичного системного лечения.
Целями данного вида системного лечения являются:
1. Добиться регресса опухоли и провести радикальное местно-регионарное лечение.
2. С учетом крайне неблагоприятного прогноза у этой группы пациентов с помощью системной терапии добиться улучшения отдаленных результатов лечения.
1. Добиться регресса опухоли и провести радикальное местно-регионарное лечение.
2. С учетом крайне неблагоприятного прогноза у этой группы пациентов с помощью системной терапии добиться улучшения отдаленных результатов лечения.
Схема проведения неоадъювантного системного лечения: маммография, УЗИ, трепан-биопсия с определением уровня ЭР, ПР, Her 2/neu, ki67.
4 курса неоадъювантной химиотерапии – операция – 4 курса адъювантной химиотерапии. При отсутствии эффекта после 4 курсов неоадъювантной химиотерапии необходимо сменить схему химиотерапии. При гиперэкспрессии Her2/neu в неоадъювантном режиме проводится таргетная терапия трастузумабом 8 мг/кг – нагрузочная доза в последующем по 6 мг/кг каждые 3 недели. После которой следует адъювантное назначение трастузумаба 8 мг/кг – нагрузочная доза в последующем по 6 мг/кг каждые 3 недели.
Метастатический РМЖ
Лечебная полихимиотерапия
Общие принципы лечения при обязательном определении рецепторного статуса: РП, РЭ, Her-2, ki67. При положительных гормональных рецепторах – люминальном А типе РМЖ, первым этапом проводят гормонотерапию антиэстрогенами (тамоксифен, торемифен) или ингибиторами ароматазы (анастрозол, летрозол) у больных в постменопаузе. При этом эффект химиотерапии должен оцениваться не ранее, чем через 3 месяца после начала лечения. При прогрессировании заболевания на фоне 1-й линии гормонотерапии, больную переводят на 2, затем 3-ю линии химиотерапии.
Химиотерапия МРМЖ назначается пациенткам с орицательными РЭ и РП, а также у больных с высоким уровнем ki67>15% и Her(3+). В качестве химиотерапии 1-ой линии используют антрациклин содержащие схемы: АС, FAC, FEC, CAF, АТ, СТ.
При прогрессировании процесса, 2-3 линия химиотерапии с включением таксанов, винорельбина, капецитабина, препаратов платины, гемцитабина. При противопоказании к антрациклинам CMF, монотерапия капецитабином.
Высокий риск: пациенты с быстро прогрессирующим заболеванием, висцеральным поражением, гормонотрицательными рецепторами: FAC, CAF, AT, СТ, капецитабин.
1. При прогрессировании процесса проведение 2-3 линии химиотерапии с таксановыми препаратами.
2. При резистентности к таксанам в схему подключают капецитабин, гемцитабин, винорельбин, препараты платины, липосомальный доксорубицин. Химиопрепараты могут быть использованы в комбинации или в монорежиме, а также в комбинации с таргетными препаратами при гиперэкспрессии Her-2-neu (трастузумаб, лапатиниб).
3. При частичном или отрицательном ответе продолжают пробные курсы химиотерапии препаратами, проявляющими чувствительность к РМЖ.
4. При отсутствии ответа на все линии противоопухолевой терапии, больные переводятся на поддерживающую терапию.
Кроме того, в качестве второй линии химиотерапии рекомендуется:
Кроме того, в качестве второй линии химиотерапии рекомендуется:
| 1. | Доцетаксел 75 мг/м2 1-й день, доксорубицин 50 мг/м2 1-й день, циклофосфан 500 мг/м2 1-й день |
| 2. | Доцетаксел 75 мг/м2 1-й день, цисплатин 75 мг/м2 1-й день |
| 3. | Доцетаксел 75 мг/м2 1-й день, винорельбин 20 мг/м2 в 1-й, 5-й дни |
| 4. | Доцетаксел 75 мг/м2 11-й день, фторурацил 500 мг/м2 2-й, 3-й, 4-й дни |
| 5. | Капецитабин 2500 мг/м2 с 1-го по 14 дни, доцетаксел 75 мг/м2 1-й день |
| 6. | Паклитаксел 90 мг/м2 1-й день, цисплатин 60 мг/м2 1-й день |
| 7. | Паклитаксел 135 мг/м2 1-й день, винорельбин 20 мг/м2 в 1-й, 8-й дни |
| 8. | Винорельбин 30 мг/м2 с 1-го по 5-й дни, доксорубицин 50 мг/м2 1-й день |
| 9. | Винорельбин 20-25 мг/м2 в 1-й и 15-й дни, цисплатин 80 мг/м2 1-й день |
| 10. | Винорельбин 25 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, митомицин С 7 мг/м2 1-й день |
| 11. | Винорельбин 25 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, фторурацил 750 мг/м2 в 1-й и 8-й дни |
| 12. | Митомицин С 8 мг/м2 1-й день, митоксантрон 8 мг/м2 1-й день, метотрексат 30 мг/м2 1-й день |
| 13. | Золендровая кислота 4 мг 1 раз в 28 дней |
| 14. | Памидроновая кислота 90 мг в/в, 1 раз в 28 дней |
| 15. | Липосомальный доксорубицин 30 мг/м2 1 раз в 3 недели |
| 16. | Паклитаксел 80 мг/м2 1-й, 8-й, 21-й дни, транстузумаб 4 мг/кг в/в, затем 2 мг/кг еженедельно |
| 17. | Капицетабин 1000 мг/м2 с 1-го по 14-й дни, лапатиниб 1250 мг/м2 ежедневно |
| 18. | Бевацизумаб 10 мг/кг в/в, 0-й и 14-й дни, паклитаксел 90 мг/м2 в/в, 1-й, 8-й, 15-й дни |
| 19. | Бевацизумаб 15 мг/кг в/в, 0-й день, доцетаксел 75-100 мг/м2 в/в, 1-й день |
| 20. | Бевацизумаб 15 мг/кг в/в, 0-й день, гемцитабин 1250 мг/м2 в/в, 1-й, 8-й день |
| 21. | Тегафур 800-1000 мг/м2 внутрь, ежедневно до суммарной дозы 30 г, повторение цикла через 2-3 недели |
Низкий риск: пациенты с длительным безрецидивным периодом, положительными гормональными рецепторами, или только костным поражением, без поражения внутренних органов.
Проведение гормонотерапии у менопаузальных больных ингибиторами ароматазы: летрозол по 2,5 мг ежедневно, длительно или анастрозол по 1 мг ежедневно, длительно.
При прогрессировании процесса больным назначаются антиэстрогены – тамоксифен или торемифен. При дальнейшем прогрессировании процесса 3 линия гормонотерапии – фулвестран по схеме: 500 мг нагрузочная доза, затем по 250 мг, 1 раз в 28 дней. В настоящее время закончены исследования по увеличению дозы фулвестрана, в котором показана достоверно большая активность фулвестрана в режиме: фулвестран – 500 мг, 1 день, 14 день, затем по 500 мг 1 раз в 28 дней.
При рефрактерности к фулвестрану переходят на химиотерапию. У женщин в пременопаузе при наличии 8 и более метастатических лимфатических узлов после завершения ПХТ и при достижении стабильного клинического эффекта, продолжающейся менструальной функции показано выключение функции яичников (агонисты рилизинг-гормонов ЛГГ (трипотрелин 3,75 мг каждые 28 дней, в течение 2 лет; гизерелин 3,6 мг каждые 28 дней, в течение 2 лет), или овариэктомия) с последующим назначением антиэстрогена - тамоксифена по 20 мг или торемифена по 60 мг в сутки, до прогрессирования процесса.
Схемы химиотерапии, не содержащие анрациклинов:
- паклитаксел 135 мг/м2 1-й день, винорельбин 20 мг/м2 1-й, 8-й дни;
- винорельбин 30 мг/м2 1-й и 5-й дни, доксорубицин 50 мг/м2 1-й день;
- винорельбин 20-25 мг/м2 1-й и 15-й дни, цисплатин 80 мг/м2 1-й день;
- винорельбин 25 мг/м2 1-й и 8-й дни, фторурацил 750 мг/м2 1-й и 8-й дни;
- капецитабин 2500 мг/м2 с 1-го по 14-й дни, винорельбин 25 мг/м2 1-й, 8-й дни;
- капецитабин 2500 мг/м2 с 1-го по 14-й дни, гемцитабин 1000 мг/м2 1-й, 8-й дни;
- доцетаксел 75 мг/м2 1-й день, гемцитабин 1000 мг/м2 1-й, 8-й дни, винорельбин 25 мг/м2 1-й, 8-й дни;
- гемцитабин 1000 мг/м2 1-й, 8-й дни, паклитаксел 100 мг/м2 1-й, 8-й дни;
- карбоплатин 300-400 мг/м2 1-й день, капецитабин 2500 мг/м2 с 1-го по 14-й дни;
- этопозид 50-100 мг/м2 в 3 приема, 1-5 дн.
При гиперэкспресси Her 2/neu (+3) в схему лечения химиотерапии включается трастузумаб 8 мг/кг – нагрузочная доза, в последующем по 6 мг/кг каждые 3 недели. У больных с прогрессированием, на таргетной терапии трастузумабом возможен переход на вторую линию таргетной терапии с включением лапатиниба - 1250 мг 1 раз в сутки в комбинации с капецитабином или паклитакселом.
Для больных с люминальным В типом РМЖ рекомендована таргетная терапия лапатинибом 1500 мг в комбинации с гормональной терапией – ингибиторами ароматазы.
При наличии костных метастазов при любых стадиях заболевания, включение в схему лечения бисфосфонатов (памидроновая кислота, золедроновая кислота, денозумаб). При необходимости - подключение ЛТ.
При наличии метастазов головного мозга: химиолучевая терапия с включением всех тропных препаратов, проникающих через ГЭБ, в т.ч. и темодала.
Больным РМЖ с изъязвленной опухолью, осложненной инфицированием, кровотечением, выполняется паллиативная мастэктомия с санитарной целью. Лечение дополняется химиолучевой, гормональной терапией.
Методика лучевой терапии
Дистанционная лучевая терапия проводится по методике конвенциального (стандартного) или конформного облучения РОД 1,8-2,0-2,5 Гр, 5 фракций в неделю до СОД 60-64 Гр в самостоятельном режиме, СОД 50-60 Гр («Boost») в послеоперационном режиме после органосохраняющих операций, СОД 40-50 Гр после радикальных мастэктомий. Используется непрерывный курс лучевой терапии. Облучение проводится на гамматерапевтических аппаратах или линейных ускорителях.
Техника лучевой терапии: лучевая терапия молочной железы и зон регионарного метастазирования (надподключичной, подмышечной) осуществляется тормозным излучением ускорителя (6 МэВ) или на гамма-терапевтических аппаратах (1,25 МэВ), а парастернальной зоны – путем чередования фотонного и электронного пучков или только электронным излучением до 20 МэВ в зависимости от глубины залегания цепочки парастернальных лимфатических узлов. Облучение парастернальной зоны с помощью 60Со или только фотонным пучком с энергией свыше 4 МэВ чревато развитием постлучевого пульмонита, медиастинита, перикардита. Предоперационную лучевую терапию во многих научных центрах мира не проводят.
Послеоперационное облучение передней грудной стенки после мастэктомии или облучения оставшейся молочной железы после радикальной резекции осуществляется фотонным пучком 1,25 МэВ или 6 МэВ с тангенциальных полей, направленных таким образом, чтобы в зону 100%-й изодозы попадало не более 2 см легочной ткани.
Тангенциальные поля
Границы:
Границы:
1. Верхняя – уровень грудинно-ключичного сочленения (угол Луиса); если необходимо, верхняя граница может быть расположена выше, чтобы включить всю молочную железу.
2. Медиальная – вдоль середины грудины.
3. Нижняя – на 2 см ниже субмаммарной (переходной) складки.
4. Латеральная – на 2 см латеральнее пальпируемой ткани молочной железы, обычно вдоль среднеподмышечной линии.
В послеоперационном периоде после мастэктомии границы тангенциальных полей следующие:
1. Верхняя – угол Луиса.
2. Медиальная – срединная линия тела.
3. Нижняя – на уровне субмаммарной складки противоположной железы.
4. Латеральная – средняя подмышечная линия.
При нетипичной локализации послеоперационного рубца и расположении его за пределами обозначенных границ полей облучения, рекомендуется дополнительное облучение зоны рубца с захватом тканей не менее чем на 2 см за его пределами. Такое облучение должно осуществляться электронным пучком или с помощью контактной лучевой терапии.
Надподключичное поле
Облучение надподключичных и подмышечных лимфатических узлов происходит с переднего поля и наклоном пучка на 10–150 к одноименной стороне, чтобы избежать облучения пищевода и трахеи.
Верхний край поля – на уровне верхнего края перстнещитовидного углубления.
Медиальная граница – середина грудины.
Латеральная граница – медиальный край головки плеча; при необходимости облучение всей подмышечной впадины, боковая граница должна быть расширена до латерального края головки плеча, которая должна быть прикрыта защитным блоком.
Нижняя граница соприкасается с верхней границей тангенциального поля на уровне прикрепления второго ребра к грудине (угол Луиса).
Всегда обязательно защищаются свинцовым блоком гортань, пищевод, трахея.
Заднее подмышечное поле используется при необходимости облучения всей подмышечной зоны.
Медиальная граница поля расположена на 1 см кнутри от края грудной клетки.
Верхняя граница – верхний край ключицы.
Боковая граница – латеральный край головки плеча.
Нижняя граница – тот же уровень, что и нижний край надподключичного поля.
Парастернальное поле
Границы:
1. Медиальный край – средняя линия грудины.
2. Латеральный край – на 4-5 см латеральнее средней линии.
3. Верхний край – нижний край надподключичного поля.
4. Нижний край – основание мечевидного отростка грудины.
При облучении нескольких смежных полей расстояние между границами этих полей следует определять в зависимости от выбранного вида энергии излучения.
Размеры поля облучения выбираются индивидуально при предлучевой подготовке с помощью УЗИ, компьютерного томографа, рентгеносимулятора.
Стандартное послеоперационное облучение проводится в режиме обычного фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД 40 Гр) на молочную железу, грудную стенку и зоны регионарного метастазирования. При наличии в учреждении электронного пучка, у больных, подвергшихся радикальной резекции, зона послеоперационного рубца может дополнительно облучаться в дозе 12 Гр.
Рак молочной железы у мужчин
Рак молочной железы у мужчин лечится так же, как и рак молочной железы у женщин при центральной локализации опухоли. Следует помнить, что органосохраняющие операции у мужчин не выполняются. Во всех случаях производится мастэктомия.
Рак Педжета
При отсутствии опухолевого узла в молочной железе проводится только хирургическое лечение (мастэктомия по Madden или Patey). Допустимо выполнение широкой центральной резекции с послеоперационной лучевой терапией на молочную железу. При наличии опухоли в молочной железе болезнь Педжета лечится как рак соответствующей стадии.
Отечно-инфильтративный рак
1. При рецепторе положительной опухоли у больных в постменопаузе, лечение может быть начато с гормонотерапии: тамоксифен по 20 мг ежедневно или торемифен 60 мг либо ингибиторы ароматазы у больных в постменопаузы. Эффективность гормонотерапии оценивается не ранее чем через 3 месяца после начала лечения.
В случае прогрессирования больная переводится на 2 линию гормонотерапии – ингибиоторы ароматазы или антиэстрогены, в зависимости от того, какой препарат использовался в первой линии гормонотерапии. При прогрессировании на второй линии гормонотерапии, больная переводится на 3-ю линию гормонотерапии – фулвестраном (режимы введения описаны выше). При прогрессировании на фулвестране пациентка переводится на химиотерапию. Принципы химиотерапии те же, что и при лечении метастатического рака молочной железы.
В случае прогрессирования больная переводится на 2 линию гормонотерапии – ингибиоторы ароматазы или антиэстрогены, в зависимости от того, какой препарат использовался в первой линии гормонотерапии. При прогрессировании на второй линии гормонотерапии, больная переводится на 3-ю линию гормонотерапии – фулвестраном (режимы введения описаны выше). При прогрессировании на фулвестране пациентка переводится на химиотерапию. Принципы химиотерапии те же, что и при лечении метастатического рака молочной железы.
2. Лучевая терапия по радикальной программе (РОД 2 Гр, 5 фракций на молочную железу и регионарные зоны суммарной дозы 60). В промежутке между первым и вторым этапами может быть выполнена двусторонняя орхиэктомия (до начала лечения таким больным целесообразно выполнить трепан-биопсию для изучения гормонорецепторного статуса опухоли).
В дальнейшем – наблюдение либо паллиативная мастэктомия (при возобновлении роста опухоли или метастазов в лимфатических узлах).
Профилактические мероприятия:
1. Избегать травматизации молочных желез.
2. При появлении вышеописанных жалоб своевременное обращение за медицинской помощью.
3. Своевременное лечение доброкачественных опухолей молочных желез.
Наблюдение, сроки и объем обследования
После окончания специального лечения в течение первых двух лет больные наблюдаются каждые 3 месяца, на третьем году – каждые 4 месяца, на 4-5-м году – 1 раз в полгода, затем 1 раз в год.
При наблюдении в течение первых 5 лет, раз в полгода необходим общий анализ крови, в последующем это исследование проводится 1 раз в год.
При каждом посещении необходим осмотр онкологом, онкогинекологом.
Рентгенологическое исследование легких в течение первых 3-х лет необходимо выполнять 1 раз в полгода, затем 1 раз в год.
В объем контрольного обследования входят: УЗИ молочных желез, послеоперационных рубцов, регионарных зон, печени.
Маммография противоположной молочной железы. Рентгенография ОГК.
Индикаторы эффективности лечения:
1. Маммография.
2. КТ-данные.
3. МРТ-данные.
4. Уменьшение размеров образования и увеличенных лимфоузлов.
5. Удовлетворительные показатели крови, мочи, биохимии.
6. Заживление послеоперационной раны.
7. Относительно удовлетворительное состояние больной.
8. Отсутствие отдаленных мтс при сцинтиграфии (ФЭКТ) скелета, по показаниям.
9. Отсутствие отдаленных мтс, ПЭТ по показаниям.
Госпитализация
Показания для госпитализации:
1. Наличие верифицированной опухоли молочной железы.
2. Наличие убедительных мамморгафических, УЗИ-данных опухоли молочной железы.
3. Относительно удовлетворительное состояние больного.
Информация
Источники и литература
-
Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
- 1. Клинические рекомендации ESMO 2010. 2. Клинические рекомендации ASKO 2006. 3. Онкология. Клинические рекомендации. 2-е исправленное издание. Под редакцией В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьялова. Москва. 2009. 4. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Переводчиковой Н.И. Москва 2011 г.
Информация
Рецензенты:
1. Кожахметов Б.Ш. – зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
2. Абисатов Г.Х. – зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.
Список разработчиков:
1. Талаева Ш.Ж.., д. м. н.
2. Ли И.Н., к.м.н., зав. отд.
3. Кайбуллаев Б.А., к.м.н., врач.
4. Ким В.Б., к.м.н., радиолог.
5. Есентаева С.Е., д.м.н., химиотерапевт.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.