Рак губы
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)
Злокачественное новообразование наружной поверхности нижней губы (C00.1)
Общая информация
Краткое описание
Клинический протокол "Рак губы"
Под названием "рак губы" обычно имеют в виду новообразования, которые возникают в области слизистой оболочки красной каймы. В эту группу опухолей не следует включать новообразования, развившиеся на коже рядом с губой, так как их гистогенез и течение различны. Рак губы встречается часто, а ошибки в диагностике нередки.
По отношению ко всем злокачественным новообразованиям рак губы составляет почти 3% и по частоте занимает 8-9 место. Раком чаще поражается нижняя губа. Рак верхней губы наблюдается редко и по отношению к раку нижней губы составляет 2-5%.
Протокол «Рак губы»
Код МКБ - С00.1
Сокращения:
ЭКГ – электрокардиография.
УЗИ – ультразвуковое исследование.
МТС – метастаз.
СОЭ – скорость оседания эритроцитов.
RW – реакция Вассермана.
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.
Дата разработки протокола: сентябрь 2011 года.
Категория пациентов: больные с образованием кожи.
Пользователи протокола: рай.онколог, врач-онколог поликлиники диспансера, врач-онколог стационара диспансера.
Указание на отсутствие конфликта интересов
Не имеем финансовую или другую заинтересованность в теме обсуждаемого документа. Не имели в последние 4 года отношения к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п.
Классификация
Классификация по TNM
Долечебная клиническая классификация TNM
Т - Первичная опухоль
Tх - первичная опухоль не может быть оценена.
Т0 - отсутствие данных о первичной опухоли.
Тis - карцинома in situ.
Т1 - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении.
Т2 - опухоль более 2 см, но не больше 4 см в наибольшем измерении.
Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении.
Т4а - опухоль прорастает в кортикальный слой кости, нижний альвеолярный нерв, дно ротовой полости или кожу (подбородка или носа).
Т4б - опухоль прорастает в жевательное пространство, крыловидную пластинку или основание черепа, или внутреннюю сонную артерию.
Примечание: первичная поверхностная эрозия кости/зубов в области лунки десны не является основанием для классификации опухоли как Т4.
N - Регионарные лимфатические узлы
Nх - региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
N1 - метастаз не более 3 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле на стороне поражения.
N2 Метастазы:
N2а - метастаз более 3-х см, но менее 6 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле на стороне поражения.
N2b - метастазы не более 6 см в наибольшем измерении в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения.
N2c - метастазы не более 6 см в наибольшем измерении с двух сторон или с противоположной стороны.
N3 - метастаз более 6 см в наибольшем измерении в лимфатическом узле.
Примечание: срединные узлы рассматривают как узлы на стороне поражения.
М - Отдаленные метастазы
М0 - нет отдаленных метастазов.
М1 - есть отдаленные метастазы.
Категории рТ и рN соответствуют категориям Т и N.
рNо - при частичной лимфодиссекции узлов шеи, гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов. При радикальной или модифицированной лимфодиссекции узлов шеи, гистологическое исследование должно включать не менее 10 лимфатических узлов.
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как рNо.
Если для классификации рN в качестве критерия используют размер метастаза, то измеряют его, а не весь лимфатический узел.
Группирование по стадиям
| Стадия 0 | Tis | No | Мo |
| Стадия I | Tl | No | Мo |
| Стадия II | Т2 | No | Мo |
| Стадия III |
Т3
Т1,Т2,ТЗ
|
No
N1
|
Мo |
| Стадия IVA |
Т4а
Любое Т
|
No, Nl
N2
|
Мo |
|
Стадия IVB |
Любое Т | N3 | Мo |
| Т4b | Любая N | Мo | |
| Стадия IVC | Любое Т | Любое N | Ml |
Диагностика
Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)
Жалобы:
1. Появление и постепенный рост опухолевого образования кожи губы.
2. Позднее увеличение лимфоузлов подчелюстной области.
Физикальное обследование: наличие измененного участка кожи (язвенный дефект, уплотнение участка поверхности кожи губы). Пальпаторно увеличение регионарных лимфатических узлов.
Лабораторные исследования:
Длительное время возможно отсутствие изменений со стороны лабораторных показателей. При прогрессировании заболевания (распад) возможно увеличение СОЭ и появление лейкоцитоза.
Инструментальные исследования:
1. Р-графия органов грудной клетки для определения наличия отделенных метастазов.
2. УЗИ зоны регионарного лимфооттока, для определения наличия регионарных метастазов.
Показания для консультации онколога: наличие опухолевого образования кожи губы.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
До плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимическое исследование крови.
4. Коагулограмма.
5. ЭКГ.
6. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки.
7. Кровь на ВИЧ.
8. Кровь на RW.
9. Кровь на гепатит В и С.
10. Группа крови и резус-фактор.
11. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов (при первично-распространенных опухолевых процессах и метастатических формах опухоли).
12. Цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскобов из новообразования.
Дополнительные диагностические мероприятия:
- осмотр кожных покровов и очага поражения;
- пальпаторное исследование кожи в области локализации опухоли;
- пальпация регионарных лимфатических узлов;
- при отсутствии убедительных данных клинического и цитологического исследования, производят инцизионную (на границе со здоровыми тканями) или эксцизионную (при небольших новообразованиях) биопсию опухоли;
- при наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов выполняется тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия;
- рентгенография костей в проекции очага опухолевого поражения;
- компьютерная томография пораженной анатомической области;
- ПЭТ по показаниям;
- пальцевое исследование прямой кишки.
Лечение
Цель лечения
Удаление опухоли кожи губы (при необходимости с применением различных вариантов пластики) и регионарных метастатически пораженных лимфоузлов (при их наличии)
Тактика лечения
Общие принципы лечения
Методика лечения рака кожи зависит от его клинической формы, стадии и локализации. Успех лечения зависит от своевременности диагностики. Применяют лучевые, хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения.
Лечение по стадиям
I стадии (T1N0M0):
- хирургическое удаление опухоли, при необходимости с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов кожной пластики;
- близкофокусная (СОД до 70Гр на основной очаг) или электронная лучевая терапия (СОД до 64 Гр) по радикальной программе.
II стадия (T2N0M0):
- комбинированное лечение: лучевая терапия на основной очаг (при наличии лучевых аппаратов) в СОД 64 Гр (гамма-терапия) + верхнее фасциально-футлярное удаление шейной клетчатки через 2-3 недели после окончания лучевой терапии;
- лучевая терапия (электронотерапия, телегамматерапия, лучевая терапия) по радикальной программе.
III стадия (любая TN1M0):
- облучение на гамма-терапевтических установках, или близкофокусная рентгенотерапия (до 64 Гр). Остатки не излеченной опухоли удаляют путем квадратной резекции;
- второй этап лечения: удаление шейной клетчатки – фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон. При спаянии метастазов с внутренней яремной, показано иссечение шейной клетчатки по Крайлу;
- при местно-распространенной опухоли и ограниченно подвижных регионарных метастазах проводится предоперационная телегамма- или электронотерапия. Операция выполняется через 2-3 недели после завершения лучевой терапии.
IV стадия (любая Т любая NM1): лечение паллиативное или симптоматическое по индивидуальным программам (могут использоваться хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия).
Немедикаментозное лечение
Хирургический метод
Чисто хирургический метод лечения возможен при 1-11 стадии процесса, или при распаде опухоли. Он состоит в следующем: отступая от края инфильтрации на 1,5-2,0 см, производят квадратную или трапецевидную (но не клиновидную) резекцию губы. Вопрос о регионарных лимфоузлах можно решать только после излечения первичного опухолевого очага.
Вопрос об удалении регионарных узлов ставится после цитологически подтвержденном метастазе. При подтверждении диагноза метастазирования, осуществляется фасциально-футлярное иссечение клетчатки подчелюстных и подбородочной областей вместе с поверхностной мышцей шеи. При образовании послеоперационного дефекта кожи, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов пластики.
Вопрос об удалении регионарных узлов ставится после цитологически подтвержденном метастазе. При подтверждении диагноза метастазирования, осуществляется фасциально-футлярное иссечение клетчатки подчелюстных и подбородочной областей вместе с поверхностной мышцей шеи. При образовании послеоперационного дефекта кожи, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов пластики.
Лучевое лечение
Лучевое лечение применяется при Т1-Т2 в виде близкофокусной рентгенотерапии (РОД 3,5-4 Гр, при базалиоме - изоэквивалентная СОД 60-65 Гр).
Рекомендуемые дозы лучевой терапии в зависимости от размеров первичного опухолевого очага
Рекомендуемые дозы лучевой терапии в зависимости от размеров первичного опухолевого очага
|
Диаметр опухоли
(см)
|
Минимальное число фракций | Суммарная очаговая доза (Гр) | Доза за фракцию (Гр) |
| 1-2 | 5 | 36-40 | 7,2-8 |
| 2-3 | 10 | 40-45 | 4-4,5 |
| 3-4 | 15 | 45-53 | 3-3,5 |
Альтернативным методом лучевой терапии является контактная лучевая терапия РОД 3-5 Гр (2 фракции в день), изоэквивалентная СОД 60-70 Гр. При раке кожи в дозное поле включают опухоль и окружающие ткани на расстоянии не менее 1 см от края новообразования.
При Т3-Т4 используется электронотерапия, телегамматерапия, сочетанная лучевая терапия (с дополнительной контактной лучевой терапией). Преимущество имеет электронотерапия. Первые 4-7 фракций при РОД 4-5 Гр, затем по 2 Гр до СОД 70 Гр. Выбор энергии электронного пучка (5-15 МэВ) определяется толщиной опухоли.
При Т3-Т4 может использоваться сочетанная лучевая терапия (дистанционная и контактная), при этом СОД составляет соответственно 40-50 Гр и 20-30 Гр. Оценка эффекта облучения производится через 1-1,5 мес. При выявлении неполной резорбции опухоли выполняется ее хирургическое удаление или, при наличии противопоказаний к операции, проводится дополнительное облучение в дозе 20-30 Гр.
Медикаментозное лечение
При лечении первично нерезектабельных местнораспространенных и метастатических форм рака кожи губы в систему комплексной, многокомпонентной или паллиативной терапии включают химиотерапевтическое лечение:
- цисплатин 25 мг/м2 внутривенно, в 1-5-й дни;
- метотрексат 15 мг/м2 внутривенно, в 1, 8 и 15-й дни;
- блеомицин 15 мг/м2 внутривенно, в 1, 3, 5, 8, 10 и 12-й дни;
- курс повторяется каждые 3-4 недели.
- цисплатин 100-120 мг/м2 внутривенно, в 1-й день;
- 5-фторурацил 1000 мг/м2 в сутки, внутривенно, 24-часовая инфузия, с 1-го по 4-й день;
- 2-4 курса с интервалом 4 недели.
- этопозид 100 мг/м2 внутривенно, в 1, 2, 3-й дни;
- цисплатин 100 мг/м2 внутривенно, в 1-й день;
- курс повторяется каждые 3-4 недели.
- фторурацил – 750 мг в/в, 1.2.3 день;
- лейковорин 20 мг/м2 в/в, 1, 2, 3 день;
- цисплатин – 120 мг/м2 в/в, кап. 4-й день.
- карбоплатин (расчет дозы на AUC) – в/в, в 1-й день;
- фторурацил – 800 мг/м2 постоянная инфузия, с 1-го по 4-й день.
Профилактические мероприятия:
1. Отказ от табакокурения.
2. Лечение предраковых и доброкачественных образований.
Дальнейшее ведение:
1. Наблюдение онколога по месту жительства (осмотр зоны удаленной опухоли, пальпация периферических лимфоузлов).
2. Р-графия органов грудной клетки (1 раз в 3 месяца, в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-й год наблюдения и 1 раз в год в 3-й год).
3. УЗИ зоны регионарного лимфооттока (1 раз в 3 месяца, в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-й год наблюдения и 1 раз в год в 3-й год).
Индикаторы эффективности лечения:
1. Объективные признаки регрессии опухоли.
2. Отсутствие метастазов в регионарные и отдаленные группы лимфоузлов.
3. Удовлетворительные показатели крови, мочи, биохимии.
4. Заживление послеоперационной раны.
5. Относительно удовлетворительное состояние больного (-ой).
Госпитализация
Показания к госпитализации - плановая.
- наличие верифицированной опухоли губы;
- отсутствие отдаленных метастазов;
- относительно удовлетворительное состояние больного (-ой).
Информация
Источники и литература
-
Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
- 1. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. – 3-е изд., перераб. и доп.-М.:Изд-во «ДЕ-ЮРЕ». 1996.- 479 с.ил. 2. Цыбырне Г.А., Годоржа Н.М. Рак нижней губы.-Кишинев: Штииница, 1988.-235 с. 3. Кабаков Б.Д. и соав., Лечение злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.-М.: Медицина, 1978-365 с. 4. Клинические рекомендации ESMO 2010 5. Онкология. Клинические рекомендации. 2-е исправленное издание. Под редакцией В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьялова. Москва. 2009. 6. TNM классификация злокачественных опухолей, 7-ой пересмотр.
Информация
Список разработчиков:
1. Косаев А.К., д.м.н., профессор кафедры онкологии КРМУ.
2. Савхатов Д.Х., д.м.н., внс отделения костей и мягких тканей.
3. Серикбаев Г.А., к.м.н., зав. отделением костей и мягких тканей.
4. Тулеуова Д.А., к.м.н., врач отделения костей и мягких тканей.
5. Савхатова А.Д., к.м.н., зав. отделением дневного стационара лучевой терапии.
6. Туманова А.К., к.м.н., врач отделения химиотерапии.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.