Рак кожи
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)
Злокачественные новообразования кожи неуточненной области (C44.9)
Общая информация
Краткое описание
Клинический протокол "Рак кожи"
Рак кожи считают болезнью преимущественно пожилого возраста (50-70 лет), этиологическими причинами которого являются воздействие на кожу различных физических, химических, биологических и климатических факторов. Все эти факторы в южных областях имеются в изобилии и вредно сказываются, особенно на коже у пожилых лиц, кожа которых потеряла адаптационные свойства (в частности к изменениям внешней среды).
Чаще всего рак кожи развивается из покровного эпителия, гораздо реже из придатков кожи. Рак кожи может развиваться не только из предраковых образований, но и на совершенно нормальной коже. Такие формы в прогностическом отношении более благоприятны, чем развивающиеся из предраковых состояний.
Чаще всего рак кожи развивается из покровного эпителия, гораздо реже из придатков кожи. Рак кожи может развиваться не только из предраковых образований, но и на совершенно нормальной коже. Такие формы в прогностическом отношении более благоприятны, чем развивающиеся из предраковых состояний.
Базальноклеточный рак чаще (60-65,5%) обнаруживается у женщин в возрасте 45-50 лет. Эта форма встречается среди кожных форм рака в 69 и более процентов случаев. В 80-96% случаев локализуется в области кожи лица или головы, а также на передней поверхности грудной клетки и коже верхних конечностей. Опухоль растет медленно, не поражает регионарные лимфоузлы, не метастазирует во внутренние органы и не обладает инфильтративным ростом.
Плоскоклеточный рак в отличии от базальноклеточного встречается чаще у мужчин. Локализуется чаще на нижней губе (95% всех раков нижней губы), на нижней части туловища, конечностях и половых органах, и всегда развивается из предшествующих предраковых изменений кожи и слизистых оболочек. Опухоль растет быстро и поражает лимфоузлы.
Необходимо помнить о метастатических раках кожи, представляющие собой метастазы опухолей висцеральных органов. Метастатические узлы в коже обычно отдалены от эпидермиса /4,7/.
Протокол "Рак кожи"
Код МКБ: С44.0, С44.2-С44.9, С63.2 (рак кожи)
Сокращения:
ЭКГ – электрокардиография.
УЗИ – ультразвуковое исследование.
МТС – метастаз.
СОЭ – скорость оседания эритроцитов.
RW – реакция Вассермана.
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.
Дата разработки протокола: сентябрь 2011 года.
Категория пациентов: больные с образованием кожи.
Пользователи протокола: рай.онколог, врач-онколог поликлиники диспансера, врач-онколог стационара диспансера.
Указание на отстутствие конфликта интересов
Не имеем финансовую или другую заинтересованность в теме обсуждаемого документа. Не имели в последние 4 года отношения к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п.
Классификация
Гистологическая классификация опухолей кожи
(приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы, исключая меланому)
Плоскоклеточные опухоли:
1. Плоскоклеточная карцинома in situ.
2. Плоскоклеточная карцинома без дополнительных уточнений, БДУ.
3. Плоскоклеточная карцинома, ороговевающая, БДУ.
4. Плоскоклеточная карцинома, неороговевающая, БДУ.
5. Железисто-плоскоклеточная карцинома.
6. Плоскоклеточная карцинома, веретеноклеточная.
Базально-клеточные опухоли:
1. Базально-клеточная карцинома, БДУ.
2. Мультицентрическая базально-клеточная карцинома.
3. Базально-клеточная карцинома, склеродермоподобная.
4. Базально-клеточная карцинома, фиброэпителиальная.
5. Метатипическая карцинома.
Опухоли придатков кожи:
1. Карцинома придатков кожи.
2. Аденокарцинома потовых желез.
3. Аденокарцинома жировых желез.
Другие опухоли:
1. Недифференцированная карцинома, БДУ.
2. Болезнь Педжета, экстрамаммарная.
TNM классификация (7 пересмотр)
(Применима только для рака кожи, исключая веко, вульву, половой член, а также злокачественную меланому)
Т - первичная опухоль
ТХ - первичная опухоль не может быть оценена.
Т0 - отсутствие данных о первичной опухоли.
Тis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
T1 - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении.
T2 - опухоль более 2 см в наибольшем измерении.
T3 - опухоль с инвазией в глубокие структуры, например мышцу, кость, хрящ, глазницу.
T4 - опухоль с непосредственным или периневральным прорастанием в основание черепа или осевой скелет.
Примечание. В случае множественных симультанных опухолей классифицируют опухоль с наибольшей категорией Т, а количество отдельно расположенных опухолей указывают в круглых скобках, например: Т2 (5).
N -регионарные лимфатические узлы
NX - региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 - нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 - метастаз не более 3 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле.
N2 - метастаз более 3 см, но не более 6 см, в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле или метастазы не более 6 см в наибольшем измерении в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения.
N3 - метастаз более 6 см в наибольшем измерении в лимфатическом узле.
M - отдаленные метастазы
M0 - нет отдаленных метастазов.
M1 - есть отделенные метастазы.
рTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, рN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
рN0 - при региональной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов.
G - гистопатологическая степень злокачественности
GX -степень дифференцировки не может быть определена.
G1 - высокодифференцированная.
G2 - умереннодифференцированная.
G3 -низкодифференцированная.
G4 - недифференцированная.
Признаки высокого риска
Признаки высокого риска
| Глубина/инвазия |
> 4 мм
Уровень IV по Кларку
Периневральная инвазия
Инвазия в лимфатические сосуды
|
| Анатомическая локализация |
Первичная локализация – ухо
Первичная локализация – не покрытая волосами часть губы
|
| Дифференцировка | Низкодифференцированная или недифференцированная |
Группировка по стадиям
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
| Стадия I | T1 | N0 | M0 |
| Стадия II | T2 | N0 | M0 |
| T3 | N0 | M0 | |
| Стадия III | T3 | N0 | M0 |
| T1, Т2, Т3 | N1 | M0 | |
| Стадия IV | T1, Т2, Т3 | N2, N3 | M0 |
| Т4 | Любая N | M0 | |
| Любая Т | Любая N | М1 |
Примечание: согласно AJCC, стадию I при наличии более чем одного признака высокого риска расценивают как стадию II.
Диагностика
Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)
Жалобы: появление и постепенный рост опухолевого образования кожи. Позднее увеличение лимфоузлов.
Физикальное обследование: наличие измененного участка кожи (язвенный дефект, уплотнение участка поверхности кожи). Пальпаторно увеличение регионарных лимфатических узлов.
Лабораторные исследования
Длительное время возможно отсутствие изменений со стороны лабораторных показателей. При прогрессировании заболевания (распад) возможно увеличение СОЭ и появление лейкоцитоза.
Инструментальные исследования:
1. Р-графия органов грудной клетки для определения наличия отделенных метастазов.
2. УЗИ зоны регионарного лимфооттока, для определения наличия регионарных метастазов.
Показания для консультации онколога: наличие опухолевого образования кожи.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
До плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимическое исследование крови.
4. Коагулограмма.
5. ЭКГ.
6. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки.
7. Кровь на ВИЧ.
8. Кровь на RW.
9. Кровь на гепатит В и С.
10. Группа крови и резус-фактор.
11. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов (при первично-распространенных опухолевых процессах и метастатических формах опухоли).
12. Цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскобов из новообразования.
Дополнительные диагностические мероприятия:
- осмотр кожных покровов и очага поражения, в том числе с методами оптического усиления (при необходимости);
- пальпаторное исследование кожи в области локализации опухоли;
- пальпация регионарных лимфатических узлов;
- при отсутствии убедительных данных клинического и цитологического исследования производят инцизионную (на границе со здоровыми тканями) или эксцизионную (при небольших новообразованиях) биопсию опухоли;
- при наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов выполняется тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия;
- пальцевое исследование прямой кишки;
- УЗИ доплерография;
- рентгенография костей в проекции очага опухолевого поражения;
- компьютерная томография пораженной анатомической области;
- ПЭТ по показаниям.
Дифференциальный диагноз
| № | Доброкачественные опухоли | Предраковые заболевания |
| 1. | Папилломы | Болезнь Боуэна |
| 2. | Аденомы | Пигментная ксеродарма |
| 3. | Ангиофиброксантома | Болезнь Педжета |
| 4. | Гемангиома | Старческий кератоз |
| 5. | Фиброма |
Лечение
Цели лечения: удаление опухолевого очага кожи (при необходимости с применением различных вариантов пластики) и пораженных регионарных лимфоузлов (при их наличии)
Тактика лечения
Методика лечения рака кожи зависит от его клинической формы, стадии и локализации. Успех лечения зависит от своевременности диагностики. В КазНИИОиР применяют лучевые, хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Для лечения рака кожи (базальноклеточный рак) применяется также криотерапия.
Немедикаментозное лечение:
- избегание длительного нахождения под прямыми солнечными лучами;
- использование солнцезащитных кремов.
Лечение по стадиям
I и II стадии (T1-3N0M0):
- хирургическое удаление опухоли, при необходимости с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов кожной пластики;
- лучевая терапия по радикальной программе.
III стадия (T4N0M0):
- комбинированное лечение (предоперационная лучевая телегамма- или электронотерапия в СОД 40-60 Гр + хирургическое удаление опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики);
- лучевая терапия (электронотерапия, телегамматерапия, сочетанная лучевая терапия) по радикальной программе;
- при локализации опухоли на конечности, когда имеет место обширное поражение мягких тканей, кости или сосудисто-нервного пучка на большом протяжении – ампутация конечности;
- при условно радикальном характере оперативного вмешательства проводится послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли до СОД 60-70 Гр (с учетом дозы предоперационной лучевой терапии).
III стадия (любая TN1M0):
- хирургическое удаление опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики + регионарная лимфодиссекция;
- при местно-распространенной опухоли и ограниченно подвижных регионарных метастазах проводится предоперационная телегамма- или электронотерапия на первичный очаг и пораженный регионарный лимфатический коллектор (РОД 2 Гр, СОД 40-50 Гр). Операция выполняется через 2-3 недели после завершения лучевой терапии.
IV стадия (любая Т любая N M1): лечение паллиативное или симптоматическое по индивидуальным программам (могут использоваться хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия).
Хирургический метод
При хирургическом методе лечения производится иссечение опухоли, отступая от видимого ее края на 2 см. При базалиомах Т1-2 допустимо проводить разрез кожи на расстоянии 0,5 см от края опухоли. В блок удаляемых тканей включают опухоль с окружающей ее кожей, подкожно-жировой клетчаткой. При инфильтративных формах рака удаляют подлежащую фасцию.
В случае вовлечения в опухолевый процесс подлежащих структур (мышцы, кости), последние резецируют. При сомнении в радикальности выполненного оперативного вмешательства при местно-распространенных опухолях выполняют срочное гистологическое исследование тканей краев и дна раневого дефекта.
В случае вовлечения в опухолевый процесс подлежащих структур (мышцы, кости), последние резецируют. При сомнении в радикальности выполненного оперативного вмешательства при местно-распространенных опухолях выполняют срочное гистологическое исследование тканей краев и дна раневого дефекта.
При образовании послеоперационного дефекта кожи, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов пластики:
- свободным кожным лоскутом (при локализации опухоли на нижней конечности лоскут заготавливается на бедре противоположной конечности или в других донорских зонах);
- местными тканями;
- комбинированная кожная пластика;
- пластика перемещенными островковыми лоскутами на сосудистых ножках или свободными тканевыми лоскутами с использованием микрохирургической техники.
Лимфодиссекция выполняется исключительно при наличии метастазов в лимфатических узлах, при этом стандартными хирургическими вмешательствами являются - подключично-подмышечно-подлопаточная лимфодиссекция, подвздошно-пахово-бедренная лимфодиссекция, классическая радикальная шейная лимфодиссекция (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная).
Особенности анестезиологического пособия:
- эксцизионная биопсия и удаление базально-клеточного рака Т1 выполняется под местной инфильтрационной анестезией (если не планируется пластическая операция);
- в остальных случаях оперативные вмешательства выполняются под наркозом.
Лучевое лечение
Лучевое лечение применяется при Т1-Т2 в виде близкофокусной рентгенотерапии (РОД 3,5-4 Гр, при базалиоме изоэквивалентная СОД 60-65 Гр, при плоскоклеточном раке - 70 Гр).
Рекомендуемые дозы лучевой терапии в зависимости от размеров первичного опухолевого очага
Рекомендуемые дозы лучевой терапии в зависимости от размеров первичного опухолевого очага
|
Диаметр опухоли
(см)
|
Минимальное число фракций | Суммарная очаговая доза (Гр) | Доза за фракцию (Гр) |
| 1-2 | 5 | 36-40 | 7,2-8 |
| 2-3 | 10 | 40-45 | 4-4,5 |
| 3-4 | 15 | 45-53 | 3-3,5 |
Альтернативным методом лучевой терапии является контактная лучевая терапия РОД 3-5 Гр (2 фракции в день), изоэквивалентная СОД 60-70 Гр. При раке кожи в дозное поле включают опухоль и окружающие ткани на расстоянии не менее 1 см от края новообразования.
При Т3-Т4 используется электронотерапия, телегамматерапия, сочетанная лучевая терапия (с дополнительной контактной лучевой терапией). Преимущество имеет электронотерапия. Первые 4-7 фракций при РОД 4-5 Гр, затем по 2 Гр до СОД 70 Гр. Выбор энергии электронного пучка (5-15 МэВ) определяется толщиной опухоли.
При Т3-Т4 может использоваться сочетанная лучевая терапия (дистанционная и контактная), при этом СОД составляет соответственно 40-50 Гр и 20-30 Гр. Оценка эффекта облучения производится через 1-1,5 мес. При выявлении неполной резорбции опухоли выполняется ее хирургическое удаление или, при наличии противопоказаний к операции, проводится дополнительное облучение в дозе 20-30 Гр.
Медикаментозное лечение (полихимиотерапия)
При лечении первично нерезектабельных местнораспространенных и метастатических форм рака кожи в систему комплексной, многокомпонентной или паллиативной терапии включают химиотерапевтическое лечение:
- цисплатин 25 мг/м2 внутривенно, в 1-5-й дни;
- метотрексат 15 мг/м2 внутривенно, в 1, 8 и 15-й дни;
- блеомицин 15 мг/м2 внутривенно, в 1, 3, 5, 8, 10 и 12-й дни;
- курс повторяется каждые 3-4 недели.
- цисплатин 100–120 мг/м2 внутривенно, в 1-й день;
- 5-фторурацил 500–1000 мг/м2 в сутки внутривенно или внутриартериально, инфузия в течение 96 часов;
- 2-4 курса с интервалом 4 недели.
- этопозид 100 мг/м2 внутривенно, в 1, 2, 3-й дни;
- цисплатин 100 мг/м2 внутривенно, в 1-й день;
- курс повторяется каждые 3-4 недели.
Профилактические мероприятия:
1. При наличии измененных участков кожи избегать длительных солнечных инсоляций.
2. Своевременное обращение к онкологу.
3. Полноценное питание.
4. Избегать попадания на кожу химических реактивов и т.д.
Дальнейшее ведение:
1. Наблюдение онколога по месту жительства (осмотр зоны удаленной опухоли, пальпация периферических лимфоузлов).
2. Р-графия органов грудной клетки (1 раз в 3 месяца, в течение 1-го года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-й год наблюдения и 1 раз в год в 3-й год).
3. УЗИ зоны регионарного лимфооттока (1 раз в 3 месяца, в течение 1-го года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-й год наблюдения и 1 раз в год в 3-й год).
Индикаторы эффективности лечения:
1. Объективные признаки регрессии опухоли.
2. Отсутствие при УЗИ-исследовании признаков мтс и рецидива.
3. Уменьшение болевого синдрома.
4. Удовлетворительные показатели крови, мочи, биохимии.
5. Заживление послеоперационной раны.
6. Относительно удовлетворительное состояние больного (-ой).
Госпитализация
Показание к госпитализации: плановая.
- наличие верифицированной опухоли кожи;
- отсутствие отдаленных метастазов;
- удовлетворительные лабораторные показатели;
- относительно удовлетворительное состояние больного (-ой).
Информация
Источники и литература
-
Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
- 1. Клинические рекомендации ESMO – 2010 2. Клинические рекомендации ASKO - 2006 3 П.Х. Шугабейкер, М.М. Малауэр - Хирургия сарком мягких тканей и костей. Перевод с английского, под редакцией Чиссова Н.Н. - М.: Медицина, 1996г. 4. Кудрявцева Г.Т., Рожнова Е.А. Непосредственные и ближайшие результаты лечения рака кожи в зависимости от метода лечения // Тезисы 11 съезда онкологов СНГ.-Киев.-2000.-С.802. 5. Отченаш Н.Н., Дудниченко А.С., Гончаров В.И. Садчикова М.В. Использование физических методов воздействия при лечении немеланомного рака кожи.// Тезисы 111 съезда онкологов СНГ.-Минск.-2004.-Т.2-С.282. 6. Хатырев С.А., Харатишвили Т.К., Вишневская Я.В., Алиев М.Д. Современные методы лечения местно-распространенного плоскоклеточного рака кожи.// Материалы 1У съезда онкологов и радиологов стран СНГ.-Баку.-2006.Т.2-С.246. 7. Онкология. Клинические рекомендации. 2-е исправленное издание. Под редакцией В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьялова. Москва. 2009. 8. TNM классификация злокачественных опухолей, 7-ой пересмотр.
Информация
Список разработчиков:
1. Косаев А.К., д.м.н., профессор кафедры онкологии КРМУ.
2. Савхатов Д.Х., д.м.н., внс отделения костей и мягких тканей.
3. Серикбаев Г.А., к.м.н., зав. отделением костей и мягких тканей.
4. Тулеуова Д.А., к.м.н., врач отделения костей и мягких тканей.
5. Савхатова А.Д., к.м.н., зав. отделением дневного стационара лучевой терапии.
6. Туманова А.К., к.м.н., врач химиотерапевт.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.