Войти

Меланома кожи

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Злокачественная меланома туловища (C43.5)

Общая информация

Краткое описание


Клинический протокол "Меланома кожи"
 
Меланома кожи является довольно редкой формой злокачественных новообразований. Частота меланом составляет 1.8-2,2 на 100 тыс. населения. Меланома кожи составляет 1-4% в общей структуре злокачественных новообразований человека. Значительное число меланом развивается из пигментных невусов. Подавляющее большинство больных меланомой кожи имеет возраст 30–50 лет.

Преимущественной локализацией меланомы у женщин являются нижние конечности (голень), у мужчин - туловище (чаще спина); у лиц обоих полов старшей возрастной группы (65 лет и старше) меланома локализуется преимущественно на коже лица. В значительном большинстве случаев (примерно у 70% больных) меланома развивается на месте врожденных или приобретенных невусов, облигатного предмеланомного заболевания кожи Дюбрея, диспластического невус-синдрома и только у 28-30% - на неизмененной коже (melanoma cutis de novo).


Протокол "Меланома кожи"
Код МКБ - С43 (С43.5 – меланома туловища).
Сокращения:
БДУ – без дополнительных уточнений.
ЛДГ – лактатдегидрогеназы.
ЭКГ– электрокардиография.
УЗИ – ультразвуковое исследование.
КТ – компьютерная томография.
МРТ – магнитно-резонансная томография.
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография.
СОД – суммарно-очаговая доза.
Гр – Грей.
СОЭ – скорость оседания эритроцитов.
RW – реакция Вассермана.
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.
ИГХ – иммуногистохимия.
Дата разработки протокола: сентябрь 2011 года.
Категория пациентов: больные с образованием кожи.
Пользователи протокола: рай.онколог, врач-онколог поликлиники диспансера, врач-онколог стационара диспансера.
Указание на отстутствие конфликта интересов
Не имеем финансовую или другую заинтересованность в теме обсуждаемого документа. Не имели в последние 4 года отношения к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п.
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

 
Гистологическая классификация (приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы)
1. Меланома in situ.
2. Злокачественная меланома без дополнительных уточнений (БДУ).
3. Поверхностно распространяющаяся меланома.
4. Узловая меланома.
5. Лентиго-меланома, злокачественная.
6. Краевая лентигинозная меланома.
7. Десмопластическая меланома.
8. Эпителиоидно-клеточная меланома.
9. Веретеноклеточная меланома.
10. Баллоноклеточная меланома.
11. Голубой невус, злокачественный.
12. Злокачественная меланома в гигантском пигментном невусе.
13. Беспигментная меланома.
14. Злокачественная меланома регрессирующая.
15. Злокачественная меланома в пограничном невусе.
16. Лентигинозная меланома слизистой оболочки.
17. Смешанная эпителиоидная и веретеноклеточная меланома.

TNM классификация

Т  первичная опухоль
Степень распространения первичной опухоли классифицируется после ее удаления (см. рТ).

N – регионарные лимфатические узлы
NХ – региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.
N1а – только микроскопический метастаз (клинически скрытый).
N1b – макроскопический метастаз (клинически выявляемый).
N2 – метастазы в 2-х либо в 3-х регионарных лимфатических узлах или сателлит (сателлиты), или транзитный метастаз.
N2а – только микроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2b – макроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2с – сателлитный (сателлитные) или транзитные метастазы без метастазов в регионарных лимфатических узлах.
N3 – метастазы в 4-х и более регионарных узлах, или связанное (единое) метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, или сателлитные, или транзитные метастазы с метастазами в регионарном лимфатическом узле (узлах).

Примечание. Сателлитами являются скопления опухолевых клеток или узелки (макро- или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитные метастазы поражают кожу и подкожные ткани на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не дальше места расположения регионарных лимфатических узлов.

М – отдаленные метастазы
М0 – нет отдаленных метастазов.
М1 – есть отдаленные метастазы.
М1а – кожа, подкожные ткани или лимфатические узлы (узел) дальше региональных лимфатических узлов.
М1b – легкие.
М1с – другие локализации или любая локализация в сочетании с повышенным уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови.

PTNM патогистологическая классификация

рT – первичная опухоль
pТХ – первичная опухоль не может быть оценена.
pТ0 – отсутствие данных о первичной опухоли.
pТis – меланома in situ (I уровень инвазии по Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, тяжелая меланоцитарная дисплазия, неинвазивное злокачественное поражение).

Примечание: pTX включает результаты shave-биопсии (с помощью дерматома) и регресс-меланомы.

pТ1 – меланома толщиной 1 мм или менее.
pТ1а – уровень инвазии по Clark II или III без изъязвления.
pТ1b – уровень инвазии по Clark IV или V или с изъязвлением.
pТ2 – меланома толщиной более 1 мм, но не более 2 мм.
pТ2а – без изъязвления.
pТ2b – с изъязвлением.
pТ3 – меланома толщиной более 2 мм, но не превышающая 4 мм.
pТ3а – без изъязвления.
pТ3b – с изъязвлением.
pТ4 – меланома толщиной более 4 мм.
pТ4а – без изъязвления.
pТ4b – с изъязвлением.

рN – регионарные лимфатические узлы
рN-категории соответствуют N-категориям.
РN0 – при региональной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов.

Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0. Если N-категория устанавливается на основании данных биопсии сторожевого лимфатического узла без подмышечной лимфодиссекции, это классифицируется как pN0(sn). При одиночном метастазе, который был установлен путем биопсии сторожевого узла, указывается pN1(sn).

рM – отдаленные метастазы
рM-категории соответствуют M-категориям.

Группировка по стадиям
Стадия Т N M
Стадия 0 рТis N0 M0
Стадия I p Т1 N0 M0
Стадия IА p Т1а N0 M0
Стадия IВ p Т1b N0 M0
p Т2a N0 M0
Стадия IIА p Т2b N0 M0
p Т3a N0 M0
Стадия IIВ p Т3b N0 M0
p Т4a N0 M0
Стадия IIC p Т4b N0 M0
Стадия III Любая pТ N1-3 M0
Стадия IIIА p Т1а–4а N1а, 2а M0
Стадия IIIВ p Т1а–4а N1b,2b,2c M0
p Т1b–4b N1а, 2a,2с M0
Стадия IIIC p Т1b–4b N1b, 2b M0
Любая pТ N3 M0
Стадия IV Любая pТ Любая N M1

Меланома кожи
pT1а 1 мм, уровень инвазии II или III, без изъязвления 
pT1b 1 мм, уровень инвазии IV или V, или изъязвление
pТ2a 1, 2 мм, без изъязвления
pТ2b 1, 2 мм, с изъязвлением
pТ3a 2, 4 мм, без изъязвления
pТ3b 2, 4 мм, c изъязвлением
pТ4a 4 мм, без изъязвления
pТ4b 4 мм, c изъязвлением
N1 1 лимфатический узел
N1a Микроскопический метастаз
N1b Макроскопический метастаз
N2 2-3 лимфатических узла или сателлиты/транзитные метастазы, без поражения лимфатических узлов
N2a Микроскопические метастазы
N2b Макроскопические метастазы
N2c Сателлиты или транзитные метастазы без поражения лимфатических узлов
N3 4 лимфатических узлов; конгломерат; сателлиты или транзитные  метастазы с поражением лимфатических узлов 

Диагностика

 
Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)

Жалобы
Появление и постепенный рост опухолевого образования кожи. Изменение ранее имевшегося пигментного образования кожи. Позднее увеличение лимфатических узлов.

Физикальное обследование
Наличие измененного участка кожи (язвенный деффект, изменение формы и цвета ранее имевшегося пигментного образования кожи). Пальпаторно, увеличение регионарных лимфатических узлов.

Лабораторные исследования: повышение СОЭ, лейкоцитоз (при распространенности процесса).

Инструментальные исследования:
1. Радиоизотопное исследование.
2. УЗИ зон регионарного лимфооттока.
3. УЗИ органов брюшной полости.

Показания для консультации онколога: наличие опухолевого образования кожи, изменение цвета и рост пигментного образования кожи.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
- Р-графия органов грудной клетки;
- морфологическая верификация заболевания;
- ИГХ исследование (BRAF-мутация);
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- группа крови, резус-фактор;
- реакция Вассермана;
- развернутый анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, Са, глюкоза);
- коагулограмма;
- ЭКГ;
- мазок отпечаток;
- тщательный сбор анамнеза;
- физикальное обследование;
- пальпация всех доступных групп лимфатических узлов (шейных, подмышечных, пахово-бедренных и др.);
- рентгенографическое исследование органов грудной клетки;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов;
- цитологическое исследование мазков-отпечатков, легкий соскоб с поверхности новообразования (при изъязвленной поверхности опухоли);
- при наличии увеличенных или измененных (данные УЗИ) лимфатических узлов с целью подтверждения метастатического характера их поражения  выполняется тонко-игольная пункционная (аспирационная) биопсия.

Перечень дополнительных мероприятий:
- УЗИ зон регионарного метастазирования;
- дерматоскопия при тонких меланомах;
- радионуклидная диагностика;
- КТ или МРТ при подозрении на наличие отдаленных мтс;
- ПЭТ по показаниям.

Лечение

 
Цель лечения: удаление опухоли кожи и регионарных метастатически пораженных лимфоузлов (при их наличии).

Тактика лечения

Общие принципы лечения
Основной метод лечения меланомы кожи – хирургический. При метастатических формах заболевания используются хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия применяется на послеоперационный рубец для профилактики рецидива.

Особенности анестезиологического обеспечения:
1. Оперативные вмешательства по поводу меланомы кожи выполняются под наркозом.
2. Эксцизионная биопсия выполняется под местной анестезией или наркозом (при наличии признаков активизации невуса); при установлении диагноза меланомы дальнейшее хирургическое вмешательство выполняется под наркозом.

Немедикаментозное лечение

Стандартные хирургические вмешательства при лечении меланомы кожи:
1. При экономном иссечении опухоль иссекают эллипсовидным разрезом, отстоящим на 0,5-1,0 см от краев образования под наркозом. В случае подтверждения диагноза меланомы в зависимости от уровне инвазии по Кларку, через 14-15 дней после операции назначается курс послеоперационной лучевой терапии на зону операционной раны , отступая от ее края на 4-5 см по 4 гр через день, СОД 40 Гр.

2. При меланоме in situ, лентигомеланоме с толщиной до 1,5 мм и I-II уровне инвазии, при поверхностно распространяющейся меланоме толщиной до 0,76 мм и I уровне инвазии кожу рассекают на расстоянии 1-2 см от края опухоли. Опухоль удаляют единым блоком с окружающей кожей и подкожной клетчаткой , без лучевой терапии.

3. При локализации меланомы на пальцах кисти и стопы выполняется ампутация, экзартикуляция пальцев.

4. При расположении опухоли на коже ушной раковины в верхней или центральной части удаляется вся ушная раковина.

Лимфодиссекция выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах и производится одновременно с удалением первичного опухолевого очага.
Профилактическая лимфодиссекция не выполняется.
 
Стандартные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате при меланоме кожи
Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются: подключично-подмышечно-подлопаточная, подвздошно-пахово-бедренная, классическая радикальная шейная (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная). Пахово-бедренная лимфодиссекция , при подвздошно-пахово-бедренной лимфодиссекции лимфатические узлы удаляются до уровня бифуркации аорты.

Лечение по стадиям

0 стадия меланомы
Иссечение опухоли с захватом 0,5-1,0 см здоровой ткани в амбулаторных условиях.

I стадия
1. Органосохраняющее повторное иссечение опухоли после биопсии в амбулаторных условиях.
2. Широкое удаление опухоли в условиях стационара (отступая от края на 1-2 см: рТ1 – 1 см, рТ2 – 2 см). При формировании обширного дефекта кожи применяют лоскуты и трансплантаты. Иногда иссекают прилежащие к опухоли лимфатические узлы.

II стадия
1. Широкое иссечение первичного опухолевого очага, в сочетании с исследованием регионарных лимфатических узлов на наличие метастазов.
2. Широкое удаление меланомы и регионарных лимфатических узлов, как в один, так и в два этапа.
3. Сочетание широкого удаления опухоли с поддерживающей терапией (химио- или иммунотерапия).

III стадия
Широкое хирургическое удаление опухоли (отступ от края на 3 см). Пластическое закрытие дефекта. Регионарная лимфодиссекция. Химио- и иммунотерапия.

IV стадия (любая рT любая N M1)
- при компенсированном общем состоянии пациентов и отсутствии выраженного синдрома опухолевой интоксикации проводится комплексное лечение по индивидуальным схемам с применением химиотерапии, химиоиммунотерапии в обычных или модификациях, паллиативная лучевая терапия;
- паллиативные хирургические вмешательства выполняются по санитарным показаниям или в связи с осложненным течением болезни.

Медикаментозное лечение (полихимиотерапия)

Схемы лекарственной терапии генерализованных форм меланом:
1. РН:
- цисплатин 100 мг/м2 в/в, 1 день;
- гидроксимочевина 1500 мг внутрь с 1-го по 21-й дни.

2. Pln:
- цисплатин 100 мг/м2 в/в, каждые 28 дней;
- интерферон альфа 2а, 9 млн ед. п/к, 8 дней до введения цисплатина.

3. CVD:
- цисплатин 20 мг/м2 в/в, со 2-го по 5-й дни;
- винбластин 1,6 мг/м2 инфузия, с 1-го по 5-й дни;
- дакрабазин 800 мг/м2 в/в 2-х часовая инфузия, 1 день.
(при диссеменированном процессе паллиативная химиотерапия может быть рекомендована)

4. PHARA-S:
- цисплатин 25 мг/м2 в/в, с 1-го по 4-й дни;
- гидроксимочевина 500 мг/м2 внутрь, каждые 8 часов, с 1-го по 4-й дни;
- цитарабин 35 мг/м2 в/в, с 1-го по 4-й дни.

5. ADIC:
- доксорубицин 60-75 мг/м2 в/в, 1 день;
- дакарбазин 250 мг/м2 в/в, с 1-го по 5-й дни.

6. VADIC:
- винкристин 1 мг в/в, 1 раз в неделю, 10 недель;
- доксорубицин 50 мг/м2, 1 день, 1, 4 и 7 недель;
- дакарбазин 200 мг в/в, 1-5 дни, в 1, 4 и 9 недели.

7. VCDD:
- винкристин 1,4 мг/м2 в/в, 1, 8, 15 дни;
- ломустин 75 мг/м2 внутрь, 1 день;
- дактиномицин 300 мкг/м2 в/в, 1, 3, 5, 8, 10, 12 дни;
- дакарбазин 100 мг/м2 в/в, 1, 3, 5, 8, 10, 12 дни.

8. Дакарбазин 250 мг/м2, 1-5 дни, интервал 3-4 нед.
9. Ранее получавшие химиотерапию: темозоломид 150 мг/м2, с 1-го по 5-й дни, каждые 28 дней.
10. Ранее не получавшие химиотерапию: темозоломид 200 мг/м2, 1-5 дни, каждые 28 дней.
11. Темозоломид 150-200 мг/м2, с 1-го по 5-й дни, каждые 28 дней. Доцетаксел 80 мг/м2, 1 день. Каждые 28 дней.
12. Иринотекан – 125 мг/м2. Повторяемые 6-недельные циклы, включающие еженедельное лечение на протяжении 4 недель с дальнейшим перерывом (2 недели).
13. Фотемустин 100 мг/м2, 1, 8, 15 дни, интервал 5 недель.
14. Араноза 800 мг/м, 1-3 интервал, 3 недели (не зарегистрирована).
15. Ломустин 80 мг.

Винкристин 1, 4 мг, 1, 8 дни.
Дактиномицин 0,5 мг, 1, 3, 5, 8, 10, 12 дни, интервал 6 недель (не зарегистрирован).

Винбластин 6 мг/м2.
Блеомицин 15 мг/м2, с 1-го по 5-й дни.
Цисплатин 50 мг/м2, 5-й день.
Интервал 3 нед.

Ломустин 80 мг/м2, 1 день.
Блеомицин 15 мг/м2, с 1-го по 5-й дни.
Цисплатин 40-50 мг/м2.
Интервал 6 нед.

Нимустин 1 мг/м2, 1 день (не зарегистрирован).
Дакарбазин 200 мг/м2, с 1-го по 3-й дни.
Цисплатин 80 мг/м2, 3-й день.
Интервал 4 нед.

Араноза 1000 мг/м2, 1, 2 день (не зарегистрирована).
Винкристин 2 мг, 1-й день.
Цисплатин 80 мг, 4-й день.
Интервал 3-4 нед.

Араноза 600-700 мг/м2, 1, 2, 3 дни (не зарегистрирована).
Винкристин 2 мг, 1, 8 дни.
Дактиномицин 0,5 мг, 1, 3, 5, 8 дни (не зарегистрирован).
Интервал 3-4 нед.

Фотемустин 100 мг/м2.
Дакарбазин 300 мг/м2, 2, 3, 4 дни.
Цисплатин 25 мг/м2, 3, 4 дни.
Каждые 4 недели.

Иммунотерапия (адъювантный период):
1. Высокодозный режим.
2. Рекомбинантный интерферон (рИФ- α) – 18 млн МЕ в/м, п/к, 3 раза в неделю, 12 мес.

Таргетная терапия
Сигнальный путь MAPK (mitogen-activated protein kinase) – ключевой регулятор клеточной пролиферации, дифференцировки и апоптоза. От мембранных рецепторов сигнал передается по каскаду RAS/RAF/MEK/ERK к ядру клетки. Активация данного сигнального пути может происходить как за счет вовлечения рецепторов, так и вследствие мутаций генов семейства RAF.

Возникающие активирующие мутации в гене BRAF ведут к постоянной активации сигнального каскада и как следствие, повышенной клеточной пролиферации и резистентности к апоптозу, то есть к злокачественной трансформации клеток. Полагают, что мутации BRAF возникают примерно в половине всех случаев меланомы и в 8% солидных опухолей.

Вемурафениб представляет собой малую молекулу и подавляет активность мутантной формы белка BRAF. Он показал свою эффективность в терапии пациентов с неоперабельной или метастатической меланомой с мутациями BRAF V600.

Профилактические мероприятия:
1. При наличии измененных участков кожи избегать длительных солнечных инсоляций.
2. Своевременное обращение к онкологу.
3. Избегать травматизации пигментных образований кожи.
4. Полноценное питание.

Дальнейшее ведение
Наблюдение онколога по месту жительства (осмотр зоны удаленной опухоли, пальпация периферических лимфоузлов).
1. Рентгенография органов грудной клетки (1 раз в 3 месяца, в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-й год наблюдения и 1 раз в год в 3-й год).
2. УЗИ зоны регионарного лимфооттока (1 раз в 3 месяца, в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-й год наблюдения и 1 раз в год в 3-й год).
3. Определение онкомаркера S-100.
4. Определение СД4/СД8, 1 раз в 2 месяца.

Индикаторы эффективности лечения:
1. Объективные признаки регрессии опухоли, мтс.
2. УЗИ данные об отсутствии мтс и рецидива.
3. Р-ские данные об отсутствии отдаленных мтс.
4. Удовлетворительные показатели крови, мочи, биохимии.
5. Заживление послеоперационной раны.
6. Относительно удовлетворительное состояние больного (-ой).
7. ПЭТ по показаниям.

Госпитализация


Показания к госпитализации:
- наличие верифицированной меланомы;
- отсутствие отдаленных метастазов;
- относительно удовлетворительное состояние больного.

Информация

Источники и литература

  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
    1. 1. Фрадкин С.З. Залуцкий И.В. Меланома кожи: Практическое руководство для врачей. – Минск, Беларусь, 2000. – 221с. 2. Переводчикова Н.И. Справочник химиотерапевта 3. Клинические рекомендации ESMO 2010 4. Клинические рекомендации ASKO 2006 5. Онкология. Клинические рекомендации. 2-е исправленное издание. Под редакцией В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьялова. Москва. 2009. 6. TNM классификация злокачественных опухолей, 7-ой пересмотр.

Информация

 
Рецензенты:
1. Кожахметов Б.Ш. – зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
2. Абисатов Г.Х. –  зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

Список разработчиков:
1. Косаев А.К., д.м.н., профессор кафедры онкологии КРМУ.
2. Савхатов Д.Х., д.м.н., внс отделения костей и мягких тканей.
3. Серикбаев Г.А., к.м.н., зав. отделением костей и мягких тканей.
4. Тулеуова Д.А., к.м.н., врач отделения костей и мягких тканей.
5. Савхатова А.Д., к.м.н., зав. отделением дневного стационара лучевой терапии.
6. Туманова А.К., к.м.н., врач отделения химиотерапии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх