Меланома кожи

Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Злокачественная меланома туловища (C43.5)

Общая информация

Краткое описание


Клинический протокол "Меланома кожи"
 
Меланома кожи является довольно редкой формой злокачественных новообразований. Частота меланом составляет 1.8-2,2 на 100 тыс. населения. Меланома кожи составляет 1-4% в общей структуре злокачественных новообразований человека. Значительное число меланом развивается из пигментных невусов. Подавляющее большинство больных меланомой кожи имеет возраст 30–50 лет.

Преимущественной локализацией меланомы у женщин являются нижние конечности (голень), у мужчин - туловище (чаще спина); у лиц обоих полов старшей возрастной группы (65 лет и старше) меланома локализуется преимущественно на коже лица. В значительном большинстве случаев (примерно у 70% больных) меланома развивается на месте врожденных или приобретенных невусов, облигатного предмеланомного заболевания кожи Дюбрея, диспластического невус-синдрома и только у 28-30% - на неизмененной коже (melanoma cutis de novo).


Протокол "Меланома кожи"
Код МКБ - С43 (С43.5 – меланома туловища).
Сокращения:
БДУ – без дополнительных уточнений.
ЛДГ – лактатдегидрогеназы.
ЭКГ– электрокардиография.
УЗИ – ультразвуковое исследование.
КТ – компьютерная томография.
МРТ – магнитно-резонансная томография.
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография.
СОД – суммарно-очаговая доза.
Гр – Грей.
СОЭ – скорость оседания эритроцитов.
RW – реакция Вассермана.
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.
ИГХ – иммуногистохимия.
Дата разработки протокола: сентябрь 2011 года.
Категория пациентов: больные с образованием кожи.
Пользователи протокола: рай.онколог, врач-онколог поликлиники диспансера, врач-онколог стационара диспансера.
Указание на отстутствие конфликта интересов
Не имеем финансовую или другую заинтересованность в теме обсуждаемого документа. Не имели в последние 4 года отношения к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п.

Классификация

 
Гистологическая классификация (приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы)
1. Меланома in situ.
2. Злокачественная меланома без дополнительных уточнений (БДУ).
3. Поверхностно распространяющаяся меланома.
4. Узловая меланома.
5. Лентиго-меланома, злокачественная.
6. Краевая лентигинозная меланома.
7. Десмопластическая меланома.
8. Эпителиоидно-клеточная меланома.
9. Веретеноклеточная меланома.
10. Баллоноклеточная меланома.
11. Голубой невус, злокачественный.
12. Злокачественная меланома в гигантском пигментном невусе.
13. Беспигментная меланома.
14. Злокачественная меланома регрессирующая.
15. Злокачественная меланома в пограничном невусе.
16. Лентигинозная меланома слизистой оболочки.
17. Смешанная эпителиоидная и веретеноклеточная меланома.

TNM классификация

Т – первичная опухоль
Степень распространения первичной опухоли классифицируется после ее удаления (см. рТ).

N – регионарные лимфатические узлы
NХ – региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.
N1а – только микроскопический метастаз (клинически скрытый).
N1b – макроскопический метастаз (клинически выявляемый).
N2 – метастазы в 2-х либо в 3-х регионарных лимфатических узлах или сателлит (сателлиты), или транзитный метастаз.
N2а – только микроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2b – макроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2с – сателлитный (сателлитные) или транзитные метастазы без метастазов в регионарных лимфатических узлах.
N3 – метастазы в 4-х и более регионарных узлах, или связанное (единое) метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, или сателлитные, или транзитные метастазы с метастазами в регионарном лимфатическом узле (узлах).

Примечание. Сателлитами являются скопления опухолевых клеток или узелки (макро- или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитные метастазы поражают кожу и подкожные ткани на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не дальше места расположения регионарных лимфатических узлов.

М – отдаленные метастазы
М0 – нет отдаленных метастазов.
М1 – есть отдаленные метастазы.
М1а – кожа, подкожные ткани или лимфатические узлы (узел) дальше региональных лимфатических узлов.
М1b – легкие.
М1с – другие локализации или любая локализация в сочетании с повышенным уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови.

PTNM патогистологическая классификация

рT – первичная опухоль
pТХ – первичная опухоль не может быть оценена.
pТ0 – отсутствие данных о первичной опухоли.
pТis – меланома in situ (I уровень инвазии по Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, тяжелая меланоцитарная дисплазия, неинвазивное злокачественное поражение).

Примечание: pTX включает результаты shave-биопсии (с помощью дерматома) и регресс-меланомы.

pТ1 – меланома толщиной 1 мм или менее.
pТ1а – уровень инвазии по Clark II или III без изъязвления.
pТ1b – уровень инвазии по Clark IV или V или с изъязвлением.
pТ2 – меланома толщиной более 1 мм, но не более 2 мм.
pТ2а – без изъязвления.
pТ2b – с изъязвлением.
pТ3 – меланома толщиной более 2 мм, но не превышающая 4 мм.
pТ3а – без изъязвления.
pТ3b – с изъязвлением.
pТ4 – меланома толщиной более 4 мм.
pТ4а – без изъязвления.
pТ4b – с изъязвлением.

рN – регионарные лимфатические узлы
рN-категории соответствуют N-категориям.
РN0 – при региональной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов.

Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0. Если N-категория устанавливается на основании данных биопсии сторожевого лимфатического узла без подмышечной лимфодиссекции, это классифицируется как pN0(sn). При одиночном метастазе, который был установлен путем биопсии сторожевого узла, указывается pN1(sn).

рM – отдаленные метастазы
рM-категории соответствуют M-категориям.

Группировка по стадиям
Стадия Т N M
Стадия 0 рТis N0 M0
Стадия I p Т1 N0 M0
Стадия IА p Т1а N0 M0
Стадия IВ p Т1b N0 M0
p Т2a N0 M0
Стадия IIА p Т2b N0 M0
p Т3a N0 M0
Стадия IIВ p Т3b N0 M0
p Т4a N0 M0
Стадия IIC p Т4b N0 M0
Стадия III Любая pТ N1-3 M0
Стадия IIIА p Т1а–4а N1а, 2а M0
Стадия IIIВ p Т1а–4а N1b,2b,2c M0
p Т1b–4b N1а, 2a,2с M0
Стадия IIIC p Т1b–4b N1b, 2b M0
Любая pТ N3 M0
Стадия IV Любая pТ Любая N M1

Меланома кожи
pT1а 1 мм, уровень инвазии II или III, без изъязвления 
pT1b 1 мм, уровень инвазии IV или V, или изъязвление
pТ2a 1, 2 мм, без изъязвления
pТ2b 1, 2 мм, с изъязвлением
pТ3a 2, 4 мм, без изъязвления
pТ3b 2, 4 мм, c изъязвлением
pТ4a 4 мм, без изъязвления
pТ4b 4 мм, c изъязвлением
N1 1 лимфатический узел
N1a Микроскопический метастаз
N1b Макроскопический метастаз
N2 2-3 лимфатических узла или сателлиты/транзитные метастазы, без поражения лимфатических узлов
N2a Микроскопические метастазы
N2b Макроскопические метастазы
N2c Сателлиты или транзитные метастазы без поражения лимфатических узлов
N3 4 лимфатических узлов; конгломерат; сателлиты или транзитные  метастазы с поражением лимфатических узлов 

Диагностика

 
Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)

Жалобы
Появление и постепенный рост опухолевого образования кожи. Изменение ранее имевшегося пигментного образования кожи. Позднее увеличение лимфатических узлов.

Физикальное обследование
Наличие измененного участка кожи (язвенный деффект, изменение формы и цвета ранее имевшегося пигментного образования кожи). Пальпаторно, увеличение регионарных лимфатических узлов.

Лабораторные исследования: повышение СОЭ, лейкоцитоз (при распространенности процесса).

Инструментальные исследования:
1. Радиоизотопное исследование.
2. УЗИ зон регионарного лимфооттока.
3. УЗИ органов брюшной полости.

Показания для консультации онколога: наличие опухолевого образования кожи, изменение цвета и рост пигментного образования кожи.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
- Р-графия органов грудной клетки;
- морфологическая верификация заболевания;
- ИГХ исследование (BRAF-мутация);
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- группа крови, резус-фактор;
- реакция Вассермана;
- развернутый анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, Са, глюкоза);
- коагулограмма;
- ЭКГ;
- мазок отпечаток;
- тщательный сбор анамнеза;
- физикальное обследование;
- пальпация всех доступных групп лимфатических узлов (шейных, подмышечных, пахово-бедренных и др.);
- рентгенографическое исследование органов грудной клетки;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов;
- цитологическое исследование мазков-отпечатков, легкий соскоб с поверхности новообразования (при изъязвленной поверхности опухоли);
- при наличии увеличенных или измененных (данные УЗИ) лимфатических узлов с целью подтверждения метастатического характера их поражения  выполняется тонко-игольная пункционная (аспирационная) биопсия.

Перечень дополнительных мероприятий:
- УЗИ зон регионарного метастазирования;
- дерматоскопия при тонких меланомах;
- радионуклидная диагностика;
- КТ или МРТ при подозрении на наличие отдаленных мтс;
- ПЭТ по показаниям.

Лечение

 
Цель лечения: удаление опухоли кожи и регионарных метастатически пораженных лимфоузлов (при их наличии).

Тактика лечения

Общие принципы лечения
Основной метод лечения меланомы кожи – хирургический. При метастатических формах заболевания используются хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия применяется на послеоперационный рубец для профилактики рецидива.

Особенности анестезиологического обеспечения:
1. Оперативные вмешательства по поводу меланомы кожи выполняются под наркозом.
2. Эксцизионная биопсия выполняется под местной анестезией или наркозом (при наличии признаков активизации невуса); при установлении диагноза меланомы дальнейшее хирургическое вмешательство выполняется под наркозом.

Немедикаментозное лечение

Стандартные хирургические вмешательства при лечении меланомы кожи:
1. При экономном иссечении опухоль иссекают эллипсовидным разрезом, отстоящим на 0,5-1,0 см от краев образования под наркозом. В случае подтверждения диагноза меланомы в зависимости от уровне инвазии по Кларку, через 14-15 дней после операции назначается курс послеоперационной лучевой терапии на зону операционной раны , отступая от ее края на 4-5 см по 4 гр через день, СОД 40 Гр.

2. При меланоме in situ, лентигомеланоме с толщиной до 1,5 мм и I-II уровне инвазии, при поверхностно распространяющейся меланоме толщиной до 0,76 мм и I уровне инвазии кожу рассекают на расстоянии 1-2 см от края опухоли. Опухоль удаляют единым блоком с окружающей кожей и подкожной клетчаткой , без лучевой терапии.

3. При локализации меланомы на пальцах кисти и стопы выполняется ампутация, экзартикуляция пальцев.

4. При расположении опухоли на коже ушной раковины в верхней или центральной части удаляется вся ушная раковина.

Лимфодиссекция выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах и производится одновременно с удалением первичного опухолевого очага.
Профилактическая лимфодиссекция не выполняется.
 
Стандартные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате при меланоме кожи
Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются: подключично-подмышечно-подлопаточная, подвздошно-пахово-бедренная, классическая радикальная шейная (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная). Пахово-бедренная лимфодиссекция , при подвздошно-пахово-бедренной лимфодиссекции лимфатические узлы удаляются до уровня бифуркации аорты.

Лечение по стадиям

0 стадия меланомы
Иссечение опухоли с захватом 0,5-1,0 см здоровой ткани в амбулаторных условиях.

I стадия
1. Органосохраняющее повторное иссечение опухоли после биопсии в амбулаторных условиях.
2. Широкое удаление опухоли в условиях стационара (отступая от края на 1-2 см: рТ1 – 1 см, рТ2 – 2 см). При формировании обширного дефекта кожи применяют лоскуты и трансплантаты. Иногда иссекают прилежащие к опухоли лимфатические узлы.

II стадия
1. Широкое иссечение первичного опухолевого очага, в сочетании с исследованием регионарных лимфатических узлов на наличие метастазов.
2. Широкое удаление меланомы и регионарных лимфатических узлов, как в один, так и в два этапа.
3. Сочетание широкого удаления опухоли с поддерживающей терапией (химио- или иммунотерапия).

III стадия
Широкое хирургическое удаление опухоли (отступ от края на 3 см). Пластическое закрытие дефекта. Регионарная лимфодиссекция. Химио- и иммунотерапия.

IV стадия (любая рT любая N M1)
- при компенсированном общем состоянии пациентов и отсутствии выраженного синдрома опухолевой интоксикации проводится комплексное лечение по индивидуальным схемам с применением химиотерапии, химиоиммунотерапии в обычных или модификациях, паллиативная лучевая терапия;
- паллиативные хирургические вмешательства выполняются по санитарным показаниям или в связи с осложненным течением болезни.

Медикаментозное лечение (полихимиотерапия)

Схемы лекарственной терапии генерализованных форм меланом:
1. РН:
- цисплатин 100 мг/м2 в/в, 1 день;
- гидроксимочевина 1500 мг внутрь с 1-го по 21-й дни.

2. Pln:
- цисплатин 100 мг/м2 в/в, каждые 28 дней;
- интерферон альфа 2а, 9 млн ед. п/к, 8 дней до введения цисплатина.

3. CVD:
- цисплатин 20 мг/м2 в/в, со 2-го по 5-й дни;
- винбластин 1,6 мг/м2 инфузия, с 1-го по 5-й дни;
- дакрабазин 800 мг/м2 в/в 2-х часовая инфузия, 1 день.
(при диссеменированном процессе паллиативная химиотерапия может быть рекомендована)

4. PHARA-S:
- цисплатин 25 мг/м2 в/в, с 1-го по 4-й дни;
- гидроксимочевина 500 мг/м2 внутрь, каждые 8 часов, с 1-го по 4-й дни;
- цитарабин 35 мг/м2 в/в, с 1-го по 4-й дни.

5. ADIC:
- доксорубицин 60-75 мг/м2 в/в, 1 день;
- дакарбазин 250 мг/м2 в/в, с 1-го по 5-й дни.

6. VADIC:
- винкристин 1 мг в/в, 1 раз в неделю, 10 недель;
- доксорубицин 50 мг/м2, 1 день, 1, 4 и 7 недель;
- дакарбазин 200 мг в/в, 1-5 дни, в 1, 4 и 9 недели.

7. VCDD:
- винкристин 1,4 мг/м2 в/в, 1, 8, 15 дни;
- ломустин 75 мг/м2 внутрь, 1 день;
- дактиномицин 300 мкг/м2 в/в, 1, 3, 5, 8, 10, 12 дни;
- дакарбазин 100 мг/м2 в/в, 1, 3, 5, 8, 10, 12 дни.

8. Дакарбазин 250 мг/м2, 1-5 дни, интервал 3-4 нед.
9. Ранее получавшие химиотерапию: темозоломид 150 мг/м2, с 1-го по 5-й дни, каждые 28 дней.
10. Ранее не получавшие химиотерапию: темозоломид 200 мг/м2, 1-5 дни, каждые 28 дней.
11. Темозоломид 150-200 мг/м2, с 1-го по 5-й дни, каждые 28 дней. Доцетаксел 80 мг/м2, 1 день. Каждые 28 дней.
12. Иринотекан – 125 мг/м2. Повторяемые 6-недельные циклы, включающие еженедельное лечение на протяжении 4 недель с дальнейшим перерывом (2 недели).
13. Фотемустин 100 мг/м2, 1, 8, 15 дни, интервал 5 недель.
14. Араноза 800 мг/м, 1-3 интервал, 3 недели (не зарегистрирована).
15. Ломустин 80 мг.

Винкристин 1, 4 мг, 1, 8 дни.
Дактиномицин 0,5 мг, 1, 3, 5, 8, 10, 12 дни, интервал 6 недель (не зарегистрирован).

Винбластин 6 мг/м2.
Блеомицин 15 мг/м2, с 1-го по 5-й дни.
Цисплатин 50 мг/м2, 5-й день.
Интервал 3 нед.

Ломустин 80 мг/м2, 1 день.
Блеомицин 15 мг/м2, с 1-го по 5-й дни.
Цисплатин 40-50 мг/м2.
Интервал 6 нед.

Нимустин 1 мг/м2, 1 день (не зарегистрирован).
Дакарбазин 200 мг/м2, с 1-го по 3-й дни.
Цисплатин 80 мг/м2, 3-й день.
Интервал 4 нед.

Араноза 1000 мг/м2, 1, 2 день (не зарегистрирована).
Винкристин 2 мг, 1-й день.
Цисплатин 80 мг, 4-й день.
Интервал 3-4 нед.

Араноза 600-700 мг/м2, 1, 2, 3 дни (не зарегистрирована).
Винкристин 2 мг, 1, 8 дни.
Дактиномицин 0,5 мг, 1, 3, 5, 8 дни (не зарегистрирован).
Интервал 3-4 нед.

Фотемустин 100 мг/м2.
Дакарбазин 300 мг/м2, 2, 3, 4 дни.
Цисплатин 25 мг/м2, 3, 4 дни.
Каждые 4 недели.

Иммунотерапия (адъювантный период):
1. Высокодозный режим.
2. Рекомбинантный интерферон (рИФ- α) – 18 млн МЕ в/м, п/к, 3 раза в неделю, 12 мес.

Таргетная терапия
Сигнальный путь MAPK (mitogen-activated protein kinase) – ключевой регулятор клеточной пролиферации, дифференцировки и апоптоза. От мембранных рецепторов сигнал передается по каскаду RAS/RAF/MEK/ERK к ядру клетки. Активация данного сигнального пути может происходить как за счет вовлечения рецепторов, так и вследствие мутаций генов семейства RAF.

Возникающие активирующие мутации в гене BRAF ведут к постоянной активации сигнального каскада и как следствие, повышенной клеточной пролиферации и резистентности к апоптозу, то есть к злокачественной трансформации клеток. Полагают, что мутации BRAF возникают примерно в половине всех случаев меланомы и в 8% солидных опухолей.

Вемурафениб представляет собой малую молекулу и подавляет активность мутантной формы белка BRAF. Он показал свою эффективность в терапии пациентов с неоперабельной или метастатической меланомой с мутациями BRAF V600.

Профилактические мероприятия:
1. При наличии измененных участков кожи избегать длительных солнечных инсоляций.
2. Своевременное обращение к онкологу.
3. Избегать травматизации пигментных образований кожи.
4. Полноценное питание.

Дальнейшее ведение
Наблюдение онколога по месту жительства (осмотр зоны удаленной опухоли, пальпация периферических лимфоузлов).
1. Рентгенография органов грудной клетки (1 раз в 3 месяца, в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-й год наблюдения и 1 раз в год в 3-й год).
2. УЗИ зоны регионарного лимфооттока (1 раз в 3 месяца, в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-й год наблюдения и 1 раз в год в 3-й год).
3. Определение онкомаркера S-100.
4. Определение СД4/СД8, 1 раз в 2 месяца.

Индикаторы эффективности лечения:
1. Объективные признаки регрессии опухоли, мтс.
2. УЗИ данные об отсутствии мтс и рецидива.
3. Р-ские данные об отсутствии отдаленных мтс.
4. Удовлетворительные показатели крови, мочи, биохимии.
5. Заживление послеоперационной раны.
6. Относительно удовлетворительное состояние больного (-ой).
7. ПЭТ по показаниям.

Госпитализация


Показания к госпитализации:
- наличие верифицированной меланомы;
- отсутствие отдаленных метастазов;
- относительно удовлетворительное состояние больного.

Информация

Источники и литература

  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
    1. 1. Фрадкин С.З. Залуцкий И.В. Меланома кожи: Практическое руководство для врачей. – Минск, Беларусь, 2000. – 221с. 2. Переводчикова Н.И. Справочник химиотерапевта 3. Клинические рекомендации ESMO 2010 4. Клинические рекомендации ASKO 2006 5. Онкология. Клинические рекомендации. 2-е исправленное издание. Под редакцией В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьялова. Москва. 2009. 6. TNM классификация злокачественных опухолей, 7-ой пересмотр.

Информация

 
Рецензенты:
1. Кожахметов Б.Ш. – зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
2. Абисатов Г.Х. –  зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

Список разработчиков:
1. Косаев А.К., д.м.н., профессор кафедры онкологии КРМУ.
2. Савхатов Д.Х., д.м.н., внс отделения костей и мягких тканей.
3. Серикбаев Г.А., к.м.н., зав. отделением костей и мягких тканей.
4. Тулеуова Д.А., к.м.н., врач отделения костей и мягких тканей.
5. Савхатова А.Д., к.м.н., зав. отделением дневного стационара лучевой терапии.
6. Туманова А.К., к.м.н., врач отделения химиотерапии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх