Войти

Рак поджелудочной железы

РH-S-035

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Злокачественное новообразование поджелудочной железы неуточненное (C25.9)

Общая информация

Краткое описание

 
Клинический протокол «Рак поджелудочной железы»


Рак поджелудочной железы – злокачественное новообразование поджелудочной железы.

 
Код протокола: РH-S-035 "Рак поджелудочной железы"
Код МКБ-Х: C25
Сокращения, используемые в протоколе:
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холецисто-панкреатография.
УЗИ – ультразвуковое исследование.
РКТ – рентгеновская компьютерная томография.
МРТ – магнитно-резонансная томография.
АФП – альфафетопротеин.
CA 19-9 – карбогидратный антиген 19-9.
РЭА – раковоэмбриональный антиген.
ПБ – пункционная биопсия.
ИГХ – иммуногистохимия.
ПЦР – полимеразная цепная реакция.
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография.
ГПДР – гастропанкреатодуоденальная резекция.
ПЖ – поджелудочная железа.
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография.
РОД – разовая очаговая доза.
Гр – Грей.
СОД – суммарно-очаговая доза.
 
Дата разработки протокола: 2011 г.
Категория пациентов: пациенты с верифицированным раком поджелудочной железы, либо выставленным на основании лабораторно-инструментальных методов обследования.
Пользователи протокола: врачи онкодиспансеров, хирурги, терапевты общей лечебной сети, ПМСП.
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов среди разработчиков нет.
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

 
Клиническая классификация
Злокачественные опухоли поджелудочной железы разделяются на (ВОЗ, 1982):
1. Эпителиальные:
- аденокарцинома;
- плоскоклеточный рак;
- цистаденокарцинома;
- ацинарный рак;
- недифференцируемый рак.
2. Опухоли панкреатических островков.
3. Неэпителиальные опухоли.
4. Смешанные опухоли.
5. Неклассифицируемые опухоли.
6. Гемопоэтические и лимфоидные опухоли.
7. Метастатические опухоли.

Международная классификация TNM
Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2007 г., и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний.
Правила классификации - классификация применима только для рака поджелудочной железы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Анатомические области:
1. Головка поджелудочной железы.
2. Тело поджелудочной железы.
3. Хвост поджелудочной железы.

Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для поджелудочной железы являются:
1. Верхние: кверху от головки и тела.
2. Нижние: книзу от головки и тела.
3. Передние: передние панкреатодуоденальные, пилорические и проксимальные мезентериальные.
4. Задние: задние панкреатодуоденальные, вокруг общего желчного протока и проксимальные мезентериальные.
5. Селезеночные: в воротах селезенки и области хвоста поджелудочной железы.

Отдаленные метастазы наиболее часто локализуются в печени, параортальных и надключичных лимфоузлах слева (Вирхова).

Клиническая классификация TNM (ICD-O C25.0, 1, 2, 3, 4)
T - Первичная опухоль.
ТХ - Первичная опухоль не может быть оценена.
Т0 - Отсутствие данных о первичной опухоли.
Tis - Карцинома in situ*.
Т1 - Опухоль не более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы.
Т2 - Опухоль более 2 см в наибольшем измерении в пределах поджелудочной железы.
ТЗ - Опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не поражает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.
Т4 - Опухоль прорастает в чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.

* Tis также включает панкреатическую интраэпителиальную неоплазию III.

N - Региональные лимфатические узлы.
NX - Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 - Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 - Есть метастазы в региональных лимфатических узлах.

М - Отдаленные метастазы.
МО - Нет отдаленных метастазов.
М1 - Есть отдаленные метастазы.

pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий pT, pN, pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N, M.

G - гистопатологическая дифференцировка.
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцируемый рак.

Группировка по стадиям
Стадия 0 Тis N0 М0
Стадия ІА
Стадия ІВ
Т1 N0 М0
Т2 N0 М0
Стадия ІІА
Стадия ІІВ
Т3 N0 М0
Т1-Т3 N1 М0
Стадия ІІІ Т4 Любая N М0
Стадия ІV Любая Т Любая N М1

Диагностика

 
Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Характерными симптомами в клинической картине рака поджелудочной железы являются: боль, желтуха, кожный зуд, потеря массы тела, снижение аппетита, лихорадка.

Боль - самый частый симптом, наблюдается у 70–85% больных. Боль чаще всего возникает в результате прорастания или сдавления опухолью нервных стволов, реже она бывает вызвана закупоркой желчного или вирсунгова протока или перитонеальными явлениями из-за обострения сопутствующего панкреатита.
 
При раке головки боль ощущается в правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться болевыми ощущениями и в правой подреберной области.
Диффузному поражению свойственна разлитая боль в верхней половине живота.
У некоторых больных боль остается локализованной в одном месте. У других - иррадиирует в позвоночник или в межлопаточную область, реже - в правую лопатку. При опухолях, закупоривающих вирсунгов проток и сопровождающихся панкреатитом, возникает приступообразная опоясывающаяся боль.

Отмечено, что боль чаще появляется или усиливается в вечернее или ночное время, в положении больного на спине. После обильной и особенно жирной пищи, а также после приема алкоголя. Боль сильнее при раке тела железы, особенно при прорастании или сдавлении опухолью солнечного сплетения. При этом она становится чрезвычайно сильной, нестерпимой, может приобретать опоясывающий характер. Больные принимают вынужденное положение, наклоняют вперед позвоночник. Опираясь на спинку стула или перегибаясь через прижатую к животу подушку. Эта поза в виде «крючка» довольно характерна для больных запущенным раком поджелудочной железы.

Желтуха - наиболее яркий симптом рака головки поджелудочной железы. Встречается у 70-80% больных. Обусловлена прорастанием опухолью желчного протока и застоем желчи в желчевыводящей системе. Изредка возникает при раке тела и хвоста, в таких случаях вызвана сдавлением общего желчного протока метастазами в лимфатические узлы. Первым симптомом заболевания желтуха бывает редко, чаще ей предшествуют болевые ощущения или потеря массы тела. Желтуха носит механический характер. Развивается постепенно. Интенсивность ее неуклонно нарастает. Желтуха сопровождается изменением цвета мочи и кала. Каловые массы обесцвечиваются. Моча приобретает коричневую окраску, по цвету напоминающую пиво. Иногда изменения мочи и кала возникают до появления желтухи

Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе на почве рака поджелудочной железы зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в дожелтушном периоде. Кожный зуд значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже.

Потеря массы тела является одним из наиболее важных симптомов. Она обусловлена интоксикацией за счет развивающейся опухоли и нарушением кишечного пищеварения в результате закупорки желчных и панкреатических протоков. Похудание наблюдается у большинства больных, иногда бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи.

Снижение аппетита встречается более чем у половины больных. Нередко возникает отвращение к жирной или мясной пище. Похудание и снижение аппетита сочетается с нарастающей слабостью, утомляемостью, иногда - тошнотой и рвотой. Иногда наблюдается чувство тяжести после еды, изжога; часто нарушается функция кишечника, появляется метеоризм, запоры; изредка - поносы. Стул обильный, серо-глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большое количество жира.

Физикальное обследование
Симптомы рака поджелудочной железы являются следствием трех клинических феноменов, обусловленных растущей опухолью: обтурации, компрессии и интоксикации.

Феномен компрессии проявляется болевыми ощущениями в результате прорастания или сдавления опухолью поджелудочной железы нервных стволов.

Феномен обтурации возникает, если растущая опухоль обтурирует общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, панкреатический проток, сдавливает селезеночную вену. Обтурация общего желчного протока ведет к появлению желчной гипертензии, с которой связано возникновение механической желтухи, кожного зуда, увеличение печени и желчного пузыря, появления обесцвеченного кала и темной окраски мочи.

Желчная гипертензия является тяжелым патологическим состоянием, определяющим дальнейшую судьбу больного. Она приводит к нарушениям функции печени, сердечно-сосудистой и нервной систем, обмена веществ, вызывает брадикардию, головную боль, апатию, повышенную раздражительность. Исходом длительной и интенсивной желтухи является печеночная и печеночно-почечная недостаточность, холемические кровотечения. Прорастание опухолью двенадцатиперстной кишки приводит к непроходимости, напоминающей по клинике стеноз привратника.

Феномен интоксикации проявляется похуданием, снижением аппетита и общей слабостью. Эти симптомы часто наблюдаются при раке поджелудочной железы, поскольку обусловлены не только влиянием самой опухоли, но и нарушением кишечного пищеварения.

Инструментальные исследования
При подозрении на рак поджелудочной железы необходимо немедленно направить пациента на углубленное комплексное обследование. включающее ультразвуковое обследование, определение онкомаркеров, томография (КТ, МРТ), лапароскопическое исследование, ЭРХПГ, ангиографию.
При любой последовательности применения инструментальных методов исследований необходимо установить опухолевую природу изменений в поджелудочной железе и распространенность опухоли. При оценке распространенности важнейшим является изучение магистральных сосудов в области опухоли, поскольку именно инвазия магистральных сосудов часто является причиной нерезектабельности опухоли. Ангиографическому методу придается особое значение.

Схематично алгоритм действий можно представить следующим образом:


УЗИ - ультразвуковое исследование, РКТ - рентгеновская компьютерная томография, МРТ - магнитно-резонансная томография, АФП - альфафетопротеин, CA 19-9 - карбогидратный антиген 19-9, РЭА - раковоэмбриональный антиген, ПБ - пункционная биопсия.

Показания для консультации специалистов:
- консультация кардиолога на предмет возможности проведения спец. лечения;
- консультация гинеколога;
- консультация сосудистого хирурга при распространенном процессе на предмет возможности проведения комбинированной операции.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные

Проводятся на догоспитальном этапе:
1. Фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала (при условии прорастания желудка и 12-перстной кишки.
2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
3. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства
4. РЭА, СА-19-9, МРТ /КТ.
5. Рентгенологическое исследование легких.
6. УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин).
7. Общий анализ крови.
8. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.
9. Группа крови, резус-фактор.

Проводятся после госпитализации: по показаниям - ангиография, фиброколоноскопия, лапароскопия, ирригоскопия, сцинтиграфия костей скелета, определение антигенов.

Дополнительные диагностические мероприятия: эндоскопическое УЗИ-исследование, чрескожная аспирационная пункционная биопсия, ИГХ, ПЦР-диагностика, ПЭТ-исследование.

Лабораторная диагностика


Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза.
3. Общий анализ мочи.
4. Кровь на онкомаркеры СА 19-9, РЭА.

Для опухоли, локализующейся в области головки поджелудочной железы, характерно развитие механической («подпеченочной») желтухи - лабораторные исследования обнаруживают гипербиллирубинемию.

При раке тела и хвоста поджелудочной железы могут наблюдаться гипергликемия и глюкозурия (вследствие недостаточности инсулярного аппарата). Из лабораторных данных, кроме упомянутых выше, как правило, отмечается повышение СОЭ, нередко - анемизация, особенно выраженная при распаде опухоли и возникновении кровотечений, сравнительно часто определяются гипертромбоцитоз и лабораторные признаки гиперкоагуляции крови. Часто содержание диастазы в крови и моче бывает повышено, в крови увеличено содержание щелочной фосфатазы. 

Дифференциальный диагноз

 
Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику при механической (подпеченочной) желтухе между опухолью головки поджелудочной железы, сдавливающей и прорастающей общий желчный проток, и желчным камнем, вызвавшим его обтурацию. Классическим дифференциально-диагностическим признаком является симптом Курвуазье: он обычно положителен при раке поджелудочной железы и отрицателен при закупорке камнем холедоха. При желчнокаменной болезни обтурация камнем общего желчного протока и желтуха возникают после тяжелого приступа желчной колики, что нехарактерно для рака поджелудочной железы.
 
Рак фатерова соска протекает в большинстве случаев с такими же основными симптомами, как и рак головки поджелудочной железы, но при нем нередко возникает кишечное кровотечение. Диагноз подтверждается дуоденофиброскопией с прицельной биопсией опухоли.
 
Очаговые поражения поджелудочной железы могут быть вызваны метастазами злокачественных опухолей других органов. Тщательное обследование больного с применением перечисленных выше современных методов облегчает правильную диагностику.
 
Доброкачественные опухоли и кисты поджелудочной железы встречаются крайне редко, они протекают в первый период бессимптомно, при достижении больших размеров возникают боли в левом верхнем квадранте живота, может наблюдаться механическая желтуха. В отличие от рака поджелудочной железы, характерен длительный анамнез заболевания и сравнительно удовлетворительное состояние больного, несмотря на значительные размеры опухоли.
 
Редкие опухоли островков Лангерганса (инсуломы) могут быть доброкачественными и злокачественными, функционально неактивными и продуцирующими повышенное количество инсулина, поступающего в кровь. В последнем случае характерны внезапно наступающие более или менее выраженные приступы гиперинсулинизма с гипогликемией (вплоть до гипогликемической комы).
 
Встречаются также «ульцерогенные опухоли» островкового аппарата поджелудочной железы (синдром Золлингера-Эллисона), проявляющиеся в основном крайне высокой кислотностью базальной желудочной секреции, пептическими язвами двенадцатиперстной кишки и желудка, резистентными к лечению, и упорными поносами. Этот характерный симптомокомплекс облегчает дифференциальную диагностику с обычными опухолями поджелудочной железы. Однако чаще диагноз этого синдрома устанавливается путем исключения язвенной болезни и симптоматических пептических гастродуоденальных язв.

Лечение

 
Цели лечения: удаление опухоли поджелудочной железы или уменьшение опухолевой массы, устранение механической желтухи.

Тактика лечения
Алгоритмы лечения - Стадии 0, І , ІІ, III:
- Стандарт
- ГПДР
- Субтотальная резекция ПЖ.
- Панкреатэктомия
Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция регионарных лимфоузлов. Стадии заболевания Т2-3 предполагают курсы адъювантной полихимиотерапии.

Стадия ІV:
- Паллиативная операция при наличии осложнений (механическая желтуха).
- Самостоятельные курсы полихимиотерапии

Рецидив. Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).

Немедикаментозное лечение: режим II, диета №5п.

Медикаментозное лечение
Общепризнанным стандартом химиотерапевтического лечения больных раком поджелудочной железы в настоящее время является монотерапия гемзаром. Попытки усиления данной схемы другими препаратами (фторурацил, производными платины, таксаны) к настоящему времени успехом не увенчались.

Наиболее распространенные схемы химиотерапии

Монохимиотерапия:
1. Гемцитабин 1000 мг/м2, в/в, в течение 100 мин.; 10 мг/м2/мин.; 1, 8, 15 дни каждые 28 дней или гемцитабин 1000 мг/м2, в/в, еженедельно, в течение 7 недель, с последующим недельным перерывом, следующий курс - гемцитабин - 1000 мг/м2, в/в, еженедельно, в течение 3 недель с последующим недельным перерывом. Повторять 3-х недельный курс каждые 28 дней.
2. Капецитабин 1250 мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни. Доза может быть снижена до 850-1000 мг/м2, внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни для уменьшения риска токсичности без уменьшения клинической эффективности. Повторять каждый 21-й день.
3. Фторурацил 500 мг/м2, в/в, с 1-го по 5-й день, каждые 28 дней.
4. Эрлотиниб 100 мг, внутрь, ежедневно до прогрессирования.

Комбинированная химиотерапия:
1. Фторурацил 425 мг/м2, в/в, с 1-го по 5-й день и далее. Кальция фолинат 20 мг/м2, в/в, с 1-го по 5-й день. Повторять каждые 4 недели.
2. Гемцитабин 1000 мг/м2; 1, 8, 15, 22 дни. Кальция фолинат 200 мг/м2, в/в; 1, 8, 15, 22 дни. Фторурацил 750 мг/м2, в/в; 1, 8, 15, 22 дни. Повторять каждые 6 нед.
3. GEM-CAP:
- гемцитабин 1000 мг/м2, в/в; 1, 8, 15 дни;
- капецитабин 880 мг/м2, внутрь, 2 раза в день, с 1-го по 21-й дни.
Повторять каждые 28 дней.
4. GTX:
- гемцитабин 750 мг/м2, в/в, в течение 75 мин., на 4-й и 11-й дни;
- доцетаксел 30 мг/м2, в/в, на 4-й и 11-й дни;
- капецитабин 1000-1500 мг/м2, внутрь, 2 раза в день, с 1-го по 14-й день.
Повторять каждые 3 недели.
5. GEMOX:
- гемцитабин 1500 мг/м2, в/в, 1-й и 8-й дни;
- оксалиплатин 85 мг/м2, в/в, 1-й и 8-й дни.
Каждые 4 недели.
Или:
- гемцитабин 1000 мг/м2, в/в, в течение 100 мин., 10 мг/м2/мин., 1-й день;
- оксалиплатин 100 мг/м2, в течение 2 часов, 2-й день.
Повторять цикл каждые 2 недели.
6. GP:
- гемцитабин 1000 мг/м2, в/в, 1-й и 8-й дни;
- цисплатин 25 мг/м2, в/в, 1-й и 8-й дни.
Каждые 2 нед.
7. GF:
- гемцитабин 1000 мг/м2, в/в; 1, 8, 15 дни;
- фторурацил 400 мг/м2, в/в, струйно, затем - 600 мг/м2, 22-часовая инфузия, 1-й и 2-й дни.
Каждые 28 дней.
8. DG:
- доцетаксел 35 мг/м2, в/в; 1, 8, 15 дни;
- гемцитабин 1000 мг/м2; 1, 8, 15 дни.
Каждые 28 дней.
9. Гемцитабин + эрлотиниб: гемцитабин 1000 мг/м2, в/в, еженедельно, в течение 7 недель, с последующим недельным перерывом, следующие курсы 1000 мг/м2, еженедельно, в течение 3 недель, с последующим недельным перерывом. Эрлотиниб 100 мг, внутрь, ежедневно до прогрессирования. Повторять 3-х недельный курс каждые 28 дней.

Химиолучевая терапия
Фторурацил + лучевая терапия (GITSG режим): фторурацил 500 мг/м2/день, в/в, с 1-го по 3-й дни и с 29-го по 31-й дни, далее - еженедельно, начиная с 71 дня.
Лучевая терапия общая доза 40 Гр.
Химиотерапии и лучевая терапия проводится конкурентно.

Другие виды лечения
Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме РОД 1,8-2,0-2,5 Гр, 5 фракций в неделю, СОД 40-60 Гр непрерывным или расщепленным курсом.

Лучевая терапия назначается в послеоперационном режиме, в плане предоперационного или самостоятельного воздействия в сочетании с химиотерапией. Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях.

Хирургическое вмешательство
Радикальным методом лечения опухолей поджелудочной железы является операция, объем которой зависит от локализации и распространенности процесса.

Показанием к хирургическому лечению рака желудка является установление диагноза операбельного рака поджелудочной железы при отсутствии противопоказаний к операции.

Хирургическое лечение. Основными видами хирургических операций являются:
1. Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (субтотальная панкреатикодуоденэктомия, операция Whipple).
2. Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция (расширенная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия, региональная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия.
3. Дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы.
4. Панкреатэктомия (тотальная дуоденопанкреатэктомия).
5. Криодеструкция опухоли тела и хвоста поджелудочной железы.

Стандартная ГПДР выполняется при локализации опухоли в головке поджелудочной железы. Резектабельность при протоковом раке головки поджелудочной железы составляет 5-20%, 3-летняя выживаемость достижима для отдельных больных, 5-летней выживаемости практически нет. Медиана - 7-10 мес. Резекция вовлеченного в опухоль сосуда незначительно увеличивает продолжительность жизни. Главная причина неудовлетворительных отдаленных результатов обусловлена значительным распространением опухоли в момент лечения у подавляющего большинства больных.
Стандартная ГПДР, выполняемая по поводу протокового рака головки поджелудочной железы, является идеальной паллиативной операцией, так как характеризуется удовлетворительной переносимостью, в большинстве случаев предотвращает осложнения заболевания (рецидив механической желтухи, высокую кишечную непроходимость, кровотечение из распадающейся опухоли и др.), в значительной степени сокращает массу опухоли и таким образом создает предпосылки к дополнительному противоопухолевому лечению.

Расширенная ГПДР. Операция сопровождается более высоким уровнем осложнений по сравнению со стандартной ГПДР. У оперированных в объеме расширенной ГПДР диарея - наиболее частое осложнение послеоперационного периода. Отмечается у 88-92% больных. Носит секреторный характер, обусловлена денервацией кишечника. Начинается с 6-9 дня послеоперационного периода и может продолжаться несколько месяцев.
Расширенная ГПДР по поводу протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы сопровождается неудовлетворительной отдаленной выживаемостью: 3-летняя выживаемость незначительна, медиана продолжительности жизни после операции 9-10 мес., что объясняется распространенным характером заболевания в момент операции. У подавляющего большинства оперированных в отдаленные сроки развивается локорегионарный рецидив и метастазы в печени.

Дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы выполняется по поводу протокового рака тела и хвоста ПЖ. При вовлечении в опухоль окружающих органов (желудок, надпочечник, почка, диафрагма, ободочная кишка, верхняя брыжеечная вена) последние мобилизуются в соответствии с этапами операции и подвергаются резекции или удалению. Резекция верхней брыжеечной вены требует соответствующей пластики.
При инвазии артериальных сосудов (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, общая печеночная артерия) удаление опухоли носит симптоматический характер - отмечается стойкое купирование болевого синдрома, что делает операцию такого объема в принципе допустимой.
Левосторонняя резекция поджелудочной железы с перевязкой чревного ствола и общей печеночной артерии без пластики сосудов также допустима, если кровь в печеночные артерии поступает по коллатералям между нижними панкреатодуоденальными и верхними панкреатодуоденальными артериями, что определяется до операции во время ангиографии.
Переносимость левосторонних резекций поджелудочной железы в настоящее время удовлетворительная: послеоперационные осложнения развиваются у 19-27% больных, летальность - менее 5%.
Наиболее часто осложнения и летальность отмечаются среди больных, перенесших комбинированные операции с резекцией прилежащих органов и сосудов.

Резектабельность при протоковом раке тела и хвоста поджелудочной железы - 5-10%. При других микроскопических формах экзокринного рака (серозная или муцинозная цистаденокарцинома, внутрипротоковый папиллярно-муцинозный рак, сóлидная псевдопапиллярная карцинома и др.), эндокринных опухолях тела и хвоста поджелудочной железы резектабельность, равно как и отдаленные результаты, выше.
Почти у всех больных протоковой аденокарциномой тела и хвоста поджелудочной железы хирургическое удаление опухоли микроскопически нерадикально, так как опухоль диагностируют в запущенных стадиях. Это определяет неудовлетворительные результаты лечения: 1-летняя выживаемость - 8-10%, 2-летней выживаемости нет, медиана продолжительности жизни после операции не превышает 8 мес.

Панкреатэктомия (тотальная дуоденопанкреатэктомия). Выполняемая по поводу рака поджелудочной железы панкреатэктомия является не только более тяжело переносимой операцией для больного, но и технически не менее сложной, чем гастропанкреатодуоденальная резекция. Кажущееся преимущество перед ГПДР с точки зрения техники выполнения операции - отсутствие необходимости формировать панкреатикодигестивный анастомоз, перекрывается сложностями мобилизации удаляемого комплекса, из-за значительной местной распространенности опухоли.
Внеорганная инвазия опухоли на значительном протяжении очень часто исключает целесообразность операции. Учитывая плохие функциональные результаты операции и низкое качество, как правило, непродолжительной жизни больных протоковым раком поджелудочной железы, показания к ней должны быть особенно взвешенными.

Криодеструкция рака тела и хвоста поджелудочной железы применяется при распространении опухоли на крупные сосуды, отсутствии отдаленных метастазов и асцита.
Отдаленная выживаемость среди больных местнораспространенным протоковым раком тела и хвоста поджелудочной железы, перенесших криохирургический метод лечения: 1-летняя - 6%, 2-летней нет, медиана 6 мес.
Криохирургический метод лечения больных цистаденокарциномами поджелудочной железы или эндокринными опухолями сопровождается существенно лучшими отдаленными результатами. У большинства криодеструкция опухоли обусловливает умеренно выраженный анальгезирующий эффект.

Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком пораженного опухолью поджелудочной железы или соответствующей ее части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой (лимфодиссекция).
Для определения радикальности и адекватности операции служит контроль на отсутствие опухолевых клеток по линии пересечения поджелудочной железы, определяемое микроскопически.
Для ликвидации осложнений, обусловленных распространенным опухолевым процессом, выполняют оперативные вмешательства с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации выполняют паллиативную резекцию поджелудочной железы, обходной холецистоеюноанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем, наружное желчеотводящее дренирование.

Профилактические мероприятия

Первичная профилактика: профилактика ожирения, соблюдение диеты, лечение хронического панкреатита.

Факторы риска: возраст, мужской пол, курение, ожирение, длительный хронический панкреатит, сахарный диабет I типа.

Дальнейшее ведение

Наблюдение, сроки и объем обследования
Наблюдение:
- первый год - 1 раз в 3 мес.;
- второй год - 1 раз в 6 мес.;
- в последующем, пожизненно - 1 раз в год.

Объем наблюдения:
- фиброгастроскопия;
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, КТ, МРТ;
- рентгенологическое исследование легких;
- УЗИ периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин);
- общий анализ крови.

По показаниям: фиброколоноскопия, ирригоскопия, ангиография, сцинтиграфия костей скелета.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе. Удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений и заживления п/о раны.

Госпитализация

 
Показания для госпитализации: подозрение или верифицированный рак поджелудочной железы, II клиническая группа. Госпитализация плановая.
 

Информация

Источники и литература

  1. Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
    1. 1. ESMO (клинические рекомендации, г.Берлин, 2002 г.) 2. Ю.И. Патютко,А.Г. Котельников « Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны» (Москва, 2007 г.), 3. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. Н.И.Переводчиковой (Москва, 2010 г.) 4. Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, Carmen J.Allegra, 2010) 5. Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010) 6. Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008) 7. Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009)

Информация

 

Организационные аспекты внедрения протокола

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:

1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием поджелудочной железы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака поджелудочной железы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака поджелудочной железы) х 100%.

2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком поджелудочной железы после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.

3. Процент рецидивов рака поджелудочной железы у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака поджелудочной железы в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом рака поджелудочной железы) х 100%.

Рецензенты:
1. Кожахметов Б.Ш. –  зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
2. Абисатов Г.Х. –  зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных в КазНИИОиР:
1. Заведующий торако-абдоминальным отделением д.м.н. Ижанов Е.Б.
2. Врач торако-абдоминального отделения Лашкул С.В.
3. Заведующий отделением радиационной онкологии д.м.н. Ким В.Б.
4. Заведующая дневного стационара химиотерапии к.м.н. Утельбаева А.Е.
5. С.н.с. торако-абдоминального отделения к.м.н. Кузикеев М.А.
6. Врач торако-абдоминального отделения Джуманов А.И.

Указание условий пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх