Рак пищевода
РH-S-034
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)
Злокачественное новообразование пищевода неуточненное (C15.9)
Общая информация
Краткое описание
Злокачественные новообразования органов пищеварения
Клинический протокол «Рак пищевода»
Рак пищевода – злокачественное новообразование пищевода.
Код протокола: РH-S-034 "Рак пищевода"
Код МКБ-Х: C 15
Сокращения, используемые в протоколе:
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ЭКГ – электрокардиография
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
ИГХ – иммуно-гистохимия
СОД – сумарно-очаговая доза
РОД – разовая очаговая доза
Дата разработки протокола: 2011 г.
Категория пациентов: пациенты с верифицированным диагнозом рака пищевода.
Пользователи протокола: врачи онкологических учреждений и общей лечебной сети.
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов среди разработчиков нет.
Классификация
Клиническая классификация
Гистологическая классификация (ВОЗ, 2002 г.)
Основной морфологической формой рака пищевода является плоскоклеточный рак (ороговевающий или неороговевающий) (95%), в 5% случаев наблюдается аденокарцинома.
Выделяются экзофитные, эндофитные и смешанные формы роста рака пищевода. Среди последних прогностически неблагоприятное значение имеют язвенно-инфильтративная и инфильтративно-стенозирующая формы.
Путями метастазирования рака пищевода являются лимфогенный, гематогенный, имплантационный.
Чаще всего отдаленные метастазы выявляются в печени, легких, костях, головном мозгу и надпочечниках.
TNM Классификация рака пищевода (2009 г.)
Анатомические области:
1. Шейный отдел пищевода (C 15.0), распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (вырезка грудины), около 18 см от верхних резцов.
2. Внутригрудной отдел пищевода (C 15.1).
3. Верхняя грудная часть (С 15.3), распространяется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи, около 24 см от верхних резцов;
4. Средняя грудная часть (С 15.4), проксимальная половина пищевода – от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 32 см от передних резцов.
5. Нижняя грудная часть (С 15.5), дистальная половина пищевода около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел пищевода (C15.2)) – от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 40 см от передних резцов.
Примечание. Карциномы желудка, локализованные в кардиальной части, могут вовлекать в процесс дистальную часть пищевода, так же, как и первичные опухоли пищевода могут вовлекать кардиальную часть желудка. Для опухолей, расцененных как гастроэзофагеальные, при дифференциальной диагностике между раком желудка и пищевода могут быть применены следующие положения:
- если более 50% опухоли вовлекает в себя пищевод, опухоль классифицируется как пищеводная, если менее 50% - как исходящая из желудка;
- если опухоль одинаково расположена выше и ниже гастроэзофагеального соединения либо определена как находящаяся на уровне соединения, то плоскоклеточный рак, мелкоклеточный и недифференцированные опухоли классифицируются как исходящие из пищевода, а аденокарцинома и перстневидно-клеточный рак - из желудка.
Поражение лимфоколлекторов
Согласно четвертой редакции классификации рака пищевода по TNM (AJCC 1992 г.), лимфогенные метастазы принято разделять на регионарные (N1) и отдаленные, поражение которых при микроскопическом исследовании обозначается символом M1 даже при отсутствии клинических признаков генерализации процесса по гематогенному пути - метастазы в печени, в легких и т.д.
Поражение регионарных лимфоузлов (N1): верхние, средние и нижние параэзофагеальные, правого возвратного нерва, левые и правые паратрахеальные, субаортальные, бифуркационные, корней легких, диафрагмапьные, заднего средостения, правые и левые ларакардиальные, малой кривизны, левой желудочной артерии.
Поражение нерегионарных лимфоузлов - отдаленные метастазы (Ml): глубокие и поверхностные шейные, общей печеночной артерии, чревного ствола и парааортальные.
Клиническая классификация TNM (ICD-C15.0, 3, 4, 5; C16.0)
Т - Первичная опухоль
ТХ - Первичная опухоль не может быть оценена.
Т0 - Отсутствие данных о первичной опухоли.
Tis - Карцинома insitu/тяжелая дисплазия.
Т1 - Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизисгую основу.
Т1а - Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки.
Т1b - Опухоль прорастает в подслизисгую основу.
T2 - Опухоль прорастает в мышечную оболочку.
Т3 - Опухоль прорастает в адвентициальную оболочку.
Т4 - Опухоль прорастает в прилежащие ткани и органы.
Т4а - Опухоль прорастает в плевру, перикард или диафрагму.
Т4b - Опухоль прорастает в другие соседние структуры: аорту, тела позвонков или трахею.
N - Региональные лимфатические узлы
NX - Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 - Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 - Метастазы в 1-2 региональных лимфатических узлах.
N2 - Метастазы в 3-6 региональных лимфатических узлах.
N3 - Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.
М - Отдаленные метастазы
М0 Нет отдаленных метастазов.
М1Есть отдаленные метастазы.
pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий pT, pN и pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N и M.
pN0 - гистологическое исследование лимфатических узлов средостения обычно включает 6 и более узлов. Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, но их количество менее 6, случай классифицируется как pN0.
G - гистопатологическая дифференцировка
GX - степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцировки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцированные опухоли.
Классификация TNM 2009 г. и стадирование по AJCC при раке пищевода
Стадии рака желудка устанавливают по классификации TNM. T (tumor) - опухоль (ее размеры), N (nodulus) - узлы (наличие метастазов в лимфатических узлах), M (metastasis) - наличие отдаленных метастазов.
| Стадии рака пищевода TNM | |||
| Стадия | Размер опухоли |
Метастазы в регионарные
лимфоузлы
|
Отдаленные
метастазы
|
| Tis | N | M | |
| I | T1 | N | M |
| II | T2 или T3 | N | M |
| III | T3 или Т4 | N1 | M |
| IV | Любое T | Любое N | М1 |
| Tis carcinoma in situ, T1 слизистая или подслизистая, Т2 мышечная оболочка, T3 адвентиция, Т4 прилегающие структуры. | |||
| N - нет, N1 - есть | |||
| M - нет, M1 - есть | |||
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Патогномоничных симптомов рака пищевода не установлено. Жалобы больного могут соответствовать проявлениям различных заболеваний пищевода (хронический эзофагит и т.д.).
Физикальное обследование
Болевой симптомокомплекс можно условно разделить на язвенно-подобный и характерный для хронического эзофагита. Похудание и слабость являются преходящими и соответствуют времени обострению патологического очага. При ранних стадиях заболевания - консервативная, инфузионная, спазмолитическая и общеукрепляющая терапия способствуют купированию этих симптомов.
Лабораторные исследования
- общий анализ крови - для опухоли пищевода характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз;
- коагулограмма - наблюдаются признаки гиперкоагуляции.
Инструментальные исследования
При подозрении на рак пищевода необходимо немедленно направить пациента на углубленное комплексное обследование, включающее рентгенологический, эндоскопический методы с биопсией. Схематично алгоритм действий можно представить следующим образом: опрос-осмотр-R-иследование-эндоскопия-биопсия.
Морфологическое исследование - основной метод дифференциальной диагностики рака пищевода с другими заболеваниями. Обнаружение в биоптате злокачественных клеток однозначно свидетельствует о раке пищевода, хотя отсутствие признаков опухоли в однократно полученном материале не исключает это заболевание.
Только при многократных отрицательных результатах наряду с динамическим наблюдением можно считать патологический процесс доброкачественным.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Стандартное обследование больного раком пищевода включает:
- физикальное обследование;
- лабораторные исследования: группа крови, резус-фактор, серореакция на сифилис, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, глюкоза, ионы K, Na, Ca, Cl, трансаминазы), коагулограмма;
- рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и органов грудной клетки;
- фиброэзофагогастроскопия с биопсией опухоли;
- фибробронхоскопия при локализации опухоли в шейном, верхнегрудном и среднегрудном отделах пищевода с биопсией в случае опухолевого поражения трахеобронхиального дерева;
- цитологическое и гистологическое исследование материала, взятого при эзофаго- и бронхоскопии;
- компьютерная томография органов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости;
- магнитно-резонанасная томография органов грудной клетки и брюшной полости;
- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
- исследование функции внешнего дыхания, ЭКГ.
Дополнительные диагностические мероприятия
По дополнительным показаниям при клинически заподозренной генерализации и/или нерезектабельности опухолевого процесса выполняются торакоскопия, медиастиноскопия, лапароскопия, биопсия надключичных лимфоузлов, колоноскопия, ирригоскопия, компьютерная томография головного мозга, сцинтиграфия костей скелета, ПЭТ-исследование. Для уточняющей диагностики проводится ИГХ-исследование биопсийного и послеоперационного материала. Допустимо также выполнение диагностической торакотомии.
Дифференциальный диагноз
Рак пищевода дифференцируют от кардиоспазма, рубцов сужения пищевода, язвы пищевода и язвенного эзофагита, доброкачественных новообразований пищевода, варикозного расширения вен пищевода, дивертикулов пищевода, сдавления пищевода извне опухолями средостения, рубцов после перенесенного медиастинита, аномально расположенных сосудов в средостении.
Морфологическое исследование – основной метод дифференциальной диагностики рака пищевода с другими заболеваниями. Обнаружение в биоптате злокачественных клеток однозначно свидетельствует о раке пищевода, хотя отсутствие признаков опухоли в однократно полученном материале не исключает это заболевание.
Только при многократных отрицательных результатах наряду с динамическим наблюдением можно считать патологический процесс доброкачественным.
Лечение
Цели лечения: частичная или полная резекция органа со злокачественным новообразованием.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
Радикальная операция (субтотальная резекция или экстирпация пищевода с регионарной лимфодиссекцией) является общепризнанным стандартом в лечении больных резектабельным раком пищевода.
Паллиативные операции играют также важную роль в системе оказания помощи этой категории больных, обеспечивают устранение дисфагии как наиболее существенного проявления заболевания.
У 80-90% больных злокачественные опухоли данной локализации диагностируются в III-IV стадиях, в связи с чем только для 10-15% больных возможно радикальное хирургическое и комбинированное лечение.
Послеоперационная лучевая терапия в СОД 50 Гр применяется в случае нерадикального удаления опухоли или опухолевого роста в крае отсечения пищевода.
Лучевая терапия, полихимиотерапия и химиолучевое лечение приобретают самостоятельное значение в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению и отказе больного от оперативного вмешательства.
Лучевая и химиолучевая терапия как самостоятельный метод лечения может применяться при локализации опухоли в шейном отделе пищевода.
Паллиативные операции (наложение гастростомы, стентирование пищевода нитиниловыми стентами) выполняются по жизненным показаниям в случае нерезектабельности опухолевого процесса, при наличии отдаленных метастазов, неэффективности химиолучевого лечения, кахексии и развитии пищеводных фистул.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является основным методом при резектабельном раке пищевода с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов и без него.
Хирургическое лечение предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с отступлением от краев опухоли более 5 см и обязательным выполнением регионарной лимфодиссекции.
Возраст не является противопоказанием к оперативному вмешательству.
Объем оперативного вмешательства определяется локализацией и распространенностью опухолевого поражения и включает:
- субтотальную резекцию пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным анастомозом;
- экстирпацию пищевода торакоабдоминоцервикальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастомозом на шее;
- резекцию нижнегрудного отдела пищевода и проксимального отдела желудка из комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа (Osawa-Garlok) при нижнегрудной локализации опухоли с/без перехода на кардиальную часть желудка.
При поражении внутригрудного отдела пищевода показано выполнение регионарной лимфодиссекции: удаление регионарных медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов.
При поражении внутригрудного отдела пищевода показано выполнение регионарной лимфодиссекции: удаление регионарных медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов.
При комбинированной экстирпации пищевода с резекцией трахеи, главных бронхов, аорты и других жизненно важных структур возможна отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы.
Оперативные вмешательства сопровождаются лимфодиссекцией, в зависимости от уровня выполнения разделяют: стандартную двухзональную (2S), расширенную двухзональную (2F) и трехзональную лимфодиссекцию.
Медикаментозное лечение (указывается только средства, зарегистрированные в РК, МНН, курсовые или суточные дозы, с указанием формы выпуска. Указывать фармакологические группы, пр: ингибиторы протонного насоса. При наличии эффективных средств единого назначения, но различной химической формы - указывать все, пр: омепразол, лансопразол, рабепразол. При наличии особенностей назначения необходимо указать: инсулиновая помпа и т.д.)
При необходимости лечение расписывается по этапам: неотложная помощь, амбулаторный, стационарный.
Химиотерапия
Химиотерапия проводится в составе неоадъювантной химиолучевой терапии с последующей операцией, в составе химиолучевой терапии или самостоятельно в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению (при отсутствии противопоказаний к химиотерапии) и отказе больного от оперативного вмешательства
Монохимиотерапия:
1. Паклитаксел 250 мг/м2, в/в, 24-часовая инфузия, 1-й день. Каждый 21 день. Рекомедуется поддержка колониестимулирующими факторами.
2. Цисплатин 20 мг/м2, с 1-го по 5-й дни, каждые 3 недели или 80 мг/м2, 1 р/3 недели.
3. Блеомицин 10-15 мг/м2, 2 раза в неделю, до суммарной дозы 200-300 мг.
4. Доксорубицин 40 мг/м2, 1-й и 2-й дни, каждые 3 недели.
5. Эпирубицин 30 мг/м2, с 1-го по 3-й дни, каждые 3 недели.
6. Фторурацил 500 мг/м2, с 1-го по 5-й дни, каждые 5 недель.
7. Метотрексат* 40 мг/м2, еженедельно, длительно.
8. Винорельбин* 25 мг/м2, еженедельно, длительно.
9. Митомицин* 20 мг/м2, 1 р/4-6 недель.
* метотрексат, блеомицин, винорельбин в монорежиме чаще используют как вторую линию лечения.
Комбинированная химиотерапия:
1. Цисплатин 75-100 мг/м2, внутривенно, в 1-й день. Фторурацил 1000 мг/м2, длительно, в/в инфузия, в с 1-го по 5-й дни. Повторять курс 1, 5, 8 и 11 недели.
2. Иринотекан 65 мг/м2, в/в, еженедельно, в течение 4 недель. Цисплатин 30 мг/м2, в/в, еженедельно, в течение 4 недель. Повторять курс каждые 6 недель.
3. Паклитаксел 180 мг/м2, 3-часовая инфузия, 1-й день. Цисплатин 60 мг/м2, 3-часовая инфузия, 1-й день. Повторять каждые 2 недели (максимум 6 курсов) или паклитаксел 200 мг/м2, 24-часовая инфузия, 1-й день. Цисплатин 75 мг/м2, в/в, 2-й день. Повторять каждые 3 недели*.
*Рекомендуется поддержка колониестимулирующими факторами
4. Карбоплатин AUC 5, 1-й день. Паклитаксел 150 мг/м2, 3-часовая инфузия, 1-й день. Каждые 3 недели.
5. Паклитаксел 175 мг/м2, 1-й день. Цисплатин 20 мг/м2, с 1-го по 5-й дни. Фторурацил 750 мг/м2, длительно, в/в инфузия, с 1-го по 5-й дни. Каждые 28 дн. при необходимости на фоне первичной профилактики колониестимулирующими факторами.
6. Доцетаксел 75 мг/м2, 1-й день. Цисплатин 75 мг/м2, 1-й день. Каждые 3 недели.
7. Доцетаксел 75 мг/м2, 1-й день. Цисплатин 75 мг/м2, 1-й день. Фторурацил 750 мг/м2, длительно, в/в инфузия, с 1-го по 5-й дни. Каждые 3 недели при необходимости на фоне первичной профилактики колониестимулирующими факторами.
Другие виды лечения
Лучевая и химиолучевая терапия
Лучевая и химиолучевая терапия как самостоятельный метод не имеет преимуществ перед оперативным лечением. Долговременная выживаемость при I–II стадиях может быть достигнута лишь у 25–30% пациентов с полной резорбцией опухоли. Положительным моментом является возможность избежать риска послеоперационной летальности и сохранить пищевод. Однако следует отметить, что постлучевые осложнения (эзофагит, язва, стриктура, фистула) развиваются в 30-40% случаев и, как правило, требуют хирургического лечения.
Методика лучевой терапии
Дистанционная лучевая терапия проводится по методике конвенциального (стандартного) или конформного облучения РОД 1,8-2,0-2,5 Гр 5 фракций в неделю до СОД 60-70 Гр в самостоятельном режиме, СОД 40-50 Гр в предоперационном или послеоперационном режиме. Используется непрерывный или расщепленный курс лучевой терапии. Облучение проводится на гамматерапевтических аппаратах или линейных ускорителях.
Первичный очаг облучается либо только дистанционной лучевой терапией, либо (при относительно небольшой первичной опухоли и возможности введения эндостатов) – с помощью контактной лучевой терапии после дозы дистанционной лучевой терапии 46-50 Гр до СОД, изоэквивалентной 70 Гр. Применение сочетанной лучевой терапии позволяет более чем в 2 раза увеличить частоту полной резорбции опухоли по сравнению с одной дистанционной лучевой терапией.
Планируемый объем облучения включает первичную опухоль плюс 5 см нормальных тканей вверх и вниз от границ опухоли и по 2 см латерально. Регионарные лимфатические узлы первого барьера (N1) облучаются в той же дозе, что и опухоль.
При локализации опухоли в шейном отделе облучению подвергают шейный и верхнегрудной сегменты и все прилежащие лимфатические узлы, включая надключичные.
При локализации опухоли в верхне- и/или среднегрудном отделах облучению подвергают весь грудной сегмент до уровня диафрагмы и медиастинальные лимфатические узлы.
При локализации опухоли в нижнегрудном отделе облучению подвергают грудной и абдоминальный сегменты ниже уровня диафрагмы, медиастинальные и перигастральные лимфатические узлы.
Высота полей облучения варьирует от 11 до 22см, ширина полей составляет 5–6см. Всего применяется 4 поля облучения.
Химиолучевое лечение включает проведение дистанционной лучевой терапии с величиной суммарной поглощенной дозы до 50Гр непрерывным курсом (субоптимальная доза) при фракционировании по 1,8–2Гр. В начале и сразу по завершении лучевой терапии проводятся курсы полихимиотерапии по схеме «цисплатин + 5-фторурацил», в дальнейшем с интервалом 28 дней проводится еще 1-2 курса полихимиотерапии.
Противопоказаниями к проведению дистанционной лучевой терапии являются:
- наличие или угроза развития пищеводных фистул;
- распад опухоли с признаками кровотечения;
- прорастание всей стенки трахеи, главных бронхов и аорты;
- декомпенсированные сопутствующие заболевания.
При отказе больного от хирургического лечения либо при наличии противопоказаний к операции показан курс сочетанной лучевой терапии:
I этап – дистанционная лучевая терапия в субоптимальной дозе 50 Гр по 2 Гр 5 раз в неделю, непрерывным курсом в течение 5 недель.
II этап – брахитерапия через 3 недели после дистанционной лучевой терапии в 3 сеанса по 5 Гр с интервалом 7 дней. Точка расчета (опорная точка) на 1 см от центра радиоактивного источника.
При планировании паллиативного курса лучевой терапии при выраженном опухолевом стенозе курс сочетанной лучевой терапии можно начинать с сеансов брахитерапии.
Для улучшения эффекта применяется полихимиотерапия:
- цисплатин 75 мг/м2, внутривенно, в 1-й день;
- фторурацил 1000 мг/м2 (750 мг/м2), внутривенно; в 1, 2, 3, 4-й дни.
Общая схема лечения:
Общая схема лечения:
| Недели | 1 | 5 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Дистанционная лучевая терапия 50 Гр | ||||||
| Цисплатин + 5-фторурацил | | | | | ||
| Брахитерапия | ▲ | ▲ | ▲ |
Противопоказания к проведению брахитерапии:
1. Протяженность опухоли по пищеводу более 10 см.
2. Наличие отдаленных метастазов.
3. Распространение опухоли на трахею и главные бронхи.
4. Локализация опухоли в шейном отделе пищевода.
5. Выраженное сужение пищевода, через которое невозможно провести эндоскоп.
Лечение рака пищевода в зависимости от локализации и стадии опухолевого процесса
Гиповтаминозы А и В2, сопровождающиеся язвенно-некротическими эзофагитами; термические, химические, механические факторы; курение и злоупотребление спиртными напитками; положительный семейный анамнез
Дальнейшее ведение: после лечения контроль за больными выполняется каждые три месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение последующих 2 лет.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе (напр.: отсутствие признаков воспаления брюшины, отсутствие послеоперационных осложнений, с указанием диагностических критериев наблюдения за эффективностью проводимых лечебных мероприятий – напр.: мониторирование состояния уровня гемоглобина (глюкозы плазмы крови) и т.д. - утром-вечером ежедневно, 1 раз в неделю и т.д.)
Удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений и заживления п/о раны, отсутствие признаков злокачественного новообразования.
При каждом контроле обязательно осуществляются: клинический осмотр, общий анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и рентгеноконтрастное исследование пищевода проводятся 1 раз в 6 месяцев, первые 3 года, в последующем - 1 раз в 12 месяцев.
При соответствующих показаниях производится госпитализация больного и выполняются дополнительные исследования: эндоскопия, компьютерная томография, биопсия периферических лимфоузлов, радиоизотопное исследование, ПЭТ-исследование.
Лечение рака пищевода в зависимости от локализации и стадии опухолевого процесса
| Стадии | Стандарт |
| Шейный отдел пищевода | |
| 0, I, IIA |
Экстирпация пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой цервикоабдоминотрансхиатальным доступом с анастомозом на шее, шейная лимфодиссекция.
1. Дистанционная лучевая терапия СОД 60-65 Гр или сочетанная лучевая терапия в СОД 70-75 Гр.
2. Полихимиотерапия по схеме «цисплатин + 5-фторурацил».
Химиолучевое лечение: лучевая терапия в режиме обычного фракционирования СОД 50 Гр непрерывным курсом + 3-4 курса полихимиотерапии по схеме «цисплатин + 5-фторурацил». |
| IIB, III |
1. Дистанционная лучевая терапия СОД 60-65 Гр или сочетанная лучевая терапия в СОД 70-75 Гр.
2. Полихимиотерапия по схеме «цисплатин + 5-фторурацил».
3. Химиолучевое лечение: лучевая терапия в режиме обычного фракционирования СОД 50 Гр непрерывным курсом + 3-4 курса полихимиотерапии по схеме «цисплатин + 5-фторурацил».
|
| Верхнегрудной отдел пищевода | |
| 0, I, IIA, IIB, III | 1. Экстирпация пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой торакоабдоминоцервикальным доступом с анастомозом на шее, обязательное выполнение абдоминомедиастинальной лимфодиссекции. |
| Среднегрудной и нижнегрудной отделы пищевода | |
| 0, I, IIA, IIB, III |
1. Предоперационная химиолучевая терапия (цисплатин+кселода, цисплатин+таксотер + ДЛТ СОД 50 Гр).
2. Субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным анастомозом, обязательное выполнение абдоминомедиастинальной лимфодиссекции.
3. Послеоперационная лучевая, химиолучевая терапия.
|
| Для всех отделов пищевода | |
| IV, IVA, IVB |
1. Дистанционная лучевая терапия СОД до 60 Гр или при появлении возможности – сочетанная лучевая терапия в СОД 70-75 Гр.
2. Полихимиотерапия по схеме «цисплатин + 5-фторурацил».
3. Химиолучевое лечение: лучевая терапия в режиме обычного фракционирования СОД 50 Гр непрерывным курсом + 3-4 курса полихимиотерапии по схеме «цисплатин + 5-фторурацил».
4. Паллиативная гастростомия, стентирование пищевода.
|
| Отказ от хирургического лечения и при противопоказаниях к оперативному лечению для всех отделов пищевода | |
| 0 - III |
1. Дистанционная лучевая терапия СОД 60-65 Гр или сочетанная лучевая терапия в СОД 70-75 Гр.
2. Полихимиотерапия по схеме «цисплатин + 5-фторурацил».
3. Химиолучевое лечение: лучевая терапия в режиме обычного фракционирования СОД 50 Гр непрерывным курсом + 3-4 курса полихимиотерапии по схеме «цисплатин + 5-фторурацил».
4. Для внутригрудного отдела пищевода. Сочетанная лучевая терапия: дистанционная лучевая терапия в режиме обычного фракционирования СОД 50 Гр непрерывным курсом + 3 сеанса брахитерапии по 5 Гр + 4 курса полихимиотерапии по схеме «цисплатин + 5-фторурацил», «цисплатин+ таксотер», «цисплатин+ кселода».
|
Профилактические мероприятия
Сбалансированное витаминизированное питание, исключение курения и злоупотребления алкоголем.
Гиповтаминозы А и В2, сопровождающиеся язвенно-некротическими эзофагитами; термические, химические, механические факторы; курение и злоупотребление спиртными напитками; положительный семейный анамнез
Дальнейшее ведение: после лечения контроль за больными выполняется каждые три месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение последующих 2 лет.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе (напр.: отсутствие признаков воспаления брюшины, отсутствие послеоперационных осложнений, с указанием диагностических критериев наблюдения за эффективностью проводимых лечебных мероприятий – напр.: мониторирование состояния уровня гемоглобина (глюкозы плазмы крови) и т.д. - утром-вечером ежедневно, 1 раз в неделю и т.д.)
Удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений и заживления п/о раны, отсутствие признаков злокачественного новообразования.
При каждом контроле обязательно осуществляются: клинический осмотр, общий анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и рентгеноконтрастное исследование пищевода проводятся 1 раз в 6 месяцев, первые 3 года, в последующем - 1 раз в 12 месяцев.
При соответствующих показаниях производится госпитализация больного и выполняются дополнительные исследования: эндоскопия, компьютерная томография, биопсия периферических лимфоузлов, радиоизотопное исследование, ПЭТ-исследование.
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: плановая.
Информация
Источники и литература
-
Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
- ESMO (клинические рекомендации, г.Берлин, 2002г.) – Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. Н.И.Переводчиковой (Москва, 2010г) – Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, Carmen J.Allegra, 2010) – Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010) – Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008) – Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009)
Информация
Организационные аспекты внедрения протокола
Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:
1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием пищевода, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака пищевода, получающих начальное лечение в течение двухмесяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака пищевода) х 100%.
2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком пищевода после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.
3. Процент рецидивов рака пищевода у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака пищевода в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом рака пищевода) х 100%.
Рецензенты:
1. Кожахметов Б.Ш. - зав. каф. онкологии, Алматинский государственный институт усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
2. Абисатов Г.Х. - зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.
Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных в КазНИИОиР:
1. Заведующий торако-абдоминальным отделением, д.м.н. Ижанов Е.Б.
2. Врач торако-абдоминального отделения, Абзалбек Е.Ш.
3. Врач торако-абдоминального отделения, к.м.н. Ахетов М.Е.
4. Заведующий отделением радиационной онкологии, д.м.н. Ким В.Б.
5. Заведующая дневного стационара химиотерапии, к.м.н. Утельбаева А.Е.
Указание условий пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.