Балалар пневмониясы

 

Жіктемесі:

1. Пайда болуы бойынша: ауруханадан тыс, аурухана ішінде, құрсақ ішілік (туа біткен), постнаталды, иммундық тапшылығы бар балаларда, энцефалопатиясы бар балаларда аспирациалық.

2. Түр бойынша: ошақты, ошақты-құйылмалы, сегментарлы, крупозды (қадақ), интерстициалды.

3. Ағымы бойынша: жіті, ұзақ.

4. Ауырлығы бойынша: ауыр емес, ауыр жəне өте ауыр.

5. Асқынулар: І-ІІІ дəрежедегі жеткіліксіздігі, өкпелік (плеврит, абсцесс, буллалар, пневмоторакс, пиопневмоторакс) жəне өкпеден тыс (токсикоз, нейротоксикоз, ОССН, ДВС, БЖЖ), өкпенің ісінуі жəне ателектаз.

 

Диагностикалық критерийлері

Шағымдар мен анамнез: жөтел.

Физикалық тексеру: жиі жəне ауыр тыныс алу: 2 айға дейін > минутына 60 рет; айдан -12 айға дейін > минутына 50 рет; 12 айдан 5 жасқа дейін > минутына 40 рет; 5 жастан жоғары - минутына 28 рет; кеуде клеткасының төменгі бөлігімен ауаны тарту; қызба; пысылдап дем алу (нəрестелерде); аускультативтік белгілер (əлсіз немесе бронхиалды тыныс алу, сырылдар, плевраның үйкеліс шуылы, дауыстық резонанстың бұзылуы).

Лабораторлық зерттеулер: қанның жалпы анализі (солға нейтрофильдік ығысумен лейкоцитоз, лейкопения, ЭТЖ жоғарылауы).

Инструменталдық зерттеулер

Өкпелік асқынуларды анықтау үшін, көкірек клеткасын рентгенологиялық зерттеу (плевралық жалқық (экссудат), эмпиема, пневмоторакс, пневматоцеле, интерстициалды пневмонияны, перикардиалды жалқық)

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер:

- пульмонолог - созылмалы ағым кезінде, демікпелік тыныс болғанда;

 

Емдеу тактикасы

Ем мақсаты:

1. Өкпедегі қабыну процесін тоқтату.

2. ТЖ белгілерін, жалпы уыттану, қызбаны жою, өкпе экскурсиясын қалпына келтіру, өкпедегі ошақты физикалды көрсеткіштерінің, жөтелдің жоғалуы.

Дəрі-дəрмексіз ем

Сəйкес гидратация (жылы сұйықтықты көп мөлшерде ішу) жəне тамақтану. Тыныс алу жеткіліксіздігінің кез келген көрінісі бар науқастарға сəйкес оксигендік ем (мысалы, кеуде клеткасымен ауаны тарту, тыныс алудың жиілеуі > минутына 70 рет) тағайындалады.

Дəрі-дəрмектік ем

Емдеу тəсілі:

Вирустық пневмония немесе бактериалдық пневмония кезінде бактериалды пневмонияның профилактикасы үшін антибиотиктерді қолдану ұсынылмайды. Қызбаны тоқтату (>38,5): парацетамол 10-15 мг/кг күніне 4 ретке дейін. Жөтелге қарсы дəрі-дəрмекті қолдану ұсынылмайды (жөтелді басатын дəрі-дəрмектер). Демікпелік тыныс алуда – бронхолитикалық ем (мысалы, жас бойынша дозада сальбутамол күніне 3-4 рет, 5 күн). Ингаляциялық түрмен емдеу ұсынылады.

Антибактериалды препараттар:

А. Бактериалды флорадан туындаған пневмонияда - антибактериалды ем бөлінетін микробтың сезімталдығы ескеріле отырып тағайындалады. Альтернативті дəрі-дəрмекке ауыстыру бактериологиялық көрсетікіштер немесе бірінші таңдалған дəрі-дəрмектің 48 сағат ішінде нəтижесіз болғанында эмпириялық негізде

жүргізіледі. Ауыр түрінде - дəрі-дəрмекті венаға немесе бұлшықетке енгізу.

Б. Хламидиядан туындаған пневмонияда - макролидтер класының антибиотиктерінен дəрі-дəрмектер таңдалады (азитромицин, эритромицин, ровамицин).

В. Цитомегаловирустан туындаған пневмонияда - спецификалық цитомегаловирусқа қарсы иммуноглобулин дəрі- дəрмегі таңдалады.

Г. Жай герпестен туындаған пневмонияларда - ацикловир дəрі- дəрмегі таңдалады.

Д. Пневмоцистті пневмонияда жоғары дозада ко-тримаксазол тағайындалады (8 мг/кг триметоприм жəне 40 мг/кг сульфаметоксазол венаға əр 8 сағат сайын, немесе күніне 3 рет ішу), 3 апта бойы.

Е. Саңырауқұлақты этиология пневмония кезінде: итраконазол 5 мг\кг\күн, 14 күн бойы немесе амфотерицин Б (0.5 мг/кг/доза күніне 1 рет венаға, 10-14 күн бойы).

Ауыр түрдегі пневмония:

1. Бактериологиялық зерттеу нəтижесін алғанға дейін бұлшықетке ампициллин тағайындалады (100-400/кг/тəу. əр 6-8 сағат сайын). Қоздырғыш анықталғанда (себінді) антибиотиктер қоздырғышқа сəйкес сезімталдығына қарай ауыстырылады.

2. Баланың күй-жағдайының жақсаруынан кейін, ауыз арқылы берілетін амоксициллинге ауысу қажет (15 мг/кг əр 8 сағат сайын) нмесе амоксициллин + клавулан қышқылы (20-40 мг/кг күніне 3 рет пероралды).

3. Егер ем күтілетін нəтижені 48 сағат ішінде бермесе немесе баланың күй-жағдайы нашарласа, дəрі-дəрмекті ІІ-ІІ буынды цефалоспоринге немесе макролидтерге ауыстыру қажет. Мысалы, цефотаксим (50 мг/кг əр 6 сағат сайын, цефтриаксон (80 мг/кг/күн), цефалексин (12.5 мг/кг күніне 4 рет пероралды, цефуроксим (100 мг/кг/тəу. немесе ровамицин (150 000 МЕ/кг 2 рет қабылдауға бөлінген, пероралды).

4. Баланың күй-жағдайы 48 сағат ішінде жақсармаса немесе нашарласа, дəрі-дəрмек хлорамфениколға (25 мг/кг əр 8 сағат сайын бұлшықетке немесе венаға) жағдайдың жақсаруына дейін ауыстырылады. Содан соң ауыз арқылы ішкізілетін 10 күн бойы – толық емделу курсы.

5. Егер балаға стационарда жұқпа жұқса, немесе Staphylococcus aureus жұқпасы анықталса жəне/немесе ауыр стафилококк жұқпаның белгілері болса (мысалы, кеңейген тері жұқпасы, жұмсақ тіндердің абсцестер немесе инфильтрациясы) клоксациллин енгізіңіз (бұлшықетке немесе венаға 50 мг/кг əр 6-8 сайын) жəне гентамицин бұлшықетке (7,5 мг/кг тəулігіне бір рет). Баланың күй-жағдайы жақсарғаннан кейін ауыз арқылы клоксациллинді күніне 4 рет, 3 апта бойына қабылдауы қажет.

Өте ауыр түрдегі пневмония

Жөтел мен ауыр дем алу үйлескен кезде əрі келесі белгілердің болуы өте ауыр түрдегі пневмонияны дəлелдейді: орталықты цианоз (көгеру), бала емшек еме алмайды, су іше алмайды немесе кез келген тамақтан не судан кейін құсады, тырыспалар, сананың бұзылуы, ауыр респираторлы дистресс. Қосымша пневмонияның басқа да клиникалық белгілері болуы мүмкін. Плевралды жалқық, эмпиема, пневмоторакс, пневматоцеле, интерстициалды пневмония жəне перикардиалды жалқықты анықтау үшін рентгенологиялық зерттеу жүргізу қажет.

1. Хлорамфеникол* (25 мг/кг бұлшықетке немесе венаға əр 8 сағат сайын) жағдайдың жақсаруына дейін. Содан кейін ауыз арқылы беріліп, күніне 4 рет, 10 күн бойы – толық емделу курсы жүргізіледі.

2. Немесе ампициллин* (100-400/кг/тəулік бұлшықетке немесе венаға бөлшекпен) + гентамицин (7.5 мг/кг бұлшықетке, күніне 1 рет) 10 күн бойы.

3. Немесе II-III буынды цефалоспориндер (цефотаксим* 50 мг/г əр 6 сағат сайын, цефтриаксон* 80 мг/кг/күн, цефалексин* 12.5 мг/кг күніне 4 рет пероралды) + гентамицин* (7.5 мг/кг бұлшықетке күніне 1 рет) 10 күн бойы.

4. Немесе макролидтер (азитромицин* 10 мг 1 күнге кг, кг-ға күніне 5 мг, келесі 4 күн пероралды; эритромицин* – 12.5 мг/кг күніне 4 рет, 3 күн бойы пероралды, ровамицин* 150 000 МЕ/кг 2 рет қабылдауға бөлінген пероралды + гентамицин* (7.5 мг/кг бұлшықетке, күніне 1 рет) 10 күн бойы.

5. Егер баланың күй-жағдайы 48 сағат бойы жақсармаса немесе нашарласа дəрі-дəрмекті гентамицинге* ауыстырыңыз (7.5 мг/кг бұлшықетке күніне 1 рет) + клоксациллин* (50 мг/кг бұлшықетке немесе венаға əр 6 сағат сайын). Жағдайдың жақсарғанынан кейін клоксациллин* оралды түрде күніне 4 рет, 3 апта бойы – толық емделу курсы.

6. Микозды емдеу жəне оның пайда болуын алдын алу үшін, ұзақ мерзімді массивті антибиотикпен емдеу кезінде итраконазол оралды ертіндісін 5 мг\кг\күн, балаларға 5 жастан жоғары есебінен беріледі.

Профилактикалық шаралар:

1. Науқастар жəне вирустасымалдаушылармен жанасуды шектеу, əсіресе жоғары респираторлық аурушаңдық мезгілінде.

2. Бетперде кию жəне ЖРВИ ауруларымен отбасы мүшелерінің қол жууы.

3. Бөлмедегі оптималды ауа режимін ұстап тұру.

4. Шынығулық шараларды жүргізу.

Әрі қарай жүргізу

Ауыр жəне өте ауыр пневмониямен ауырған балалар 1 жыл бойы диспансерлік бақылауда болады (алғашқы тоқсанда тексеруді əр 2 апта сайын, екінші тоқсанда ай сайын жəне 12 айға дейін тоқсан сайын жүргізеді).

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:

1. *Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл.; сироп 2,4% флаконда; суппозитория 80 мг;

2. *Азитромицин 125 мг, 500 мг, табл.; капсула 250 мг; инфузияларға арналған ертінді, флаконда 200 мг/100 мл

3. *Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.; пероралды суспензия 250 мг/5 мл

4. Ровамицин 150 000 МЕ/кг

5. *Ампициллин 250 мг, табл.; 250-500 мг, капсула; инъекциялық ертіндіні дайындауға арналған ұнтақ 500 мг-1000 мг; суспензия 125/5 мл флаконда

6. *Амоксициллин 500-1000 мг, табл.; 250-500 мг, капсула; 250 мг/5 мл, пероралды суспензия

7. *Амоксициллин+клавулонды қышқыл, табл., оның қабықшасын жабу 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг; флаконда 500 мл/100 мг ұнтақ дайындайды, вена ішілік ендіруге

8. *Сальбутамол 100 мкг/доза, аэрозоль; 2 мг, 4 мг табл.; небулайзерге арналған ертінді 20 мл

9. *Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1000 мг, инъекциялық ертіндіні дайындауға арналған ұнтақ, флаконда

10. *Цефалексин 250-500 мг, табл., 125 мг, 250 мг/5 мл суспензия жəне сироп

11. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг, табл.; 750 мг, инъекциялық ертіндіні дайындауға арналған ұнтақ, флаконда

12. *Гентамицин 40 мг/мл, 80 мг/2 мл, амп.

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:

1. Клоксациллин 500 мг, табл.

2. Спецификалық антицитомегаловирусты иммуноглобулин 5 мг/мл

3. Ацикловир 200, 800 мг, табл.

4. *Сульфаметоксозол +триметоприл 480 мг/5 мл, амп.; 120 мг, 480 мг, табл.

5. Фаметоксазол 480 мг/5 мл, амп.; 500 мг, табл.

6. *Итраконазол оралды ертінді 150 мл - 10 мг\мл

7. *Амфотерицин Б 50 мг инъекциялық ертіндіні дайындауға арналған ұнтақ

8. *Хлорамфеникол 250 мг, капс.; 500 мг, табл.; 1000 мг инъекциялық ертіндіні дайындауға арналған ұнтақ

9. Цефотаксим 500 мг, табл.

Ем тиімділігінің индикаторлары:

1. Көкірек клеткасы төменгі бөлігінің ішке кіруінің болмауы.

2. Тыныс алу жиілігінің қалыпқа келуі.

3. Қызбаның жоғалуы.

4. Оң перкуссиялық жəне аускультациялық динамика.

5. Уыттанудың жоғалуы.

6. Асқынулардың болмауы.

 

Жоспарлы госпитализация үшін көрсетімдер:

Жоспарлы: пневмонияның ауыр жəне ұзақ уақытқа созылған түрі (10-12 айдан артық).

Шұғыл:

- бөгде дененің болуына күмəн тууы;

- кеуде клеткасының төменгі жағымен ауаны ішіне тарту кезінде тыныс алу жеткіліксізідігінің көбеюі жəне тыныс алудың жиілеуі;

- ауыр респираторлы дистресс (дем алу кезінде анық жайсыздықты сезіну немесе емізген кезде ауыр дем алу, тамақ жəне сұйықтықты қабылдау кезінде ауырлық немесе сөйлеу қиындығы);

- айқын токсикоз (тамақ пен су ішуден, емшек емуден бас тарту, сананың бұзылуы, 5 күннен артық қызбаның болуы);

- тырыспалар;

- орталықты цианоз (көгеру);

- тыныштық күйдегі стридор (ысқырықты дем) (II-IV тарылу);