Войти

Балалар пневмониясы

H-P-012

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)

Пневмония неуточненная (J18.9)

Анықтамасы

Анықтамасы


Анықтамасы
 
Пневмония - өкпе паренхимасының жіті жұқпалы-қабынулық ауруы, клиникалық тұрғыдан əр-түрлі көріністегі, дəрежедегі тыныс алу бұзылыстарымен, қызба, уыттану, сипатты физикалық өзгерістер мен өкпедегі ошақты - инфильтративтік «жаңа пайда болған» өзгерістердің рентгенологиялық дəлелдермен көрінеді.
 
Хаттама коды: H-P-012 "Балалар пневмониясы"
Педиатрия саладағы стационарлар үшін
АХЖ-10 бойынша кодтар (кодтары):
J18 Қоздырғышы анықталмаған пневмония
J15.6 Басқа аэробты грамтеріс бактериялардан туған пневмония
J14 Haemophilus influenzae (Афанасьев-Пфейффер таяқшасынан) пайда болған пневмония
J15 Бактериалды пневмония, басқа айдарларда жіктелмеген
J13 Streptococcus pneumoniae пайда болған пневмония
J15.0 Klebsiella pneumoniae пайда болған пневмония
J15.9 Айқындалмаған бактериалды пневмония
J21 Жіті бронхиолит
J15.1 Pseudomonas (синегнойлы таяқшасынан) пайда болған пневмония
J22 Тыныс алудың төменгі жолдарының айқындалмаған жіті респираторлық жұқпасы
J15.2 Стафилококтан пайда болған пневмония.
J15.4 Басқа стрептококтардан пайда болған пневмония
J15.5 Escherichia coli пайда болған пневмония
J15.7 Mycoplasma pneumonia пайда болған пневмония
J15.8 Басқа бактериялды пневмониялар
J16.0 Хламидиядан пайда болған пневмония
J17.2* Микоздар кезіндегі пневмония
J18.1 Айқындалмаған бөліктік пневмония
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Жіктемесі

 
Жіктемесі:
1. Пайда болуы бойынша: ауруханадан тыс, аурухана ішінде, құрсақ ішілік (туа біткен), постнаталды, иммундық тапшылығы бар балаларда, энцефалопатиясы бар балаларда аспирациалық.
2. Түр бойынша: ошақты, ошақты-құйылмалы, сегментарлы, крупозды (қадақ), интерстициалды.
3. Ағымы бойынша: жіті, ұзақ.
4. Ауырлығы бойынша: ауыр емес, ауыр жəне өте ауыр.
5. Асқынулар: І-ІІІ дəрежедегі жеткіліксіздігі, өкпелік (плеврит, абсцесс, буллалар, пневмоторакс, пиопневмоторакс) жəне өкпеден тыс (токсикоз, нейротоксикоз, ОССН, ДВС, БЖЖ), өкпенің ісінуі жəне ателектаз.

Диагностика

 
Диагностикалық критерийлері

Шағымдар мен анамнез: жөтел.

Физикалық тексеру: жиі жəне ауыр тыныс алу: 2 айға дейін > минутына 60 рет; айдан -12 айға дейін > минутына 50 рет; 12 айдан 5 жасқа дейін > минутына 40 рет; 5 жастан жоғары - минутына 28 рет; кеуде клеткасының төменгі бөлігімен ауаны тарту; қызба; пысылдап дем алу (нəрестелерде); аускультативтік белгілер (əлсіз немесе бронхиалды тыныс алу, сырылдар, плевраның үйкеліс шуылы, дауыстық резонанстың бұзылуы).

Лабораторлық зерттеулер: қанның жалпы анализі (солға нейтрофильдік ығысумен лейкоцитоз, лейкопения, ЭТЖ жоғарылауы).

Инструменталдық зерттеулер
Өкпелік асқынуларды анықтау үшін, көкірек клеткасын рентгенологиялық зерттеу (плевралық жалқық (экссудат), эмпиема, пневмоторакс, пневматоцеле, интерстициалды пневмонияны, перикардиалды жалқық)

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер:
- пульмонолог - созылмалы ағым кезінде, демікпелік тыныс болғанда;
- хирург - деструктивті асқынулардың дамуы кезінде.

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:
1. Жалпы қан анализі (6 параметр).
2. Жалпы зəр анализі.
3. Ішек құрты жұмыртқасына нəжісті тапсыру.

Қосымша диагностикалық шаралардың тізімі:
1. Рентгенологиялық зерттеу (көрсетілім бойынша).
2. Сыртқы тыныс алу қызметін зерттеу, пульсоксиметрия - тахипноэ немесе клиникалық гипоксиясы бар барлық балаларға (көрсетілім бойынша).
3. M. Pneumoniae верификациясы үшін суықтық агглютининдер (көрсетілім бойынша).
4. Хламидиозға зерттеу, кандида түрінің саңырауқұлақтарын зерттеу, морфологияны зерттеу (көрсетілім бойынша).
5. Бронхоскопия (көрсетілім бойынша).
6. Компьютерлік томография ЭКГ (көрсетілім бойынша).
7. Микробтардың антибиотиктерге сезімталдығы (көрсетілім бойынша).
8. 2 жастан жоғары жастағы балаларда Mycoplazma IgM зерттеу (көрсетілім бойынша).

Дифференциалды диагноз

Диагноз немесе
ауру себебі
Диагноз пайдасына
Пневмония
- Жөтел жəне жиілеген тыныс:
жасы < 2 ай > 60/мин.
жасы 2-11 ай > 50/мин.
жас 1-5 жас > 40/мин.
- Көкірек клеткасы төменгі бөлігінің ішке тартылуы
- Қызба
- Аускультациялық белгілер – əлсіздеген тыныс, ылғалды сырылдар
- Мұрын қанатының кебуі
- Уһілеген тыныс (ерте жастағы нəрестелерде)
Бронхиолит
- < 2 жастағы нəрестенің демікпелік тынысының бірінші жағдайы
- Бронхиолитпен аурушаңдықтың мезгілдік арту кезеңіндегі демікпелік тыныс
- Көкірек клеткасының кеңеюі
- Ұзарған тыныс алу
- Аускультацияда – əлсіздеген тыныс (егер айқын болса өте күшті – тыныс жолдарының түйілуін алып тастау)
- Əлсіз реакция немесе бронхолиттік заттарға реакцияның болмауы
Туберкулез
- Созылмалы жөтел (> 30 күн)
- Салмақтың нашар дамуы/қалып қоюы немесе салмақ жоғалту
- Оң Манту реакциясы
- Анамнезде туберкулез науқсымен жанасу
- Рентгенологиялық белгілер: біріншілік кешен немесе милиарлы туберкулез
- Үлкен жастағы балаларда қақырықты зерттеу кезінде туберкулез микобактерияларының табылуы
Көкжөтел
- Дірілді өзіне тəн ысқырмалы тыныспен, құсумен, цианоз немесе апноэмен қатар жүретін пароксизмальді жөтел
- Жөтел ұстамалары арасында өзін-өзі жақсы сезіну
- Қызбаның болмауы
- Анамнезінде АКДС вакцинасының болмауы
Бөгде дене
- Тыныс жолдарының механикалық обструкциясының кенеттен дамуы (нəресте «түйілді») немесе стридор
- Кейде демікпелік тыныс немесе кеуде клеткасының бір жағынан патологиялық кеңеюі
- Перкуторлық дыбыстың күшеюімен жəне аралықтың ығысуымен ауаның тыныс жолдарында бөгеліп қалуы
- Өкпе коллапсының белгілері: əлсіздеген тыныс жəне перкуторлық дыбыстың тұйықталуы
- Бронхолиттік заттарға реакцияның болмауы
Плевраның
шығуы/эмпиемасы
- Перкуторлық дыбыстың «тас» тұйықтығы
- Тыныстық шудың болмауы
Пневмоторакс
- Кенеттен басталу
- Перкуссия кезінде көкірек клеткасының бір жағындағы тимпаниялық дыбыс
- Аралықтың жылжуы
Пневмоцистті
пневмония
- Орталық цианозбен 2-6-айлық нəресте
- Көкірек клеткасының кеңеюі
- Жиілеген тыныс
- «Барабан таяқшалары» тəрізді саусақтар; аускультациялық бұзылыстар болмаған кезде рентгенограммадағы өзгерістер
- Бауыр, көкбауыр, лимфа түйіндердің ұлғаюы
- Ана мен балада оң ВИЧ-тесті

Емдеу тактикасы

 
Емдеу тактикасы

Ем мақсаты:
1. Өкпедегі қабыну процесін тоқтату.
2. ТЖ белгілерін, жалпы уыттану, қызбаны жою, өкпе экскурсиясын қалпына келтіру, өкпедегі ошақты физикалды көрсеткіштерінің, жөтелдің жоғалуы.

Дəрі-дəрмексіз ем
Сəйкес гидратация (жылы сұйықтықты көп мөлшерде ішу) жəне тамақтану. Тыныс алу жеткіліксіздігінің кез келген көрінісі бар науқастарға сəйкес оксигендік ем (мысалы, кеуде клеткасымен ауаны тарту, тыныс алудың жиілеуі > минутына 70 рет) тағайындалады.

Дəрі-дəрмектік ем

Емдеу тəсілі:
Вирустық пневмония немесе бактериалдық пневмония кезінде бактериалды пневмонияның профилактикасы үшін антибиотиктерді қолдану ұсынылмайды. Қызбаны тоқтату (>38,5): парацетамол 10-15 мг/кг күніне 4 ретке дейін. Жөтелге қарсы дəрі-дəрмекті қолдану ұсынылмайды (жөтелді басатын дəрі-дəрмектер). Демікпелік тыныс алуда – бронхолитикалық ем (мысалы, жас бойынша дозада сальбутамол күніне 3-4 рет, 5 күн). Ингаляциялық түрмен емдеу ұсынылады.

Антибактериалды препараттар:
А. Бактериалды флорадан туындаған пневмонияда - антибактериалды ем бөлінетін микробтың сезімталдығы ескеріле отырып тағайындалады. Альтернативті дəрі-дəрмекке ауыстыру бактериологиялық көрсетікіштер немесе бірінші таңдалған дəрі-дəрмектің 48 сағат ішінде нəтижесіз болғанында эмпириялық негізде
жүргізіледі. Ауыр түрінде - дəрі-дəрмекті венаға немесе бұлшықетке енгізу.

Б. Хламидиядан туындаған пневмонияда - макролидтер класының антибиотиктерінен дəрі-дəрмектер таңдалады (азитромицин, эритромицин, ровамицин).

В. Цитомегаловирустан туындаған пневмонияда - спецификалық цитомегаловирусқа қарсы иммуноглобулин дəрі- дəрмегі таңдалады.

Г. Жай герпестен туындаған пневмонияларда - ацикловир дəрі- дəрмегі таңдалады.

Д. Пневмоцистті пневмонияда жоғары дозада ко-тримаксазол тағайындалады (8 мг/кг триметоприм жəне 40 мг/кг сульфаметоксазол венаға əр 8 сағат сайын, немесе күніне 3 рет ішу), 3 апта бойы.

Е. Саңырауқұлақты этиология пневмония кезінде: итраконазол 5 мг\кг\күн, 14 күн бойы немесе амфотерицин Б (0.5 мг/кг/доза күніне 1 рет венаға, 10-14 күн бойы).

Ауыр түрдегі пневмония:
1. Бактериологиялық зерттеу нəтижесін алғанға дейін бұлшықетке ампициллин тағайындалады (100-400/кг/тəу. əр 6-8 сағат сайын). Қоздырғыш анықталғанда (себінді) антибиотиктер қоздырғышқа сəйкес сезімталдығына қарай ауыстырылады.

2. Баланың күй-жағдайының жақсаруынан кейін, ауыз арқылы берілетін амоксициллинге ауысу қажет (15 мг/кг əр 8 сағат сайын) нмесе амоксициллин + клавулан қышқылы (20-40 мг/кг күніне 3 рет пероралды).

3. Егер ем күтілетін нəтижені 48 сағат ішінде бермесе немесе баланың күй-жағдайы нашарласа, дəрі-дəрмекті ІІ-ІІ буынды цефалоспоринге немесе макролидтерге ауыстыру қажет. Мысалы, цефотаксим (50 мг/кг əр 6 сағат сайын, цефтриаксон (80 мг/кг/күн), цефалексин (12.5 мг/кг күніне 4 рет пероралды, цефуроксим (100 мг/кг/тəу. немесе ровамицин (150 000 МЕ/кг 2 рет қабылдауға бөлінген, пероралды).

4. Баланың күй-жағдайы 48 сағат ішінде жақсармаса немесе нашарласа, дəрі-дəрмек хлорамфениколға (25 мг/кг əр 8 сағат сайын бұлшықетке немесе венаға) жағдайдың жақсаруына дейін ауыстырылады. Содан соң ауыз арқылы ішкізілетін 10 күн бойы – толық емделу курсы.

5. Егер балаға стационарда жұқпа жұқса, немесе Staphylococcus aureus жұқпасы анықталса жəне/немесе ауыр стафилококк жұқпаның белгілері болса (мысалы, кеңейген тері жұқпасы, жұмсақ тіндердің абсцестер немесе инфильтрациясы) клоксациллин енгізіңіз (бұлшықетке немесе венаға 50 мг/кг əр 6-8 сайын) жəне гентамицин бұлшықетке (7,5 мг/кг тəулігіне бір рет). Баланың күй-жағдайы жақсарғаннан кейін ауыз арқылы клоксациллинді күніне 4 рет, 3 апта бойына қабылдауы қажет.

Өте ауыр түрдегі пневмония
Жөтел мен ауыр дем алу үйлескен кезде əрі келесі белгілердің болуы өте ауыр түрдегі пневмонияны дəлелдейді: орталықты цианоз (көгеру), бала емшек еме алмайды, су іше алмайды немесе кез келген тамақтан не судан кейін құсады, тырыспалар, сананың бұзылуы, ауыр респираторлы дистресс. Қосымша пневмонияның басқа да клиникалық белгілері болуы мүмкін. Плевралды жалқық, эмпиема, пневмоторакс, пневматоцеле, интерстициалды пневмония жəне перикардиалды жалқықты анықтау үшін рентгенологиялық зерттеу жүргізу қажет.

1. Хлорамфеникол* (25 мг/кг бұлшықетке немесе венаға əр 8 сағат сайын) жағдайдың жақсаруына дейін. Содан кейін ауыз арқылы беріліп, күніне 4 рет, 10 күн бойы – толық емделу курсы жүргізіледі.

2. Немесе ампициллин* (100-400/кг/тəулік бұлшықетке немесе венаға бөлшекпен) + гентамицин (7.5 мг/кг бұлшықетке, күніне 1 рет) 10 күн бойы.

3. Немесе II-III буынды цефалоспориндер (цефотаксим* 50 мг/г əр 6 сағат сайын, цефтриаксон* 80 мг/кг/күн, цефалексин* 12.5 мг/кг күніне 4 рет пероралды) + гентамицин* (7.5 мг/кг бұлшықетке күніне 1 рет) 10 күн бойы.

4. Немесе макролидтер (азитромицин* 10 мг 1 күнге кг, кг-ға күніне 5 мг, келесі 4 күн пероралды; эритромицин* – 12.5 мг/кг күніне 4 рет, 3 күн бойы пероралды, ровамицин* 150 000 МЕ/кг 2 рет қабылдауға бөлінген пероралды + гентамицин* (7.5 мг/кг бұлшықетке, күніне 1 рет) 10 күн бойы.

5. Егер баланың күй-жағдайы 48 сағат бойы жақсармаса немесе нашарласа дəрі-дəрмекті гентамицинге* ауыстырыңыз (7.5 мг/кг бұлшықетке күніне 1 рет) + клоксациллин* (50 мг/кг бұлшықетке немесе венаға əр 6 сағат сайын). Жағдайдың жақсарғанынан кейін клоксациллин* оралды түрде күніне 4 рет, 3 апта бойы – толық емделу курсы.

6. Микозды емдеу жəне оның пайда болуын алдын алу үшін, ұзақ мерзімді массивті антибиотикпен емдеу кезінде итраконазол оралды ертіндісін 5 мг\кг\күн, балаларға 5 жастан жоғары есебінен беріледі.

Профилактикалық шаралар:
1. Науқастар жəне вирустасымалдаушылармен жанасуды шектеу, əсіресе жоғары респираторлық аурушаңдық мезгілінде.
2. Бетперде кию жəне ЖРВИ ауруларымен отбасы мүшелерінің қол жууы.
3. Бөлмедегі оптималды ауа режимін ұстап тұру.
4. Шынығулық шараларды жүргізу.

Әрі қарай жүргізу
Ауыр жəне өте ауыр пневмониямен ауырған балалар 1 жыл бойы диспансерлік бақылауда болады (алғашқы тоқсанда тексеруді əр 2 апта сайын, екінші тоқсанда ай сайын жəне 12 айға дейін тоқсан сайын жүргізеді).

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:
1. *Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл.; сироп 2,4% флаконда; суппозитория 80 мг;
2. *Азитромицин 125 мг, 500 мг, табл.; капсула 250 мг; инфузияларға арналған ертінді, флаконда 200 мг/100 мл
3. *Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.; пероралды суспензия 250 мг/5 мл
4. Ровамицин 150 000 МЕ/кг
5. *Ампициллин 250 мг, табл.; 250-500 мг, капсула; инъекциялық ертіндіні дайындауға арналған ұнтақ 500 мг-1000 мг; суспензия 125/5 мл флаконда
6. *Амоксициллин 500-1000 мг, табл.; 250-500 мг, капсула; 250 мг/5 мл, пероралды суспензия
7. *Амоксициллин+клавулонды қышқыл, табл., оның қабықшасын жабу 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг; флаконда 500 мл/100 мг ұнтақ дайындайды, вена ішілік ендіруге
8. *Сальбутамол 100 мкг/доза, аэрозоль; 2 мг, 4 мг табл.; небулайзерге арналған ертінді 20 мл
9. *Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1000 мг, инъекциялық ертіндіні дайындауға арналған ұнтақ, флаконда
10. *Цефалексин 250-500 мг, табл., 125 мг, 250 мг/5 мл суспензия жəне сироп
11. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг, табл.; 750 мг, инъекциялық ертіндіні дайындауға арналған ұнтақ, флаконда
12. *Гентамицин 40 мг/мл, 80 мг/2 мл, амп.

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:
1. Клоксациллин 500 мг, табл.
2. Спецификалық антицитомегаловирусты иммуноглобулин 5 мг/мл
3. Ацикловир 200, 800 мг, табл.
4. *Сульфаметоксозол +триметоприл 480 мг/5 мл, амп.; 120 мг, 480 мг, табл.
5. Фаметоксазол 480 мг/5 мл, амп.; 500 мг, табл.
6. *Итраконазол оралды ертінді 150 мл - 10 мг\мл
7. *Амфотерицин Б 50 мг инъекциялық ертіндіні дайындауға арналған ұнтақ
8. *Хлорамфеникол 250 мг, капс.; 500 мг, табл.; 1000 мг инъекциялық ертіндіні дайындауға арналған ұнтақ
9. Цефотаксим 500 мг, табл.

Ем тиімділігінің индикаторлары:
1. Көкірек клеткасы төменгі бөлігінің ішке кіруінің болмауы.
2. Тыныс алу жиілігінің қалыпқа келуі.
3. Қызбаның жоғалуы.
4. Оң перкуссиялық жəне аускультациялық динамика.
5. Уыттанудың жоғалуы.
6. Асқынулардың болмауы.

Госпитализация

 
Жоспарлы госпитализация үшін көрсетімдер:
Жоспарлы: пневмонияның ауыр жəне ұзақ уақытқа созылған түрі (10-12 айдан артық).

Шұғыл:
- бөгде дененің болуына күмəн тууы;
- кеуде клеткасының төменгі жағымен ауаны ішіне тарту кезінде тыныс алу жеткіліксізідігінің көбеюі жəне тыныс алудың жиілеуі;
- ауыр респираторлы дистресс (дем алу кезінде анық жайсыздықты сезіну немесе емізген кезде ауыр дем алу, тамақ жəне сұйықтықты қабылдау кезінде ауырлық немесе сөйлеу қиындығы);
- айқын токсикоз (тамақ пен су ішуден, емшек емуден бас тарту, сананың бұзылуы, 5 күннен артық қызбаның болуы);
- тырыспалар;
- орталықты цианоз (көгеру);
- тыныштық күйдегі стридор (ысқырықты дем) (II-IV тарылу);
- 2 айдан төмен жастағы барлық нəрестелер.

Жоспарлы госпитализация алдындағы қажетті зерттеулер көлемі:
1. Рентгенологялық зерттеу емдеу тəсілін өзгертетіндей ақпаратты сирек береді. Алайда, асқынуларды анықтау үшін қажет болады (плевралық жалқық (экссудат), эмпиема, пневмоторакс, пневматоцеле, интерстициалды пневмонияны, перикардиалды жалқық).
2. Сыртқы тыныс алу қызметін зерттеу, пульсоксиметрия - тахипноэ мен клиникалық гипоксиясы бар барлық балаларға.
3. Жалпы қан анализі (6 парамет.).
4. Жалпы зəр анализі.
5. ЭКГ.
6. Ішек құрты жұмыртқасына нəжісті тапсыру.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
    1. 1. Guidelines for Preventing Health-Care–Associated Pneumonia, 2003, Recommendations of CDC and the Healthcare Infection, Control Practices Advisory Committee, Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports March 26, 2004 / Vol. 53 / No. RR-3 2. Evidence Based Clinical Practice Guideline For Infection Prophylaxis - PCP Guideline 15, Health Policy & Clinical Effectiveness, Evidence Based Clinical Practice Guideline, Pneumocystis Carinii Pneumonia Prophylaxis following Solid Organ or Blood & Marrow Transplants Publication Date: 01-12-01 3. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing invasive pneumococcal disease and pneumonia in children under two years of age, Evidence Summaries, 17.1.2005 4. Pneumonia, EBM Guidelines, 11.6.2004 5. Treatment of pneumonia in children, EBM Guidelines, 03.05.2000 6. Ведение ребенка с серьезной инфекцией или тяжелым нарушением питания. Руководство по уходу в стационарах первого уровня в Казахстане. ВОЗ, МЗ РК, 2003 7. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3. Москва, Медиа Сфера, 2004. 8. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: Пер с англ./ Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова.- 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248с.

Ақпарат


Əзірлеушілер тізімі: Наурызбаева М.С., м.ғ.к., ҚР ДСМ ПжБХҒО.

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх