Целиакия у детей

По клинике: типичная форма, атипичная форма (малосимптомная), скрытая (латентная). 

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Анамнез:наличие у родственников сахарного диабета первого типа, полиэндокринопатий, заболеваний соединительной ткани, опухолей кишечника и других органов.
Жалобы: обильный зловонный стул 2 и более раз в день; увеличение окружности живота; боли в животе; рвоты от редких до ежедневных, снижение (или повышение аппетита), отставание массы тела и роста, боли в костях, неспокойный сон, атопический дерматит, анемия, гипопротеинемические отеки.

Физикальное обследование: увеличение окружности живота, отставание массы тела и роста, атопический дерматит, мышечная слабость, повторяющиеся мышечные судороги, гипопротеинемические отеки.

Лабораторные исследования: снижение в крови альбумина, холестерина, липидов, макро- и микро элементов, витаминов, наличие жирных кислот, мыл в серии копрограмм, дисбактериоз кишечника; серологическое обследование - определение в крови антиглиадиновых (AGA), антиретикулиновых (ARA), антиэндомизиальных (EMA) антител.

Инструментальные исследования:

1. Эндоскопические (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия) отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде «трубы») и поперечная исчерченность складок.

2. Гистологические (по согласию родителей): атрофия с укорочением вплоть до полного исчезновения ворсин, а также в виде увеличения глубины крипт более чем в 3 раза.

3. Рентген пищевода, желудка с досмотром тонкого и толстого кишечника с барием: для глютеновой энтеропатии характерна оживленная перистальтическая активность по всей толще кишки (в повздошной пассаж бария замедляется), а также динамичность рентгенологических симптомов изменения складчатого рельефа слизистой оболочки. Общее время пребывания бария в тонкой кишке составляет 7-8 часов.

Показания для консультаций специалистов:

- отоларинголог;

- стоматолог;

- врач ЛФК;

- физиотерапевт.

Необходимый объем исследования перед плановой госпитализацией:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- копрограмма;

- кал на дисбактериоз;

- АЛТ, АСТ, билирубин.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Общий анализ мочи.

3. Определение АСТ.

4. Определение АЛТ.

5. Определение билирубина.

6. Определение фекальной эластазы-1 (требует внедрения).

7. Рентгенопленочный тест.

8. Исследование кала на копрологию.

9. Провокационный тест с глюкозой.

10. Определение диастазы.

11. Определение глюкозы.

12. Исследование на кишечный дисбактериоз.

13. Определение железа, кальция, натрия, калия, фосфора крови.

14. Определение хлоридов в поте.

15. Иммунограмма.

16. УЗИ органов брюшной полости.

17. Эзофагогастродуоденоскопия.

18. Консультация: отоларинголог.

19. Консультация: стоматолог.

20. Ректороманоскопия 70%.

21. Колоноскопия 30%.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Холангиопанкреатография (компьютерная, магнитно-резонансная томография) 20%.

2. Ретроградная панкреатохолангиография 10%.

3. Рентгеноскопия верхних и нижних отделов ЖКТ 50%.

4. Соскоб.

5. Определение холестерина.

6. Определение группы крови и резус-фактора.

Тактика лечения

Цели лечения:

- нормализация стула;

- стабилизация массы тела;

- коррекция дефицитных состояний (гипотрофия, анемия, рахит);

- коррекция дисбиотических нарушений.

Немедикаментозное лечение

Основой лечения является пожизненная строгая безглютеновая диета. Из питания следует исключить все злаки, кроме риса, гречки, кукурузы, а также продукты которые могут их содержать.

Явный глютен - продукты, содержащие рожь, пшеницу, ячмень, овес (хлеб, кондитерские изделия, макароны, манная, овсяная, перловая крупы, колбасы и сосиски низших сортов, соусы, котлеты, блюда в панировке).

Скрытый глютен - колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы, мясные и рыбные, овощные консервы, мороженное, йогурты, сыры, некоторые виды уксусов, майонезов, соевый соус и др.

Назначают продукты, которые не содержат глютен: мясо, рыба, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, высшие сорта сосисок и колбас, рис, бобовые, греча, кукуруза, пшено шоколад, мармелад, зефир, некоторые сорта мороженного.

Медикаментозная терапия

Заместительная:

1. Панкреатин 100 000 Ед/сут. в перерасчете на липазу (креон или панцитрат), так как облатки других препаратов содержат глютен.

2. Поливитаминные препараты с минералами, холекальциферол (125-250 МЕ/сут.).

3. Антианемические препараты - железа сульфат 5-8 мг/кг до 5 лет, 5-10 мг/сут. до 10 лет, старше 10 лет 200 мг/сут.

4. Фолиевая кислота 25-50 мг/сут.

5. Инфузионная терапия с целью парентерального питания (инфузол), регидратация (раствор Рингера, физиологический раствор), нормализация микроциркуляции (декстран).

6. Анаболические препараты - 0 нестероидные, оротовая кислота - 10-20 мг/сут.; стероидные - нандролона деконат 0,4 мг/кг каждые 4 нед.

7. Коррекция дисбиоценоза кишечника - пребиотики, усиливающие рост бифидофлоры, заместительная терапия бифидо- и лактобактериями.

8. Адсорбенты - диосмектин 3-6-9 гр/сут., при вздутии - симетикон -10-15 кап.

9. При избыточном бактериальном росте - энтеол 1-2 капс. в день.

10. Препараты цинка, селена, магния, кальция.

Профилактические мероприятия:

1. Предупреждение развития выраженного дефицита массы тела и роста.

2. Предупреждение развития неврологической симптоматики.

3. Предупреждение развития вирусных и бактериальных инфекций.

4. Предупреждение развития аллергии.

5. Предупреждение развития остеопороза.

6. Предупреждение развития эндокринных нарушений.

Дальнейшее ведение

Срок наблюдения пожизненно. Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение года - 1 раз в 3 мес., в течение второго года - 1 раз в 6 мес., с третьего года, при условии установленной стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок - 1 раз в год.

Противорецидивное лечение: пожизненная строгая безглютеновая диета является залогом нормализации строения и функций тонкой кишки, утсранения обменных нарушений, обеспечения нормальных темпов физического, психического и полового развития ребенка. Дополнительное медикаментозное лечение проводится по индивидуальным показателям. Профилактические прививки: проводятся в период ремиссии по щадящей схеме.

Перечень основных медикаментов:

1. Симетикон, по 1 т х 3 р. в д.

2. Линекс, по 1 капс. х 3 р. в д.

3. Энтерол, 1 капс. х 3 р. в д.

4. Панкреатин, 1 т х 3 р. в д.

5. Поливит, 1 к х 3 р. в д.

6. Хилак форте, 20 кап. х 3 р. в д.

7. Пиридоксина гидрохлорид 5%, 1,0 в/м, № 10

8. Тиаминобромид 5%, 1,0 в/м, № 10

9. Салофальк таб. по 1 т х 3 р. в д.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Смектит

2. Инфезол

3. Аевит, капс.

4. Актиферрин, сироп, капли, табл.

Индикаторы эффективности лечения:

- нормализация стула;

- стабилизация массы тела;

- коррекция дефицитных состояний (гипотрофия, анемия, рахит);

- коррекция дисбиотических нарушений.

Показания к госпитализации (плановое):

- учащение стула, полифекалия, стеторея (более 2 мес.);

- отставание в массе тела;

- анемия;

- неэффективность амбулаторного лечения.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.