Открытый артериальный проток

Артериальный проток считается открытым, если на 48 часу жизни отмечается недостаточное функциональное закрытие или на третьей неделе жизни отмечается недостаточное анатомическое закрытие протока.

1. Недоношенность.

2. Отсутствие антенатальной стероидной терапии при наличии показаний.

3. Заболевания легких, связанные с недостаточностью сурфактанта.

4. Гипоксия.

5. Избыточное введение жидкости.

Осложнения ОАП:

1. Клиническая картина может проявиться в первые 48 часов жизни.

2. Значительный право-левый шунт и гипоксия сохраняются до тех пор, пока не снизится давление в малом кругу кровообращения.

3. Снижение системного артериального давления приводит к ацидозу и гипотензии.

4. Повышение легочного кровотока приводит к повышению работы дыхания и легочному кровотечению.

5. Причина внутрижелудочкового кровотечения и церебральной ишемии.

Диагностические критерии

Клиническая картина:

1. Клинические признаки могут отсутствовать в течение первых семи дней жизни.

2. Значительный право-левый шунт подозревается при наличии:

- усиления сердечного толчка;

- большой разницы артериального давления;

- сердечного шума;

- гипотензии;

- гепатомегалии;

- отека легких.

3. Значительный лево-правый шунт подозревается при стойкой гипоксии.

Дифференциальный диагноз

Другие патологии сердца:

1. Физиологический стеноз левой легочной артерии.

2. Дефект межжелудочковой перегородки.

3. Дефект межпредсердной перегородки/открытое овальное окно.

4. Сепсис.

5. Патология правых отделов сердца, вторичная к легочной патологии.

Диагностика

ЭхоКГ: желательна, т.к. клинически трудно определить сердечную патологию, зависимую от открытого артериального протока. Обязательна при рассмотрении вопроса о лечении, для определения сердечной патологии и статуса протока.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Допплерография.

2. Наличие ОАП можно подтвердить выявлением турбулентности в легочной артерии на цветном Допплере. Ниже представлено образцы картины легочной артерии на Допплере без патологии (А) и с признаками ОАП (В).


 

Направление шунта можно определить с помощью цветного Допплера. Существует три направления шунта, которые представлены ниже: лево-правый шунт (А), в двух направлениях (В), право левый шунт (С).


 

Гемодинамическая значимость определяется диаметром ОАП (>1.5 мм) и отсутствием или ретроградным диастолическим потоком в нисходящей части аорты. На рисунке ниже - допплерографическое изображение двух недоношенных новорожденных в первые часы после рождения. На рисунке (А) представлен ОАП диаметром менее 1,0 мм, на рисунке (В) представлен ОАП диаметром 2.0 мм и с лево-правым шунтом.


 

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Рентгенологическое исследование.

2. Кардиомегалия.

3. Полнокровие легочной ткани.

4. ЭКГ.

Обычно параметры в пределах нормы.

У недоношенных новорожденных редко проводят ЭКГ-исследование.

Тактика лечения

Стратегия, нацеленная на раннее закрытие ОАП: для оценки статуса ОАП, ЭхоКГ выполняется на 3-6 часу жизни новорожденным:

- которые родились в сроке менее 28 недель;

- которые родились в сроке 28-30 недель и которым не проводилась антенатальная стероидная терапия, и новорожденным с признаками дыхательной недостаточности и нуждающимся в заместительной терапии сурфактантом.

На цветном Допплере, если диаметр артериального протока более 2 мм, то необходимо рассмотреть возможность начала медикаментозного лечения.

Нижней границей для лечения является диаметр ОАП 1,6 мм на 5-10 часу жизни или экстремальная низкая масса тела (< 600 g).

Перечень основных медикаментов: инъекционная форма индометацина 100 мкг/кг, в/в, в течение 20-30 минут или ибупрофена из расчета 20 мг/кг в/в.

Тактика ведения

1. Сокращение объема вводимой жидкости до 150 мл/кг/сут.

2. Проверить при применении индометацина или ибупрофена:

- функцию почек;

- скорость диуреза должна быть более 1 мл/час/кг;

- уровень тромбоцитов должен быть более > 50 × 10⁹/л.

3. Ребенок должен усваивать молоко.

Противопоказания для применения индометацина или ибупрофена:

1. Уровень креатинина более 130 мкмоль/л.

2. Скорость диуреза менее 1 мл/час/кг.

3. Уровень тромбоцитов менее < 50 × 10⁹/л.

4. Подозрение на энтероколит.

При отсутствии противопоказаний к применению ингибиторов простагландина последующее ведение:

1. При отсутствии возможности проводят монитор за протоком с помощью ЭхоКГ.

2. Продолжить индометацин или ибупрофен в соответствии с возрастной дозировкой.

3. Проверить функцию почек, кишечника и уровень тромбоцитов перед каждым введением индометацина или ибупрофена.

4. Кормление может быть начато и продолжено согласно протоколу энтерального кормления.

5. Если ОАП лекарственным методом недостаточно закрыт, рассмотреть возможность хирургического лечения.

Мониторинг во время лекарственного лечения

Мониторинг:

1. Скорость диуреза должна быть более 1 мл/час/кг.

2. Усваивать кормление.

3. Уровень тромбоцитов должен быть более 50 × 10⁹л.

4. Подозрение на энтероколит.

5. После применения индометацина, вероятно, будет повышаться уровень мочевины и креатинина, но скорость диуреза в клиническом отношении более значима.

6. Постоянно сохраняющийся или повторно появляющийся сердечный шум необязательно указывает на возвращение ОАП.

7. На ЭхоКГ можно выявить физиологический стеноз левой легочной артерии после применения ингибиторов простагландина - это распространенное явление и клинически не значимо.

Хирургическое лечение:

1. Неэффективность медикаментозной терапии.

2. Медикаментозное лечение противопоказано.

3. Наличие открытого артериального протока и язвенно-некротического энтероколита.

4. Невозможно ребенка экстубировать и перевести на самостоятельное дыхание, или у ребенка после экстубации нарастают признаки дыхательной недостаточности после длительной ИВЛ.

Критерии эффективности лечения: купирование дыхательных нарушений, возможность перевести ребенка на самостоятельное дыхание.

Первичная профилактика: антенатальная стероидная терапия при наличии показаний. 

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.