Йод жеткіліксіздігімен жəне соған ұқсас жағдайлармен байланысты дамыған қалқанша без аурулары > Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)

Анықтамасы

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Анықтамасы

Анықтамасы
БДҰ анықтамасы бойынша йодтапшылық аурулар (ЙТА) йод тұтынудың қалыпты жағдайында қайтымды, популяцияда йод тапшылығы нəтижесінде дамитын, барлық патологиялық жағдайлар деп анықталады. Йодты жеткілікті көлемде тұтыну кезінде, қалқанша без, негізгі мақсаты негізгі алмасуларды ұстап тұру мен тіндік тыныс алуды реттеу болып табылатын 100 мкг Т4, 10 мкг Т3 өндіреді.

Хаттама коды: Р-Т-024 "Йод жеткіліксіздігімен жəне соған ұқсас жағдайлармен байланысты дамыған қалқанша без аурулары"

Терапевтикалық саладағы поликлиникалар үшін

АХЖ бойынша коды (кодтары): Е-02 Йод тапшылығы салдарынан субклиникалық гипотиреоз

Жіктемесі

Жіктемесі

Зобтың заманауи жіктемесі (ДДҰ, 2001)

Дəреже	Мінездеме
0	Зоб жоқ (бөліктер көлемі тексерушінің бас бармағының фисталды бунақтарының көлемінен аспайды)
I	Зоб сипалауға келеді, бірақ мойынның қалыпты жағдайында көрінбейді (қалқанша бездің көріністі ұлғаюы жоқ). Мұнда қалқанша бездің өзінің ұлғаюына алып келмейтін, түйіндік түзілістер жатады
II	Зоб мойынның қалыпты жағдайында анық көрінеді

1. Ұлғаю дəрежесі (зоб көлемі).

2. Эндемиялық зоб формасы (морфологиялық):

- диффузды;

- түйінді;

- аралас.

3. Қалқанша безінің функционалды жағдайы:

- эутиреоидты зоб;

- гипотиреоидты зоб.

4. Зобтың орналасуы:

- жай орналасу;

- жартылай орналасу;

- шеңбертəрізді;

- эмбрионалды қосылған дистопирленген зоб (тіл түбірінің зобы, қалқанша бездің қосымша бөлігі).

Диагностикасы

Диагностикалық критерилер: ТТГ деңгейінің 5 м БІРЛІК/л ден жоғарылауы.

Шағымдар мен анамнез: əлсіздік, шаршағыштық, бас ауыру, жүрек тұсындағы жағымсыз əсерлер, қиындаған тыныс алу, тұншығу ұстамалары мен құрғақ жөтел (кеңірдекті бау кезінде); репродуктивтік жүйе функуиясының бұзылуы - гиперпролактинемиялық гипогонадизм, етеккір циклінің түрлі бұзылыстары, ерелердегі əтектік, ерте климакс, ерлер мен əйелдердің бедеулігі; жиналған остеопороз; бой қысқалығы; деменция синдромы; ақылдың жетілмеуі; кереңдімылқаулық; жүктілік пен ұрық патологиясы.

Физикаллық тексерулер: қалқанша бездің ұлғаюы.

Инструменталдық зерттеулер: қалқанша безін УДЗ, радиоизотоптық сканирлеу, зобтың үлкен көлемі кезінде өңеш рентгеноскопиясы (өңештің басылуын анықтау), УДЗ бақылай отырып ЖИАБ (жұқаинелі аспирациялық биопсия) (тонкоигольная аспирационная биопсия).

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер:
- психо-неврологиялық статус бұзылыстарында - невропатолог;
- əйелдерде репродуктивті функцияның бұзылуы – гинеколог;

- ерлерде - уролог;
- цитограммада атиптік жасушалардың болуы, регионарлық лимфа түйіндерінің ұлғаюы - онколог жəне хирург;
- көрші ағзалардың басылып қалуы – хирург.

Негізгі жəне қосымша диагностикалық шаралар тізімі

Ауруханаға жатуға дейінгі кезең:

1. Қаннның жалпы анализі. *

2. Зəрдің жалпы анализі. *

3. АЛТ, АСТ, жалпы ақуыз, билирубин, қанның қантын анықтаумен қанның биохимиялық анализі.**

4. Глисттердің жұмыртқасына нəжіс.*

5. Тиреотропты гормон деңгейі, свТ4, свТ3, а/ТПО**

6. ЭКГ.*

7. ЭХОКГ.*
8. Кеуде клеткасы ағазаларының рентгенографиясы.

Стационарлық кезеңде:

1. Қаннның жалпы анализі. *

2. Зəрдің жалпы анализі. *

3. АЛТ, АСТ, жалпы ақуыз, билирубин, қанның қантын анықтаумен қанның биохимиялық анализі. *

4. ЭКГ.*

5. ЭХОК.Г*

6. Кеуде клеткасы ағазаларының рентгенографиясы.*

7. ЭФГДС.

8. Құрсақ қуысы ағзаларын УДЗ. **

9. Радиоизотоптық сканирлеу изотоптың біркелкі таралуын анықтайды жəне түрлі дəрежедегі без көлемінің (диффузды формада) диффузды ұлғаюы немесе түйіндік форма кезінде «салқын» немесе «жылы» түйіндердің болуы. Гипотиреоз дамуы кезінде изотоптың темірмен толуы бірден төмендеген.
10. Жұқаинелік аспирациялық биопсия цитологиямен.

11. Қанды иммунологиялық зерттеу: В - жəне Т - лимфоциттерінің құрамын, Т - лимфоциттердің субпопуляциясын, иммуноглобулиндерді, тиреоглобулинге антиденелерді жəне фолликулярлы эпителидің микросомальды фракцияларын.

Лабораторлық зерттеулер

Лабораторлық зерттеулер:

- Қан мен зəрдің жалпы анализі;

- Т3, Т4 тиреоглобулин, тиреотропин құрамын анықтау;

- Зəрмен бірге тəуліктің экскрецияны анықтау;

- Қанды иммунологиялық зерттеу: В - жəне Т - лимфоциттерінің құрамын, Т - лимфоциттердің субпопуляциясын, иммуноглобулиндерді, тиреоглобулинге антиденелерді жəне фолликулярлы эпителидің микросомальды фракцияларын;

- Папаниколау бойынша бояумен цитология.

Дифференциалды диагноз

Эндемиялық зобтың дифференциалды диагнозы аутоиммунды тиреоидиттармен жүргізіледі

Белгілер	Эндемиялық зоб	Аутоиммунды тиреоидит
Қан жалпы анализі	Қалыпты	Лейкопенияға, лимфоцитозға бейімділік, эритроциттердің тұну жылдамдығының артуы мүмкін
Қалқанша безін сипалау	Консистенция эластикалық немесе тығыз эластикалық	Тығыз немесе бұдырлы
Титр антитиреоидты антидене титрі мен микросомальді фракция антиденелері	Мінезді емес	Аса мінезді
УДЗ	Қалқанша бездің диффузды ұлғаюы, акустикалық сурет құрылымының біркелкісіздігі, түйінді форма кезінде түйіндердің болуы	Гипоэхогендік телімдер мен түйіндердің болуымен бездің біркелкісіз құрылымы
Пункционды биопсия	Коллоидты зоб кезінде-коллоид, аздаған тиреоциттер, паренхимотозды зобта – коллоидболмауы, тиреоициттер көп	Плазматиялық жасушалар көп, ірі ядролық лимфоциттермен басымдылығымен лимфоцитоз, Ашкенази жасушалары

Емдеу тактикасы

Емдеу тактикасы

Ем мақсаты: йод жетіспеушілігінің орнын толтыру.

Дəрі-дəрмексіз ем: тамақтану мінезінің өзгеруі - рационда иодталған тұзды пайдалану. Тұрғындарға берілетін барлық тұздар йодталған болу қажет. Йодталған тұзды сонымен қатар жануарлар жеміне қосу қажет. Йодталған тұздың артықшылығы оны барлық адамдар тұтынады, ол арзан жəне барлығына қол жетімді, йодталған тұзды дозасын арттыру мүмкін емес.

Дəрі-дəрмектік ем:

Эндемиялық зобтың емдеудің негізгі əдісі тиреоидты препараттарды пайдалану болып табылады. Олар қалқанша безінің көлемін кішірейтіп тиреотропиннің кері байланыс бойынша шығарылуын тежейді. Бұл препараттар сонымен қатар қалқанша бездегі аутоиммундық реакцияларды азайтады. Бұл препараттар сонымен қатар қалқанша безіндегі аутоиммунды реакцияларды азайтады, гипотиреоз бен науқастарда эутиреоидты зобтың қатерлі ісікке айналуының профилактика заты жəне гипотиреоз дамыған кезде алмастырушылық терапия заты болып табылады.

Эндемиялық зоб кезінде тиреоидты препараттарды тағайындауға көрсетімдер: диффузды эутиреоидты зоб 16-2-3 ұлғаю ст. (кейбір эндокринологтардың ойынша — 1a-2-З ст.); Эндемиялық зобтың емі үшін натрий левотироксин, лиотиронин, тиреотом қолданылады.

Натрий левотироксин бастапқыда тəулігіне 50 мкг таңертеңгілік тамаққа дейін (дипепсиялық құбылыстар болған кезде — тамақтан соң). Дəрі-дəрмектік гипотиреоз құбылыстары болмаған кезде (терлегіштік, тахикардия, тітіркенгіштік сезім, сытық) 4-5 күннен кейін дозаны біртіндеп оптималды дозаға жоғарылатуға болады — 100-200 мкг тəулігіне. Препаратты мейлінше тəуліктің бірінші жартысында тағайындаған жөн.

Лиотирониннің бастапқы дозасы тəулігіне 20 мкг 1-2 ретті құрайды (тəуліктің бірінші жартысында), əрі қарай əрбір 5-7 дней жақсы көтере алған кезде жəне дəрі-дəрмектік гипотиреоз құбылыстары болмаған кезде дозаны біртіндеп жоғарылатып, тəулігіне 100 тмкг дейін жеткізуге болады.

Тиреотоммен емдеу (1 таблеткада 10 мкг Т3 и 40 мкг Т4 бар) күніне 1/2 таблеткадан басталады (таңертең), онан əрі əр апта сайын дозаны тəулігіне 2 таблеткаға дейін жоғарылатады.

Сирек жағдайда эндемиялық зобтың емінде тиреокомб қолданылады. 1 таблетка тиреокомб құрамында 10 мкг Т3, 70 мкг Т4 жəне 150 мкг калий йодиді бар. Препараттың бастапқы дозасы тəулігіне 1/2 таблетканы құрайды, əрі қарай əрбір 5-7 күн сайын біртіндеп оптималды дозаға дейін жоғарылатады (тəулігіне 1-2 таблетка). Тиреокомб құрамында калий йодидінің бар екендігін жəне йод-базедовизмге алып келетін йод дозасының көбейіп кетуін ескеріп, тиреокомбпен емдеу 2-3 айлық курс, осындай үзіліспен жүргізу қажет.

Эндемиялық зобпен науқастарды тиреоидты препараттармен емдеу ұзаққа созылады — қалқанша безі көлемінің динамикасына байланысты. Тиреоидты препараттармен емдеу кезінде əр 3 ай сайын науқасқа, мойынның көлемін өлшеп, қалқанша безін УДЗ, зоб пальпациясымен бақылаулық тексеру жүргізу қажет. Зобтың кішіреюі кезінде тиреоидты препараттар дозасын төмендетуге болады.

Соңғы жылдары диффузды эутиреоидты зобты калий йодидімен емдеу мүмкіндігі туралы мəліметтер пайда болды. Препарат таблетка түрінде, 1 таблеткада 200 мкг йодқа тең 262 мкг калий йодиді бар.

Фирма нұсқамасына сəйкес, калий йодид дозасы:

- жаңа туылғандар, балалар мен жасөспірімдерге —тəулігіне 1/2-1 таблетка (яғни 100-200 мкг йод);

- жас ересектерге— тəулігіне 1,5-2,5 таблетка (яғни 300-500 мкг йод).

Жаңа туылғандардың зобын емдеу 2-4 аптада жүргізіледі. Балалар, жасөспірімдер жəне ересектерді емдеу 6-12 ай бойы немесе одан ұзаққа созылады.

Жоғарыда аталған калий йодидтің дозалары Wolf-Chaikoff тиімділігін шақырмайды (яғни қалқанша безінде йод органификациясының, оның сіңірілуінің тежелуін шақырмайды жəне тиреоидты гормондардың синтезін бұзбайды). Мұндай əсер тек қана тəулігіне 1 мкг йод дозасын тағайндаған кезде ғана дамиды.

Гипотиреозбен эндемиялық зоб кезінде компенсация үшін, тиреоидты препараттардың оптималды дозасы тағайындалады, бірақ бұл дозаға біртіндеп қол жеткізіледі, əсіресе егде жастағы адамдарда.

Эндемиялық зобтың хирургиялық емі келесі көрсетімдер бойынша жүргізіледі:

- зобтың түйіндік формалары (қатерлі ісікке айналып кету мүмкіндігін болдырмау үшін);

- зобтың үлкен көлемі, оның ішінде жақын жатқан ағзалардың жаншылуымен;

- қатерлі ісікке айналуға күдік.

Негізгі жəне қосымша дəрі-дəрмектер тізімі

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:

1. Калия йодиді.

2. Левотироксин.

3. Лиотиронин.

4. Йодтирокс.

5. Тиреокомб.

6. Тиреотом.

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:

1. Винпоцетин.

2. Пирацетам

3. Аскорбин қышқылы.

4. Триметазидин.

5. Милдронат.

6. Никотин қышқылы.

Ем тиімділігінің индикаторлары: клиникалық белгілердің регрессі, нормализация уровня ТТГ мен Т4 деңгейін қалыпқа келтіру, қалқанша без көлемін кішірейту.

Ауруханаға жатқызу

Госпитализациялау үшін көрсетімдер: гипотиреоз, тиреотоксикоз.

Алдын алуы

Профилактикалық шаралар

Профилактикалық зобқа қарсы шаралар кешені келесі негізгі компоненттерден жинақталады (И. И. Дедов, 1992 ж.):

1. Тұрғындарға йодталған тұзды сату жолымен, жаппай популяциялық йодтық профилактика (25 г калий йодиді 1 таб. ас тұзына), жеке сату ошақтарында йодпен бай немесе полирленген тағам өнімдерін (нан, кондитерлік өнімдер).

2. Йод препараттарымен топтық немесе жеке профилактика. Топтық профилактика ұйымдасқан балалар ұжымында (бала бақшалар, мектеп, интернаттар) жүргізіледі, жүкті жəне емізетін əйелдерге, өсуші организмнің тиреоидты гормаондарға жоғары қажеттілігі ескеріліп (аптасына 1-2 таблетка) йодтың зəрмен бірге тəуліктік экскрециясын ескеріп жүргізеді.

Жеке профилактика эндемиялық зоб себебі бойынша операция жүргізілген тұлғаларға, бірақ эутиреоз жағдайындағы, сонымен қатар эндемиялық зоб ауданында уақытша тұрып жатқандарға жүргізіледі.

Эндемиялық зобтың профилактикасы мақсатында, келесі дозаларда қабылданады:

- Емшек жасындағы балалар үшін (0-2 жас) - 50 мкг;

- Кіші жастағы балалар үшін (2-6 жас) - 50-100 мкг;

- Мектеп жасындағы балалар үшін (7-12 жас) - 100 мкг;

- Үлкен жастағы балалар жəне ересектер үшін (12 жас жəне жоғары) - 150 мкг;

- Жүкті жəне емізетін əйелдер үшін - 200 мкг йод.

Калий йодидті профилактикалық қабылдау бірнеше жылдарға созылады, жиірек өмір бойы.

Соңғы уақытта зоб профилактикасы үшін, əсіресе қиын қол жетімді аудандарда бұлшықетке егілетін йодталған май кең қолданыс тапты. Бір бұлшықет ішіне инъекция (2-4 мл) 4-5 жыл бойы тиреоидты гормондардың тұрақты синтезін қамсыздандырады. Сонымен қатар йодталған майды капсулада қолдануға болады (йодлипол). ішке қабылданған 1 капсула, организмді бір жыл бойы қажетті көлемдегі йодпен қамсыздандырады.

Əрі қарай жүргізу, диспансерлеу принциптері

Калий йодидін профилактикалық қабылдау бірнеше жылдарға, жиірек өмір бойы созылуы қажет.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
1. Хаттаманы дайындау барысында пайдаланылған əдебиеттер: 1. Г.А. Герасимов, В.В. Фадеев и др. Йоддефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы. – Москва., 2002 г. 2. Эндокринология под ред. Лавина. – М., Практика, 1999. 3. Эндокринология под ред. Дедова И.И. – М., 2002 г. 4. Болезни щитовидной железы. Под ред. Браверманна Л.И. – Москва, Медицина, 2000г. 5. Справочник Видаль «Лекарственные препараты в Казахстане» 2006г. 6. Е.А. Биртанов, С.В. Новикова, Д.З. Акшалова «Разработка клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требований» Методические рекомендации Алматы 2006г.

Ақпарат

Əзірлеушілер тізімі:

Жүсіпов А.Қ., ҚР ДСМ Кардиология жəне ішкі аурулар ҒЗИ директоры м.ғ.д., профессор

Өтеулиев Е.С., ҚР ДСМ Кардиология жəне ішкі аурулар ҒЗИ 1 терапиялық бөлімше меңгерушісі, эндокринология, гастроэнтерология жəне гематология бөлімінің жетекшісі м.ғ.к.

Қазықтаулы файлдар

1. ( P-T-024.pdf )

читать/скачать файл

Назар аударыңыз!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.