Неонатальная желтуха

Физиологическая желтуха новорожденных:

- появляется после 36 часов жизни ребенка;

- пиковое значение уровня ОБС приходится на 3-4-й день у доношенного ребенка, на 5-7-й день у недоношенного ребенка;

- хорошее клиническое состояние ребенка;

- пиковое значение уровня общего билирубина сыворотки составляет + 205 мкмоль/л (12 мг/дл);

- уровень общего билирубина сыворотки начинает снижаться у доношенного ребенка к 14-му дню жизни, у недоношенного - к 21-му дню жизни.

Патологическая желтуха новорожденных:

- появление желтухи в первые 24 часа и после 7-го дня после рождения;

- темп прироста общего билирубина сыворотки (ОБС) крови более 3,5 мкмоль/л/час или 85 мкмоль/л/сут. и более;

- уровень прямого билирубина более 34 мкмоль/л или превышает 20% от уровня ОБС;

- нарушенное клиническое состояние ребенка;

- увеличение размеров печени и селезенки;

- обесцвеченный стул или темная моча;

- сохранение желтухи, без тенденции к убыванию более 14 дня у доношенных и более 21 дня у недоношенных новорожденных - «затяжная желтуха».

Желтуха, связанная с грудным молоком:

- выявляется у 3-5% новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании;

- является диагнозом исключения у здоровых новорожденных, у которых отсутствуют любые патологические признаки;

- пик повышения уровня общего билирубина сыворотки на 4-5-й день и на 14- 15-й день;

- желтушное окрашивание кожи может сохраняться на протяжении 12 недель (3 месяцев);

- новорожденные с таким видом желтухи не нуждаются в лечении;

- необходимо продолжать грудное вскармливание.

Осложнения желтухи новорожденных:

- билирубиновая энцефалопатия - острое поражение центральной нервной системы;

- ядерная желтуха - необратимое поражение центральной нервной системы.

Факторы риска желтухи:

- острый гемолиз;

- недоношенность;

- кровоизлияния или кефалогематомы;

- резкое снижение массы тела ребенка (более 10%);

- неонатальная асфиксия и ацидоз;

- гипогликемия;

- неонатальная инфекция;

- гипоальбуминемия (менее 30 г/л).

Медицинский анамнез:

- группа крови и резус-принадлежность матери и ребенка;

- инфекции во время беременности или родов;

- наличие желтухи у предыдущего ребенка;

- срок гестации данной беременности;

- вскармливание ребенка (недостаточное вскармливание и/или рвота);

- проводилась ли ребенку реанимация после рождения;

- наследственные заболевания (дефицит Г-6-ФГД, гипотиреодизим и другие редко встречаемые заболевания).

Диагностические критерии

Вопрос необходимости и выбор метода лечения желтухи новорожденного решается на основании:

- времени появления желтухи;

- общего клинического состояния новорожденного;

- уровня ОБС, его фракций и темпов прироста;

- факторов риска желтухи и данных медицинского анамнеза.

Перечень основных диагностических мероприятий:

- у ребенка от матери с резус-отрицательной принадлежностью крови в пуповинной крови определите группу и резус-принадлежность, пробу Кумбса;

- у ребенка, родившегося от матери с группой крови 0(1) резус-положительной, определить в пробе пуповинной крови группу крови и пробу Кумбса;

- уровень общего билирубина в пуповинной крови и в динамике.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов, уровень печеночных проб.

Тактика лечения:

1. Фототерапия.

2. Операция заменного переливания крови.

Физиологическая желтуха:

- определите ориентировочный уровень билирубина по шкале Крамера (не более 1-3 зоны) и/или проведите тест на концентрацию билирубина (ТКБ);

- результат теста отметьте на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в соответствии с гестационным возрастом новорожденного, для принятия решения о начале фототерапии;

- обеспечьте адекватное грудное вскармливание (минимум 8 раз в сутки);

- осматривайте ребенка каждые 8-12 часов;

- обучите мать наблюдать и ухаживать за ребенком;

- при удовлетворительном клиническом состоянии ребенка можно выписать домой.

Патологическая желтуха:

- немедленно начните фототерапию;

- определите уровень ОБС, его фракции, темп прироста;

- отметьте результат на графике 1 или 2 (см. приложение 1), в соответствии с гестационным возрастом новорожденного для выбора метода лечения желтухи;

- определите уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов;

- проводите контроль массы тела новорожденного 1 раз в сутки;

- обеспечьте адекватность грудного вскармливания;

- при наличии данных за другое заболевание - дополнительное вмешательство, согласно соответствующему заболеванию.

Фототерапия - основной, эффективный метод лечения гипербилирубинемии у новорожденных.

Показания:

- если желтуха появилась в первые 24 часа или она является «опасной» - начните фототерапию немедленно и рассмотрите вопрос о заменном переливании крови;

- в остальных случаях необходимо отметить результат ОБС на графиках 1 и 2 (см. приложение 1), в соответствии с возрастом ребенка и решите вопрос о начале фототерапии;

- в случае ухудшения общего состояния следует начинать фототерапию при более низких цифрах ОБС: необходимо использовать самую низкую линию на диаграмме.

Правила проведения фототерапии:

- разденьте ребенка полностью;

- лампу установите на расстоянии, рекомендуемом в инструкции производителя;

- прикройте глаза светонепроницаемой повязкой (или очками);

- проводите фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов на кормление), не менее 24 часов;

- продолжайте грудное вскармливание не менее 8 раз в сутки без ночного перерыва;

- изменяйте положение тела ребенка под лампой после каждого кормления;

- привлекайте мать в уход за новорожденным;

- прекратите фототерапию, когда уровень ОБС будет ниже первоначального уровня и ниже уровня риска (см. приложение 1);

- если у ребенка светлый стул и темная моча, фототерапия не показана.

Мониторинг во время фототерапии:

- контроль температуры тела ребенка каждые 3 часа;

- взвешивание не менее 1-го раза в сутки;

- лабораторное обследование в динамике не менее 1-го раза в сутки (при необходимости - чаще).

Показания для ОЗПК:

1. В случае неэффективности фототерапии.

2. В случае развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии, независимо от уровня билирубина.

3. В случае нарастания ОБС до критических цифр (у доношенных - 510 мкмоль\л, у недоношенных - 350 мкмоль\л).

Требования к ОЗПК:

- критерий направления ребенка в стационар 3-го уровня для оказания медицинской помощи;

- процедуру должен проводить только обученный персонал;

- процедуру проводить только в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики;

- продолжать грудное вскармливание и фототерапию.

Перечень дополнительных медикаментов

Ингибирование гемолиза. Высокие дозы внутривенных иммуноглобулинов (500 - 1000 мг/кг в течение 2-4 часов) используются для снижения уровня билирубина у новорожденных с изоиммунной гемолитической болезнью. Механизм действия не достаточно ясен, но теоретически, иммуноглобулины связываются с Fc-рецепторами ретикулоэндотелиальных клеток, тем самым предотвращают связывание и распад покрытых антителами эритроцитов.

Критерии эффективности лечения

Критерием эффективности лечения является снижение уровня ОБС ниже уровня риска «опасной желтухи».
Критерии выписки:

1. Удовлетворительное клиническое состояние ребенка.

2. Локализация желтухи по 1-3 зонах по шкале Крамера.

3. Налаженное грудное вскармливание.

4. Мать - семья информированы и обучены:

- наблюдению за ребенком с желтухой и кормлению его по требованию (днем и ночью);

- обеспечению теплового режима;

- опасным признакам и немедленному обращению за помощью, если у ребенка возникли проблемы со вскармливанием или ребенок кажется больным;

- решение о выписке ребенка принимается индивидуально в каждом случае, согласно результатам обследования и оценки факторов риска.

Первичная профилактика:

- введение анти D иммуноглобулина женщине после родов по показаниям;

- раннее грудное вскармливание в первые сутки.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.